Human Immunodeficiency Virus/Acquired Immune Deficiency Syndrome
Inge Pradita
102010234Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Terusan Arjuna No.6 Jakarta Barat 11510
Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731 Email: inge.praditha@gmail.com
Pendahuluan
HIV atau, adalah virus yang menyerang sistem kekebalan tubuh manusia dan kemudian menimbulkan AIDS atau merupakan kumpulan gejala penyakit akibat menurunnya sistem kekebalan tubuh .HIV menyerang salah satu jenis dari sel-sel darah putih yang bertugas menangkal infeksi. Sel darah putih tersebut termasuk limfosit yang disebut "sel T-4" atau disebut juga "sel CD-4". 1 Kerusakan
progresif pada sistem kekebalan tubuh menyebabkan orang dengan HIV/AIDS amat rentan dan mudah terjangkit bermacam-macam penyakit. Serangan penyakit yang biasanya tidak berbahaya pun lama-kelamaan akan menyebabkan pasien sakit parah bahkan meninggal. Oleh karena penyakit yang menyerang bervariasi, AIDS kurang tepat jika disebut penyakit. Definisi yang benar adalah sindrom atau kumpulan gejala penyakit. Penyakit ini dicirikan dengan timbulnya berbagai penyakit bakteri, jamur, parasit dan virus yang bersifat oportunistik atau keganasan seperti sarkoma kaposi dan limfoma primer di otak.2
Anamnesis
Anamnesis adalah suatu tehnik pemeriksaan yang dilakukan lewat suatu percakapan antara seorang dokter dengan pasiennya, yang mempunyai tujuan untuk mengetahui kondisi pansien dan untuk mendapatkan data pasien beserta permasalahan medisnya. Jenis anamnesis yang dapat dilakukan ialah autoanamnesis dan alloanamnesis3. Autoanamnesis dapat dilakukan jika pasien masih berada dalam
keadaan sadar.Sedangkan bila pasien tidak sadar,maka dapat dilakukan alloanamnesis yang menyertakan kerabat terdekatnya yang mengikuti perjalanan penyakitnya.
Pada setiap anamnesis selalu dinyatakan identitas pasien terlebih dahulu.Identitas pasien meliputi nama,tanggal lahir,umur,suku,agama,alamat,pendidikan,dan pekerjaan. Setelah itu dapat dinyatakan pada pasien apa keluhan utama dia dating dan tindakan apa saja yang sudah dilakukan sebelum datang. Perlu ditanyakan pada pasien apa sudah ada obat yang diminum. Bila sudah, tanyakan obat apa yang diminum, apakah ada perubahan setelah minum obat tersebut. Tidak lupa juga untuk menanyakan kepada pasien apa pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya atau tidak. Kemudian tanyakan apa ada anggota keluarga atau orang terdekat yang pernah sakit seperti yang diderita pasien. 3
Riwayat keluarga dan kerabat yang berhubungan juga perlu ditanyakan untuk menguatkan dugaan.Misalnya apakah ada kerabat yang pernah mengalami hal tersebut ? dan apakah ada kontak antara pasien dengan kerabatnya tersebut ? . Pada skenario Seorang laki-laki usia 52 tahun, keluhan utama batuk-batuk disertai dengan sesak napas dan keluhan penyerta panas disertai nyeri menelan sejak 3 minggu yang lalu, gatal-gatal diseluruh badan, diare sejak 2 bulan terakhir, berat badan turun sekitar 9 kg dalam 2 bulan terakhir. Jika data-data dari pasien sudah lengkap untuk anamnesis,maka dapat dilakukan pemeriksaan fisik untuk menunjang anamnesis tadi.3
Pemeriksaan Fisik4-6
Pemeriksaan fisik HIV dilakukan oleh dokter untuk mengetahui kondisi kesehatan saat ini. Pemeriksaan fisik HIV meliputi antara lain :
Suhu.
Demam umum pada orang yang terinfeksi HIV, bahkan bila tidakada gejala lain. Demam kadang-kadang bisa menjadi tanda dari jenispenyakit infeksi tertentu atau kanker yang lebih umum pada orang yangmempunyaisistem kekebalan tubuhlemah . Dokter akan memeriksa suhuAnda pada setiap kunjungan.6
Berat Badan
paling parah Tahap terakhir infeksi HIV. Diperlukan bantuan tambahan gizi yang cukup jika Anda telah kehilangan berat badan.6
Mata
Pasien terkena Cytomegalovirus (CMV) retinitis yaitu komplikasi umum AIDS. Hal ini terjadi lebih sering pada orang yang memiliki CD4 jumlah kurang dari100 sel per mikroliter (MCL). Termasuk gejala floaters, penglihatan kabur, atau kehilangan penglihatan. Jika terdapat gejala retinitis CMV, diharuskan memeriksakan diri ke dokter mata sesegera mungkin. Beberapa dokter menyarankan kunjungan dokter mata setiap 3 sampai 6 bulan jika jumlah CD4 anda kurang dari 100 sel per mikroliter (MCL).6
Mulut
Pemeriksaan pada mulut apakah ada Infeksi Jamur mulut dan luka mulut lainnya sangat umum pada orang yang terinfeksi HIV. Dokter akan akan melakukan pemeriksaanmulut pada setiap kunjungan. pemeriksakan gigi setidaknya dua kalisetahun. Jika pasien beresiko terkena penyakit gusi (penyakit periodontal), pasien perlu ke dokter gigi lebih sering.6
Kelenjar getah bening
Pembesaran kelenjar getah bening (limfadenopati) tidak selaludisebabkan oleh HIV. Pada pemeriksaankelenjar getah bening yang semakin membesar atau jika ditemukan ukuran yang berbeda, Dokter akan memeriksa kelenjar getah bening pada setiap kunjungan.6
Perut
Pemeriksaan abdomen mungkin menunjukkan hati yang membesar (hepatomegali) atau pembesaran limpa (splenomegali). Kondisi ini dapat disebabkan oleh infeksi baru atau mungkin menunjukkan kanker. Dokter akan melakukan pemeriksaan perut pada kunjungan setiap atau jika anda mengalami gejala-gejala seperti nyeri di kanan atas atau bagian kiri atas perut anda.6
Kulit
Kulit merupakan masalah yang umum untuk penderita HIV. Pemeriksaan yang teratur dapat mengungkapkan kondisi yang dapatdiobati mulai tingkat keparahan daridermatitis seboroikdapatsarkoma Kaposi. Dokter akan melakukan pemeriksaan kulit setiap 6 bulan atau kapan gejala berkembang.6
