Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN
Saya Elli Nova Br Sitepu, mahasiswi Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara dengan NIM 101101101 bermaksud melakukan penelitian dengan
judul “Status Nutrisi Lansia di Kelurahan Sempakata Kecamatan Medan
Selayang Medan”. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi status nutrisi lansia melalui penilaian dengan The Mini Nutritional Assessment. Penelitian ini tidak akan memberi dampak membahayakan, melainkan memberi manfaat dimana hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi informasi untuk mempertahankan atau meningkatkan status nutrisi Bapak/Ibu serta untuk meningkatkan mutu pelayanan keperawatan bagi lansia di masa yang akan datang.
Saya telah mendapat ijin dari Lurah Sempakata dan Kepala Lingkungan setempat untuk mengumpulkan data. Pengumpulan data saya lakukan dengan membacakan pertanyaan penelitian dan melakukan pengukuran. Pertama, saya akan membacakan pertanyaan penelitian. Kedua, jika Bapak/Ibu tidak merasa lelah saya akan melanjutkan dengan mengukur IMT (Indeks Massa Tubuh) atau lingkar betis. Namun, jika Bapak/Ibu merasa kelelahan maka pengukuran akan kita lanjutkan esok hari.
IMT diperoleh dengan menimbang berat badan menggunakan timbangan dan mengukur tinggi lutut dengan pengukur tinggi lutut untuk memprediksi tinggi badan karena seiring bertambahnya usia, tulang punggung Bapak/Ibu akan mengalami perubahan tidak seperti tulang tungkai. Penimbangan berat badan dilakukan dengan cara Bapak/Ibu berdiri pada timbangan dan mata menatap lurus kedepan (kepala tidak menunduk). Setelah saya mendapat angkanya, maka saya akan menghitung dengan kalkulator untuk mendapatkan IMT. Apabila Bapak/Ibu yang tidak bisa berdiri ataupun duduk, atau merasa tidak nyaman jika akan ditimbang berat badan atau diukur tinggi lututnya maka saya akan mengukur lingkar betis Bapak/Ibu dengan menggunakan meteran.
Partisipasi dalam penelitian ini bersifat sukarela sehingga Bapak/Ibu bebas untuk menerima ataupun menolak tanpa ada sanksi apapun. Semua informasi yang diberikan akan dirahasiakan dan hanya akan akan dipergunakan dalam penelitian ini. Apabila Bapak/Ibu silahkan menandatangani lembar persetujuan menjadi responden sebagai bukti bahwa Bapak/Ibu bersedia ikut serta dalam penelitian ini. Atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.
Medan, Maret 2014 Peneliti,
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini telah mendapat penjelasan dari
peneliti tentang tujuan, manfaat dan cara pengumpulan data. Oleh karena itu, saya
setuju menjadi responden dalam penelitian yang berjudul “Status Nutrisi Lansia di Kelurahan Sempakata Kecamatan Medan Selayang Medan”.
Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak akan membahayakan diri saya
dan keluarga saya. Identitas dan jawaban yang saya berikan akan di jaga
kerahasiannya sebab data ini hanya digunakan untuk kepentingan penelitian saja.
Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani secara sadar dan tanpa
suatu paksaan.
Medan, 2014
Lampiran 3
KUESIONER DATA PENELITIAN
A. DATA DEMOGRAFI NO. ID RESPONDEN
1. Suku bangsa
□ Batak □ Jawa □ Melayu
□ Minang □ Aceh □ Karo
2. Agama/ kepercayaan
□ Islam □ Kristen Potestan □ Katolik
□ Budha □ Hindu □ Lain- lain (sebutkan) : 3. Pendidikan terakhir
□ SD □ SMP □ SMA
□ Akademi/PT 4. Pekerjaan
□ Tidak bekerja □ wiraswsta □ Petani
□ pensiunan □ IRT □ Lain-lain (sebutkan)
5. Penghasilan per bulan
□ < Rp. 500.000,- □ Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000
□ > Rp. 1.000.000 – Rp. 1.500.000 □ >Rp. 1.500.000 – Rp. 2.000.000
□ Lain- lain (sebutkan) : 6. Tempat tinggal
□ hanya suami istri □ dengan anak
□ seorang diri □ keluarga
7. Merokok
□ ya □ tidak
8. Kondisi rongga mulut
□ menggunakan gigi palsu □ mukosa mulut kering
□ ompong/gigi tanggal □ baik
9. Riwayat penyakit
□ gangguan penglihatan □ gastritis □ stroke
□hipertensi □ penyakit sendi □ DM
□jantung □ lain-lain (sebukan):
10. Mengikuti Posyandu lansia
Formulir Penilaian Status Nutrisi Lansia (diadopsi dari Mini Nutritional Assessment)
Nama Terakhir: Nama Depan:
Jenis Kelamin: Usia: BB: (kg) TB: (cm) Tanggal:_____
1. Apakah anda mengalami penurunan asupan makanan selama tiga bulan
terakhir karena kehilangan selera makan, masalah pencernaan, kesulitan mengunyah atau menelan?
