39
LAMPIRAN 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN
Salam sejahtera, Bapak/ibu Yth,
Perkenalkan Saya, dr. Antonius Haratua Pakpahan, saat ini sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis Orthopaedi dan Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan sedang melakukan penelitian yang berjudul:
“Evaluasi Pengukuran Diameter Kanalis Spinalis di Rumah Sakit Haji
Adam Malik Medan”.
Penelitian ini bertujuan untuk dapat mengetahui hubungan adanya penyempitan saraf tulang belakang. Agar kita dapat melihat efek yang timbul dari penyempitan tersebut.
Bapak Yth :
Penelitian ini berupa pemeriksaan deteksi dini terhadap terjadinya penyempitan kanalis spinalis lumbal. Penyempitan kanalis spinalis lumbal (spinal stenosis) adalah merupakan suatu penyakit yang berjalan perlahan dan tidak memiliki gejala yang jelas (bersembunyi). Setelah spinal stenosis menjadi berat, baru terkadang bisa muncul gejalanya berupa nyeri, ketika itu terjadi penyempitan kanalis spinalis dapat menjepit saraf tulang belakang , gejala diperparah pada posisi tubuh dalam keadaan berdiri. Keadaan ini cukup mengganggu produktivitas dan kualitas hidup penderita. Karena itu penelitian ini ingin melihat adanya tanda-tanda awal penyempitan kanalis spinalis dari pemeriksaan roentgen. Pada penelitian ini bapak akan dilakukan pengambilan foto roentgen vertebra lumbal, pada lazimnya hal ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya pada bapakdan ibu. Bila terjadi hal-hal yang tidak dinginkan yang di akibatkan oleh efek radiasi saat pengambilan foto roentgen saat penelitian ini,
40
Bapak dapat menghubungi saya dr. Antonius H. Pakpahan (telp : 08126383536). Seluruh biaya yang timbul untuk penelitian ini serta akibat yang muncul dari penelitian ini sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya sebagai peneliti.
Kerahasiaan informasi dari Bapak yang saya dapatkan adalah sepenuhnya rahasia yang akan diawasi dan disupervisi oleh konsultan dan ahli di bagian Orthopaedi & Traumatologi Keedokteran USU, dan saya hanya akan mengambil data yang diperlukan tanpa mencatumkan secara detail identitas Bapak sebagai subjek penelitian
Kerjasama Bapak sangat diharapkan untuk dapat berpartisipasi dalam penelitian ini, yang akan memakan waktu sekitar 45 menit saja. Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini setiap saat dapat ditanyakan kepada peneliti : dr. Antonius H. Pakpahan.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak sebagai sukarelawan pada penelitian ini dapat mengisi lembar persetujuan turut sertadalam penelitian yang telah disiapkan.
Dan akhirnya sebagai peneliti, saya mengucapkan banyak terima kasih atas partisipasi Bapak yang menjadi sukarelawan pada penelitian ini.
Medan, Januari 2016 Peneliti
41
LAMPIRAN 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
“ INFORMED CONSENT”
Saya yang bertandatangan di bawahini :
Nama : ………..
Umur : ………..
Alamat : ………..
Pekerjaan : ………..
No telp. yang dapat dihubungi : ………...………
Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami tentang tujuan, manfaat, serta risiko yang mungkin timbul dalam penelitian berjudul :
“Evaluasi Pengukuran Diameter Kanalis Spinalis di Rumah Sakit Haji
Adam Malik Medan”.
Dan mengetahui serta memahami bahwa subjek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya dengan penuh kesadaran dan tidak dalam paksaan dalam bentuk apapun setuju ikut serta dalam uji penelitian dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku dan telah saya sepakati dalam penelitian tersebut di atas.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat, agar dapat dipergunakan bila diperlukan.
42
Medan, ………2016
Mengetahui. Yang menyatakan,
Penanggung Jawab Penelitian Peserta Subjek Penelitian
(dr. Antonius H. Pakpahan ) (NamaJelas :
……….…)
Saksi dari peserta uji klinik
43
LAMPIRAN 3
PELAKSANAAN PENELITIAN & ALAT YANG DIGUNAKAN
1. Pemeriksaan foto polos di Departemen Radiologi FK USU / RSUP Haji Adam Malik Medan dengan menggunakan alat merk Toshiba dengan unit model DRX-3724HD .
2. Alat pencetak film merk Carestream
3. Film dicetak dengan ukuran medium ( true size ) kemudian di marker dengan pena khusus OHP merk Snowman diatas plastik.