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium sangat besar perananya dalam menetapkan diagnosis dan gambaran perjalanan penyakit serta dalam menentukan tindakan pengobatan, karenadalam banyak hal tidak dapat memberi petunjuk terhadap perkembangan penyakit khususnya pada masa asintomatik laten. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan antigen atau antibody terhadap HIV didalam darah.4 Untuk itu digunakan
pemeriksaan dengan tes Elisa (Enzim linked immunosorbent assay) sebagai pemeriksaan penyaring, yang apabila positif lebih lanjut dikonfirmasikan dengan pemeriksaan Westren Immunoblot (WB). Metode untuk mendiagnosa HIV terdapat beberapa cara :
Test HIV antibody
Menggunakan EIA (Enzyme Immuno Assay) disebut juga ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay). EIA mendeteksi antibody yang diproduksi sebagai respond terhadap infeksi HIV. Dalam tes EIA ketika darah ditambahkan, antibodi HIV melekat pada antigen HIV. Kompleks antigen-antibodi kemudian dideteksi menggunakan anti human IgG antigen-antibodi yang di konjugasikan ke sebuah enzim seperti alkaline fosfatase. Kemudian ditambahkan substrat yang nantina akan memberi warna sebagai hasil produksi enzim. Test positif bila terdapat warna dan negative bila tidak terdapat warna. Test ini mempunyai kemungkinan false positif yang besar. False positif dapat terjadi pada keadaan misalnya : imunisasi, DNA virus infeksi ( misalnya Epstein – Barr virus) Bila ini terjadi harus dikonfirmasi dengan western blot. 4,7
Western blot
Lebih spesifik dari tes EIA dan apabila terjadi false positif EIA tes, tes ini dapat memastikan apakah orang tersebut terinfeksi atau tidak. Tes ini dilakukan dengan memisahkan HIV antitgen dengan elektroforesis, lalu di transfer ke kertas nitroselulosa dan disusun, protein yang lebih besar ada di atas dan protein yang lebih kecil ada di dasar. Lalu serum sampel ditambahkan. Jika terdapat HIV antibody, maka akan berikatan dengan spesifik antigen virus yang ada di kertas. Sebuah enzim dan substrat lalu ditambahkan untuk menghasilkan warna seperti pada tes EIA. Jika tidak ada warna makan tes ini negative dan jika tes ini positif akan terlihat kombinasi warna.
Saat hasil tes dengan EIA menunjukkan hasil yang positif dan western blot positif orang tersebut positif menderita HIV sedangkan apabila hasil EIA positif sedangkan western blot negative orang tersebut tidak menderita HIV. 4,7
PCR
memiliki sensitivitas dan spesifisitas 95% dan 97% masing-masing. Meskipun lebih sensitif dibandingkan kultur virus, kinerja diagnostik dari 2 metode yang setara. Budaya Viral diperoleh oleh co-budidaya sel mononuklear berpotensi terinfeksi dan tidak terinfeksi sama untuk mempromosikan replikasi virus. Setiap beberapa hari, budaya yang diuji untuk HIV p24 antigen. Hasil positif pada 2 sekuensial tes antigen p24 deteksi menunjukkan infeksi. Teknik ini memerlukan waktu rata-rata 7-14 hari untuk melakukan, tetapi mungkin memerlukan waktu selama 28 hari. Hasil virologi positif harus dikonfirmasi dengan tes ulang virologi dengan spesimen kedua sesegera mungkin setelah hasil pertama tersedia.7
Working Diagnosis
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang telah dilakukan terhadap pasien pada skenario, dapat dibuat dugaan sementara pasien menderita AIDS. Untuk memastikan diagnosis perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium lainnya seperti ELISA, PCR dan Western Blot.
Differential Diagnosis
Human Immunodeficiency Virus (HIV) harus dipertimbangkan pada setiap pasien yang tidak biasa atau aneh dengan pasien yang mengalami infeksi serius tanpa penyebab lain, terutama pada mereka yang memiliki faktor resiko untuk terinfeksi HIV.8
Salah satu infeksi oportunistik atau kanker yang berhubungan dengan AIDS juga dapat terjadi tanpa adanya infeksi HIV, meskipun infeksi ini biasanya berkembang pada pasien dalam bentuk yang lain dari penekanan kekebalan tubuh atau cacat. Kemungkinan infeksi HIV harus dipertimbangkan atas dasar kasus per kasus8
Leukimia
Leukemia adalah jenis kanker yang mempengaruhi sumsum tulang dan jaringan getah bening.
Seperti semua sel-sel darah, sel-sel leukemia mengalir ke seluruh tubuh. Tergantung pada jumlah sel-sel yang abnormal dan tempat sel-sel ini terkumpul, pasien leukemia mempunyai sejumlah gejala umum antara lain:9
Demam atau keringat malam
Infeksi yang sering terjadi
Merasa lemah atau letih
Sakit kepala
Mudah berdarah dan lebam (gusi berdarah, bercak keunguan di kulit, atau bintik-bintik merah
Nyeri di tulang atau persendian
Pembengkakan atau rasa tidak nyaman di perut (akibat pembesaran limpa)
Pembengkakan, terutama di leher atau ketiak
Kehilangan berat badan
Pada leukimia tes darah – laboratorium akan memeriksa jumlah sel-sel darah. Leukemia menyebabkan jumlah sel-sel darah putih meningkat sangat tinggi, dan jumlah trombosit dan hemoglobin dalam sel-sel darah merah menurun.9
SLE (systemic lupus erithematosus)9
Sistemic Lupus Erythematosus (SLE) adalah suatu penyakit autoimun yang kronik dan menyerang berbagai system dalam tubuh. Tanda dan gejala penyakit ini dapat bermacam-macam, dapat bersifat sementara, dan sulit untuk didiagnosis. SLE dapat bervariasi dari suatu gangguan yang bersifat ringan sampai suatu gangguan yang bersifat fulminan dan mematikan.
Gejala yang paling sering muncul adalah arthritit simetris atau atralgia, yang muncul pada 90% dari waktu perjalanan penyakit, seringkali sebagai manifestasi awal. Sendi-sendi yang paling sring terserang adalah sendi proksimal tangan, pergelangan tangan, siku, bahu, lutut, dan pergelangan kaki. Gejala-gejala konstitusional adalah demam, rasa lelah, lemah, dan berkurangnya berat badan yang biasanya timbul pada awal penyakit dan dapat berulang dalam perjalanan penyakit ini. Keletihan dan rasa lemah dapat timbul sebagai gejala sekunder dari anemia ringan yang ditimbulkan oleh SLE.
