HIPERTENSI
HIPERTENSI
Y
Yoserizal Ezra – 10.201oserizal Ezra – 10.2011.0951.095
Pembimbing: dr. Agoes Kooshartoro, SpPD
PENDAHULUAN
PENDAHULUAN
Definisi Hipertensi
Definisi Hipertensi
Keadaan tekanan darah yang tekanan sistoliknya
Keadaan tekanan darah yang tekanan sistoliknya
140 mmHg atau lebih
140 mmHg atau lebih dan/atau tekanan diastoliknyadan/atau tekanan diastoliknya
90 mmHg atau lebih atau
90 mmHg atau lebih atau sedang memakai obatsedang memakai obat
antihipertensi
antihipertensi Organ sasaran :
Organ sasaran :
otak, jantung & pembuluh darah, mata, ginjal otak, jantung & pembuluh darah, mata, ginjal Prevalensi : 11 - 13 % pria > perempuan
PENDAHULUAN
PENDAHULUAN
Definisi Hipertensi
Definisi Hipertensi
Keadaan tekanan darah yang tekanan sistoliknya
Keadaan tekanan darah yang tekanan sistoliknya
140 mmHg atau lebih
140 mmHg atau lebih dan/atau tekanan diastoliknyadan/atau tekanan diastoliknya
90 mmHg atau lebih atau
90 mmHg atau lebih atau sedang memakai obatsedang memakai obat
antihipertensi
antihipertensi Organ sasaran :
Organ sasaran :
otak, jantung & pembuluh darah, mata, ginjal otak, jantung & pembuluh darah, mata, ginjal Prevalensi : 11 - 13 % pria > perempuan
KLASIFIKASI
Klasifikasi hipertensi :
1. Menurut WHO / ISH (International Society of Hypertension guidelines subcommittees )
2. Menurut JNC (The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
Klasifikasi Menurut WHO / ISH
Kategori Sistolik
(mmHg)
Diastolik (mmHg)
Normal < 130 < 85
Hipertensi derajat 1 (ringan) 140-159 90-99
Hipertensi perbatasan 140-149 90-94
Hipertensi derajat 2 (sedang) 160-179 100-109
Hipertensi derajat 3 (berat) ≥ 180 ≥ 110
Hipertensi sistolik terisolasi ≥ 140 < 90 Hipertensi sistolik perbatasan 140-149 < 90
Klasifikasi : JNC VI (Joint National Committee on Hypertension)
Katagori Sistolik Diastolik
Optimal < 120 < 80 Normal < 130 < 85 High normal 130 - 139 85 - 89 Hipertensi stage 1 140 - 149 90 - 99 stage 2 160 - 179 100 - 109 stage 3 18 10
Klasifikasi : JNC VII (Joint National Committee on Hypertension)
Katagori Sistolik Diastolik
Normal < 120 < 80 Prehypertension 120-139 80-90 Hypertension stage 1 stage 2 140-159 > 160 90-99 > 100
Klasifikasi Etiologi
1. Hipertensi primer (esensial) -- 90 - 95 % Etiologi tidak diketahui
2. Hipertensi sekunder -- 5 - 10 %
Etiologi diketahui -- dari sistem / organ lain a. penyakit ginjal (hipertensi renal)
b. penyakit metabolik (DM, hipertiroid,
feokromositoma, hiperaldosteronisme primer) c. penyakit jantung & pembuluh darah
d. obat-obatan (steroid, kontrasepsi, antidepresan) e. kehamilan
Penyebab Hipertensi H.Esensial / Primer/ idiopatik Genetik Lingkungan - Sensitivitas Natrium
- Kepekaan terhadap stress
- Peningkatan reaktivitas vascular (terhadap vasokonstriktor)
- Resistensi insulin
- Makan garam berlebihan - Stress psikis - obesitas H, Sekunder Penyakit ginjal Penyakit endokrin Obat - obatan Lain – lain
Obat – Obatan: - Pil KB - Kortikosteroid - Siklosporin - Kokain - Penyalahgunaan alkohol Penyakit Ginjal:
- Stenosis Arteri Renal
- Pielonefritis - Glomerulonefritis - Tumor Ginjal Penyakit Endokrin: - Hiperaldosteronisme - Sindrom Cushing - Feokromositoma Lain – Lain: - Koarktasi aorta - Preeklamsi pada kehamilan
Penyakit lain Penyebab Hipertensi
Kolesterol tinggi : ↑ aterosklerosis PD
menyempit, sulit mengembang, ↑ TD
Diabetes : merusak organ dan jaringan
aterosklerosis, penyakit ginjal, penyakit arteri koronaria
Gagal jantung : hiperlipidemia
Patofisiologi Hipertensi Essensial
Konstriksi dan relaksasi pembuluh darah
dipusat vasomotor, pada medulla
Vasomotor bermula jaras saraf simpatis
korda spinalis kolumna medulla spinalis
ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Neuron preganglion asetilkolin
serabut saraf pasca gangglion ke PD
Patofisiologi Hipertensi Essensial
Pada saat bersamaan, kelenjar adrenal juga terangsang.
