LAMPIRAN 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN
Bapak/Ibu Yth,
Perkenalkan nama saya: dr. Fridameria Silitonga, saat ini saya sedang menjalani pendidikan di bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran USU.
Bapak/Ibu yang terhormat, disini saya sedang melakukan sebuah penelitian yang berjudul “PERBANDINGAN PERANAN ANKLE BRACHIAL PRESSURE INDEX KANAN DAN KIRI SEBAGAI PREDIKTOR FUNGSI KOGNITIF USIA LANJUT
Sebelumnya izinkan saya untuk menjelaskan kepada bapak/ibu mengenai fungsi kognitif dan Ankle Brachial pressure Index (ABI) yang akan berkaitan dengan penelitian saya ini.
Dengan meningkatnya jumlah usia lanjut, khususnya pada usia 60 tahun keatas, maka dapat menimbulkan berbagai masalah kesehatan. Berbagai masalah kesehatan yang sering terjadi pada kelompok usia lanjut salah satunya adalah gangguan fungsi kecerdasan. Fungsi kognitif atau fungsi kecerdasan yang mempunyai peran penting bagi kehidupan manusia. Usia lanjut merupakan kelompok yang sering mengalami gangguan kecerdasan. Fungsi kecerdasan sendiri terdiri dari 5 fungsi antara lain fungsi perhatian yaitu kemampuan seseorang untuk konsentrasi, ada juga terdapat fungsi bahasa sebagai komunikasi, juga didapati adanya fungsi memori atau daya ingat, kemudian kemampuan menggambar atau meniru berbagai macam gambar, dan yang terakhir adalah kemampuan cara berpikir dalam pemecahan masalah. Gangguan satu atau lebih dari fungsi kecerdasan ini akan dapat menyebabkan terjadinya gangguan fungsi sosial, pekerjaan dan aktivitas harian seseorang. Untuk itu didalam meramalkan adanya perubahan fungsi kecerdasan pada seseorang maka diperlukan berbagai macam pemeriksaan.
Saya juga akan mengukur berat badan bapak dan ibu dengan timbangan berat badan dan mengukur tinggi badan bapak dan ibu dengan meteran. Untuk mendukung hasil penelitian saya, saya harus mengambil data mengenai hasil pemeriksaan darah (kadar gula darah untuk menilai apakah bapak / ibu menderita sakit gula atau tidak dan kadar lemak dalam darah) melalui data yang saya peroleh dari status bapak / ibu.
Tujuan saya melakukan penelitian ini adalah untuk meramalkan akan terjadinya gangguan fungsi kecerdasan pada usia tua, sehingga dapat diupayakan tindakan pencegahan supaya gangguan fungsi kecerdasan pada usia lanjut dapat menjadi lebih minimal atau lebih sedikit.
Penelitian yang saya lakukan kepada bapak/ibu sangat aman dan nyaman. Tetapi bila terjadi hal - hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, atau ada hal yang kurang jelas yang perlu ditanyakan, bapak/ibu dapat menghubungi saya dr. Fridameria Silitonga (Hp 081339105003) untuk mendapat pertolongan.
Di sini saya akan menjamin kerahasiaan dari bapak / ibu dan tidak akan dikenakan biaya. Partisipasi bapak / ibu bersifat sukarela. Semua biaya penelitian ini tidak dibebankan kepada bapak / ibu. Dan apabila bapak / ibu tidak bersedia mengikuti penelitian ini, maka tidak akan terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter. Bapak / ibu akan tetap mendapat pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan standar prosedur pelayanan. Bila bapak / ibu masih belum jelas tentang penelitian ini, maka setiap saat dapat ditanyakan langsung kepada saya.
Akhirnya saya ucapkan terimakasih kepada bapak/ibu atas partisipasinya dalam penelitian ini
Medan, 2011
Peneliti
LAMPIRAN 2
SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jenis kelamin: Umur : Pekerjaan : Alamat :
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian yang berjudul, “HUBUNGAN ANKLE BRACHIAL PRESSURE
INDEX DENGAN FUNGSI KOGNITIF USIA LANJUT” dan setelah
mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian tersebut.