4. Dilakukan pengukuran dengan menggunakan Vernier caliper 0-150mm x 0.05, 6” x 1/128in merk Meijer buatan Jepang.
44
45
LAMPIRAN 4
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PENELITIAN
Judul Penelitian : EVALUASI PENGUKURAN DIAMETER KANALIS SPINALIS DI RUMAH SAKIT HAJI ADAM MALIK MEDAN
Peneliti : dr. Antonius Haratua Pakpahan NIM : 107117001
Cara Kerja
1. Foto vertebra lumbal dua proyeksi anteroposterior
Posisi pasien : Pasien tidur supine diatas meja pemeriksaan, tangan disamping badan.
Posisi objek : Central Ray (CR) tegak lurus dengan bidang film.
Central Point (CP) pada MSP ( Mide Sagital Plane ) diantara
lumbal 4 – lumbal 5, bahu dan pinggul pada bidang horisontal dan sesuaikan MSP ( Mide Sagital Plane ) kepala sehingga sejajar pada bidang yang sama dengan tulang belakang. Jarak Film Focus
Distance (FFD) 100 cm.
2. Foto vertebra lumbal dua proyeksi lateral
Posisi pasien : pasien berbaring lateral, kepala diatas bantal, lutut fleksi, dibawah lutut dan pergelangan kaki diberi pengganjal. Beri
46
pengganjal pada kepala pasien sehingga Mid Sagital Plane (MSP) kepala sejalan dengan tulang belakang. Bidang koronal median tubuh segaris dengan mid line meja sehingga sumbu panjang tulang belakang terletak pada bidang mid line meja.
Posisi objek : Central Ray (CR) tegak lurus kaset dengan Central Point (CP) setinggi lumbal 3 ( palpasi lower costal margin ) pada bidang MSP ( Mide Sagital Plane).
Medan, April 2016 Konsultan Radiologi
47
LAMPIRAN 5
SURAT KETERANGAN
Telah Diperiksa Hasil Penelitian
Judul :
EVALUASI PENGUKURAN DIAMETER KANALIS SPINALIS DI RUMAH SAKIT HAJI ADAM MALIK MEDAN
Nama :
Antonius Haratua Pakpahan NIM : 107117001
Departemen :
Orthopaedi dan Traumatologi
Institusi : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Medan, April 2016
KONSULTAN METODOLOGI PENELITIAN FK USU
LAMPIRAN 6
Eissenstein L1
Observer 1 vs Observer 2
Case Processing Summary Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
Observer_1 * Observer_2 60 100.0% 0 0.0% 60 100.0%
Observer 1 vs Observer 3
0.64
Observer 1 vs Observer 4
Observer 2 vs Observer 3
0.61
Observer 2 vs Observer 4
Observer 3 vs Observer 4
Eissenstein L2 Observer 1 vs Observer 2 Observer 1 vs Observer 3 Observer 1 vs Observer 4 0.67 0.74
Observer 2 vs Observer 3
Observer 2 vs Observer 4
0.77
Observer 3 vs Observer 4
Eissenstein L3
Observer 1 vs Observer 2
0.84
Observer 1 vs Observer 3
Observer 1 vs Observer 4
0.72
Observer 2 vs Observer 3
Observer 2 vs Observer 4
0.69
Observer 3 vs Observer 4
Eissenstein L4
Observer 1 vs Observer 2
0.82
Observer 1 vs Observer 3
Observer 1 vs Observer 4
0.61
Observer 2 vs Observer 3
Observer 2 vs Observer 4
0.74
Observer 3 vs Observer 4
Eissenstein L5
Observer 1 vs Observer 2
0.89
Observer 1 vs Observer 3
Observer 1 vs Observer 4
0.70
Observer 2 vs Observer 3
Observer 2 vs Observer 4
0.75
Observer 3 vs Observer 4
Jones Index L1
Observer 1 vs Observer 2
0.91
Observer 1 vs Observer 3
Observer 1 vs Observer 4
0.09
Observer 2 vs Observer 3
Observer 2 vs Observer 4
0.09
Observer 3 vs Observer 4
Jones Index L2
Observer 1 vs Observer 2
0.06
Observer 1 vs Observer 3
Observer 1 vs Observer 4
0.07
Observer 2 vs Observer 3
Observer 2 vs Observer 4
0.08
Observer 3 vs Observer 4
Jones Index L3
Observer 1 vs Observer 2
0.14
Observer 1 vs Observer 3
Observer 1 vs Observer 4
0.05
Observer 2 vs Observer 3
Observer 2 vs Observer 4
0.06
Observer 3 vs Observer 4
Jones Index L4
Observer 1 vs Observer 2
0.08
Observer 1 vs Observer 3
Observer 1 vs Observer 4
0.09
Observer 2 vs Observer 3
Observer 2 vs Observer 4
0.07
Observer 3 vs Observer 4
Jones Index L5
Observer 1 vs Observer 2
0.08
Observer 1 vs Observer 3
Observer 1 vs Observer 4
0.05
Observer 2 vs Observer 3
Observer 2 vs Observer 4
0.04
Observer 3 vs Observer 4
Reliability test Eissenstein
0.08
