1 LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS
Nama penderita : by. Ny. A
Umur/ tgl. Lahir : 0 hari/ 20 agustus 2011
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : -
Orang Tua
Nama Ayah : Tn. S
Umur : 27 tahun
Agama : Sekolah Polisi
Pekerjaan : Polisi
Nama Ibu : Ny. A
Umur : 22 tahun
Pendidikan : D3 kebidanan
Pekerjaan : Bidan
MRS : 20 Agustus 2011
B. ANAMNESIS
Anamnesi tanggal : 20 Agustus 2011 dengan ibu penderita dan rekam medik Keluhan utama : lahir tidak langsung menangis
2 Riwayat Penyakit Sekarang
Tanggal 20 agustus 2011 pukul 00.30 WIB lahir bayi perempuan melalui Secio Cesaria (SC) atas indikasi pengapuran plasenta derajat 3 dari ibu G2P0A1, usia
22 tahun hamil 33-34 minggu, ANC (+) di dokter kandungan, riwayat demam (-), riwayat KPD (-), riwayat KWH (-), riwayat minum jamu saat hamil (-), trauma (-), kencing manis 9-), darah tinggi (-)minum obat selain resep dari dokter (-). Menurut pengakuan ibu, sudah ± 2 tahun ini ibu menderita penyakit Toxoplasmosis.
Ketuban dipecahkan sesaat sebelum mengeluarkan bayi, warna jernih, jumlah cukup, bau wajar. Lahir bayi secara SC , lahir tidak langsung menangis, biru-biru(-), APGAR scor 4-5-6. Berat badan lahir 2200 gram, PB = 40 cm. Dilakukan pembersihan jalan nafas, pe,berian O2, rangsang taktil dan pencegahan hipotermi
(didalam inkubator).
Plasenta lahir secara manual, tampak pengapuarn plasenta, infark (-), hematom (-). Setelah 15 menit, telapak tangan dan kaki bayi nampak kebiruan, nafas sesak, tidak aktif, dan tangis merintih. Tetap dilakukan pemberian oksigen dan pencegahan hipotermi. Setelah ± 30 menit dilakukan resusitasi, kemudian bayi rirawat di ruang Perinatologi.
Riwayat Penyakit Dahulu -
Riwayat Keluarga
Tidak ada keluarga yang yang mengalami hal seperti ini sebelumnya Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah bekerja sebagai seorang polisi dengan penghasilan rata-rata perbulan Rp. 2.500.000. ibu bekerja sebagai bidan. Biaya kesehatan ditanggung ASKES. Kesan : Sosial Ekonomi Cukup
3 Riwayat Persalinan dan Kehamilan
Prenatal : Ante Natal Care di dokter spesialis kandungan, pada awal kehamilan setiap bulan, mendapat 2x TT, selama hamil tidak minum jamu, minum vitamin dan tablet Fe
Natal : Lahir di tolong dokter spesialis kandungan melalui SC atas indikasi pengapuran plasenta derajat 3 dari ibu G2P0A1, usia 22
tahun, lahit tidak langsung menangis, BBL : 2200 gr, PB : 40 cm, AS : 4-5-6.
Postnatal : perawatan di ruang Perinatologi RSUDRM, keadaan anak asfiksia.
Riwayat Makan dan Minum -
Riwayat imunisasi Dasar dan Ulangan
BCG : -
Hepatitis B : -
Polio : -
DPT : -
Campak : -
Kesan : imunisasi dasar belum diberikan Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak
Perkembangan : belum bisa dinilai
Pertumbuhan : BBL 2200 gr usia kehamilan 34-35 minggu
Kesan
Perkembangan belum bisa dinilai
4 Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua
Ibu penderita tidak memakai KB C. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 20 Agustus 2011 pukul 00.30 WIB
Seorang anak perempuan, umur 0 hari, BB ; 2200 gr, PB : 40 cm Keadaan umun : Somnolen, kurang aktif, nafas spontan (+) inadekuat.
