Penggunaan metilprednisolon sebagai pereda nyeri pada pasien nyeri punggung bawah akut di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta.

(1)

ABSTRAK

Pendahuluan : Nyeri punggung bawah (NPB) akut adalah nyeri yang terjadi merupakan

penyakit umum dan penyebab keterbatasan dalam bekerja maupun melakukan aktivitas sehari-hari yang terjadi selama kurang dari 12 minggu atau terjadi selama 6 bulan dengan interval tanpa nyeri. Pada penelitian sebelumnya diberikan hasil bahwa penambahan metilprednisolon untuk terapi NPB tidak memberikan hasil yang baik dibandingkan dengan tanpa metilprednisolon. Tujuan : Mengukur penurunan nilai VAS serta mengidentifikasi outcome dan efek samping aktual yang terjadi pada penambahan metilprednisolon pada pasien NPB akut di instalasi rawat jalan rumah sakit Bethesda Yogyakarta. Metode : Observasional-analitik dengan rancangan kohort. Subyek penelitian pada penelitian ini adalah pasien NPB akut yang dikelompokkan berdasarkan jenis terapi yang diterima yaitu kelompok analgesik nonsteroid dengan atau tanpa tambahan metilprednisolon 4 mg. Data diukur dengan VAS (Visual Analog Scale), dan diidentifikasi dengan kuisioner subyektif dan obyektif. Hasil : Diperoleh 30 NPB akut yang terdiri dari 11 pasien laki-laki (36.67%) dan 19 pasien perempuan (63.33%) dengan 40% pasien berusia > 62 tahun, 46.67% 41-62 tahun, dan 13.33% pasien berusia 18-41 tahun. Sebanyak 15 pasien masuk dalam kelompok terapi NPB akut tanpa metilprednisolon dan 15 pasien masuk dalam kelompok dengan tambahan metilprednisolon 4 mg untuk terapi NPB akut. Hasil analisis penambahan metilprednisolon 4 mg terhadap pengurangan nyeri tidak terdapat perbedaan bermakna pada rata-rata penurunan nilai VAS sebelum dan setelah terapi (p = 0.253), outcome terapi berupa pengurangan nyeri saat beraktivitas (p = 0.589) dan menjelang atau saat tidur (p = 0.330), efek samping aktual pada kedua kelompok, dan rata-rata selisih nilai VAS pada tiga kelompok berdasarkan regimen dosis metilprednisolon tidak berbeda bermakna (p = 0.792). Kesimpulan : Penambahan metilprednisolon untuk terapi NPB akut dapat menurunkan nilai intensitas nyeri, tercapainya outcome terapi, dan tidak terdapat perbedaan efek aktual namun tidak berbeda bermakna dengan terapi NPB akut tanpa metilprednisolon.

(2)

ABSTRACT

Introduction : Acute low back pain (LBP) is a pain commonly known as the major cause of

working and daily activities limitation that happened in less than 12 weeks or it happened in 6 months with intervals without pains. In previous researches the results of the use of methylprednisolone didn’t give any better results in reducing low back pain compared to reducing low back pain without methylprednisolone. Aims : To measure the reducing of VAS score, and to identify therapy outcomes and actual side effects of acute low back pain patients in ambulatory department of Bethesda Hospital Yogyakarta.. Study method : Observational-analytic with cohort design. Subjects of this research are acute low back pain patients that were divided into two groups based on addition of methylprednisolone 4 mg in acute low back pain therapy. Data measured with VAS (Visual Analog Scale) and identified with subjective and objective questionnaire. Results : there were 11 male patients (36.67%) and 19 female patients (63.33%) with 40% of them are on age > 62 years old, 46.67% are 41-62 years old and 13.33% are 18-40 years old. Fifteen patients are in analgetic alone group and 15 patients are in analgetic with addition of methylprednisolon 4 mg for acute low back pain therapy group. Results of the addition of methylprednisolone for pain reducing analysis not significantly different on the average of VAS scores before and after taking methylprednisolone (p = 0.253), the therapy outcomes on reducing pain while doing an activity (p = 0.589) and reducing pain before or at sleep time (p = 0.330), the side effects between two groups, and the average of VAS score differences between the three groups that were divided based on the dose regimen of Methylprednisolone (p = 0.792) compared to the analgetic alone group in low back pain therapy. Conclusions : The use of methylprednisolone for acute low back pain reduced the average of pain intensities before and after therapy, achieved the therapy outcomes, and there were no differences in side effects but the statistically not significant different compared to the analgetic alone group in low back pain therapy.

(3)

PENGGUNAAN METILPREDNISOLON SEBAGAI PEREDA NYERI PADA PASIEN NYERI PUNGGUNG BAWAH AKUT DI INSTALASI RAWAT JALAN RUMAH

SAKIT BETHESDA YOGYAKARTA

SKRIPSI

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat

Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.)

