LAMPIRAN 1
LEMBAR INFORMASI UNTUK CALON SUBYEK PENELITIAN
Ibu yang saya hormati
Terima kasih atas kesedian ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian
yang berjudul:
PERBEDAAN FUNGSI SEKSUAL WANITA PREMENOPAUSE DAN
PASKAMENOPAUSE DENGAN MENGGUNAKAN
SCORE INDEX FUNGSI SEKSUAL WANITA ( FSFI SCORE )
DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN DAN RS JEJARING
Nama saya dr. Eka Handayani, saat ini saya sedang menempuh
pendidikan dokter spesialis di bidang Ilmu Kebidanan dan Penyakit
Kandungan di Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah di usia ibu pada
masa premenopause ataupun paskamenopause saat ini, dijumpai adanya
gangguan fungsi seksual atau tidak.
Penelitian ini dilakukan dengan cara mengisi lembaran penelitian
yang berisi data-data pribadi ibu serta status menopause dan index massa
tubuh ibu.
indeks fungsi seksual wanita ( FSFI score). Tidak ada tindakan yang akan
membahayakan jiwa ibu dalam penelitian ini.
Penelitian ini dilaksanakan di Bagian Obstetri dan Ginekologi di
RSUP H. Adam Malik Medan dan RS Jejaring, sejak bulan Juli 2013, di
bawah bimbingan langsung dua supervisor peneliti saya, yaitu:
dr. Edy Ardiansyah, M. Ked(OG), SpOG dan dr. David Luther, M.Ked(OG),
SpOG.
Semua data yang ibu berikan saat mengisi lembaran penelitian dan
proses
wawancara
akan
saya
jamin
kerahasiaannya.
Adapun
keikutsertaan ibu bersifat sukarela. Ibu boleh menolak dan ibu juga berhak
untuk mengundurkan diri dari penelitian ini.
Demikian penjelasan saya mengenai penelitian ini. Sekali lagi saya
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya untuk kesediaan ibu
berpartisipasi dalam penelitian ini. Bila ibu mempunyai sesuatu yang ingin
ditanyakan, ibu dapat menghubungi saya, dr. Eka handayani, pada nomor
telepon yang tertera dibawah ini saat jam kerja.
Hormat Saya,
dr. Eka Handayani
dr. Eka Handayani
LAMPIRAN 2
LEMBAR PERSETUJUAN SUBYEK SETELAHPENJELASAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Kepada saya telah diberikan penjelasan mengenai prosedur, tujuan dan
manfaat dari penelitian yang berjudul :
PERBEDAAN FUNGSI SEKSUAL WANITA PREMENOPAUSE DAN
PASKAMENOPAUSE DENGAN MENGGUNAKAN
SCORE INDEX FUNGSI SEKSUAL WANITA ( FSFI SCORE )
DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN DAN RS JEJARING
dan saya memahaminya, maka saya dengan sadar menyatakan bersedia
untuk ikut dalam penelitian ini. Apabila selama penelitian berlangsung
saya mengundurkan diri maka kepada saya tidak akan dituntut apapun.
Medan, ..., 201
Yang memberi persetujuan
LAMPIRAN 3
KUESIONER FSFI
Pertanyaan 1: selama 4 minggu terakhir,
seberapa seringkah anda mempunyai
hasrat atau minat untuk melakukan
hubungan seksual?
5= selalu
4= sering ( lebih dari 2x dalam sebulan )
3= kadang kadang ( 2x dalam 1 bulan )
2= jarang ( kurang dari 2x sebulan)
1= tidak pernah sama sekali
Pertanyaan 2: selama 4 minggu terakhir,
1= Sangat rendah atau tidak ada
Pertanyaan 3: selama 4 minggu terakhir,
seberapa seringkah anda merasakan
rangsangan seksual selama berhubungan
seksual?
0= tidak melakukan hubungan seksual
5= Hampir selalu atau selalu
4= sering ( lebih dari 2x dalam sebulan )
3= kadang kadang ( 2x dalam 1 bulan )
2= jarang ( kurang dari 2x sebulan)
1= Hampir tidak pernah atau tidak pernah
sama sekali
Pertanyaan 4: selama 4 minggu terakhir,
bagaimana rata-rata tingkat rangsangan
seksual yang anda rasakan selama
berhubungan seksual?
0= Tidak ada aktivitas seksual
5= Sangat tinggi
4= Tinggi
3= Sedang
2= Rendah
1= Sangat rendah atau tidak ada sama
Pertanyaan 5: selama 4 minggu terakhir,
seberapa yakinkah and terhadap
rangsangan seksual yang akan terjadi
selama anda berhubungan seksual?
