Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Bapak / Ibu / Saudara / Saudari Yth.
Saya, dr .Agussyah Putra, mahasiswa FK-USU yang sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) di bagian Ilmu Kedokteran Jiwa. Saat ini saya akan membuat suatu penelitian tentang Distribusi Masalah Psikososial dan Lingkungan pada Pasien Gangguan Bipolar. Masalah psikososial dan lingkungan adalah hal-hal atau peristiwa yang dapat memicu terjadinya serangan penyakit, termasuk penyakit berupa gangguan bipolar. Masalah psikososial dan lingkungan bisa berupa masalah dalam keluarga, masalah ekonomi, masalah pekerjaan, masalah pendidikan, masalah perumahan, masalah kesehatan, bencana alam dan lain-lain. Gangguan bipolar adalah salah satu nama penyakit pada ilmu kedokteran jiwa. Ciri-cirinya, pada suatu saat pasien merasa gembira yang berlebihan dan di saat yang lain bisa merasa sedih yang berlebihan pula, dan di antara waktu merasa gembira yang berlebihan dan merasa sedih yang berlebihan itu pasien terlihat normal. Saya akan mewawancarai Bapak / Ibu / Saudara / Saudari mengenai masalah apa yang ada setahun sebelum Bapak / Ibu / Saudara / Saudari atau keluarga Bapak / Ibu / Saudara / Saudari mengalami gejala penyakit seperti sekarang ini. Kita akan melakukan wawancara lebih kurang selama 30 menit.
Saat wawancara nanti Bapak / Ibu / Saudara / Saudari akan diberi kue sebanyak 3 (tiga) potong dan air mineral 220 cc sebagai ungkapan terima kasih saya karena Bapak / Ibu / Saudara / Saudari telah bersedia meluangkan waktunya untuk ikut dalam penelitian ini.
Partisipasi Bapak / Ibu / Saudara / Saudari dalam penelitian ini
diharapkan Bapak / Ibu / Saudara / Saudari yang terpilih sebagai sukarelawan dalam penelitian ini, dapat mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan.
Jika seandainya nanti ada hal-hal yang ingin ditanyakan, Bapak / Ibu / Saudara / Saudari dapat menghubungi saya melalui telepon dengan nomor 081360649596. Terimakasih.
Medan, Februari 2012 Hormat saya,
dr. Agussyah Putra
Lampiran 2
DATA SUBJEK PENELITIAN
No. Rekam Medik :
Nama :
Usia : tahun
Jenis kelamin : lk/pr
Tingkatan pendidikan : rendah/tinggi
Status pekerjaan : bekerja/tidak bekerja Status perkawinan : kawin/tidak kawin Diagnosis aksis IV :
SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
JenisKelamin : Lk/Pr
Umur : tahun
Alamat :
Status : Pasien / keluarga pasien
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian ”Distribusi Masalah Psikososial dan Lingkungan pada Pasien Gangguan Bipolar” dan setelah mendapat kesempatan tanya-jawab tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, termasuk risikonya, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia menjadi peserta dalam penelitiantersebut.
Medan, ... 2012
( ... )
Lampiran 4
SURAT PERSETUJUAN PANITIA TETAP ETIK PENELITIAN
BIAYA DAN JADWAL PENELITIAN
1. Biaya Penelitian
No. Kegiatan Biaya (Rp)
1. Persiapan 500.000,-
2. Pelaksanaan 500.000,-
3. Penyusunan laporan 1.500.000,-
4. Seminar hasil 1.500.000,-
Total biaya 4.000.000,-
2. Jadwal Penelitian
No. Waktu kegiatan Januari 2012
Februari 2012
Maret 2012 1. Persiapan
2. Pelaksanaan
3. Penyusunan laporan 4. Seminar hasil
Lampiran 6
RIWAYAT HIDUP PENELITI Data Pribadi
Nama : dr. Agussyah Putra
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal lahir : Lawe Sigalagala/12 Agustus 1976
Agama : Islam
Alamat : Jl. Karya Gg. Wonosobo No. 13 B, Karang Berombak, Medan
Telepon : 081360649596
Email : [email protected]
Riwayat Pendidikan
Tahun 1982-1983 : SD Negeri 3 Kutacane, Aceh Tenggara Tahun 1983-1989 : SD Negeri Babussalam, Aceh Tenggara Tahun 1989-1991 : SMP Negeri 1 Kutacane, Aceh
Tenggara
Tahun 1991-1994 : SMA Negeri 3 Banda Aceh
Tahun 1994-2003 : FK Universitas Syiah Kuala, Banda Aceh