Medulla adrenal epinefrin
Korteks adrenal kortisol dan steroid
lainnya
Vasokonstriksi ↓ aliran ke ginjal renin
Renin angiotensin 1 angiotensin II
Patofisiologi Hipertensi Essensial
Perubahan struktur dan fungsional pembuluh darah. Aterosklerosis = hilangnya elastisitas jaringan ikat
dan ↓ relaksasi otot polos PD
Faktor Resiko
Faktor yang tidak dapat dimodifikasi:
- Genetik
- Umur
- Jenis Kelamin
- Etnis
Faktor yang dapat dimodifikasi:
- Stres
- Obesitas
- Nutrisi
- Merokok
- Kurangnya aktivitas fisik (olah raga)
Manifestasi Klinis
↓
Peninggian tekanan darah kadang merupakan satu-satunya gejala
Gejala baru muncul setelah terjadi komplikasi pada ginjal, mata, otak, atau jantung
Manifestasi Klinis (2)
Kerusakan organ target yang umum ditemui pada pasien hipertensi :
1. Jantung : hipertrofi ventrikel kiri, angina / MCI, gagal jantung
3. Otak : stroke, transient ischemic attack 4. Penyakit ginjal kronis
5. Penyakit arteri perifer 6. Retinopati
Manifestasi Klinis (3)
Gejala lain yang sering ditemukan : 1. Sakit kepala
2. Epistaksis
3. Mudah marah
4. Telinga berdengung 5. Rasa berat di tengkuk 6. Mata berkunang-kunang 7. Sulit tidur
Anamnesis :
1. Tingkat hipertensi dan lama menderita
2. Gejala penyakit yang berkaitan (penyakit jantung koroner, gagal jantung, dll)
3. Riwayat penyakit keluarga
4. Aktivitas atau kebiasaan (seperti merokok) 5. Konsumsi makanan
6. Riwayat obat-obat bebas
7. Hasil dan efek samping terapi antihipertensi sebelumnya (bila ada)
8. Faktor psikososial (keluarga, pekerjaan, dll)
Pemeriksaan fisik :
1. Pengukuran tekanan darah
2. Perbandingan berat badan dan tinggi pasien 3. Funduskopi → mengetahui adanya retinopati
hipertensif
4. Pemeriksaan leher → mencari bising karotid, pembesaran vena, atau kelenjar tiroid
5. Pemeriksaan jantung → mencari tanda-tanda
gangguan irama dan denyut jantung, pembesaran jantung, dll
6. Pemeriksaan paru
7. Pemeriksaan abdomen → mencari
massa, pembesaran ginjal, pulsasi
aorta abnormal
8. Pemeriksaan ekstremitas → pulsasi
arteri perifer, edema
PEMERIKSAAN PENUNJANG PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Laboratorium Pemeriksaan: Pemeriksaan:
a. tes darah rutin a. tes darah rutin b. glukosa darah b. glukosa darah
c. kolesterol total serum c. kolesterol total serum
d. kolesterol LDL dan HDL serum d. kolesterol LDL dan HDL serum e. trigliserida serum (puasa)
e. trigliserida serum (puasa) f.
f. asam asam urat urat serumserum g. kreatinin serum g. kreatinin serum h. kalium serum h. kalium serum i. i. Hb Hb dan dan HtHt j.
EKG
EKG
melihat tanda iskemi, adanya hipertrofi ventrikel kiri melihat tanda iskemi, adanya hipertrofi ventrikel kiri ataupun gangguan koroner.
ataupun gangguan koroner. Foto dada
Foto dada
apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah pengobatan terlaksana).
pengobatan terlaksana).
USG
USG
untuk melihat struktur ginjal dilaksanakan sesuai kondisi untuk melihat struktur ginjal dilaksanakan sesuai kondisi klinis pasien.
