LAMPIRAN 2 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

(1)

(2)

LAMPIRAN 2

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Selamat pagi/siang Bapak/Ibu.

Terima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu meluangkan waktu untuk membaca dan mengisi

surat persetujuan ini. Sebelumnya, perkenankan saya memperkenalkan diri. Nama saya dr. Jhon

Effraim Ginting, saya sedang menjalani Pendidikan Spesialis Penyakit Dalam FK USU. Saat ini

saya akan melakukan penelitian yang berjudul “Akurasi

Duke model score

sebagai prediktor

infeksi

Extended-Spectrum Beta Lactamase

(ESBL) pada pasien rawat inap”. Penelitian ini

bertujuan untuk menilai

Duke Model Score

sebagai alat yang dapat digunakan untuk

memprediksi kemungkinan adanya infeksi bakteri ESBL, yaitu bakteri yang tahan terhadap

antibiotik tertentu seperti penisilin, sefalosporin dan monobaktam. Dengan adanya skor tersebut

dapat mempercepat pemberian antibiotik yang sesuai dengan bakteri penyebab infeksi.

Kepada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nanti akan diminta mengisi

surat persetujuan tertulis, kemudian akan diminta menjawab beberapa pertanyaan yang termasuk

dalam

Duke model score

, dan dilakukan pemeriksaan kultur pertumbuhan bakteri dari spesimen

yang sesuai dengan sumber infeksi. Spesimen yang diambil dapat berupa darah sebanyak 10 cc

atau air seni ataupun nanah dari luka yang ada.

Penelitian ini tidak berbahaya, pada saat pengambilan darah dapat timbul lebam pada

(3)

Terima kasih atas keikutsertaan Bapak/Ibu. Apabila ada hal-hal yang terjadi selama penelitian

dan ada keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau yang ingin ditanyakan, Bapak/Ibu

dapat menghubungi saya :

Nama

: dr. Jhon Effraim Ginting

Alamat

: Jl. Cempaka III, no 14 Medan

Telefon

: 081376830000

Peneliti,

(4)

LAMPIRAN 3

SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONCENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

Umur

: tahun

Jenis kelamin : Pria/wanita

Alamat

:

No. Telp/HP :

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian

ini, menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

bersedia

ikut serta dalam penelitian.

“Akurasi

Duke model score

sebagai prediktor infeksi

Extended-Spectrum Beta Lactamase

(ESBL) pada pasien rawat inap.” Apabila sewaktu-waktu saya mengundurkan diri dari penelitian

ini, kepada saya tidak dituntut apapun.

Demikian surat persetujuan ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medan, 2014

Pasien

Peneliti

(...)

Saksi

(5)

LAMPIRAN 4

KUOSIONER PENELITIAN

(Diisi Oleh Pasien jika pasien sadar dan diisi kelurga dekat jika pasien tidak sadar)

No

Pertanyaan

Jawaban

1. Pernahkan menggunakan obat antibiotik

seperti penesilin, amoksisilin, sefotaksim,

seftriakson, ceftazidim, aztreonam,

siprofloksasin atau levofloksasin dalam 3

bulan terakhir ?

Ya

Tidak

tau

2 Berapa lama antibiotik tersebut dikonsumsi ?

< 3hari

3-7 hari

>7hari

3 Siapa yang meresepkan antibiotik tersebut ?

Dokter Perawat/

bidan

Apoteker

4 Pernahkan dirawat inap dalam 12 bulan

terakhir ?

Ya

Tidak

tau

5 Apakah anda berobat kemari di rujuk dari

rumah sakit atau klinik lain ?

Ya

Tidak

tau

6 Apakah ada menggunakan kateter kencing

(selang kencing) dalam 30 hari terakhir ini ?

Ya

Tidak

tau

7 Jika jawaban nomor 6 “Ya”, dimana dilakukan

pemasangan kateter kencing tersebut?

Rumah

sakit

Lainnya

………..

8 Apakah anda pernah menderita penyempitan

jantung ?

Ya

Tidak

tau

9 Apakah anda pernah menderita penyakit

jantung bengkak ?

Ya

Tidak

tau

10 Apakah anda pernah menderita sering

mengeluh

nyeri kaki yang dikatakan

menderita penyempitan pembuluh darah kaki?

Ya

Tidak

tau

11 Apakah anda pernah menderita stroke atau

stroke ringan ?

(6)

12 Apakah anda pernah menderita penyakit

lupa/pikun (demensia) ?

Ya

Tidak

tau

13 Apakah anda pernah menderita penyakit paru

yang mengakibatkan napas berbunyi seperti

asma atau ppok ?