Tahun 2010-sekarang : Program Pendidikan Dokter Spesialis bidang Ilmu Kedokteran Jiwa FK USU, Medan
Riwayat Pekerjaan
Tahun 2003-2005 : Dokter PTT di Kabupaten Nagan Raya, Aceh
Tahun 2005-sekarang : PNS di lingkup Pemkab Nagan Raya, Aceh
Data Pasien
No. Inisial RS No. MR Usia
(tahun) Jenis
kelamin Tingkat
pendidikan Status
pekerjaan Status
perkawinan Masalah psikososial dan lingkungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. ARA RSHAM 428378 57 laki-laki S1 Tidak bekerja Kawin Masalah ekonomi 2. AS RSJ 015352 36 laki-laki SMP Tidak bekerja Tidak kawin Masalah pekerjaan 3. AH RSPM 769769 25 perempuan S1 Tidak bekerja Tidak kawin Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
4. ADL RSPM 804940 34 laki-laki SMP Tidak bekerja Tidak kawin Masalah ekonomi 5. A RSJ 026628 27 perempuan S1 Bekerja Tidak kawin Masalah pekerjaan 6. AD RSJ 030458 22 perempuan SMA Tidak bekerja Kawin Masalah pekerjaan 7. DK RSJ 025483 24 perempuan SMA Tidak bekerja Tidak kawin Masalah dengan
primary support group 8. EFS RSPM 006200 41 laki-laki SMA Tidak bekerja Tidak kawin Tidak jelas
9. E RSJ 026284 17 perempuan SMP Tidak bekerja Tidak kawin Tidak jelas 10. ED RSJ 024954 28 perempuan SMA Tidak bekerja Tidak kawin Masalah dengan
primary support group 11. FH RSPM 571929 42 laki-laki SMA Bekerja Tidak kawin Masalah dengan
primary support group 12. Fa RSPM 687256 21 perempuan SMA Tidak bekerja Tidak kawin Masalah dengan
primary support group 13. Fi RSPM 783582 28 laki-laki Tidak tamat
SD Bekerja Tidak kawin Masalah dengan primary support group 14. HS RSPM 666068 31 laki-laki SMA Tidak bekerja Tidak kawin Masalah dengan
primary support group 15. Her RSPM 509427 29 laki-laki SMP Tidak bekerja Tidak kawin Masalah ekonomi 16. IE RSJ 015616 35 perempuan SMP Tidak bekerja Tidak kawin Masalah ekonomi
17. JES RSPM 756183 44 laki-laki SMA Bekerja Kawin Masalah dengan
primary support group 18. LS RSPM 755732 59 perempuan SMP Tidak bekerja Kawin Masalah dengan
primary support group 19. MYA RSPM 761349 29 laki-laki SMA Tidak bekerja Tidak kawin Masalah pekerjaan 20. MS RS Haji 156249 64 laki-laki SMA Tidak bekerja Kawin Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
21. Mar RSPM 604826 54 laki-laki SMA Tidak bekerja Kawin Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
22. NH RSPM 602970 38 perempuan SMA Tidak bekerja Tidak kawin Masalah pekerjaan
23. NS RSPM 786298 53 perempuan S1 Bekerja Kawin Masalah ekonomi
24. Nov RSJ 012412 42 perempuan D3 Tidak bekerja Kawin Masalah ekonomi 25. Nur RSJ 030101 16 perempuan SMP Tidak bekerja Tidak kawin Masalah berkaitan
dengan lingkungan sosial
26. NL RSPM 603826 55 perempuan SMP Tidak bekerja Tidak kawin Masalah ekonomi 27. RJ RSPM 666523 26 laki-laki S1 Bekerja Tidak kawin Masalah pendidikan 28. R RSJ 016711 32 laki-laki SMA Tidak bekerja Kawin Masalah ekonomi 29. RS RSPM 825662 24 laki-laki SMA Bekerja Tidak kawin Masalah pendidikan 30. Ron RSPM 575856 29 laki-laki D3 Tidak bekerja Kawin Masalah ekonomi
31. S RSJ 023895 31 perempuan SMP Bekerja Kawin Masalah dengan
primary support group
32. SR RSJ 028834 40 perempuan S1 Bekerja Kawin Masalah dengan
primary support group 33. Sur RSPM 623214 45 perempuan D3 Tidak bekerja Tidak kawin Masalah dengan
primary support group 34. SEM RSJ 022909 29 laki-laki D1 Tidak bekerja Tidak kawin Masalah dengan
primary support group 35. TH RSHAM 400608 59 laki-laki SMA Tidak bekerja Kawin Masalah ekonomi 36. VNS RSPM 506646 38 perempuan SMA Tidak bekerja Tidak kawin Tidak jelas 37. WW RSJ 028812 22 perempuan SMA Tidak bekerja Tidak kawin Tidak jelas 38. Y RS Haji 160452 22 perempuan SMA Tidak bekerja Tidak kawin Tidak jelas 39. YA RSPM 737247 41 perempuan D3 Bekerja Tidak kawin Masalah pendidikan