Tanda vital : Frek. Nadi : 150x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup. Frek. Pernapasan : 68 x/ menit
Suhu : 37,50 C
STATUS INTERNUS
Anemia : -
Sianotik : -
Ikterik : -
Turgor : kembali cepat
Tonus : hipotoni
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut Kulit : sianosis (+)
Edema : -
Serebral : kejang (-)
Dispnu : -
Lingkar kepala: 33 cm (mesosefal) Ubun-ubun besar: datar
5 Telinga : tulang rawan belum sempurna
Hidung : nafas cuping hidung (+) Bibir : sianosis (+)
Mukosa : kering(-) Mulut : sianosis (+) Lidah : makroglosi (-) Gigi-geligi : belum tumbuh Tenggorokan : sulit dinilai
Leher : pembesaran kelenjar limfe (-) THORAK
Paru-paru
Inspeksi : simetris, retraksi (+) epigastrial Palpasi : sulit dinilai
Perkusi : sulit dinilai
Auskultasi : Suara dasar : vesikuler +/+
Suara tambahan : Hataran -/- , Ronki -/- Wheezing -/-
JANTUNG
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di LMK sinistra Perkusi : tidak dilakukan
6 ABDOMEN
Inspeksi : datar, tali pusat layu (-) Auskultasi : BU (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, hati dan limpa tidak teraba
Alat kelamin : perempuan, labium mayus belum menutupi labium minus, anus (+)
Anggota Gerak : Superior Inferior
Tonus hipotoni hipotoni
Reflek primitif
Sianosis +/+ +/+
Cap refill >2”/>2” >2”/>2”
STATUS ATROPOMETRI Kurva Lunchenco
Bayi perempuan, preterm 34-35 minggu,BBL = 2200 gr, PB = 40 cm Kesan : Berat badan lahir sesuai masa kehamilan
7 KEBUTUHAN UMUM ( ASI/PASI)
BBL : 2200 gram
Hari I : 11 cc / 2 jam
Hari II : 14 cc / 2 jam
Hari III : 18 cc / 2 jam
Hari IV : 22 cc / 2 jam
Hari V : 25 cc / 2 jam
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah ( 20 Agustus 2011) Hemoglobin : 7,4 gr/% Hematokrit : 20,7 % Eritrosit : 2,04 juta/mm3 Leukosit :4500/mm3 Trombosit : 112.000/ mm3 GDS :95 mg/dL Skor Gupte Prematuritas : 3
Riwayat air ketuban keruh : 0
Asfiksia : 2
Partus lama : 0
Riw pemeriksaan vagina tidak bersih : 0
Ketuban Pecah Dini : 0
8 DAFTAR MASALAH
No Problem aktif Tgl Problem Pasif Tgl
1. 2. 3. 4. Asfiksia Sedang BBLR Neonatus Preterm Neonatus infeksi 20/8/11 20/8/11 20/8/11 20/8/11
Imunisasi dasar belum dilakukan
20/8/11
E. DIAGNOSIS KERJA 1. Asfiksia Sedang
DD : - Faktor Plasenta dan Tali Pusat
DD : Maturasi plasenta grade III
- Faktor Ibu
DD : Toxoplasmosis
- Faktor Janin
DD : Neonatal Preterm
2. BBLR 2200 gr
DD : - Sesuai Masa Kehamilan - Kecil Masa Kehamilan 3. Neonatus preterm 34-35 minggu
DD : - N. Preterm sesuai masa kehamilan - N. Aterm
9 4. Neonatus infeksi
DD : - early onset - late onset
F. RENCANA PEMECAHAN MASALAH Assesment :
1. Asfiksia Sedang
DD : - Faktor Plasenta dan Tali Pusat
DD : Maturasi plasenta grade III
- Faktor Ibu DD : Toxoplasmosis - Faktor Janin DD : Neonatal Preterm IP Dx S : - O : Foto Thorak IP Rx : - CPAP PEEPS
- IVFD D5 100 ml + Ca. Glukonas 6 cc 6 gtt/i - Aminofilin 16 mg selanjutnya 3 x 6 mg dalam D5 - Inj. Vit. K 1 mg i.m
- Ceftazidin 2 x 50 mg - Gentamicin tetes mata - Rawat inkubator
10 Kebutuhan 24 jam Kebutuhan 24 jam Cairan 220 cc Kalori 220 kkal Protein 4,4 g Infus D5 % 108 20 - ASI 112 75 2,4 Total 2 95 2,4 AKG (%) 100 % 41,3 % 56,5 %
IP Mx : - Pengawasan tanda-tanda vital
- Pengawasan tanda – tanda henti napas - awasi hipoglikemi dan hipotermi
IP Ex : - Memberitahukan kepada orang tua bahwa bayi lahir mengalami gangguan napas sedang, perlu di rawat di CPAP PEEPS untuk memenuhi kebutuhan oksigennya.
- Menjelaskan kepada orang tua tentang pemeriksaan – pemeriksaan yang akan dilakuakan guna menunjang diagnosis dan terapi yang akan diberiakan.