KOMPLIKASI
KOMPLIKASI
HIPERTENSI HIPERTENSI Jantung : Jantung : Pembuluh Darah : Pembuluh Darah : Ginjal Ginjal OTAK OTAK Stroke Stroke TIA TIA MATA MATA Retinopati RetinopatiHipertrofi ventrikel kiri Hipertrofi ventrikel kiri Gagal jantung kronik Gagal jantung kronik
Infark miokard Infark miokard
Penyakit jantung kongestif Penyakit jantung kongestif
Aritmia Aritmia
Arteriosklerosis Arteriosklerosis
Penyakit pembuluh darah perifer Penyakit pembuluh darah perifer
Penyakit jantung koroner Penyakit jantung koroner
Insufisiensi ginjal Insufisiensi ginjal
Penatalaksanaan (1) Tujuan :
1. Target tekanan darah < 140/90 mmHg 2. Penurunan morbiditas dan mortalitas
kardiovaskular
Penatalaksanaan (2)
Penatalaksanaan hipertensi :
1. Non-farmakologis → harus dilaksanakan semua pasien hipertensi dengan tujuan menurunkan
tekanan darah dan mengendalikan faktor-faktor resiko serta penyakit penyerta lainnya.
Penatalaksanaan (3)
Penatalaksanaan non-farmakologis :
a. Menurunkan berat badan apabila terdapat kelebihan (IMT ≥ 27)
b. Membatasi alkohol
c. Meningkatkan aktivitas fisik aerobik (30-45 menit/hari)
d. Mengurangi asupan natrium (< 100 mmol Na / 2.4 g Na / 6 g NaCl / hari)
Penatalaksanaan (4)
e. Mempertahankan asupan kalium adekuat (90 mmol/hari)
f. Mempertahankan asupan kalsium dan magnesium
adekuat
g. Berhenti merokok
h. Mengurangi asupan lemak jenuh dan kolesterol dalam makanan
Penatalaksanaan (5)
Jenis-jenis obat antihipertensi yang dianjurkan JNC 7 :
1. Diuretika → Terutama Thiazide atau Aldosterone Antagonist (Aldo Ant) 2. Beta blocker (BB)
3. Ca-channel blocker (CCB)
4. Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) 5. Angiotensin receptor blocker (ARB)
DIURETIK
Menambah kecepatan pembentukan urin/
meningkatkan ekskresi air, Na, Cl menurunkan
volume darah TD menurun akibat berkurangnya
curah jantung.
Thiazide (HCT/ hidrochlorothiazide)
Loop diuretic (Furosemid)
Penatalaksanaan (6)
Dosis obat-obat diuretik (mg/hari) misalnya : Bendrofluazid 1.25-2.5
Klortiazid 500-100 Klortalidon 25-50
Hidroklortiazid 12.5-25
BETA-BLOCKER
Menghambat reseptor beta adrenergik
penurunan frekuensi denyut jantung dan kontraktilitas miokard
Menghambat sekresi renin, mempengaruhi saraf simpatis.
Atenolol (bersifat kardioselektif), Labetolol, Karvedilol.
ES: bronkospasme, gangguan sirkulasi perifer, depresi, halusinasi, gangguan fungsi seksual.
Penatalaksanaan (7)
Dosis obat-obat beta blocker yang dianjurkan adalah : Asebutolol 400 mg 1-2x/hari Atenolol 50 mg 1x/hari Bisoprolol 10-20 mg 1x/hari Celiprolol 200-400 mg 1x/hari Metoprolol 100-2000 mg 1x/hari Oksprenolol 180-120 mg 2x/hari Pindolol 15-45 mg 1x/hari
ANTAGONIS CALCIUM/ CALCIUM CHANNEL BLOCKER
Menghambat masuknya ion Ca melewati slow channel yang terdapat pada membran sel
Dilatasi arteriol perifer dan koroner menurunkan
tahanan perifer
Menghambat kontraksi otot jantung Verapamil, Diltiazem, Nifedipin
ES: konstipasi, mual, muntah, sakit kepala, hipotensi, edema
Penatalaksanaan (8)
Dosis obat-obat Ca-channel blocker yang dianjurkan adalah : Amlodipin : 5-10 mg 1x/hari Diltiazem : 200 mg 1x/hari Felodipin :5-20 mg 1x/hari Nikardipin : 30mg 2x/hari Nifedipin : 30-60 mg 1x/hari Verapamil :120-240 mg 2x/hari
ACE inhibitor
Menghambat enzim ACE yang bertugas
mengaktifkan angiotensin I menjadi angiotensin
II
Menghambat degradasi bradikinin
Menghambat pembentukan angiotensin II secara
lokal di endotel pembuluh darah
ES: batuk kering, angioedema, hiperkalemia,
rash, leukopeni, gangguan pengecapan
Captopril, Enalapril, Lisinopril, Ramipril,
Quinapril
Penatalaksanaan (9)
Dosis obat-obat ACE Inhibitor yang direkomendasikan adalah : Captopril 6.25-50 mg 3x/hari Lisinopril 2.5-40 mg 1x/hari Perindropil 2-8 mg 1x/hari Quinapril 2.5-40 mg 1x/hari Ramipril 1.25-10 mg 1x/hari
ANGIOTENSIN II RECEPTOR BLOCKER (ARB) Menghambat efek angiotensin II pada reseptor AT 1 Efek yang dihambat: vasokonstriksi, sekresi
aldosteron, rangsangan saraf simpatis, sekresi vasopresin, rangsang haus, stimulasi jantung, hipertrofi otot pembuluh darah dan miokard. Losartan, Valsartan, Irbesartan.