0 = ya 1 = tidak
2. Apakah anda kehilangan berat badan selama 3 bulan terakhir? 0 = ya, tidak tahu
1 = tidak
3. Apakah anda mampu berjalan keluar rumah? 0 = tidak
1 = ya
4. Apakah anda mengalami stres/tekanan psikologis atau penyakit akut selama 3 bulan terakhir?
0 = ya 1 = tidak
5. Indeks Massa Tubuh (IMT) 0 = < 18,5
1 = ≥ 18,5
Apabila IMT tidak tersedia, ganti pertanyaan nomor 6 dengan pertanyaan 6.1 Jangan jawab pertanyaan nomor 6.1 jika pertanyaan nomor 6 sudah terjawab.
5.1 Lingkar Betis (cm) 0 = lingkar betis <31 1 = lingkar betis ≥31
Hasil
0-2 = malnutrisi
Lampiran 4
JADWAL TENTATIF PENELITIAN
N
o. Kegiatan
September Oktober November Desember Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Mengajukan judul
2
Menetapkan judul
penelitian
3
Menyusun proposal
penelitian
4
Mengajukan
sidang proposal
5
Sidang proposal
penelitian
6
Revisi proposal
penelitian
7
Mengajukan izin
penelitian
8 Pengumpulan data
9 Analisa data
1 0
Penyusunan
laporan skripsi
1
1 Sidang skripsi
1
2 Revisi skripsi
1 3
Mengumpulkan
Lampiran 5
DANA PENILITIAN 1. Persiapan Proposal
- Biaya tinta dan kertas print proposal Rp.
50.000,-- Fotocopi sumber-sumber tinjauan pustaka Rp.
100.000,-- Biaya internet Rp. 100.000,-
- Biaya survei awal Rp.
100.000,-- Sidang proposal Rp.
250.000,-2. Pengumpulan data
- Penggandaan kuesioner Rp.
50.000,-- Biaya penelitian Rp. 600.000,-
- Transportasi Rp.
100.000,-3. Analisa Data dan Penyusunan Skripsi
- Biaya kertas dan tinta print Rp.
50.000,-- Penjilidan Rp.
50.000,-- Sidang skripsi Rp.
300.000,-4. Biaya tak terduga Rp. 250.000
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Elli Nova Br Sitepu
Tempat Tanggal Lahir : Medan 17 November 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jl. Mekar Jaya No. 37 Medan
Riwayat pendidikan
1. SDN 064033 Kwala Bekala Medan (1998-2004) 2. SMP Mulia Pratama Medan (2004-2007)
3. SMAN 17 Medan (2007-2010)
4. Fakultas Keperawatan USU (2010 - 2014)
Pengalaman lainnya
1. Panitia PMB Fakultas Keperawatan USU TA 2012/2013
2. Peserta Seminar Kesehatan Perawatan Luka “ Aplikasi Modern Wound Care” tahun 2012
3. Peserta Talkshow International Nursing Day Fakultas Keperawatan USU tahun 2013
UJI RELIABILITAS KUESIONER
NO P1 P2 P3 P4 P5 TOTAL
1 0 0 1 1 1 3
2 0 0 0 0 1 1
3 1 1 1 1 1 5
4 0 1 1 1 1 4
5 1 1 1 1 1 5
6 0 0 1 0 0 1
7 1 0 1 1 1 4
8 1 1 1 1 1 5
9 0 1 1 1 1 4
10 1 1 1 1 1 5
11 1 1 1 1 1 5
12 1 1 1 0 1 4
13 1 0 1 1 1 4
14 1 1 1 1 1 5
15 1 0 1 1 1 4
16 1 0 1 1 1 4
17 0 0 0 1 1 2
18 0 0 0 1 0 1
19 0 0 0 1 0 1
20 0 1 1 1 1 4
TOTAL 11 10 16 17 17 71
P 0,55 0,5 0,8 0,85 0,85
Q 0,45 0,5 0,2 0,15 0,15
PQ 0,2475 0,25 0,16 0,1275 0,1275
K 20
∑PQ 0,9125
VAR 2,1475 MEAN 3,55
P KR
53 1 1 1 1 1 5 65 P jawa islam SD wiraswasta 500rb‐1jt keluarga tidak ompong hipertensi ya 50 161,44 2,6064 60 23,0204
54 0 0 1 1 1 3 65 LK jawa islam
tidak tamat
SD wiraswasta 500rb‐1jt keluarga ya ompong hipertensi ya 51 163,55 2,6747 63 23,55407
55 0 0 1 0 1 2 65 P jawa islam
tidak tamat
SD wiraswasta <500rb
dengan
anak tidak ompong
penyakit
sendi tidak 51 163,55 2,6747 57 21,31083
56 1 1 1 1 1 5 66 LK minang islam SMP wiraswasta 500rb‐1jt
dengan
anak ya ompong hipertensi ya 50 157,13 2,469 60 24,30088
57 1 1 1 1 1 5 65 P minang islam SMP wiraswasta 500rb‐1jt
dengan
DISTRIBUSI FREKUENSI
NO Pertanyaan Ya Tidak
f % f %
1 Apakah asupan makanan menurun selama
tiga bulan terakhir karena hilngnya nafsu makan, masalah pencernaan, kesulitan mengunyah atau menelan?