2. BBLR 2200 gr
DD : - Sesuai Masa Kehamilan - Kecil Masa Kehamilan IP Dx S : -
O : - IP Rx : -
IP Mx : awasi berat badan, akseptabilitas diet
IP Ex : Menjelaskan kepada orang tua bayi bahwa berat badan anak rendah karena lahir sebelum taksiran persalinan sehingga harus dilakukan pemantauan berat badan secara teratur.
11 3. Neonatus preterm 34-35 minggu
DD : - N. Preterm sesuai masa kehamilan - N. Aterm
- N. Post term IP Dx S : -
O : - IP Rx : -
IP Mx : pertumbuhan dan perkembangan neonatus, akseptabilitas diet
IP Ex : memberitahu kepada orang tuan tentang pentingnya pemberian ASI ekslusif, pentingnya memantau pertumbuhan dan perkembangan bayi. 4. Neonatus infeksi DD : - early onset - late onset IP Dx S : - O : DR, kultur darah IP Rx : -
IP Mx : tanda vital, tanda sepsis
IP Ex : menjelaskan kepada orang tua bahwa bayi perlu melakukan serangkaian pemeriksaan, untuk membuktikan ada atau tidaknya infeksi, dikarenakan adanya riwayat ibu dengan Toxoplasmosis.
12 PROGRESS NOTE
Tanggal Keadaan klinis Program terapi
20-8- 2011 (09.00 wib)
Keluhan : sesak
KU : somnolen, tangis merintih TV : HR : 168 x/i
RR : 68 x/i T : 37,0 0C
N : reguler, isi dan tegangan cukup Mata : anemis (-), ikterik (-)
Telinga: tulang rawan belum sempurna Hidung: nafas cuping hidung (+) Bibir : sianosis (+)
Mukosa : kering(-) Mulut : sianosis (+)
Leher : pembesaran kelenjar limfe (-) Thorak
Jantung : dbn Paru-paru
Inspeksi: simetris, retraksi (+) epigastrial Palpasi : sulit dinilai
Perkusi: sulit dinilai
Auskultasi : SD : vesikuler +/+ ST :Hataran -/- , Ronki -/-
Wheezing -/-
Abdomen : datar, supel, BU (+) N, H/L tdak teraba
Ekstremitas : sup inf Sianosis -/- -/- Akral dingin -/- -/- Cap refill < 2 “ <2 “ CPAP PEEPS - IVFD D5 100 ml + Ca. Glukonas 6 cc 6 gtt/i - Aminofilin 16 mg selanjutya 3 x 6 mg dalam D5
- Inj. Vit. K 1 mg i.m - Ceftazidin 2 x 50 mg - Gentamicin tetes mata
13 21-8-11
(09.00 wib)
Assesment :
Asfiksia sedang + Respirasi distres sindrom.
BBLR
Neonatus preterm Neonatus Infeksi
Keluhan : sesak >>
KU : somnolen, tangis merintih TV : HR : 152 x/i
RR : 75x/i T : 36,80C
N : reguler, isi dan tegangan cukup Mata : anemis (-), ikterik (-)
Telinga: tulang rawan belum sempurna Hidung: nafas cuping hidung (+) Bibir : sianosis (+)
Mukosa : kering(-) Mulut : sianosis (+)
Leher : pembesaran kelenjar limfe (-) Thorak
Jantung : dbn Paru-paru
Inspeksi: simetris, retraksi (+) >> Palpasi : sulit dinilai
Perkusi: sulit dinilai
Auskultasi : SD : vesikuler +/+ ST :Hataran -/- , Ronki -/-
Wheezing -/-
Abdomen : datar, supel, BU (+) N, H/L tdak teraba CPAP PEEPS - IVFD D5 100 ml + Ca. Glukonas 6 cc 6 gtt/i - Aminofilin 3 x 6 mg dalam D5 - Ceftazidin 2 x 50 mg
14 (17.00 wib)
(17.15 wib)
(17.30 wib)
(17.40 wib)
Ekstremitas : sup inf Sianosis -/- -/- Akral dingin -/- -/- Cap refill < 2 “ <2 “
Assesment :
Asfiksia sedang + Respirasi distres sindrom.
BBLR
Neonatus preterm Neonatus Infeksi
Keluhan : bayi apneu TV : RR : (-), HR : 80 x/i Ekstremitas : sianosis (+)
Keluhan : bayi msh apneu TV : RR : (-), HR : 60 x/i Ekstremitas : sianosis (+)
Lapor dr. Jaga
TV ; RR: (-), HR : 40x/i (halus) Ekstremitas sianosis (+)
Bayi meninggal dihadapan dokter dan perawat RR : (-), HR(-) - Suction - VTV - VTV terus dilakukan - inj. Adrenalin 2 cc - VTV terus dilakukan - informed consent