Program Studi Farmasi

Oleh:

Tiara Triasari

NIM: 138114011

FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA

(4)

i

PENGGUNAAN METILPREDNISOLON SEBAGAI PEREDA NYERI PADA PASIEN NYERI PUNGGUNG BAWAH AKUT DI INSTALASI RAWAT JALAN RUMAH

SAKIT BETHESDA YOGYAKARTA

SKRIPSI

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat

Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.)

Program Studi Farmasi

Oleh:

Tiara Triasari

NIM: 138114011

FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA

(5)

(6)

(7)

HALAMAN PERSEMBAHAN

“Apa yang kita lakukan, kita berikan untuk kebaikan meski itu susah maka yang akan datang pada kita adalah kebaikan yang lebih baik dari yang kita berikan”

Qur’an Surah Ad-Dhuha (4)

Karya ini saya persembahkan untuk Ibu, (alm) Bapak, semua saudara, dan untuk siapapun yang ingin terus belajar dan mengembangkan ilmu pengetahuan demi kebaikan semua

(8)

(9)

(10)

vii

PRAKATA

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkah, ridho dan

bimbingannya sehingga skripsi yang berjudul “Penggunaan Metilprednisolon sebagai Pereda Nyeri pada Pasien Nyeri Punggung Bawah Akut di Instalasi Rawat Jalan Rumah Bethesda

Yogyakarta” dapat diselesaikan untuk memperoleh gelar sarjana farmasi (S.Farm).

Keberhasilan dalam skripsi ini tidak terlepas dari dukungan berbagai pihak. Maka, dengan penuh kerendahan hati penulis mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya kepada:

1. Ibu Aris Widayati, M.Si, Ph.D., Apt. selaku dekan Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma.

2. Bapak Dr. dr. Rizaldy Taslim Pinzon, M.Kes., Sp.S selaku pembimbing utama yang selalu memberikan dukungan dan bimbingan dari awal hingga akhir penelitian sampai terselesaikannya naskah skripsi ini.

3. Bapak Dr. Yosef Wijoyo, M.Si., Apt. dan Bapak Christianus Heru Setiawan, M.Sc., Apt. selaku dosen penguji yang memberikan masukan dan arahan demi kemajuan skripsi ini.

4. Direktur Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta, Bapak Jaka Marjono yang memberikan izin untuk melakukan penelitian di Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta.

5. Seluruh perawat Poliklinik Saraf Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta atas kesediaannya membantu dalam melakukan penelitian.

6. Ibunda Qomariyati yang dengan ikhlas, sabar, dan penuh kasih mendukung penulis hingga tahap ini. Almarhum Bapak Ismugiyanto yang menjadi motivasi dalam menyelesaikan naskah ini.

7. Kakak-kakak terkasih, Rosari Rahmawati dan Novina Primasari yang mendukung dan memberikan kasih sayangnya.

8. Keponakan-keponakan, Ghani Alfarizi Hakim dan Syailendra Dhira Wijaya yang memberikan penulis semangat untuk terus berjuang.

(11)

10.Teman-teman yang memberi penulis semangat, Lusia Sekar, Caroline Sekar, Rosalia Swari, Maria Margareta, Aven dan Lalitya

11.Teman-teman yang selalu mendoakan dari jauh, May Larasati, Dewi Fatma, Linda Patmasari, Rizky Nur, Sentagi Sesotya, Faradienna Raushan, Ami, Muh, Fahrrurrizal dan Riga Enrilia

12.Teman-teman FSM A dan FKK A

13.Alfian Reza Almadjid yang menjadi motivasi untuk selalu menjadi orang yang bermanfaat.

14.Dan semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang terlibat dalam menjalankan studi dan penyusunan naskah ini.

Penulis menyadari bahwa skripsi ini masih sangat jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu penulis memohon maaf atas segala kesalahan yang ada dan dengan senang hati menerima kritik dan saran yang membangun dalam perbaikan skripsi ini. Semoga skripsi ini dapat memberikan manfaat bagi setiap pembacanya. Terima kasih.

Penulis

(12)

ix

ABSTRAK

Pendahuluan : Nyeri punggung bawah (NPB) akut adalah nyeri yang terjadi merupakan