Manifestasi kulit mencakup ruam eritematosa yangdapat timbul pada wajah, leher, ekstrimitas, atau pada tubuh. 40% dari pasien SLE memiliki ruam khas berbentuk kupu-kupu. Sinar matahari dapat memperburuk ruam kulit ini. Dapat timbul rambut rontok yang kadang-kadang menjadi berat. Juga dapat terjadi ulserasi pada mukosa mulut dan nasofaring. Pleuritis (nyeri dada) dapat timbul akibat proses peradangan kronik dari SLE. SLE juga dapat menyebabkan karditis yang menyerang miokardium, endokardium, atau pericardium.
Kurang lebih 65% dari pasien SLE akan mengalami gangguan pada ginjalnya, 25% menjadi gangguan ginjal yang berat. SLE juga dapat menyerang SSP maupun perifer. Gejala-gejala yang ditimbulkan meliputi perubahan tingkah laku, kejang, gangguan saraf otak, dan neuropati perifer.
Toxoplasmosis
Toxoplasmosis merupakan penyakit zoonosis yaitu penyakit pada hewan yang dapat
ditularkan ke manusia. Penyakit ini disebabkan oleh sporozoa yang dikenal dengan nama Toxoplasma gondii, yaitu suatu parasit intraselluler yang banyak terinfeksi pada manusia dan
hewan peliharaan. Penderita toxoplasmosis sering tidak memperlihatkan suatu gejala klinis yang jelas sehingga dalam menentukan diagnosis penyakit toxoplasmosis sering terabaikan dalam praktek dokter sehari-hari.5
Umumnya infeksi toxoplasmosis gondii ditandai dengan gejala seperti infeksi lainnya yaitu demam, malaise, nyeri sendi, pembengkakan kelenjar getah bening (toxoplasmosis limfonodosa acuta). Gejala mirip dengan mononukleosis infeksiosa.Parasit yang masuk ke dalam otot jantung menyebabkan peradangan. Lesi pada mata akan mengenai khorion dan rentina
menimbulkan irridosklitis dan khorioditis (toxoplasmosis ophithal mica akuta).8
Epidemologi
Penelitian mengenai HIV dimulai pada 1983 saat kelompok peneliti Perancis yang diketuai Luc Montagnier menduga bahwa ada hubungan antara retrovirus dengan AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome). Setahun berikutnya, Robert C Gallo dan kawan-kawan berhasil mengisolasi retrovirus dari pasien AIDS. Virus ini kemudian diberi nama HIV (Human Immunodeficiency Virus).
Sampai saat ini diperkirakan, penderita AIDS berjumlah lebih dari 42 juta jiwa. Jumlah ini terus bertambah dengan kecepatan 15.000 pasien per hari. Jumlah pasien di kawasan Asia Selatan dan Asia Tenggara sendiri diperkirakan berjumlah sekitar 5,6 juta. Total lebih dari 20 juta jiwa telah meninggal karena AIDS.Sejak penemuannya, ribuan peneliti di seluruh dunia telah ikut berperan dalam penelitian HIV.4Masalah HIV/AIDS adalah salah satu masalah besar yang mengancam Indonesia dan beberapa
negara diseluruh dunia. Menurut badan WHO yang menangani AIDS, memperkirakan jumlah penderita di seluruh dunia pada Desember 2004 adalah 35,9-44,3 juta orang. 10
Kasus pertama AIDS di dunia dilaporkan pada tahun 1981.1 Sedangkan, kasus AIDS di Indonesia
pertama kali dilaporkan dari Bali pada April 1987, penderitanya adalah seorang wisatawan Belanda. Pada awal 1991, terjadi peningkatan kasus HIV/AIDS menjadi dua kali lipat. Bahkan pada trieulan pertama tahun 1993 terjadi peningkatan HIV/AIDS secara eksponensial. Akhir 1996, tercatat di Depkes Pusat berjumlah 501orang, terdiri dari 119 kasus AIDS dan 382 HIV, yang dilaporkan dari 19provinsi. 11Virus
1984 yang saat itu diinamakan HTLV-III. Sedangkan Test untuk memeriksa antibody terhadap HIV dengan cara ELISA baru tersedia pada tahun 1986. Penularan HIV/AIDS terjadi melalui cairan tubuh yang mengandung virus HIV, yaitu melalui hubungan seksual , jarum suntik pada penggunaan narkotika, transfuse komponen darah dan dari ibu yang terinfeksi HIV ke bayi yang dilahirkannya, yang paling mengkhawatirkan adalah bahwa peningkatan infeksi HIV pada pengguna narkotika. Padahal sebagian pengguna nortika adalah remaja dan usia dewasa muda yang merupaka kelompok produktif. Pengguna narkotika jarum suntik mempunyai resiko tinggi untuk tertular oleh virus HIV atau bibit-bibit penyakit lainnya. Penyebabnya adalah penggunaan jarum suntik secara bersamaan dan berulang. Satu jarum suntik dipakai bersama antara dua sampai lebih dari 15 orang pengguna narkotika. 10
Survey yang dilakukan di RS Ketergantungan Obat di Jakarta menunjukkan peningkatan kasus infeksi HIV pada pengguna narkotika yang sedang menjalani rehabilitasi yaitu 15% pada tahun 1999, meningkat menjadi 40,8% pada tahun 2000, dan 47,9% pada tahun 2001. Bahkan suatu survey yang dilakukan oleh Yayasan Pelita Ilmu menunjukkan 93% pengguna narkotika terinfeksi HIV. 10
Etiologi