33 57,9 24 42,1
2 Apakah ada penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir?
33 57,9 24 42,1
3 Apakah anda mampu berjalan keluar rumah? 49 86 8 14
4 Apakah telah menderita stress/tekanan psikologis atau penyakit akut selama 3 bulan terakhir?
11 19,3 46 80,7
FREQUENCIES VARIABLES=p1 p2 p3 p4 p5 status
/ORDER=ANALYSIS
Frequencies
Frequency Table
Statistics
P1 P2 P3 P4 P5 STATUS
N Valid 57 57 57 57 57 57
Missing 0 0 0 0 0 0
P1
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid ya 33 57.9 57.9 57.9
tidak 24 42.1 42.1 100.0
Total 57 100.0 100.0
P2
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid ya 33 57.9 57.9 57.9
tidak 24 42.1 42.1 100.0
Total 57 100.0 100.0
P3
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid tidak 8 14.0 14.0 14.0
ya 49 86.0 86.0 100.0
P4
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid ya 11 19.3 19.3 19.3
tidak 46 80.7 80.7 100.0
Total 57 100.0 100.0
P5
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid tidak 15 26.3 26.3 26.3
ya 42 73.7 73.7 100.0
Total 57 100.0 100.0
STATUS
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid malnutrisi 18 31.6 31.6 31.6
normal 39 68.4 68.4 100.0
FREQUENCIES VARIABLES=usia jkelamin suku agama pnddkn pkrjaan pengh asilan t.tinggal r.mulut merokok penyakit posyandu
/ORDER=ANALYSIS.
Statistics
USIA JK SUKU AGAMA PNDDKN PEKRJAAN
N Valid 57 57 57 57 57 57
Missing 0 0 0 0 0 0
Statistics
PENGHSLN T.TINGG MEROKOK R.MULUT PENYAKIT POSYANDU
N Valid 57 57 57 57 57 57
Missing 0 0 0 0 0 0
USIA
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 60-74 45 78.9 78.9 78.9
75-90 11 19.3 19.3 98.2
65 1 1.8 1.8 100.0
Total 57 100.0 100.0
JK
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid L 14 24.6 24.6 24.6
P 43 75.4 75.4 100.0
SUKU
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid batak 12 21.1 21.1 21.1
jawa 8 14.0 14.0 35.1
karo 35 61.4 61.4 96.5
minan 2 3.5 3.5 100.0
Total 57 100.0 100.0
AGAMA
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid islam 15 26.3 26.3 26.3
katol 2 3.5 3.5 29.8
krist 40 70.2 70.2 100.0
Total 57 100.0 100.0
PNDDKN
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid tidak tamat SD/itidak sekolah 12 21.1 21.1 21.1
SD 15 26.3 26.3 47.4
SMP 10 17.5 17.5 64.9
SMA 12 21.1 21.1 86.0
akademi/PT 8 14.0 14.0 100.0
PEKRJAAN
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid tidak bekerja 21 36.8 36.8 36.8
pensiunan 12 21.1 21.1 57.9
wiraswasta 12 21.1 21.1 78.9
petani 11 19.3 19.3 98.2
IRT 1 1.8 1.8 100.0
Total 57 100.0 100.0
PENGHSLN
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid tidak ada 18 31.6 31.6 31.6
<500rb 6 10.5 10.5 42.1
500rb-1jt 10 17.5 17.5 59.6
>1jt-1,5jt 7 12.3 12.3 71.9
>1,5jt-2jt 4 7.0 7.0 78.9
>3jt 12 21.1 21.1 100.0
Total 57 100.0 100.0
T.TINGG
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid dengan anak 28 49.1 49.1 49.1
keluarga 19 33.3 33.3 82.5
suami istri 7 12.3 12.3 94.7
seorang diri 3 5.3 5.3 100.0
MEROKOK
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid ya 12 21.1 21.1 21.1
tidak 45 78.9 78.9 100.0
Total 57 100.0 100.0
R.MULUT
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid baik 6 10.5 10.5 10.5
gigi p 10 17.5 17.5 28.1
ompong 41 71.9 71.9 100.0
Total 57 100.0 100.0
PENYAKIT
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid hipertensi 26 45.6 45.6 45.6
DM 6 10.5 10.5 56.1
penyakit sendi 12 21.1 21.1 77.2
stroke ringan 4 7.0 7.0 84.2
jantung 1 1.8 1.8 86.0
gastritis 4 7.0 7.0 93.0
tidak ada 4 7.0 7.0 100.0
Total 57 100.0 100.0
POSYANDU