penyakit umum dan penyebab keterbatasan dalam bekerja maupun melakukan aktivitas sehari-hari yang terjadi selama kurang dari 12 minggu atau terjadi selama 6 bulan dengan interval tanpa nyeri. Pada penelitian sebelumnya diberikan hasil bahwa penambahan metilprednisolon untuk terapi NPB tidak memberikan hasil yang baik dibandingkan dengan tanpa metilprednisolon. Tujuan : Mengukur penurunan nilai VAS serta mengidentifikasi outcome dan efek samping aktual yang terjadi pada penambahan metilprednisolon pada pasien NPB akut di instalasi rawat jalan rumah sakit Bethesda Yogyakarta. Metode : Observasional-analitik dengan rancangan kohort. Subyek penelitian pada penelitian ini adalah pasien NPB akut yang dikelompokkan berdasarkan jenis terapi yang diterima yaitu kelompok analgesik nonsteroid dengan atau tanpa tambahan metilprednisolon 4 mg. Data diukur dengan VAS (Visual Analog Scale), dan diidentifikasi dengan kuisioner subyektif dan obyektif. Hasil : Diperoleh 30 NPB akut yang terdiri dari 11 pasien laki-laki (36.67%) dan 19 pasien perempuan (63.33%) dengan 40% pasien berusia > 62 tahun, 46.67% 41-62 tahun, dan 13.33% pasien berusia 18-41 tahun. Sebanyak 15 pasien masuk dalam kelompok terapi NPB akut tanpa metilprednisolon dan 15 pasien masuk dalam kelompok dengan tambahan metilprednisolon 4 mg untuk terapi NPB akut. Hasil analisis penambahan metilprednisolon 4 mg terhadap pengurangan nyeri tidak terdapat perbedaan bermakna pada rata-rata penurunan nilai VAS sebelum dan setelah terapi (p = 0.253), outcome terapi berupa pengurangan nyeri saat beraktivitas (p = 0.589) dan menjelang atau saat tidur (p = 0.330), efek samping aktual pada kedua kelompok, dan rata-rata selisih nilai VAS pada tiga kelompok berdasarkan regimen dosis metilprednisolon tidak berbeda bermakna (p = 0.792). Kesimpulan : Penambahan metilprednisolon untuk terapi NPB akut dapat menurunkan nilai intensitas nyeri, tercapainya outcome terapi, dan tidak terdapat perbedaan efek aktual namun tidak berbeda bermakna dengan terapi NPB akut tanpa metilprednisolon.

(13)

ABSTRACT

Introduction : Acute low back pain (LBP) is a pain commonly known as the major cause of

working and daily activities limitation that happened in less than 12 weeks or it happened in 6 months with intervals without pains. In previous researches the results of the use of methylprednisolone didn’t give any better results in reducing low back pain compared to reducing low back pain without methylprednisolone. Aims : To measure the reducing of VAS score, and to identify therapy outcomes and actual side effects of acute low back pain patients in ambulatory department of Bethesda Hospital Yogyakarta.. Study method : Observational-analytic with cohort design. Subjects of this research are acute low back pain patients that were divided into two groups based on addition of methylprednisolone 4 mg in acute low back pain therapy. Data measured with VAS (Visual Analog Scale) and identified with subjective and objective questionnaire. Results : there were 11 male patients (36.67%) and 19 female patients (63.33%) with 40% of them are on age > 62 years old, 46.67% are 41-62 years old and 13.33% are 18-40 years old. Fifteen patients are in analgetic alone group and 15 patients are in analgetic with addition of methylprednisolon 4 mg for acute low back pain therapy group. Results of the addition of methylprednisolone for pain reducing analysis not significantly different on the average of VAS scores before and after taking methylprednisolone (p = 0.253), the therapy outcomes on reducing pain while doing an activity (p = 0.589) and reducing pain before or at sleep time (p = 0.330), the side effects between two groups, and the average of VAS score differences between the three groups that were divided based on the dose regimen of Methylprednisolone (p = 0.792) compared to the analgetic alone group in low back pain therapy. Conclusions : The use of methylprednisolone for acute low back pain reduced the average of pain intensities before and after therapy, achieved the therapy outcomes, and there were no differences in side effects but the statistically not significant different compared to the analgetic alone group in low back pain therapy.

(14)

xi

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ... i

LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING ... ii

LEMBAR PENGESAHAN ... iii

HALAMAN PERSEMBAHAN ... iv

PERNYATAAN KEASLIAN KARYA ... v

LEMBAR PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS ... vi

PRAKATA ... vii

ABSTRAK ... ix

ABSTRACT ... x

DAFTAR ISI ... xi

DAFTAR TABEL ... xiii

DAFTAR GAMBAR ... xiv

DAFTAR LAMPIRAN ... xv

I. PENDAHULUAN ... 1

II. METODE PENELITIAN... 2

2.1 Rancangan Penelitian dan Variabel Penelitian ... 2

2.2 Subyek Penelitian ... 3

2.3 Bahan dan Instrumen Penelitian ... 4

(15)

2.5 Pengambilan dan Analisis Data ... 4

III. HASIL DAN PEMBAHASAN ... 5

IV. KESIMPULAN ... 11

V. SARAN ... 11

DAFTAR PUSTAKA ... 12

LAMPIRAN ... 14

(16)

xiii

DAFTAR TABEL

Tabel I. Deskripsi Subyek Penelitian ... 6

Tabel II. Karakteristik Subyek Penelitian... 7

Tabel III. Penurunan Nilai VAS Sebelum dan Sesudah Terapi ... 8

Tabel IV. Perbandingan Nilai VAS pada 2 Kelompok Terapi ... 9

Tabel V. Perbandingan terapi NPB Akut dengan Analgesik Nonsteroid, Analgesik Nonsteroid + metilprednisolon 4 mg 1x/hari dan Analgesik Nonsteroid + metilprednisolon 4mg 2x/hari ... 9

(17)

DAFTAR GAMBAR

(18)

xv

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Surat Izin Penelitian ... 14