HIV adalah suatu retrovirus anggota subfamili lentivirinae. Retrovirus berdiameter 70-130 nm masa inkubasi virus ini selama sekitar 10 tahun (Kayser et al, 2005). Virion HIV matang memiliki bentuk hampir bulat. Selubung luarnya, atau kapsul viral, terdiri dari lemak lapis ganda yang banyak mengandung tonjolan protein. Duri-duri ini terdiri dari dua glikoprotein; gp120 dan gp41. Terdapat. suatu protein matriks yang disebut gp17 yang mengelilingi segmen bagian dalam membran virus. Sedangkan inti dikelilingi oleh suatu protein kapsid yang disebut p24 (Lan, 2005). Di dalam kapsid terdapat dua untai RNA identik dan molekul preformed reverse transcriptase, integrase dan protease yang sudah terbentuk. Reverse transcriptase adalah enzim yang mentranskripsikan RNA virus menjadi DNA setelah virus masuk ke sel sasaran (Lan, 2005). 9
AIDS disebabkan oleh virus yang disebut HIV. VIrus ini diketemukan oleh montagnier, seorang ilmuwan perancis (Institute Pasteur, Paris 1983), yang mengisolasi virus dari seorang penderita dengan gejala limfadenopati, sehingga pada waktu itu dinamakan Lymphadenopathy Associated Virus (LAV). 4
Patofisiologi HIV
Human Immunodeficiency Virus(HIV) adalah anggota dari kelompok family lentivirus dari retrovirus hewan12 dan menggunakan RNA sebagai genom4. Sifat dari virus ini adalah menyebabkan
penyakit fatal yang timbul secara perlahan-lahan. Ada 2 macam virus HIV yang memiliki genetika yang berbeda namun memiliki sifat antigenik yang sama yaitu HIV-1 dan HIV-2. HIV-1 paling berkaitan dengan negara-negara di Amerika,Eropa,dan Afrika tengah, sedangkan HIV-2 terutama ada di Afrika Selatan.HIV-1 dan HIV-2 sama-sama menyebabkan defisiensi imun dengan menurunkan jumlah limfosit T CD4+ . Meskipun spektrum HIV-2 sama dengan HIV-1, HIV-2 meenyebar dan menyebabkan penyakit
lebih lambat dibandingkan dengan HIV-1. Penjelasan makalah ini akan fokus ke HIV-1 saja.12
HIV ini hanya menyerang sel-sel tertentu saja di dalam tubuh yaitu limfosit T CD4+ ,makrofag,
dan sel dendritik. limfosit T CD4+ diperlukan sebagai fungsi imun normal di dalam tubuh. Limfosit T
CD4+ memiliki fungsi untuk mengenali antigen asing dna membantu aktivasi limfosi B untuk
memproduksi antibodi. Limfosit T CD4+ juga sebagai sel perantara yang dapat membantu aktivasi dari
Limfosit T CD8+ cytotoxic dan natural killer(NK) sel yang berfungsi untuk menghancurkan sel yang
terinfeksi oleh virus dan antigen. Fungsi fagositosis dari makrofag dan monosit juga dipengaruhi oleh limfosit T CD4+.12
HIV memiliki 2 untai RNA di dalam kapsid.HIV ini juga diselubungi oleh dengan beberapa lapisan protein. Pada bagian terluar,kapsid HIV dikelilingi oleh 2 macam glikoprotein, yaitu gp 120 dan gp41, yang berperan penting dalam menginfeksi sel target. Replikasi dari HIV terjadi dengan 8 langkah,yaitu 1. Penempelan HIV dengan reseptor CD4+ , saat HIV masuk ke dalam aliran darah, HIV
akan menempel pada reseptor CD4+ yang memiliki afinitas tinggi terhadap HIV. Tetapi penempelan pada
reseptor CD4+ tidak cukup untuk menginfeksi sel host.Oleh karena itu, virus ini harus berikatan dengan
permukaan molekul lainnya dengan bantuan gp120 dan gp41 2.HIV masuk ke dalam sel limfosit bersamaan dengan RNA dan enzim reverse transkriptase. 3.Enzim reverse trankriptase berkerja membentuk DNA molekul. Pada langkah ini, untuk berkembang biak, HIV harus mengubah RNAnya menjadi DNA 4. DNA yang baru dibuat oleh HIV masuk ke inti sel host dengan bantuan enzim integrase dan bergabung dengan DNA sel host yang sudah ada 5. Terjadi transkripsi yang dilakukan DNA virus tadi sehingga membentuk messenger RNA virus dengan intruksi untuk membuat virus baru
baru 8. Protein tersebut berkumpul dan menyelubungi virus bersamaan dengan RNA virus,selanjutnya virus lepas dari sel host.
Replikasi HIV ini menyebabkan sel T CD4+ mati. Selanjutnya HIV ini akan menuju ke aliran darah dan
menginfeksi sel T CD4+ lainnya. Setiap hari, berjuta-juta sel T CD4+ yang terinfeksi HIV hancur dan
melepaskan miliaran virus ke aliran darah, tetapi setiap harinya, hampir semua sel T CD4+ diganti dan
hampir semua virus dihancurkan. Namun yang menjadi permasalahan adalah seiring berjalannya waktu, jumlah sel T CD4+ menurun dan jumlah virus semakin meningkat. Dan pada akhirnya,orang yang
terinfeksi virus HIV akan mengalami defisiensi imun yang dapat menyebabkan orang yang terinfeksi menjadi rentan terkena penyakit yang disebabkan oleh bakteri baik yang berbahaya maupun yang tidak berbahaya bagi orang normal.12
Manifestasi Klinik
Manifestasi klinis infeksi HIV merupakan gejala dan tanda pada tubuh host akibat intervensi HIV. Manifestasi ini dapat berupa gejala dan tanda terinfeksi virus akut, keadaan asimtomatis berkepanjangan, hingga manifestasi AIDS berat. Manifestasi gejala dan tanda dari HIV dapat dibagi menjadi 4 tahap. 13
Pertama merupakan tahap infeksi akut, pada tahap ini muncul gejala tetapi tidak spesifik. Tahap ini muncul 6 minggu pertama setelah paparan HIV dapat berupa demam, rasa letih, nyeri otot dan sendi, nyeri telan, dan pembesaran kelenjar getah bening. Dapat disertai meningtis aseptik yang ditandai demam, nyeri kepala hebat, kelenjar kejang dan kelumpuhan saraf otak.