Penatalaksanaan (10)
Dosis obat-obat ARB yang direkomendasikan adalah :
Losartan 50 mg 1x/hari
Valsartan 80- 320 mg 1x/hari
ALFA BLOCKER
Hambatan reseptor α1 menyebabkan vasodilatasi di arteriol dan venula sehingga menurunkan resistensi perifer.
Termasuk ke dalam golongan ini adalah prazosin, terazosin, bunazosin, dan doksazosin.
α-blocker memiliki keunggulan yaitu efek positif terhadap lipid darah dan mengurangi resistensi perifer.
Efek samping yang ditimbulkan antara lain hipotensi ortostatik, sakit kepala, palpitasi, edema perifer,
Penatalaksanaan (11)
Dosis obat-obat Alfa blocker yang dianjurkan adalah :
Doksazosin 1-16 mg 1x/hari
Penatalaksanaan (16)
Kombinasi efektif dan dapat ditoleransi pasien : 1. Diuretik dan ACEI / ARB
2. CCB dan BB
3. CCB dan ACEI / ARB 4. CCB dan diuretik
5. AB dan BB
Penatalaksanaan (17)
Pemantauan → pasien yang mendapat pengobatan harus datang untuk evaluasi lanjutan dan pengaturan dosis obat hingga target tekanan darah tercapai → setelah tercapai dan stabil, kunjungan selanjutnya dengan interval 3-6 bulan → frekuensi kunjungan juga ditentukan oleh ada tidaknnya komorbid (gagal jantung, dll)
Untuk keperluan pengobatan, ada pengelompokan pasien berdasar yang memerlukan pertimbangan Khusus yaitu :
1. Indikasi yang memaksa (compelling indication) 2. Keadaan khusus lainnya (special situation)
Pilihan obat antihipertensi untuk kondisi tertentu
Indikasi yang memaksa Pilihan terapi awal
Gagal jantung Thiazide, BB, ACEI, ARB, antagonis aldosteron
Pasca infark miokard BB, ACEI, antagonis aldosteron, thazide, BB, ACEI, CCB
Risiko penyakit pembuluh darah koroner
Thiazide, BB, ACEI, CBB
Diabetes Thiazide, BB, ACEI, ARB, CCB Penyakit ginjal kronik ACEI, ARB
Keadaan khusus lainnya :
1. Obesitas dan sindroma metabolik 2. Hipertrofi ventrikel kanan
3. Penyakit arteri perifer 4. Hipertensi usia lanjut 5. Hipotensi postural
6. Demensia
7. Hipertensi pada perempuan, anak, dewasa muda 8. Hipertensi urgensi dan emergensi
KRISIS HIPERTENSI Definisi Krisis Hipertensi
Keadaan klinik yang gawat yang disebabkan oleh tekanan darah yang meningkat, biasanya TD
diastolik >140 mmHg atau lebih, disertai kegagalan/kerusakan target organ.
Target organ adalah: otak, mata (retina), ginjal, jantung dan pembuluh darah.
Krisis hipertensi meliputi 2 kelompok : 1. Hipertensi darurat (emergency hypertension) 3. Hipertensi mendesak (urgency hypertension)
Klasifikasi
Selain tekanan darah yang tinggi, terdapat
kelainan / kerusakan target organ yang bersifat progresif
↓
Tekanan darah harus diturunkan dengan segera (dalam menit sampai jam) agar dapat mencegah / membatasi kerusakan target organ yang terjadi
Tekanan darah sangat tinggi namun tidak
disertai kelainan / kerusakan organ target
yang progresif
↓
Penurunan tekanan darah dapat dilakukan
lebih
lambat (dalam hitungan jam sampai hari)
Gejala organ target yang terganggu :
1. Nyeri dada dan sesak nafas → pada gangguan jantung dan diseksi aorta
2. Penglihatan kabur → pada edema papila mata 3. Sakit kepala hebat, gangguan kesadaran,
lateralisasi → pada gangguan otak
4. Gagal ginjal akut → pada gangguan ginjal
Kerusakan target organ pada krisis hipertensi:
Jantung
Terjadi payah jantung sering dalam bentuk edema paru.