Lampiran 2. Ethical Clearence Penelitian ... 15

Lampiran 3. Lembar Informasi Subyek Penelitian (Halaman 1)... 16

Lampiran 4. Lembar Informasi Subyek Penelitian (Halaman 2)... 17

Lampiran 5. Informed Concent ... 18

Lampiran 6. Form Pengambilan Data Obyektif ... 19

Lampiran 7. VAS (Visual Analog Scale) ... 20

Lampiran 8. Form Pengambilan Data Subyektif ... 21

Lampiran 9. Surat Keterangan Surat Keterangan Analisis CE & BU (Clinicapidemiology and Biostatical Unit)... 22

Lampiran 10. Uji Normalitas Data dengan Uji Saphiro Wilk ... 23

Lampiran 11. Jenis Terapi dengan Usia pada 2 Kelompok ... 24

Lampiran 12 Jenis Terapi dengan Jenis Kelamin pada 2 Kelompok. ... 25

Lampiran 13. Jenis Terapi dengan Terapi Lain (OAINS) pada 2 Kelompok... 26

Lampiran 14. Jenis Terapi dengan Terapi Lain (Analgesik Nonopioid) pada 2 Kelompok ... 27

Lampiran 15. Jenis Terapi dengan Terapi Lain (Menerima lebih dari 1 Analgesik) pada 2 kelompok ... 28

Lampiran 16. Jenis Terapi dengan Terapi Lain (Celecoxib) pada 2 Kelompok... 29

Lampiran 17. Jenis Terapi dengan Terapi Lain (Antidepresan) ... 30

(19)

Lampiran 19. Jenis Terapi dengan Terapi Lain (Muscle Relaxant) ... 32

Lampiran 20. Terapi dengan Nilai VAS Sebelum dan Sesudah Terapi ... 33

Lampiran 21. Jenis Terapi dengan Nilai VAS Sebelum Terapi, Sesudah Terapi dan Selisih Nilai VAS pada 2 kelompok ... 34

Lampiran 22. Jenis Terapi dengan Selisih Nilai VAS pada 3 Kelompok ... 35

Lampiran 23. Jenis Terapi dengan Outcome Terapi (Pengurangan Nyeri Saat

Beraktivitas) pada 2 kelompok ... 36

Lampiran 24. Jenis Terapi dengan Outcome Terapi (Pengurangan Nyeri Saat

Menjelang Tidur) pada 2 kelompok ... 37

Lampiran 25. Jenis Terapi dengan Selisih Nilai VAS pada 3 Kelompok ... 38

Lampiran 26. Jenis Terapi dengan Kejadian Efek samping (Gangguan GI) pada 2 kelompok ... 39

Lampiran 27. Jenis Terapi dengan Kejadian Efek Samping (Gangguan Nafsu

Makan) pada 2 kelompok ... 40

(20)

1

I. PENDAHULUAN

Nyeri Punggung Bawah (NPB) atau Low Back Pain (LBP) merupakan penyakit umum dan penyebab keterbatasan dalam bekerja maupun melakukan aktivitas sehari-hari. Nyeri punggung bawah (NPB) adalah penyakit yang dapat menurunkan produktivitas penderitanya (Patrianingrum, 2015). Angka kejadian NPB adalah 1 diantara 4 dewasa mengalami NPB dalam 1 hari selama rentang waktu 3 bulan atau mereka mengalami NPB sekali seumur hidupnya (Friedman, et al, 2008). Nyeri punggung bawah yang terjadi selama kurang dari 12 minggu atau kurang dari 3 bulan maka nyeri punggung tersebut masuk dalam nyeri punggung akut. Nyeri punggung akut juga merupakan nyeri yang berulang selama 6 bulan dengan adanya interval tanpa nyeri (Piccoliori, et al, 2013). Populasi lanjut usia ataupun populasi produktif mempunyai faktor risiko untuk mengalami NPB (Docking, et al, 2011). Nyeri punggung bawah dapat disebabkan oleh bermacam hal seperti kelainan pada bagian tulang belakang, kelainan kongenital, trauma minor, fraktur, herniasis diskus intervertebralis, degeneratif, arthritis, tumor pada tulang primer, kelainan vaskular dan sikap tubuh (Fauci, et al, 2008).

Obat-obat yang digunakan untuk mengobati NPB adalah golongan anti inflamasi, opiod, paracetamol dan muscle relaxant. Anti inflamasi yang diberikan terdapat dua golongan yaitu obat anti inflamasi non steroid (OAINS) atau non steroid anti

inflamatory drugs (NSAID) dan steroid (Piccoliori, et al, 2013).

Kortikosteroid merupakan golongan hormon steroid yang sangat penting yang berefek pada fisiologi manusia. Mekanisme aksi kortikosteroid sebagai anti inflamasi adalah dengan menghambat sintesis asam arakidonat oleh pospolipid agar tidak membentuk prostaglandin dan leukotrien untuk mengeluarkan mediator inflamasi serta menurukan permeabilitas vaskular pada daerah yang mengalami inflamasi (Gupta dan Bhatia, 2008).