Kedua merupakantahap asimtomatis, pada tahap ini gejala dan keluhan hilang. Tahap ini berlangsung 6 minggu hingga beberapa bulan bahkan tahun setelah infeksi. Pada saat ini sedang terjadi internalisasi HIV ke intraseluler. Pada tahap ini aktivitas penderita masih merasa normal. 2
Ketiga merupakan tahap asimtomatis, pada tahap ini gejala dan keluhan lebih spesifik dengan gradasi sedang sampai berat. Berat badan menurun tetapi tidak sampai 10%, pada selaput mulut terjadi sariawan berulang, terjadi peradangan pada sudut mulut, dapat juga ditemukan infeksi bakteri pada saluran napas bagian atas namun penderita dapat melakukan aktivitas meskipun terganggu. Penderita lebih banyak berada di tempat tidur meskipun kurang 12 jam per hari dalam bulan terakhir. 13
Hiperaktivitas komplemen menginduksi sekresi histamin. Histamin menimbulkan keluhan gatal pada kulit dengan diiringi mikroorganisme di kulit memicu terjadinya dermatitis HIV. 13
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan HIV/AIDS meliputi penatalaksanaan fisik, psikologis, dan sosial.
Medikamentosa9
Peningkatan harapan hidup pada pasien dengan manifestasi klinis dapat meningkat dengan diagnosis dini, pemberian preparat zidovudin, pengobatan komplikasi serta penggunaan. Antibiotic sebagai profilaksis secara luas, Saat ini pengobatan yang sering dilakukan adalah inhibitor enzim yang diperlukan untuk replikasi virus, seperti inhibitor reverse transcriptase dan protease. 9 Setelah itu
dikembangkan inhibitor protease seperti indinavir, ritonavir, dan nefinavir. Sampai saat ini food and drug administration (FDA) amerika telaah mengizinkaan penggunaan sekitar 20 jenis obat-obatan.
Infeksi Dini
CDC menyarankan pemberian antiretroviral pada keadaan asimtomatik bila CD4<300mm3, dan
CD4<500mm3 pada keadaan simtomatik.10 Obat-obat yang digunakan, yaitu
1. Zidovudin (ZDV) merupakan analog nukleosida yang telah terbukti menurunkan angka kematian, insidens infeksi oportunistik, dan gejala umum pada pasien AIDS yang talah menunjukkan gejala klinis. Zidovudin ini bekerja dengan menghambat kerja enzim reverse transcriptase. Obat ini menekan P24 antigenaemia, dan memproduksi a modest biasanya transient, meningkatkan hitung sel CD4. Dosisnya 500-600 mg/hari, dan diberikan setiap 4jam 100 mg. Jika penderita tidak mempunyai sifat toleran terhadap ZDV maka bisa di gunakan Didanosin (DDI) dengan dosis 2x100 mg, setiap 12 jam dengan beran badan kurang dr 60 kg. Jika berat badan lebih dari 60 maka di berikan 2x125 mg setiap 12 jam.
2. Didanosis (DDI), digunakan bila penderita tidak tolera terhadap ZDV, atau sebagai pengganti ZDV sudah amat lama digunakan, atau bila pengobatan dengan ZDV tidak menunjukkan hasil. Dosis 2 x 100mg/12 jam (BB<60 kg) atau 2 x 125mg/12 jam (BB>60kg)
Terapi Gen
diperlukan untuk replikasi tidak berhasil di produksi, otomatis HIV tidak akan berkembang baik di dalam sel. Sama halnya dengan antisense, ribozyme juga menghalangi produksi suatu protein tapi dengan cara menguraikannya mRNA-nya
Profilaksis
Indikasi pemberian profilaksis untuk Pneumocytis carinii pneumonia (PCP) ialah bila CD4<200mm3, terdapat kandidiosis oral yang berlangsung lebih dari dua minggu, atau pernah mengalami
PCP di masa lalu.sedangkan profilaksis pada tuberculosis diberikan bila tes kulit PPD 5 mm dengan indurasi.9
Stadium lanjut
Pada stadium ini banyak yang dapat terjadi, umumnya infeksi oportunistik yang mengancam jiwa. Oleh karena itu perlu penanganan multidisipliner. Obat yang dapat diberikan adalah ZDV dengan dosis awal 1000 mg/hari dalam waktu 4-5 kali pemberian (BB 70 kg).9
Fase Terminal
Pada fase terminal, yakni pasien sudah tak teratasi, pengobatan yang diberikan hanya simtomatik dengan tujuan pasien merasa cukup enak, bebas dari rasa mual dan sesak, mengatasi infeksi yang ada, dan mengurangi rasa cemas.9
Non Medikamentosa
Mengingat hingga saat ini belum ditemukan vaksin yang dapat mencegah serta obat yang dapat mengatasi masalah ini, maka upaya pencegahan adalah cara yang paling tepat untuk menurunkan insidens penyakt ini. Pemberian vitamin dengan dosis sedang higga tinggi selama sedikitnya 2 tahun yang dimulai sejak awal infeksi HIV ternyata berhasil memperlambat progresivitasnya menjadi AIDS.9
Status gizi, sanitasi dan dukungan psikososial juga berperan penting dalam penatalaksanaan ini.
Pencegahan
Cara mencegah masuknya suatu penyakit secara umum di antaranya dengan membiasakan hidup sehat, yaitu mengkonsumsi makanan sehat, berolah raga, dan melakukan pergaulan yang sehat. Beberapa tindakan untuk menghindari dari HIV/AIDS antara lain:
1. Pencegahan penularan melalui hubungan seksual
Infeksi HIV terutama terjadi melalui hubungan seksual, sehingga pencegahan AIDS perlu difokuskan pada hubungan seksual. Untuk ini perlu dilakukan penyuluhan agar orang berperilaku seksual yang aman dan bertanggung jawab, yaitu:
2. Pencegahan penularan melalui darah .
Tranfusi darah
Produk darah dan plasma
Pastikan bahwa tidak tercemar HIV
Alat suntik dan alat lain yang dapat melukai kulit
a. Desinfeksi atau bersihkan alat-alat seperti jarum, alat cukur, alat tusuk untuk tindik dan lain-lain, dengan pemanasan atau larutan desinfektan. Perlu dilakukan pengawasan ketat agar setiap alat suntik dan alat lainnya yang dipergunakan dalam sistem pelayanan kesehatan selalu dalam keadaan steril. Demikian pula jarum yang diapakai para penyalahguna obat suntik (narkotik). b. Petugas kesehatan yang merawat penderita AIDS mempunyai kemungkinan terpapar oleh cairan
tubuh penderita. Cara-cara pencegahan yang ditunjukkan terhadap hepatitis B cukup untuk mencegah infeksi HIV.13
3. Pencegahan penularan dari ibu-anak. (perinatal)
Diperkirakan 50% bayi yang lahir dari ibu yang HIV (+) akan terinfeksi HIV sebelum, selama dan tidak lama sesudah melahirkan. Ini yang perlu disampaikan kepada ibu-ibu yang HIV (+). Ibu-ibu seperti ini perlu konseling. Sebaiknya ibu yang HIV(+), tidak hamil.13
Gejala dan Komplikasi
Grafik hubungan antara jumlah HIV dan jumlah CD4 pada rata-rata infeksi HIV yang tidak di tangani. Keadaan penyakit dapat bervariasi setiap orang. Biasanya penderita AIDS memiliki gejala infeksi sistemik seperti demam, keringat (terutama pada malam hari), pembengkakan kelenjar. Kedinginan, berat bada turun. Tanpa terapi Antiretrovial kematiaan umumnya terjadi dalam waaktu setahun. Kebanyakan pasien meninggal karena infeksi oportunistik atau kanker yang berhubungan dengan hancurnya sistem kekebalan tubuh. Infeksi oportunistik spesifik yang diderita pasien AIDS bergantung pada prevalensi terjadinya infeksi tersebut di wilayah geografis tempat hidup pasien. Laju perkembangan penyakit klinis sangat bervariasi antara orang satu dengan yang lainnya dan dipengaruhi oleh faktor kerentanan terhadap penyakit serta fungsi imun prawatan kesehatan dan infeksi serta faktor yang berhubungan dengan jalur virus.
Penyakit paru-paru utama2
Tuberkulosis (TBC) merupakan infeksi unik di antara infeksi-infeksi lainnya yang terkait HIV, karena dapat ditularkan kepada orang yang sehat (imunokompeten) melalui rute pernapasan (respirasi). Ia dapat dengan mudah ditangani bila telah diidentifikasi, dapat muncul pada stadium awal HIV, serta dapat dicegah melalui terapi pengobatan. Namun demikian, resistensi TBC terhadap berbagai obat merupakan masalah potensial pada penyakit ini.
Meskipun munculnya penyakit ini di negara-negara Barat telah berkurang karena digunakannya terapi dengan pengamatan langsung dan metode terbaru lainnya, namun tidaklah demikian yang terjadi di negara-negara berkembang tempat HIV paling banyak ditemukan. Pada stadium awal infeksi HIV (jumlah CD4 >300 sel per µL), TBC muncul sebagai penyakit paru-paru. Pada stadium lanjut infeksi HIV, ia sering muncul sebagai penyakit sistemik yang menyerang bagian tubuh lainnya (tuberkulosis ekstrapulmoner). Gejala-gejalanya biasanya bersifat tidak spesifik (konstitusional) dan tidak terbatasi pada satu tempat.TBC yang menyertai infeksi HIV sering menyerang sumsum tulang, tulang, saluran kemih dan saluran pencernaan, hati, kelenjar getah bening (nodus limfa regional), dan sistem syaraf pusat. Dengan demikian, gejala yang muncul mungkin lebih berkaitan dengan tempat munculnya penyakit ekstrapulmoner.
Penyakit saluran pencernaan utama2
Esofagitis adalah peradangan pada kerongkongan (esofagus), yaitu jalur makanan dari mulut ke lambung. Pada individu yang terinfeksi HIV, penyakit ini terjadi karena infeksi jamur (jamur kandidiasis) atau virus (herpes simpleks-1 atau virus sitomegalo). Ia pun dapat disebabkan oleh mikobakteria, meskipun kasusnya langka.
Diare kronis yang tidak dapat dijelaskan pada infeksi HIV dapat terjadi karena berbagai penyebab; antara lain infeksi bakteri dan parasit yang umum (seperti Salmonella, Shigella, Listeria, Kampilobakter, dan Escherichia coli), serta infeksi oportunistik yang tidak umum dan virus (seperti kriptosporidiosis, mikrosporidiosis, Mycobacterium avium complex, dan virus sitomegalo (CMV) yang merupakan penyebab kolitis).
Pada beberapa kasus, diare terjadi sebagai efek samping dari obat-obatan yang digunakan untuk menangani HIV, atau efek samping dari infeksi utama (primer) dari HIV itu sendiri. Selain itu, diare dapat juga merupakan efek samping dari antibiotik yang digunakan untuk menangani bakteri diare (misalnya pada Clostridium difficile). Pada stadium akhir infeksi HIV, diare diperkirakan merupakan petunjuk terjadinya perubahan cara saluran pencernaan menyerap nutrisi, serta mungkin merupakan komponen penting dalam sistem pembuangan yang berhubungan dengan HIV.
Infeksi HIV dapat menimbulkan beragam kelainan tingkah laku karena gangguan pada syaraf (neuropsychiatric sequelae), yang disebabkan oleh infeksi organisma atas sistem syaraf yang telah menjadi rentan, atau sebagai akibat langsung dari penyakit itu sendiri.
Toksoplasmosis adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit bersel-satu, yang disebut Toxoplasma gondii. Parasit ini biasanya menginfeksi otak dan menyebabkan radang otak akut (toksoplasma ensefalitis), namun ia juga dapat menginfeksi dan menyebabkan penyakit pada mata dan paru-paru.[15] Meningitis kriptokokal adalah infeksi meninges (membran yang menutupi otak dan sumsum tulang belakang) oleh jamur Cryptococcus neoformans. Hal ini dapat menyebabkan demam, sakit kepala, lelah, mual, dan muntah. Pasien juga mungkin mengalami sawan dan kebingungan, yang jika tidak ditangani dapat mematikan.
Leukoensefalopati multifokal progresif adalah penyakit demielinasi, yaitu penyakit yang menghancurkan selubung syaraf (mielin) yang menutupi serabut sel syaraf (akson), sehingga merusak penghantaran impuls syaraf. Ia disebabkan oleh virus JC, yang 70% populasinya terdapat di tubuh manusia dalam kondisi laten, dan menyebabkan penyakit hanya ketika sistem kekebalan sangat lemah, sebagaimana yang terjadi pada pasien AIDS. Penyakit ini berkembang cepat (progresif) dan menyebar (multilokal), sehingga biasanya menyebabkan kematian dalam waktu sebulan setelah diagnosis.
