LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat Pagi/Siang Ibu-ibu,
Pada hari ini, saya dr. Imee.S.Surbakti yang sedang menjalani pendidikan dokter spesialis patologi klinik di FK USU, ingin menjelaskan kepada Ibu-ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan tentang“Retikulosit Hemoglobin (Ret-He) sebagai Parameter Diagnostik Yang Potensial Dalam Mendeteksi Defisiensi Besi pada Ibu Hamil”. Penelitian ini bermaksud untuk mengetahui apakah ibu-ibu sekalian menderita kekurangan zat besi.
Kekurangan zat besi telah diketahui berhubungan dengan infeksi, kelahiran preterm, bayi berat lahir rendah, juga akan berhubungan dengan gangguan perkembangan kognitif pada masa kanak-kanak.Oleh karena itu maka sangat perlu dilakukan tindakan diagnostik yang efektif terhadap ibu-ibu hamil agar dapat mencegah terjadinya penyakit kekurangan zat besi. Saya akan mencatat identitas Ibu; nomor rekam medis, nama, pekerjaan dan alamat. Penelitian ini dilakukan dengan mengambil darah sebanyak 5 mL, pada daerah lipat tangan.
Penelitian ini tidak menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi Ibu-ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan yang dilakukan pada penelitian ini, saya akan bertanggung jawab untuk memberikan pertolongan/ biaya/ pengobatan/ membantu mengatasi masalah/ efek samping tersebut.
Keikutsertaan Ibu dalam penelitian ini adalah suka rela.Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang belum jelas, Ibu dapat langsung bertanya kepada saya. Kerahasiaan data Ibu akan tetap saya jaga. Setelah Ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian.Atas bantuan dan kerjasama Ibu, saya ucapkan terimakasih.
Nama : dr. Imee.S.Surbakti Telepon : 081263041641
LAMPIRAN 2
Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP H. Adam MalikMedan
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :………..
Umur :………..tahun
Pekerjaan :………..
Alamat :………..
………
Nomor telpon :………..
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko penelitian yang berjudul “Retikulosit Hemoglobin (Ret-He) sebagai Parameter Diagnostik Yang Potensial Dalam Mendeteksi Defisiensi Besi pada Ibu Hamil” dan memahami bahwa subjek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati.
Medan, ……… 2013
Mengetahui, Yang menyatakan,
Peneliti Saksi Peserta Penelitian
Kelompok Defisiensi Besi
No. Nama Umur BB Gravida Usia Kand Hb MCV MCH
RET
21 Trifosa 30 51 2 32-34 10.8 85.8 29.4 27.7 11.58 36.33 558 6.5 9.51 22 Yartini 35 60 5 28-30 11.9 81.9 28.3 28.4 13.56 47.97 435 11.02 14.08 23 Sulastri 27 68 3 32-34 10.8 73.8 24.6 21.9 9.84 13.31 549 2.4 7.71 24 Supini 33 95 4 32-34 10.2 73.8 23.7 23.8 13 46.07 578 7.9 9.43 25 Yusmawarni 25 51 2 32-34 10.5 85.2 27.3 24.9 6.84 33.74 595 5.6 8.26 26 Ramayanti 20 60 2 28-30 11.9 90 30.8 29.2 12.18 41.06 358 11.4 10.6 27 Setiawanti 24 55 1 30-32 10.5 81.3 26.9 29.5 9.47 41 358 11.4 11.00 28 Linda Sari 23 78 2 28-30 10.3 91 29 32.7 7.53 51.48 419 12.2 13.28 29 Cahaya Sari 29 66 2 34-36 10.8 83 28.6 29.9 9.87 60 409 14.6 13.02 30 Umi 19 50 1 34-36 11 90.9 29.3 31.9 10.23 76.22 409 18.6 13.02 31 Agustina 28 70 3 30-32 11.3 91.1 30.6 34.5 12.26 81.21 393 20 4.96 32 Nanda 31 67 4 34-36 11.6 86.3 28.9 32.4 9.22 49.94 237 21 13.98 33 Poppy 17 54 1 28-30 10.5 91.5 30.9 34.7 14.87 57.43 332 17.2 14.08 34 Watina 23 55 2 28-30 10.2 91.3 30.7 32.9 8.78 125.54 446 28.1 9.8 35 Nana 21 57 1 28-30 11.2 85.6 28.9 29.8 8.66 69.24 374 18.5 13.69 36 Erwina 32 62 2 28-30 11.9 83.3 29.7 32.7 7.69 88.82 470 18.89 14.09
Kelompok Non-Defisiensi Besi
No. Nama Umur BB Gravida Usia Kand Hb MCV MCH
RET