(21)

Pharmaceutical Society, 2015). Metilprednisolon mempunyai waktu paruh 18-36 jam dan dapat mencapai kadar plasma puncak (Cp max) dalam waktu minimal 1,1-2,2 jam (Prashar, et al, 2016).

Menurut Finckh (2006), penggunaan steroid pada pasien yang terdiagnosa

sciatica efek terapi steroid tidak berlangsung lama dan efek tidak teratur dalam

beberapa hari. Pada penelitian yang dilakukan Friedman, et al, (2008) tentang penggunaan metilprednisolon pada pasien NPB menunjukkan hasil bahwa pada kelompok plasebo dengan tambahan metilprednisolon mengalami perbaikan nilai nyeri dibanding kelompok kontrol stelah dilakukan terapi selama 1 bulan. Meskipun rata-rata nilai intensitas nyeri pada kelompok plasebo dengan tambahan Metilprednisolon lebih baik, namun uji statistik untuk intensitas nyeri diperoleh p = 0.10 (selang kepercayaan : 95%). Hasil penelitian yang menunjukkan bahwa penggunaan steroid berbeda tidak bermakna dibandingkan dengan kelompok kontrol mendukung tidak digunakannya steroid sebagai terapi NPB di beberapa guideline.

Tujuan dari penelitian ini untuk mengukur efek Metilprednisolon dalam menurukan nyeri pada pasien NPB akut dan untuk mengetahui efek samping dari penggunaan metilprednisolon pada pasien NPB akut di instalasi rawat jalan rumah sakit Bethesda Yogyakarta. Penelitian ini diharapkan dapat berguna untuk mengukur penurunan nyeri dan efek samping potensial/aktual dari metilprednisolon yang sering digunakan akibat tingginya kejadian NPB akut di instalasi rawat jalan rumah sakit Bethesda Yogyakarta.

II.METODE PENELITIAN

2.1 Rancangan Penelitian

(22)

3

nonsteroid dengan metilprednisolon dibagi menjadi 2 kelompok berdasarkan regimen dosis pemberian Metilprednisolon yaitu metilprednisolon 4 mg 2x/hari dan metilprednisolon 4 mg 1x/hari. Variabel terikat adalah nilai VAS setelah terapi diberikan dan efek samping aktual pada pasien NPB akut di instalasi rawat jalan di rumah sakit Bethesda Yogyakarta.

2.2 Subyek Penelitian

Subyek penelitian ini adalah pasien NPB akut dan menerima metilprednisolon di instalasi rawat jalan di rumah sakit Bethesda Yogyakarta yang belum pernah mendapat terapi dengan metilprednisolon atau pasien yang menerima metilprednisolon sebelumnya namun tidak melanjutkan terapi minimal 1 minggu. Kriteria inklusi meliputi pasien dengan jenis kelamin laki-laki maupun perempuan, usia >18 tahun, dan telah terdiagnosis NPB akut, pasien menerima metilprednisolon untuk terapi farmakologi NPB akut untuk pertama kalinya atau baru menerima metilprednisolon setelah menghentikan terapi minimal selama 1 minggu. Kriteria eksklusi adalah pasien dengan data rekam medik tidak lengkap, tidak dapat

difollow-up selama penelitian, tidak menyetujui informed consent dan pasien telah rutin

melakukan terapi dengan metilprednisolon untuk penyakit lain. Besar sampel minimal yang diperloeh dengan menggunakan rumus adalah 11.

� =�2 �∙� −�_�₂ ,9 2∙ , _, ₂− , , = , ≈

Nilai merupakan nilai Zpada derajat kemaknaan pada taraf kepercayaan 95% yaitu 1,96. Perhitungan besar sampel minimal menggunakan proporsi (p) 15,6% berdasarkan penelitian Rumawas dan Purba (2002) dengan presisi (e) yang diasumsikan peneliti sebesar 5% kesalahan yang dapat diterima dalam penelitian.

(23)

2.3 Bahan dan Instrumen Penelitian

Bahan penelitian ini adalah catatan dalam rekam medis elektronik (Electronic

Medical Record) di poliklinik saraf instalasi rawat jalan rumah sakit Bethesda

Yogyakarta yang berisi data subyektif dan obyektif pasien yang diisi oleh dokter,

electronic prescription, dan data kunjungan pasien. Instrumen dalam penelitian ini

adalah lembar VAS (Visual Analog Scale) , lembar data obyektif pasien dan kuisioner terkait outcome terapi dan efek samping aktual yang dialami pasien setelah menjalani terapi.

2.4 Persiapan Penelitian

Ethical clearance untuk penelitian dikeluarkan oleh komisi etik penelitian

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana Yogyakarta dan surat izin penelitian dikeluarkan oleh rumah sakit Bethesda Yogyakarta. Disiapkan lembar

informed concent sebagai bukti kesediaan responden untuk terlibat dalam penelitian.