Kompleks demensia AIDS adalah penyakit penurunan kemampuan mental (demensia) yang terjadi karena menurunnya metabolisme sel otak (ensefalopati metabolik) yang disebabkan oleh infeksi HIV; dan didorong pula oleh terjadinya pengaktifan imun oleh makrofag dan mikroglia pada otak yang mengalami infeksi HIV, sehingga mengeluarkan neurotoksin. Kerusakan syaraf yang spesifik, tampak dalam bentuk ketidaknormalan kognitif, perilaku, dan motorik, yang muncul bertahun-tahun setelah infeksi HIV terjadi. Hal ini berhubungan dengan keadaan rendahnya jumlah sel T CD4+ dan tingginya muatan virus pada plasma darah. Angka kemunculannya (prevalensi) di negara-negara Barat adalah sekitar 10-20%, namun di India hanya terjadi pada 1-2% pengidap infeksi HIV. Perbedaan ini mungkin terjadi karena adanya perbedaan subtipe HIV di India.
Komplikasi saraf2
Kelainan sistem saraf terkait AIDS mungkin secara langsung disebabkan oleh HIV, oleh kanker dan infeksi oportunistik tertentu (penyakit yang disebabkan oleh bakteri, jamur dan virus lain yang tidak akan berdampak pada orang dengan sistem kekebalan yang sehat), atau efek toksik obat yang dipakai untuk mengobati gejala. Kelainan saraf lain terkait AIDS yang tidak diketahui penyebabnya mungkin dipengaruhi oleh virus tetapi tidak sebagi penyebab langsung.
penurunan fungsi kognitif secara bertahap, termasuk kesulitan berkonsentrasi, ingatan dan perhatian. Orang dengan ADC juga menunjukkan pengembangan fungsi motor yang melambat dan kehilangan ketangkasan serta koordinasi. Apabila tidak diobati, ADC dapat mematikan.
Limfoma sususnan saraf pusat (SSP) adalah tumor ganas yang mulai di otak atau akibat kanker yang menyebar dari bagian tubuh lain. Limfoma SSP hampir selalu dikaitkan dengan virus Epstein-Barr (jenis virus herpes yang umum pada manusia). Gejala termasuk sakit kepala, kejang, masalah penglihatan, pusing, gangguan bicara, paralisis dan penurunan mental. Pasien AIDS dapat mengembangkan satu atau lebih limfoma SSP. Prognosis adalah kurang baik karena kekebalan yang semakin rusak.
Meningitis kriptokokus terlihat pada kurang lebih 10% pasien AIDS yang tidak diobati dan pada orang lain dengan sistem kekebalannya sangat tertekan oleh penyakit atau obat. Penyakit ini disebabkan oleh jamur Cryptococcus neoformans, yang umum ditemukan pada tanah dan tinja burung. Jamur ini pertamatama menyerang paru dan menyebar ke otak dan saraf tulang belakang, menyebabkan peradangan. Gejala termasuk kelelahan, demam, sakit kepala, mual, kehilangan ingatan, bingung, pusing dan muntah. Apabila tidak diobati, pasien meningitis kriptokokus dapat jatuh dalam koma dan meninggal. Infeksi cytomegalovirus (CMV) dapat muncul bersamaan dengan infeksi lain. Gejala ensepalitis CMV termasuk lemas pada lengan dan kaki, masalah pendengaran dan keseimbangan, tingkat mental yang berubah, demensia, neuropati perifer, koma dan penyakit retina yang dapat mengakibatkan kebutaan. Infeksi CMV pada urat saraf tulang belakang dan saraf dapat mengakibatkan lemahnya tungkai bagian bawah dan beberapa paralisis, nyeri bagian bawah yang berat dan kehilangan fungsi kandung kemih. Infeksi ini juga dapat menyebabkan pneumonia dan penyakit lambung-usus.
dan dapat menjalar ke tangan. Orang yang terdampak memiliki kepekaan yang meningkat terhadap nyeri, sentuhan atau rangsangan lain. Pada awal biasanya muncul pada stadium infeksi HIV lebih lanjut dan dapat berdampak pada kebanyakan pasien stadium HIV lanjut.
Neurosifilis, akibat infeksi sifilis yang tidak diobati secara tepat, tampak lebih sering dan lebih cepat berkembang pada orang terinfeksi HIV. Neurosifilis dapat menyebabkan degenerasi secara perlahan pada sel saraf dan serat saraf yang membawa informasi sensori ke otak. Gejala yang mungkin baru muncul setelah puluhan tahun setelah infeksi awal dan berbeda antar pasien, termasuk kelemahan, refleks yang menghilang, jalan yang tidak mantap, pengembangan degenerasi sendi, hilangnya koordinasi, episode nyeri hebat dan gangguan sensasi, perubahan kepribadian, demensia, tuli, kerusakan penglihatan dan kerusakan tanggapan terhadap cahaya. Penyakit ini lebih sering pada laki-laki dibandingkan perempuan. Penyakit ini umum biasa mulai pada usia setengah baya.
Progressive multifocal leukoencephalopathy (PML) terutama berdampak pada orang dengan penekanan sistem kekebalan (termasuk hampir 5%pasien AIDS). PML disebabkan oleh virus JC, yang bergerak menuju otak, menulari berbagai tempat dan merusak sel yang membuat mielin – lemak pelindung yang menutupi banyak sel saraf dan otak. Gejala termasuk berbagai tipe penurunan kejiwaan, kehilangan penglihatan, gangguan berbicara, ataksia (ketidakmampuan untuk mengatur gerakan), kelumpuhan, lesi otak dan terakhir koma. Beberapa pasien mungkin mengalami gangguan ingatan dan kognitif, dan mungkin muncul kejang. PML berkembang terus-menerus dan kematian biasanya terjadi dalam enam bulan setelah gejala awal.
Kelainan psikologis dan neuropsikiatri dapat muncul dalam fase infeksi HIV dan AIDS yang berbeda, dan dapat berupa bentuk yang beragam dan rumit. Beberapa penyakit misalnya demensia kompleks terkait AIDS yang secara langsung disebabkan oleh infeksi HIV pada otak, sementara kondisi lain mungkin dipicu oleh obat yang dipakai untuk melawan infeksi. Pasien mungkin mengalami kegelisahan, depresi, keingingan bunuh diri yang kuat, paranoid, demensia, delirium, kerusakan kognitif, kebingungan, halusinasi, perilaku yang tidak normal, malaise, dan mania akut.
