Lampiran 1
Salam Sejahtera,
Saya Rahmy Fitriana sedang melakukan penelitian untuk menyelesaikan skripsi di Departemen Ortodonti Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara yang berjudul “Gambaran Kesimetrisan Lengkung Gigi pada Mahasiswa FKG USU berdasarkan Jenis Kelamin”. Oleh karena itu, saya sangat mengharapkan bantuanteman-teman yang sedang mengambil pendidikan di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara untuk dapat berpartisipasi menjadi subjek penelitian saya.
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui prevalensi kesimetrisan lengkung gigi pada mahasiswa laki-laki dan perempuan di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. dengan menggunakan model gigi yang difoto. Alur penelitian yang akan dilakukan adalah peneliti akan menyebarkan kuesioner kepada mahasiswa FKG USU. Kemudianpara calon subjek penelitian akan dipilih berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi penelitian. Jika subjek memenuhi kriteria, maka akan dilakukan pencetakan rahang dengan menggunakan bahan cetak alginate, kemudian hasil cetakan tersebut akan diisi dengan bahan isi dental stone dan dibuat menjadi model gigi yang ditanam di dalam rubber base. Model gigi diperlukan untuk memperoleh gambaran kesimetrisan lengkung gigi. Kemudian akan dilakukan pemotretan model gigi dengan menggunakan kamera dari arah atas. Sebelum dilakukan pemotretan, model gigi rahang atas dan bawah diletakkan di glass plate yang rata supaya tidak terbentuk bayangan. Hasil fotometri model gigi kemudian dilakukan pengukuran untuk menentukan kesimetrisan lengkung gigi.
menimbulkan efek samping pada subjek penelitian dan subjek penelitian tidak dikenakan biaya apapun.
Demikian gambaran penelitian yang akan saya lakukan. Besar harapan saya apabila teman-teman dapat membantu saya untuk melakukan penelitian ini. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Salam Hormat, Peneliti
Lampiran 2
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN
(
INFORMED CONSENT
)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Nim :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Hp :
Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian dan paham akan apa yang akan dilakukan, diperiksa, dan didapatkan pada penelitian yang berjudul:
“Gambaran Kesimetrisan Lengkung Gigi pada Mahasiswa FKG USU
berdasarkan Jenis Kelamin”
Secara sadar dan tanpa paksaan, maka dengan surat ini menyatakan setuju menjadi subjek penelitian ini.
Medan, Pembuat pernyataan
Lampiran 3
KUESIONER PENELITIAN DEPARTEMEN ORTODONTI
GAMBARAN KESIMETRISAN LENGKUNG GIGI PADA
MAHASISWA FKG USU BERDASARKAN JENIS KELAMIN
No.Pemeriksaan :
Tanggal Pemeriksaan : - -
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No.Telepon / HP :
Apel gigi:
V IV III II I I II III IV V
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
V IV III II I I II III IV V
Riwayat dental :
Perawatan ortodonti : Sudah / Sedang / Belum pernah Perawatan ortopedi/ bedah : Pernah / Tidak pernah
Hasil pemeriksaan:
Perhitungan asimetri lengkung gigi
Titik referensi
kanan
Jarak titik ke Median Palatal Plane
Titik referensi
kiri
Jarak titik ke Median Palatal
Plane
(Titik referensi kanan ke MPP) – (titik referensi kiri
ke MPP)
Asimetri kanan Asimetri kiri
Asimetri lengkung gigi rahang bawah : YA TIDAK
Asimetri kanan Asimetri kiri
Asimetri lengkung gigi keseluruhan : YA TIDAK
Lampiran 4
JADWAL PELAKSANAAN PENELITIAN
No. Kegiatan
2 Seminar Proposal 3 Persiapan
Lapangan
Lampiran 5
DATA PENGUKURAN FOTO MODEL STUDI MAHASISWA FKG USU
26. Laki-laki -4 -2,5 -0,5 -1 -5 -2 -1 -3 Kiri Kiri Kiri
DATA PENGUKURAN FOTO MODEL STUDI MAHASISWA FKG USU
18. Perempuan 1 2,5 3 1 -13 -13 -6,5 -5 Kanan Kiri Kiri
19. Perempuan 0 0 -1 -1,5 9 10 6 3 Normal Kanan Kanan
20. Perempuan 2 0 -0,5 -1 8 6 3 1,5 Normal Kanan Kanan
21. Perempuan 0 0 1 -1 1 2 3,5 3 Normal Kanan Normal
22. Perempuan 0 1 1,5 2 0 -1,5 0 -0,5 Normal Normal Normal
23. Perempuan 0 -0,5 3 4,5 0 0,5 0 2 Kanan Normal Normal
24. Perempuan 1 0 -2,5 -1,5 0 -0,5 -7 -1 Normal Normal Normal
25. Perempuan 0 -1 -3 -3 4 -0,5 -2,5 -2,5 Kiri Kiri Kiri
26. Perempuan 0,5 -2 -5 -7 1 -1 -5 -6 Kiri Kiri Kiri
27. Perempuan 2 1 0 1 -3,5 -2 -1 -3 Normal Kiri Kiri
28. Perempuan -6 -5 -3 0 -2 -1 -5 -4 Kiri Kiri Kiri
29. Perempuan -1,5 0 1 1 0 -0,5 -2 1 Normal Normal Normal
30. Perempuan 0 1 -2 1 0 2 0 0 Normal Normal Normal
31. Perempuan 0,5 -0,5 -1 -1 -1,5 -0,5 -2 -1 Normal Normal Normal
32. Perempuan 1 0,5 1 2 0 0 0 0 Normal Normal Normal