Ya

Tidak

tau

14 Apakah anda pernah menderita penyakit

lupus, rematik ?

Ya

Tidak

tau

15 Apakah anda pernah menderita lukak

lambung?

Ya

Tidak

tau

16 Apakah anda pernah menderita hepatitis

kronis?

Ya

Tidak

tau

17 Apakah anda pernah menderita diabetes/ sakit

gula?

Ya

Tidak

tau

18 Apakah anda pernah menderita penyakit ginjal

atau pernah menjalani cuci darah ataupun

cangkok ginjal ?

Ya

Tidak

tau

19 Apakah anda pernah menderita kebas-kebas,

mata kabur ataupun gagal ginjal akibat sakit

gula/diabetes ?

Ya

Tidak

22 Apakah anda pernah menderita kanker

kelenjar getah bening?

Ya

Tidak

tau

23 Apakah anda pernah menderita tumor disertai

penyebaran ketempat lain ?

(7)

Hubungan dengan pasien

: diri sendiri / ayah / ibu / saudara / ………

(8)

LAMPIRAN 5

KERTAS KERJA PROFIL PESERTA PENELITIAN

(Diisi Oleh Peneliti Dari Data Kuosioner)

I. IDENTITAS PRIBADI

Nama / MR

:

Umur

: tahun

Jenis Kelamin

: pria/wanita

Diagnosis

:

Ruang Rawatan

:

II. Duke Model Score

Kriteria penilaian

Skor

Mendapat antibiotik beta laktam dan atau fluorokuinolon dalam 3 bulan

terakhir

Nama antibiotik :

Lama Konsumsi :

Yang meresepkan : dokter / perawat / apotek / lainnya ………….

3 Riwayat dirawat sebelumnya dalam 12 bulan terakhir

RS sebelumnya :

Lama Rawatan :

2 Pasien rujukan dari fasilitas kesehatan lain

Rujukan dari ……….

4 Penggunaan kateter urin dalam 30 hari terakhir

5 Riwayat penggunaan immunosupresan 3 bulan terakhir

Jenis immunosupressan:…..

(9)

III. Hasil Kultur

a.

Tanggal kultur

:

b.

Asal spesimen

:

c.

Bakteri

:

d.

Antibiotik

:

i.

Sensitive

:

ii.

Resisten

:

iii.

Intermediate :

(10)

LAMPIRAN 6

(11)

OUTPUT ANALISIS

Crosstabs

**jenis kelamin * esbl**

Crosstab

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Pearson Chi-Square .175a 1 .675

Continuity Correctionb .044 1 .834

Likelihood Ratio .175 1 .675

Fisher's Exact Test .834 .417

(12)

Chi-Square Tests

N of Valid Cases 92

a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 21,00.

b. Computed only for a 2x2 table

Descriptives

esbl Statistic Std. Error

Umur esbl Mean 49.80 2.184

95% Confidence Interval for

Mean

Lower Bound 45.41

Upper Bound 54.20

5% Trimmed Mean 49.74

Median 51.00

Variance 219.361

Std. Deviation 14.811

Minimum 23

Maximum 80

Range 57

Interquartile Range 19

Skewness -.086 .350

95% Confidence Interval for

Mean

Lower Bound 46.39

Upper Bound 55.92

5% Trimmed Mean 51.10

Median 51.00

Variance 257.287

Std. Deviation 16.040

Minimum 21

(13)

Descriptives

Range 63

Interquartile Range 22

Kurtosis -.532 .688

Tests of Normality

esbl

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

Umur esbl .105 46 .200* .967 46 .216

non esbl .056 46 .200* .983 46 .727

a. Lilliefors Significance Correction

*. This is a lower bound of the true significance.

Independent Samples Test

Levene's Test

for Equality of

Variances t-test for Equality of Means

95%

Confidence

Interval of the

Difference

Difference Lower Upper

Umur Equal

variances not

assumed

**Spesimen Kultur * esbl**

(14)

(15)

Crosstab

Expected Count 6.5 6.5 13.0

% within Spesimen Kultur 23.1% 76.9% 100.0%

% within esbl 6.5% 21.7% 14.1%

Total

Expected Count

46.0

Asymp. Sig.

(2-sided)

Pearson Chi-Square 8.656a 6 .194

Likelihood Ratio 9.676 6 .139

Linear-by-Linear Association 3.641 1 .056

N of Valid Cases 92

a. 6 cells (42,9%) have expected count less than 5. The minimum

expected count is 1,00.