Ensefalitis toksoplasma, juga disebut toksoplasmosis otak, muncul pada kurang lebih 10% pasien AIDS yang tidak diobati. Hal ini disebabkan oleh parasit Toxoplasma gondii, yang dibawa oleh kucing, burung dan hewan lain yang dapat ditemukan pada tanah yang tercemar oleh tinja kucing dan kadang pada daging mentah atau kurang matang. Begitu parasit masuk ke dalam sistem kekebalan, ia menetap di sana; tetapi sistem kekebalan pada orang yang sehat dapat melawan parasit tersebut hingga tuntas, mencegah penyakit. Gejala termasuk ensefalitis, demam, sakit kepala berat yang tidak menanggapi pengobatan, lemah pada satu sisi tubuh, kejang, kelesuan, kebingungan yang meningkat, masalah penglihatan, pusing, masalah berbicara dan berjalan, muntah dan perubahan kepribadian. Tidak semua pasien menunjukkan tanda infeksi.
Mielopati vakuolar menyebabkan lapisan mielin yang melindungi untuk melepaskan diri dari sel saraf di saraf tulang belakang, membentuk lubang kecil yang disebut vakuol dalam serat saraf. Gejala termasuk kaki lemas dan kaku serta tidak berjalan secara mantap. Berjalan menjadi sulit dan penyakit semakin parah dan lama-kelamaan pasien membutuhkan kursi roda. Beberapa pasien juga mengembangkan demensia terkait AIDS. Mielopati vakuolar dapat berdampak pada hampir 30% pasien AIDS dewasa yang tidak diobati dan kejadiannya tersebut mungkin lebih tinggi pada anak yang terinfeksi HIV.
Kanker dan tumor ganas (malignan)2
Pasien dengan infeksi HIV pada dasarnya memiliki resiko yang lebih tinggi terhadap terjadinya beberapa kanker. Hal ini karena infeksi oleh virus DNA penyebab mutasi genetik; yaitu terutama virus Epstein-Barr (EBV), virus herpes Sarkoma Kaposi (KSHV), dan virus papiloma manusia (HPV).
Sarkoma Kaposi adalah tumor yang paling umum menyerang pasien yang terinfeksi HIV. Kemunculan tumor ini pada sejumlah pemuda homoseksual tahun 1981 adalah salah satu pertanda pertama wabah AIDS. Penyakit ini disebabkan oleh virus dari subfamili gammaherpesvirinae, yaitu virus herpes manusia-8 yang juga disebut virus herpes Sarkoma Kaposi (KSHV). Penyakit ini sering muncul di kulit dalam bentuk bintik keungu-unguan, tetapi dapat menyerang organ lain, terutama mulut, saluran pencernaan, dan paru-paru.
Kanker leher rahim pada wanita yang terkena HIV dianggap tanda utama AIDS. Kanker ini disebabkan oleh virus papiloma manusia.
Pasien yang terinfeksi HIV juga dapat terkena tumor lainnya, seperti limfoma Hodgkin, kanker usus besar bawah (rectum), dan kanker anus. Namun demikian, banyak tumor-tumor yang umum seperti kanker payudara dan kanker usus besar (colon), yang tidak meningkat kejadiannya pada pasien terinfeksi HIV. Di tempat-tempat dilakukannya terapi antiretrovirus yang sangat aktif (HAART) dalam menangani AIDS, kemunculan berbagai kanker yang berhubungan dengan AIDS menurun, namun pada saat yang sama kanker kemudian menjadi penyebab kematian yang paling umum pada pasien yang terinfeksi HIV.
Infeksi oportunistik lainnya2
Pasien AIDS biasanya menderita infeksi oportunistik dengan gejala tidak spesifik, terutama demam ringan dan kehilangan berat badan. Infeksi oportunistik ini termasuk infeksi Mycobacterium avium-intracellulare dan virus sitomegalo. Virus sitomegalo dapat menyebabkan gangguan radang pada usus besar (kolitis) seperti yang dijelaskan di atas, dan gangguan radang pada retina mata (retinitis sitomegalovirus), yang dapat menyebabkan kebutaan. Infeksi yang disebabkan oleh jamur Penicillium marneffei, atau disebut Penisiliosis, kini adalah infeksi oportunistik ketiga yang paling umum (setelah tuberkulosis dan kriptokokosis) pada orang yang positif HIV di daerah endemik Asia Tenggara.
Prognosis
Sebagian besar HIV/AIDS berakibat fatal. Sekitar 75 persen pasien yang di diaagnosis AIDS meninggal tiga taahun kemudian. Penelitian melaporkaaan ada 5 persen kasus pasien terinfeksi HIV yang tetep sehat secara klinis dan imunologi. HIV/AIDS sampai saat ini belum bisa disembuhkan secara total. Dengan penatalaksanaan yang baik, yang mencakup medikamentosa dan non medika mentosa yang baik dan lengkap, angka kematian dapat ditekan, harapan hidup lebih baik, dan kejadian infeksi oportunistik berkurang.
Kesimpulan
Hipotesis diterima. Pasien mengidap HIV/AIDS dengan gejala demam, nyeri menelan, pembengkakan kelanjar getah bening, diare yang mengakibatkan turunnya berat badan, bercak merah pada tungkai dan batuk.
DAFTAR PUSTAKA
2. Maulana Razia. HIV AIDS.2008. www.raziamaulana.wordpress.com.2008 . Diunduh: 14 november.2012.
3. Supartondo, Setiyohadi B. Buku ajar ilmu penyakit dalam: Anamnesis. Ed 5. Vol.1. Jakarta : Interna Publishing. 2009. Hal 25-7. 1
4.
Seameo Qitep In Science. Referat HIV AIDS.www.qitepscience.org/resources/artikel/REFERATHIVAIDS.pdf. diunduh: 14 november.2012. 5. Mariam Siti . HIV AIDS.pdf. FMIPA Universitas Indonesia. 2010. Diunduh: 14 november.2012 6. Swartz MH. Buku ajar diagnostik fisik. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2005.h.52.
7. Merati, Tuti P. Respon Imun Infeksi HIV. In: Sudoyo Aru W, editor. BukuAjar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006.h.545-55.
8. Isselbacher, Braundwald, Wilson . Prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam. Editor: Asdie AH. Ed 13. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2005.h.232-3.
9. Widoyono. Repository. Universitas Sumatra Utara.
2008.http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/20969/4/Chapter%20II.pdf diunduh : 14 november.2012
10. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2006.h.224-7.
11. Muninjaya AA. AIDS di Indonesi masalah dan kebijakan penanggulangan; Jakarta: EGC; 1998. hal. 6-7
12. Longo DL,Kasper DL, Jameson JL, Fauci…et al.Harrison’s principles of internal medicine.18th
ed.United State:2012.p.1510-6.