2.5 Pengambilan dan Analisis Data

Pengambilan data dilakukan dengan mengukur nilai VAS pada pasien NPB pada saat belum menerima terapi dan 3-14 hari setelah menjalankan terapi, pengisian kuisioner outcome dan kejadian efek samping, dan pengisian data obyektif pasien terkait terapi. Pengukuran nilai VAS digunakan untuk mengukur nilai nyeri sebelum dan sesudah terapi NPB. Pengisian kuisioner digunakan untuk menghitung persentase angka kejadian efek samping dan outcome terapi. Data obyektif digunakan untuk memperoleh data terkait riwayat penyakit, pengobatan yang diterima melalui electronic prescription ,dan data pendukung yang tidak dapat diambil langsung dari pasien.

(24)

5

(n < 30) dan diperoleh hasil data terdistribusi normal (signifikansi p > 0,05). Perbedaan rata-rata nilai VAS sebelum dan sesudah terapi pada setiap kelompok terapi dianalisis dengan uji t berpasangan. Selisih nilai VAS pada kelompok besar dianalisis dengan uji t tidak berpasangan dan selisih nilai VAS pada kelompok kecil (analgesik nonsteroid, analgesik nonsteroid + metilprednisolon 4mg 1x/hari, dan analgesik nonsteroid + metilprednisolon 4 mg 2x/hari) dianalisis dengan uji ANOVA. Data nominal dianalisis dengan uji Chi-kuadrat. Semua uji statistik diuji menggunakan perangkat lunak SPSS versi 22 lisensi Universitas Gajah Mada.

III. HASIL DAN PEMBAHASAN Karakteristik Subyek Penelitian

(25)

Tabel I. Deskripsi subyek Penelitian

Karakteristik Responden

n %

Jenis kelamin Laki-laki Perempuan 11 19 36,67 63,33 Usia

18 - 40 tahun 41 - 62 tahun > 62 tahun

4 14 12 13,33 46,67 40,00 Terapi

Analgesik nonsteroid (kelompok 1) Analgesik nonsteroid +

metilprednisolon 4mg 1x/hari (kelompok 2)

Analgesik nonsteroid + metilprednisolon 4mg 2x/hari (kelompok 3) 15 7 8 50,00 23,33 26,67

Rentang umur pada kelompok analgesik tanpa metilprednisolon adalah 29-83 tahun dengan rata-rata umur pasien adalah 59,0 ± 15,26 tahun. Rentang umur pada kelompok 2 adalah 40-75 tahun dengan rata-rata umur pasien adalah 58,13 ± 10,33 tahun. Rata-rata umur pada kedua kelompok berbeda tidak bermakna (p = 0,781).

Tabel 2 menunujukkan perbandingan jenis kelamin pada kelompok analgesik

(26)

7

Tabel II. Karakteristik Subyek Penelitian

Karakteristik Kelompok terapi Nilai p

Analgesik nonsteroid

Analgesik nonsteroid + metilprednisolon

4mg

Mean ± SD Usia (tahun) 59,00 ± 15,26 57.67 ± 10,33 0,781*

Jenis Kelamin

Jumlah Pasien ( L: P) 15 (5 : 10) 15 (6:9) 0,705**

Menerima OAINS Ya Tidak 9 6 6

9 0,273**

Menerima analgesik non-opioid Ya

Tidak

9 6

6

9 0,273**

Menerima celecoxib Ya Tidak 2 13 0

15 0,143**

Menerima analgesik nonsteroid lebih dari 1 golongan

Ya Tidak 6 9 5 10 0,705** Menerima antikonvulsan Ya Tidak 6 9 8 7 0,464** Menerima antidepressant Ya Tidak 3 12 1

14 0,283**

Menerima muscle relaxant Ya Tidak 4 11 6 9 0,439**

*Signifikansi p < 0,05 dengan uji t tidak berpasangan

**Signifikansi p < 0,05 dengan uji Chi-kuadrat

Hubungan Kelompok Terapi terhadap Penurunana nilai VAS, Outcome Terapi dan Efek Samping Aktual.

(27)

nilai VAS pada 2 kelompok besar dianalisis dengan uji t tidak berpasangan dan data nilai VAS pada 3 kelompok kecil diuji dengan uji ANOVA dengan batas nilai signifikansi p < 0,05. Data nominal outcome terapi dan efek samping aktual dianalisis dengan uji Chi-kuadrat dengan batas nilai signifikansi p < 0,05.

Tabel III. Penurunan Nilai VAS Sebelum dan Sesudah Terapi

Kelompok Terapi Rata-rata ± SD nilai VAS Nilai p

Sebelum Terapi Sesudah terapi

Analgesik nonsteroid 5,65 ±2,94 3,17 ±2,43 0,001*

Analgesik nonsteroid +

Metilprednisolon 4 mg 6,6 3± 2,43 4,50 ± 3,17 0,001*

*Signifikansi p < 0,05 dengan uji t berpasangan

Gambar 1. Grafik Rata-rata Nilai VAS Sebelum dan Sesudah Terapi pada 2 kelompok

Hasil analisis hubungan terapi dengan nilai VAS sebelum dan sesudah terapi pada kedua kelompok dengan uji t berpasangan diperoleh nilai p < 0,05. Hasil tersebut menunjukkan bahwa terdapat perbedaan rata-rata nilai VAS sebelum dan setelah terapi atau pemberian terapi pada kedua kelompok mempengaruhi intensitas nyeri yang diukur dengan VAS.