**Riw. penggunaan antibiotik 3 bulan terakhir * esbl**

Crosstab

esbl

Total

esbl non esbl

Riw. penggunaan antibiotik 3

bulan terakhir

tidak ada Count 12 32 44

(16)

Crosstab

% within Riw. penggunaan

27.3%

antibiotik 3 bulan terakhir

72.7% 100.0%

% within esbl 26.1% 69.6% 47.8%

ada Count 34 14 48

70.8% 29.2% 100.0%

% within esbl 73.9% 30.4% 52.2%

Total Count 46 46 92

50.0% 50.0% 100.0%

% within esbl 100.0% 100.0% 100.0%

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Continuity Correctionb 15.725 1 .000

N of Valid Cases 92

**Riw.dirawat dalam 12 bulan terakhir * esbl**

Crosstab

(17)

Crosstab

esbl non esbl

Riw.dirawat dalam 12 bulan

terakhir

% within Riw.dirawat dalam

12 bulan terakhir

23.5% 76.5% 100.0%

% within esbl 26.1% 84.8% 55.4%

ada Count 34 7 41

12 bulan terakhir

82.9% 17.1% 100.0%

% within esbl 73.9% 15.2% 44.6%

12 bulan terakhir

50.0% 50.0% 100.0%

% within esbl 100.0% 100.0% 100.0%

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

N of Valid Cases 92

(18)

Crosstab

esbl

Total

esbl non esbl

dirujuk dari fasilitas

kesehatan lain

% within dirujuk dari fasilitas

kesehatan lain

20.0% 80.0% 100.0%

% within esbl 6.5% 26.1% 16.3%

ada Count 43 34 77

kesehatan lain

55.8% 44.2% 100.0%

% within esbl 93.5% 73.9% 83.7%

kesehatan lain

50.0% 50.0% 100.0%

% within esbl 100.0% 100.0% 100.0%

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

N of Valid Cases 92

(19)

**Charlson comorbidity score > 4 * esbl**

Crosstab

esbl

Total

esbl non esbl

Charlson comorbidity score >

4

% within Charlson

comorbidity score > 4

32.7% 67.3% 100.0%

% within Charlson

75.7% 24.3% 100.0%

% within esbl 60.9% 19.6% 40.2%

% within Charlson

50.0% 50.0% 100.0%

% within esbl 100.0% 100.0% 100.0%

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

(20)

N of Valid Cases 92

**Usia lebih 70 tahun * esbl**

Usia lebih 70 tahun * esbl Crosstabulation

esbl

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

(21)

Continuity Correctionb .000 1 1.000

Likelihood Ratio .103 1 .748

Fisher's Exact Test 1.000 .500

Linear-by-Linear Association .102 1 .749

N of Valid Cases 92

**Riw.menggunakan kateter 30 hari terakhir * esbl**

Crosstab

esbl

Total

esbl non esbl

Riw.menggunakan kateter 30

hari terakhir

% within Riw.menggunakan

kateter 30 hari terakhir

21.3% 78.7% 100.0%

% within esbl 21.7% 80.4% 51.1%

ada Count 36 9 45

80.0% 20.0% 100.0%

% within esbl 78.3% 19.6% 48.9%

50.0% 50.0% 100.0%

% within esbl 100.0% 100.0% 100.0%

(22)

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

N of Valid Cases 92

**Riw.menggunakan kateter 30 hari terakhir * esbl**

Crosstab

esbl

Total

esbl non esbl

Riw.menggunakan kateter 30

hari terakhir

21.3% 78.7% 100.0%

% within esbl 21.7% 80.4% 51.1%

ada Count 36 9 45

80.0% 20.0% 100.0%

% within esbl 78.3% 19.6% 48.9%

50.0% 50.0% 100.0%

(23)

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

N of Valid Cases 92

(24)

Area Under the Curve

Test Result Variable(s):Duke Score

Area Std. Errora

Asymptotic

Sig.b

Asymptotic 95% Confidence Interval

Lower Bound Upper Bound

.931 .026 .000 .881 .981

The test result variable(s): Duke Score has at least one tie between the positive actual state group and the

negative actual state group. Statistics may be biased.

a. Under the nonparametric assumption

b. Null hypothesis: true area = 0.5

Coordinates of the Curve

Test Result Variable(s):Duke Score

Positive if Greater Than or Equal Toa Sensitivity 1 - Specificity

-1.0000 1.000 1.000

The test result variable(s): Duke Score has at least one tie between

the positive actual state group and the negative actual state group.

a. The smallest cutoff value is the minimum observed test value

minus 1, and the largest cutoff value is the maximum observed test

value plus 1. All the other cutoff values are the averages of two

(25)

Kategori Duke Score * esbl2 Crosstabulation

Count

esbl2

Total

ESBL + ESBL -

Kategori Duke Score >= 7,5 42 8 50

< 7,5 4 38 42

(26)