LAMPIRAN 1
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Bapak/Ibu Yth,
Saya dr. Anyta Prisca Dormida, saat ini menjalani pendidikan
spesialis saraf di FK USU dan sedang melakukan penelitian yang berjudul:
“HUBUNGAN TERAPI MANITOL 20 % DENGAN FUNGSI GINJAL
PADA PENDERITA STROKE PERDARAHAN INTRASEREBRAL
DENGAN PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL”
yang menyangkut hubungan terapi manitol 20% dengan fungsi ginjal pada
penderita stroke perdarahan intraserebral dengan peningkatan tekanan
intrakranial.
Bapak/Ibu ataupun keluarga akan diikutkan dalam penelitian ini.
Untuk lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah
sebagai berikut :
Semua penderita stroke perdarahan intraserebral dengan
peningkatan tekanan intrakranial yang telah dikonfirmasi dengan CT-scan
kepala dan dirawat di ruang Rawat Inap Terpadu A4 Departemen
Neurologi RSUP. H. Adam Malik Medan serta mendapatkan terapi manitol
20% dengan dosis 0,5 g/kg berat badan/hari selama 3 hari dan tidak
memiliki kriteria eksklusi akan dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal
sebelum pemberian dan pada hari ketiga setelah pemberian manitol 20%.
Penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi
bapak/ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan
selama penelitian berlangsung, atau ada hal yang kurang jelas yang ingin
ditanyakan, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya dr. Anyta Prisca Dormida
(HP 085270886234) untuk mendapat pertolongan.
Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut
berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi
lembar persetujuan turut serta dalam penelitian.
Medan, ...2014
Peneliti,
LAMPIRAN 2
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai
penelitian yang berjudul
“HUBUNGAN TERAPI MANITOL 20 %
DENGAN FUNGSI GINJAL PADA PENDERITA STROKE
PERDARAHAN INTRASEREBRAL DENGAN PENINGKATAN
TEKANAN INTRAKRANIAL”
dan setelah mendapat kesempatan
mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu yang berhubungan
dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan
tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian tersebut.
Medan, ……….….2014
Yang memberikan penjelasan
Yang membuat pernyataan
persetujuan
LAMPIRAN 3
LEMBAR PENGUMPULAN DATA
I.
DATA PRIBADI PENDERITA
Nama
: ………
Umur
: …… tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan
Pekerjaan
: ………
Suku
: ………
Alamat
: ………
Telepon
: ………
Status Perkawinan
: Kawin / Tidak kawin
Nomor MR
: ………
Tanggal Masuk RS
: ………
II.
ANAMNESA DAN
VITAL SIGN
(Saat Masuk Rumah Sakit)
1. Tinggi Badan
: ………
Lingkar Waist
: ………
Lingkar Hip
: ………
2.
Vital Sign
Kesadaran
:
□ CM
□ Apatis
□ Somnolen
□Sopor
□ Koma
SKG
: ………
Tekanan Darah : ………mmHg
Nadi
: ………x / menit
Pernafasan
: ………x / menit
Temperatur
: ………
03. Tanda dan Gejala Peningkatan TIK :
C
Nyeri kepala
: ………
Muntah proyektil : ………
4. Riwayat Hipertensi
:
□ Ada
□ Tidak Ada
5. Riwayat Diabetes Mellitus
:
□ Ada
□ Tidak Ada
6. Kebiasaan Merokok
:
□ Ada
□ Tidak Ada
7. Riwayat Gangguan Ginjal
:
□ Ada
□ Tidak Ada
8. Riwayat Gagal Jantung
:
□ Ada
□ Tidak Ada
9. Waktu antara serangan stroke sampai di RS : ………jam ………hari
III.
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Hasil Pemeriksaan Head CT Scan Kepala
………
………
………
B. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (Saat masuk rumah sakit)
Hemoglobin
: ………g%
Hematokrit
: ………%
Leukosit
: ………/ mm
Trombosit
: ………/ mm
3Eritrosit
: ………/ mm
3KGD Puasa
: ………mg%
3
KGD 2 jam pp
: ………mg%
Kolesterol Total
: ………
Trigliserida
: ………
Kolesterol HDL
: ………
Kolesterol LDL
: ………
C. Hasil Pemeriksaan EKG
IV.
FOLLOW UP
A. Sebelum pemberian manitol 20%
Ureum
: ……….
Kreatinin
: ……….
Elektrolit
: Na ………… K ………… Cl …………
Osmolalitas
: ……….
Output urin
: ……….
B. Hari ke-2 pemberian manitol 20%
Ureum
: ……….
Kreatinin
: ……….
Elektrolit
: Na ………… K ………… Cl …………
Osmolalitas
: ……….
Output urin
: ……….
C. Hari ke-3 pemberian manitol 20%
Ureum
: ……….
Kreatinin
: ……….
Elektrolit
: Na ………… K ………… Cl …………
Osmolalitas
: ……….
LAMPIRAN 5
DATA DASAR PENELITIAN
N
FAKTOR RISIKO HARI 0 SEBELUM TERAPI MANITOL 20% HARI 2 SETELAH TERAPI MANITOL 20% HARI 3 SETELAH TERAPI MANITOL 20%
2