Pada analisis hubungan perbedaan jenis terapi yang diterima oleh subyek peneltian pada masing-masing kelompok terapi terhadap selisih nilai VAS diperoleh hasil yang berbeda tidak signifikan dengan nilai p = 0,373 (p > 0,05). Hal ini berarti tidak

(28)

9

terdapat perbedaan antara terapi NPB akut dengan atau tanpa tambahan metilprednisolon 4 mg sebagai pereda nyeri. Menurut Friedman, et al (2008), penggunaan metilprednisolon tidak memberikan perbaikan yang signifikan atau berbeda bermakna pada pasien NPB akut dibandingkan dengan pasien NPB akut tanpa metilprednisolon. Selisih nilai VAS untuk pemberian regimen dosis metilprednisolon yang berbeda dianalisis dengan uji ANOVA dan diperoleh nilai p = 0,755 (tabel V) dimana tidak ada pengaruh regimen dosis metilprednisolon yang ditambahkan pada terapi NPB akut terhadap selisih nilai VAS sebelum dan sesudah terapi.

Tabel IV. Perbandingan Nilai VAS pada 2 Kelompok terapi

Analgesik Nonsteroid

Analgesik Nonsteroid + metilprednisolon

4mg

Nilai p

Mean ± SD VAS sebelum terapi

5,65 ±2,94 6,6 ± 2,43 0,329*

Mean ± SD VAS sesudah terapi

3,17 ±2,43 4,50 ± 3,17 0, 208*

Mean ±SD Selisih VAS

2,75 ±1,94 2,12 ±1,88 0,373*

*Signifikansi p < 0,05 dengan uji t tidak berpasangan

Tabel V. Perbandingan terapi NPB Akut dengan Analgesik Nonsteroid , Analgesik

Nonsteroid + metilprednisolon 4 mg 1x/hari dan Analgesik Nonsteroid + metilprednisolon 4mg 2x/hari

Analgesik Nonsteroid + metiprednisolon

4mg 1x/hari

Analgesik Nonsteroid + metiprednisolon

4mg 2x/hari

Nilai p

Mean ±SD Selisih VAS

2,75 ±1,88 1,81 ± 1,35 1,96 ± 2,30 0,755

(29)

Tiga dari 15 pasien (20%) pada kelompok analgesik nonsteroid dengan tambahan metilprednisolon cenderung merasakan tidak adanya pengurangan nyeri saat beraktivitas dan 4 dari 15 pasien (26,67%) pada kelompok tersebut juga mengeluhkan nyeri saat atau menjelang tidur setelah menerima terapi, namun analisis data dengan uji Chi-kuadrat diperoleh nilai p > 0,05 untuk kedua outcome terapi.

Tabel VI. Outcome Terapi dengan tambahan Metilprednisolon 4 mg pada terapi NPB

Akut

Outcome

Analgesik Nonsteroid + metilprednisolon

4 mg Nilai p

n % n %

Mengurangi nyeri saat beraktivitas Ya Tidak 14 1 93,3 6,7 12 3 80 20 0,283*

Mengurangi nyeri menjelang/saat beristirahat (tidur) Ya Tidak 14 1 93,3 6,7 11 4 73,3 26,7 0,142*

*Signifikansi p < 0,05 dengan uji Chi-Kuadrat

Menurut Casazza (2012) dan Evaniew, et al. (2015), penggunaan steroid dapat menimbulkan efek samping seperti gangguan gastrointestinal. Gangguan gastrointestinal akibat penggunaan golongan steroid dikarenakan mekanisme dari steroid yang menghambat asam arakidonat oleh pospolipase sehingga tidak terbentuk prostaglandin termasuk prostaglandin 1 (PGE1) dan prostaglandin 2 (PGE2) yang berfungsi sebagai

(30)

11

kelompok analgesik tanpa penambahan metilprednisolon 4 mg. Obat-obatan golongan steroid dapat mensupresi slow-wave sleep (SWS) sehingga seseorang akan sulit untuk tidur atau insomnia (Malangu, 2012). Pada penelitian ini tidak terdapat perbedaan untuk kedua kelompok terapi terhadap efek samping insomnia.

Efek samping jangka panjang dari metilprednisolon seperti deposit lemak pada jaringan lemak pipi dan lengan, imunosupresif, thromboemboli, pendarahan gastrointenstinal, osteoporosis, DM, dan hipertensi tidak berpontesi untuk terjadi karena penggunaan metilprednisolon pada terapi NPB akut hanya diresepkan untuk 8-10 hari dengan dosis 4-8 mg/hari. Penghentian metilprednisolon untuk penggunaan kurang dari 7 hari tidak memerlukan tapering off karena tidak terjadi supresi hipotalamus-pituitari-adrenal (HPA) dan kadar kostisol dalam darah akan kembali normal dalam waktu 5-7 hari (Prashar, et al, 2016).