0= Tidak ada aktivitas seksual
5= Keyakinan sangat tinggi
4= Keyakinan tinggi
3= Keyakinan sedang
2= keyakinan rendah
1= keyakinan sangat rendah atau tidak ada
keyakinan
Pertanyaan 6: selama 4 minggu terakhir,
seberapa seringkah anda merasa puas
terhadap rangsangan seksual saat
berhubungan seksual?
0= tidak melakukan hubungan seksual
5= selalu
4= sering ( lebih dari 2x dalam sebulan )
3= kadang kadang ( 2x dalam 1 bulan )
2= jarang ( kurang dari 2x sebulan)
1= Hampir tidak pernah atau tidak pernah
sama sekali
Pertanyaan 7: selama 4 minggu terakhir,
seberapa seringkah anda merasa vagina
anda basah saat melakukan hubungan
seksual?
0= tidak melakukan hubungan seksual
5= selalu
4= sering ( lebih dari 2x dalam sebulan )
3= kadang kadang ( 2x dalam 1 bulan )
2= jarang ( kurang dari 2x sebulan)
1= Hampir tidak pernah atau tidak pernah
sama sekali
Pertanyaan 8: selama 4 minggu terakhir,
seberapa sulitkah anda mencapai vagina
yang basah saat melakukan hubungan
seksual?
0= tidak melakukan hubungan seksual
5= tidak sulit
4= sedikit sulit
3= sulit
2= sangat sulit
Pertanyaan 9: selama 4 minggu terakhir,
seberapa seringkah anda berusaha untuk
mempertahankan vagina yang basah
sampai selesai berhubungan seksual?
0= tidak melakukan hubungan seksual
5= Hampir selalu
4= sering ( lebih dari 2x dalam 1 bulan)
3= kadang kadang ( 2x dalam 1 bulan )
2= jarang ( kurang dari 2x dalam 1 bulan)
1= Hampir tidak pernah atau tidak pernah
sama sekali
Pertanyaan 10: selama 4 minggu terakhir,
seberapa sulitkah untuk mempertahankan
keadaan vagina yang basah sampai
selesainya hubungan seksual?
0= tidak ada aktivitas seksual
1= tidak mungkin terjadi
2= sangat sulit
3= sulit
4= agak sulit
5= tidak sulit
Pertanyaan 11: selama 4 minggu terakhir,
ketika anda berhubungan seksual,
seberapa seringkah anda mencapai
orgasme (klimaks)?
0= tidak ada aktivitas seksual
5= hamper selalu atau selalu
4= Sering (lebih dari 2x sebulan)
3= kadang-kadang (2x sebulan)
2= kadang-kadang (kurang dari 2x sebulan)
1= hampir tidak pernah
Pertanyaan 12: selama 4 minggu terakhir,
ketika anda berhubungan seksual,
seberapa sulitkah anda untuk mencapai
orgasme (klimaks)?
0= tidak ada aktivitas seksual
1= tidak mungkin terjadi
2= Sangat sulit
3= sulit
4= Agak sulit
Pertanyaan 13: selama 4 minggu terakhir,
Bagaimana tingkat kepuasan anda dalam
mencapai orgasme saat melakukan
hubungan seksual?
0= tidak ada aktivitas seksual
5= sangat puas
4= cukup puas
3= sama saja antara puas dan tidak puas
2= tidak puas
1= sangat tidak puas
Pertanyaan 14: selama 4 minggu terakhir,
seberapa puaskah anda terhadap
kedekatan emosional dengan pasangan
anda selama aktivitas seksual ?
0= tidak ada aktivitas seksual
5= sangat puas
4= cukup puas
3= sama saja antara puas dan tidak puas
2= tidak puas
1= sangat tidak puas
Pertanyaan 15: selama 4 minggu terakhir,
Bagaimana kepuasan anda terhadap
hubungan seksual dengan pasangan anda?
5= sangat puas
4= lumayan puas
3= sama saja antara puas dan tidak puas
2= tidak puas
1= sangat tidak puas
Pertanyaan 16: selama 4 minggu terakhir,
Bagaimana rasa puas anda terhadap
kehidupan seksual anda secara
keseluruhan?
5= sangat puas
4= cukup puas
3= sama saja antara puas dan tidak puas
2= tidak puas
Pertanyaan 17: selama 4 minggu terakhir,
Seberapa sering anda mengalami
ketidaknyaman atau merasa nyeri saat
penetrasi dalam berhubungan seksual?