6 Icha Novina 24 60 2 34-36 11.8 87.1 29.4 36.3 13.31 52.29 465 11.24 38.26 7 Seminar 23 57 2 34-36 10.4 80.3 25.6 25.2 10.03 38.83 397 9.7 20.83 8 Nurbaiti 26 49 2 34-36 12.3 86 29.6 31.6 8.97 53.72 396 13.5 19.95 9 Hafiza 26 58 2 28-30 12.4 84.4 29.8 29.4 11.75 48.77 388 12.5 16.23 10 Nova 23 52 2 36-38 9.9 87.6 27.3 26.8 8.95 24.46 432 5.66 18.36 11 Nurhayati 33 55 1 28-30 12.4 85.3 29.4 33.9 14.27 47.84 419 11.41 17.18 12 Vida 28 49 1 28-30 11.1 87.1 29.1 34.6 13.41 65.59 426 15.39 44.05 13 Irmadhani 23 46 2 32-34 10.7 87.5 30.5 30.7 10.26 47.84 544 8.7 16.39 14 Deliana trg 30 88 4 34-36 11.7 92 31.2 30.4 12.12 70.73 534 13.2 17.22 15 Marinem 28 60 2 32-34 9.6 84.4 25.5 26.9 7.37 27.7 589 4.7 17.64
16 Fitria 37 69 1 30-32 13.1 81.1 27 29.2 7.74 87 447 19.4 34.35 17 Ernawati 25 50 2 32-34 11.2 89.6 30.8 36.2 14.49 107.79 378 28.3 28.44 18 Ami 29 64 2 34-36 11.1 83.9 28 30 8 117 490 23.8 23.2
19 Agnes 29 64.5 2 36-38 12 92.3 28.9 34.5 9 85 449 18.9 28.72 20 Sri 23 50 1 28-30 10.4 91.5 32.8 36.7 8.09 79.61 256 31 29.17
21 Rahmanida 33 70 4 28-30 9.9 97.3 33 34.5 7.35 76.13 426 17.87 40.42 22 Sri wahyuni 27 66 2 28-30 11.6 93 31.4 35.6 9.86 118.46 448 26.4 22.4 23 Uli Santika 31 65 1 30-32 12.1 84.7 28.5 31.6 10.25 110.91 361 30.7 45.31
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. IDENTITAS
Nama : dr. Imee S. Surbakti
Tempat/Tgl. Lahir : Medan, 24 Februari 1986
Suku/Bangsa : Batak Karo / Indonesia
Agama : Katholik
Alamat : Jl. Sei Bagerpang No.14 Medan 20154
II. KELUARGA
Nama Bapak :dr. Yusuf R. Surbakti,SpOG (K)
Nama Ibu :Flory Yenita Sembiring
III. PENDIDIKAN
1. SD Santo Antonius Medan : Tahun 1992
2. SMPSanto Thomas I Medan : Tahun 1998
3. SMA Santo Thomas I Medan : Tahun 2001
4. Fak. Kedokteran Universitas Sumatera Utara : Tahun 2005
5. Mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP. H. Adam Malik
1. Anggota IDI (Ikatan Dokter Indonesia)
2. Anggota PDSPATKLIN (Perkumpulan Dokter Spesialis Patologi
Klinik)
V. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH
1. Presentasi oral pada kegiatan KONKER VII & PIT PATKLIN
INDONESIA di Surabaya, 12-13 Oktober 2012
2. Presentasi oral pada kegiatan KONKER VIII & PIT PATKLIN
INDONESIA di Yogjakarta, 26-28 September 2013
3. Presentasi Poster pada kegiatan Asian& Pacific Federation of
Clinical Biochemistry di Bali, 27-30 Oktober 2013
VI. PELATIHAN/WORKSHOP
1. The 7th PHTDI - Workshop: Hemophilia and Supportive Treatment
in Cancer, 7 Oktober 2011
2. The 7th PHTDI - Workshop: Thalassemia and Blood Transfusion, , 7
Oktober 2011
3. The 7th National Convention of the Indonesian Society of
Haematology and Blood Transfusion (PHTDI) : “The Malacca Strait
Haematology-Oncology Symposia
4. Workshop : Hemostasis.PKB Patologi Klinik - Regional Sumbagut,
14 Mei 2012
5. Simposium : PKB Patologi Klinik - Regional Sumbagut, 15-16 Mei
2012
6. Simposium : KONKER VII & PIT PATKLIN di Surabaya, 12-13
8. Workshop Transfusi Darah, PIT PATKLIN Yogjakarta, 25
September 2013
9. Simposium Asian & Pacific Federation of Clinical Biochemistry di
Bali, 27-30 Oktober 2013
10. Workshop Interpretation and commenting on laboratory results,
APFCB Bali 27 Oktober 2013
VII. JURNAL ILMIAH YANG DIPRESENTASIKAN SELAMA MENJALANI PENDIDIKAN
1. Reliability of Red Blood Cell Indices& Formulas to Discriminate
between β-Thalassemia Trait and Iron Deficiencyin Children
2. How I Treat Thalassemia?
3. Rapid detection of Mycobacterium tuberculosis in sputum samples
by microscopic observation methods
4. A Therapeutic Dendritic Cell-Based Vaccine for HIV-1 Infection
5. Interference of Hemoglobin Hope on 𝛃𝛃–Thalassemia Diagnosis by
the Capillary Electrophoresis
VIII. TULISAN ILMIAH YANG DIBUAT SELAMA MENJALANI PENDIDIKAN
1. Pola Kuman Dan Sensitifitas Antimikroba Pada Kultur Darah Di
Ruangan Rawat Inap Rsup Haji Adam Malik Medan Periode 1 Juli
2011 – 31 Desember 2011
2. Imunodefisiensi Primer
3. Hipertiroid pada Mola Hidatidosa
4. Co-inheritance Alpha Thalassemia dengan Hemoglobin Constant
Spring
5. Pneumocystis Jerovici sebagai Penyebab Infeksi Saluran Nafas