Iskemia miokard yang akut
Pembuluh darah
Pada arteri kecil dan arteriol terjadi nekrosis fibrinoid berperan penting dalam timbulnya
kerusakan target organ.
Retina
Terjadi eksudat retina, perdarahan retina, edema papil.
Ginjal
terjadi kerusakan progresif karena atrofi iskemik dari nefron.
Otak
a.Ensefalopati hipertensi b.Perdarahan otak
Ensefalopati Hipertensi
Ada 2 teori yang dapat menerangkan timbulnya ensefalopati hipertensi, yaitu:
1.Teori “Over Autoregulation”
Aliran darah ke otak pada penderita Hipertensi
kronis tidak mengalami perubahan bila Mean
Arterial Pressure (MAP) 120 mmHg – 160
mmHg, sedangkan pada penderita hipertensi
baru dengan MAP di antara 60 – 120 mmHg.
Pada keadaan hiper kapnia, autoregulasi
menjadi lebih sempit dengan batas tertinggi
125 mmHg, sehingga perubahan yang sedikit
saja dari TD menyebabkan asidosis otak akan
mempercepat timbulnya oedema otak.
Ensefalopati Hipertensi
Gejala yang bisa timbul: sakit kepala, mual, muntah, gangguan penglihatan, pusing, rasa lemah setempat, dan umum.
Tanda klinik yang ditemukan adalah disorientasi, defisit neurologik fokal, kejang fokal dan umum, dan retinopati termasuk papiledema.
Diagnosis ensefalopati hipertensi ditegakkan dengan menyingkirkan stroke, perdarahan
subaraknoid, massa di otak, kelainan lain yang menimbulkan kejang, vaskulitis, dan ensefalitis Tujuan pengobatan adalah menurunkan tekanan darah arteri rata-rata sekitar 25% dalam 1 jam atau sampai tekanan darah diastolik 100 mmHg
Pada krisis hipertensi, cukup dengan obat oral yag bekerja cepat sehingga menurunkan TD dalam beberapa jam.
OBAT DOSIS EFEK LAMA KERJA Nifedipin 5 – 10 mg Diulang tiap 15 menit 5 – 15 menit 4 – 6 jam Kaptopril 12,5 – 25 mg Diulang tiap ½ jam 15 – 30 menit 6 – 8 jam Klonidin 75 – 150 ug Diulang tiap jam 30 – 60 menit 8 – 16 jam Propanolol 10 – 40 mg Diulang tiap ½ jam 15- 30 menit 3 – 6 jam
Obat hipertensi parenteral
OBAT DOSIS EFEK LAMA KERJA Klonidin iv 150 ug 6 amp/250 cc Glukosa 5% Mikrodrip 30 – 60 menit 24 jam Nitrogliserin iv 10 – 50 ug 100 ug/cc per 500 cc 2 – 5 menit 5 – 10 menit Nikardipin iv 0.5 – 6 ug/kg/menit 1 – 5 menit 15 – 30 menit Diltiazem iv 5 – 15 ug/kg/menit lalu 1 – 5 ug/kg/menit sama
Nitroprusid iv 0.25 ug/kg/menit Langsun g
Obat-obat yang dipakai pada hipertensi urgency:
Kaptopril 25 mg – 50 mg peroral atau sublingual bila tidak dapat menelan
Klonidin dengan dosis awal peroral 0,15 mg selanjutnya 0,15 mg tiap jam dapat diberikan sampai dosis total 0,9 mg
Labetolol 100 – 200 mg peroral 0,5 – 2 jam
Obat-obat yang dipakai pada Hipertensi
emergency
Diuretik: Furosemid 20-40 mg dapat diulang
(hanya bila terdapat retensi cairan)
Vasodilator: Nitrogliserin infus 5-100 ug/menit
dengan dosis awal 5 ug/menit dapat
ditingkatkan 5 ug/mnt tiap 4-5 menit
Diltiazem bolus 10 mg IV (0,25mg/kgbb)
dilanjutkan infus 5-10 mg/jam
Klonidin , 6 ampul dalam 250 ml cairan inful
dosis diberikan titrasi