0= tidak melakukan hubungan seksual
1= Hampir selalu atau selalu
2= sering ( lebih dari 2x dalam sebulan )
3= kadang kadang ( 2x dalam 1 bulan )
2= Jarang ( kurang dari 2x dalam 1 bulan)
5= Hampir tidak pernah atau tidak pernah
sama sekali
Pertanyaan 18: selama 4 minggu terakhir,
seberapa seringkah anda merasakan
ketidaknyamanan atau nyeri saat
berhubungan seksual ?
0= tidak melakukan hubungan seksual
1= Hampir selalu atau selalu
2= sering ( lebih dari 2x dalam sebulan )
3= kadang kadang ( 2x dalam 1 bulan )
2= Jarang ( kurang dari 2x dalam 1 bulan)
5= Hampir tidak pernah atau tidak pernah
sama sekali
Pertanyaan 19: selama 4 minggu terakhir,
bagaimana rata rata tingkat
ketidaknyamanan atau nyeri selama
berhubungan seksual ?
0= tidak melakukan hubungan seksual
1= Hampir selalu atau selalu
2= sering ( lebih dari 2x dalam sebulan )
3= kadang kadang ( 2x dalam 1 bulan )
2= Jarang ( kurang dari 2x dalam 1 bulan)
5= Hampir tidak pernah atau tidak pernah
TABEL INDUK
NO MR NAMA UMUR BB TB BMI STATUS MENOPAUSE GANGGUAN FUNGSI SEKSUAL Total Skor
(TAHUN) (KG) (CM) (FSFI)
1 558061 Nuryanti 42 58 152 normoweight Pre Menopause tidak 31
2 2729 Menten Sembiring 57 54 154 normoweight Paska Menopause tidak 30 3 561020 Delima hsb 43 65 153 overweight Pre Menopause tidak 32 4 560660 Rosnia 47 55 150 normoweight Pre Menopause ya 25 5 525851 Lince S 58 58 148 overweight Paska Menopause tidak 31
6 561501 Warnisah 50 54 152 normoweight Pre Menopause tidak 32 7 561653 Ponirah 59 52 148 normoweight Paska Menopause ya 23 8 554294 Rosmaini 54 74 158 overweight Paska Menopause ya 25 9 560011 Radiah 44 66 150 overweight Pre Menopause tidak 33 10 562552 Mardiah 62 50 150 normoweight Paska Menopause ya 24
11 557351 Kartisah 58 58 150 normoweight Paska Menopause ya 25 12 57208 Sutriana 43 68 153 overweight Pre Menopause tidak 32 13 556922 Siti Indah 47 55 151 normoweight Pre Menopause tidak 31
14 557330 Marina sitorus 53 62 156 normoweight Paska Menopause ya 26 15 560955 Latifah 57 68 152 overweight Paska Menopause ya 22 16 558273 Emmy Suryani 46 54 158 normoweight Pre Menopause tidak 34
21 554294 Rosma Manulang 52 62 153 overweight Paska Menopause ya 22 22 108956 Rafiah 58 58 155 normoweight Pre Menopause tidak 36 23 129141 Lince R 46 68 152 overweight Pre Menopause ya 26
24 292110 Halida Hanum 54 55 158 normoweight Paska Menopause ya 24 25 462125 Newdesmetty 40 61 158 normoweight Pre Menopause tidak 33 26 505492 Ingah Malem 63 59 154 normoweight Paska Menopause ya 25 27 554647 Nuraini br Trg 50 66 155 overweight Pre Menopause tidak 34
28 295030 Leginem 60 57 149 normoweight Paska Menopause ya 26 29 558039 Rosmaita 44 65 155 overweight Pre Menopause tidak 34 30 562588 Menar Gultom 50 63 156 normoweight Pre Menopause tidak 34 31 492723 Siarnos 59 59 152 normoweight Paska Menopause ya 24
32 539422 Murida 41 58 160 normoweight Pre Menopause tidak 35 33 548149 Hayana Panjaitan 57 64 152 overweight Paska Menopause ya 22 34 558275 Emmy Suryani 46 74 151 obesitas Pre Menopause ya 25
35 296588 Yanti Esterlina 54 66 157 overweight Paska Menopause tidak 36 36 563505 Erliana 52 52 158 normoweight Paska Menopause tidak 34 37 562620 Umi Lestari 43 61 150 overweight Pre Menopause ya 24 38 554529 Pelite Br Ginting 54 56 154 normoweight Paska Menopause ya 26
39 496660 Suarni 60 66 163 normoweight Paska Menopause ya 25 40 488266 Cinta Ulina 44 62 154 overweight Pre Menopause tidak 33 41 551604 Siti Asniar 57 53 154 normoweight Paska Menopause ya 24 42 513237 Samini 48 59 157 normoweight Pre Menopause tidak 35 43 354713 Eli Rosida 52 48 152 normoweight Paska Menopause ya 25