Medan, 2011
LAMPIRAN 3
LEMBAR PENGUMPUL DATA PENELITIAN
I. Karakteristik Responden
1. Nama :
2. Jenis Kelamin : Pria Wanita 3. Umur :
4. Suku Bangsa :
5. Pendidikan SD SLTP SLTA
Akademi Perguruan Tinggi
6. Pekerjaan : Wiraswasta Pegawai Negri Pegawai Swasta Ibu Rumah Tangga Pelajar / Mahasiswa Lain-lain
7. Alamat :
8. No.MR :
II. Pemeriksaan Umum
A.Vital sign
Sensorium :
Tekanan Darah : mmHg
HR : x/i
RR : x/i
Temperatur : ºC
LAMPIRAN 4
Metode Pengukuran ABI
LAMPIRAN 5
NILAI SKOR MINI MENTAL STATE EXAMINATION Identitas pribadi
Sekarang (tahun), (Musim), (Bulan), (Tanggal), (Hari)
Kita berada dimana sekarang? (negara), (Propinsi), (Kota), (RS), (Lantai/Kamar)
5 5
3
Registrasi:
Sebutkan 3 buah nama benda (Apel, Meja, Koin), tiap 1 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi . Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar . Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan
3
4
Atensi dan Kalkulasi:
Kurangi 100-7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. Hentika setelah 5 jawaban. Atau suruh pasien mengeja terbalik kata “WAHYU” (Nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan; misalnya UYAHW =2)
5
5
Mengingat Kembali (RECALL):
Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas 3
6 7 8
9
Bahasa:
Pasien disuruh menyebut nama benda yang ditunjukkan (pensil, buku) Pasien disuruh mengulang kata-kata “ namun” ,“tanpa”, “bila”
Pasien disuruh melakukan perintah :” Ambil kertas ini dengan tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”
Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah “ PEJAMKANLAH MATA ANDA”
2 1 3
1
10 Pasien disuruh menulis spontan 1
LAMPIRAN 6
SKALA DEPRESI GERIATRIK 15 (Yesavage)
Pilihlah jawaban yang paling tepat, yang sesuai dengan perasaan anda dalam satu minggu terakhir
1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? Ya Tidak
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau
kesenangan anda? Ya Tidak
3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Ya Tidak
4. Apakah anda sering merasa bosan? Ya Tidak
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Ya Tidak
6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yg buruk akan terjadi pada anda? Ya Tidak 7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? Ya Tidak
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya Tidak 9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada keluar dan
mengerjakan sesuatu yang baru ? Ya Tidak
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat
anda dibanding kebanyakan orang? Ya Tidak
11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan? Ya Tidak
12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini? Ya Tidak 13. Apakah anda merasa anda penuh semangat? Ya Tidak
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Ya Tidak 15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari pada
anda? Ya Tidak
Skor : Hitung jumlah jawaban yang tercetak tebal dan huruf besar
Setiap jawaban bercetak tebal dan berhuruf besar mempunyai
nilai 1
47 Nurhanuddin 73 Pria Batak 12 0.82 1.06 0.82 29
48 Rela B 66 Pria Karo 4 1.08 0.90 0.90 30
49 Utomo 69 Pria Melayu 14 1.02 0.83 0.83 28
50 Tersek T 68 Wanita Karo 4 1.07 1.09 1.07 29
51 Ismail 65 Pria Melayu 9 0.92 0.90 0.90 4
52 Janerin 65 Pria Aceh 14 1.28 0.88 0.88 26
53 Kursi S 82 Wanita Karo 6 0.90 0.95 0.90 22
54 Maju S 80 Pria Batak 4 0.89 0.88 0.88 22
55 Buyung 67 Pria Karo 10 0.95 0.93 0.93 29
56 Tawar 74 Wanita Karo 12 1.06 1.05 1.05 28
57 Tarida S 74 Wanita Karo 8 0.87 0.88 0.87 22
58 Jumor 75 Pria Karo 8 0.83 0.99 0.83 23
59 Mardawati 78 Wanita Batak 4 0.89 0.93 0.89 21
60 Sentosa B 73 Pria Karo 12 0.82 1.06 0.82 29
61 Willer 66 Pria Batak 12 1.08 0.90 0.90 30
62 Marisi M 69 Pria Batak 13 1.02 1.00 1.00 28
63 Pitana S 67 Wanita Batak 4 1.00 1.09 1.00 27
64 Sumarto 65 Pria Jawa 10 0.95 0.90 0.90 27
65 Benti 68 Wanita Batak 13 0.95 1.06 0.95 29
66 Tiurmaida A 60 Wanita Batak 13 0.93 0.91 0.91 30
67 Marzuki 69 Pria Aceh 15 0.90 0.90 0.90 28
68 Benni Ta 60 Pria Karo 4 0.89 0.87 0.87 22
69 Kosmos 78 Pria Karo 9 0.95 0.92 0.92 29
70 Surpinem 76 Wanita Jawa 15 0.88 0.85 0.85 26
71 Sarti 69 Wanita Jawa 10 0.88 0.93 0.88 29
72 Sudarto 70 Pria Jawa 15 0.95 0.87 0.87 25
73 Jono 66 Pria Jawa 15 0.98 0.93 0.93 27
74 Dewi 63 Wanita Karo 9 0.91 0.80 0.80 26