Kekurangan dari penelitian ini adalah kurangnya waktu melakukan pengamatan, pasien tidak seragam di awal pengamatan, dan kesulitan untuk melakukan follow up nilai VAS maupun mengisi kuisioner outcome dan efek samping terapi melalui telepon tepat waktu (dalam waktu yang ditentukan).

IV. KESIMPULAN

4.1 Terjadi penurunan nilai VAS pada penambahan metilprednisolon pada terapi NPB akut di instalasi rawat jalan rumah sakit Bethesda Yogyakarta.

4.2 Penurunan nilai VAS dan kejadian efek samping pada penggunaan metilprednisolon tidak berbeda dengan terapi NPB akut tanpa metilprednisolon.

V. SARAN

(31)

DAFTAR PUSTAKA

Asarian, L., Geary, N., 2006, Modulation of Appetite by Gonadal Steroid Hormon, The

Royal Society, p. 1251

Casazza B.A, 2012, Diagnosis and Treatment of Acute Low Back Pain, Indian Journal of

Clinical Practice, Vol. 23, pp. 158-159

Docking, RE., Fleming, J., Brayne C., Zhao J., Macfarlane GJ., Jones GT., 2011, Epidemiology of Back Pain in Older Adults : Prevalence and Risk Factors for Back Pain Onset, British Society for Rheumatology, Oxford University Press, 50 : 1645-1653

Evaniew N., Noonan V.K., Fallah N., Kwon B.K., Rivers C.S., Ahn H., et al, 2015, Methylprednisolone for the Treatment of Patients with Acute Spinal Cord Injuries: A Propensity Score-Matched Cohort Study from a Canadian Multi Center Spinal Cord Injury Registry, Journal Of Neurotrauma, p. 1675

Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, et al., 2008, Back and Neck Pain. Harrison’s

Principles of Internal Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New York

Finckh A, et al., 2006, Short-Term Efficacy of Intravenous Pulse Glucocorticoids in Acute Discogenic Sciatica. A randomized controlled trial. Spine; 31(4):377–81. [PubMed: 16481946]

Friedman, BW., Esses, D., Solorzano, C., Choi, HK., Cole, M., Davitt, Bijur, et al, 2008, A Randomized Placebo Controlled Trial of Single Dose IM Corticosteroid for Radicular Low Back Pain, NIH Public Access, 33(18):E624-E629, pp. 2,5,6 Gupta, P., Bhatia, V., 2008, Corticosteroid Physiology and Priciples Therapy, Indian

Jurnal Pediatric, vol.75, p.1039,1042

Malangu, N., 2012, Drug Inducing Insomnia as an Adverse Effect, dalam : Can’t Sleep? Issue of Being an Insomniac, South Africa, In Tech, pp. 24, 30.

Patrianingrum, M., Oktaliansah, E., Surahman, E., 2015, Prevalensi dan Faktor Risiko Nyeri Punggung Bawah di Lingkungan Kerja Anestesiologi Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung, Jurnal Anestesi Perioperatif, Vol. 3, hal. 47.

(32)

13

anobservational study among 25 general practices in South Tyrol (Italy), BMC Family

Practice, 14:148, p. 4

Prashar, DV., Pahwa, D., Kalia, V., Jindal, G., Kaur, R., 2016, A Comparative Evaluation of The Effect of Diclofenac Sodium with or without Per-Orally Administrated Methylprednisolone on The Sequelae of Impacted Mandibular Third Molar Removal : A cohort randomized double blind clinical trial, Indian Journal of

Dentistry, vol.7, pp. 12, 14

(33)

LAMPIRAN

(34)

(35)

(36)

(37)

(38)

(39)

(40)

21

(41)

Lampiran 9. Surat Keterangan Analisis CE&BU (Clinicapidemiology and Biostatical

(42)

23

Lampiran 10. Uji Normalitas Data dengan Uji Saphiro Wilk

Tests of Normality

Jenis Terapi yang diterima ( 1 =

Analgesik nonsteroid, 2 = analgesik

nonsteroid + Metilprednisolon 4mg)

Shapiro-Wilka

statistic df Sig.

Usia

1 .956 15 .616

2 .959 15 .677

Nilai VAS sebelum

menerima terapi

1 .944 15 .442

2 .923 15 .215

Nilai VAS setelah

menerima terapi

1 .927 15 .244

2 .945 15 .454

Selisih Nilai VAS Setelah

dan Sesudah Terapi

1 .951 15 .542

(43)

Lampiran 11. Jenis Terapi dengan Usia pada 2 kelompok

Independent Samples Test

Levene's Test for Equality of

Variances

t-test for Equality of

Means

F Sig. t df

Usia

Equal variances assumed .685 .415 .280 28

Equal variances not

assumed .280 24.597

Independent Samples Test

Variances

t-test for Equality of

Means

F Sig. t df

Usia

Equal variances assumed .685 .415 .280 28

Equal variances not

assumed .280 24.597

Independent Samples Test

t-test for Equality of Means

95% Confidence Interval of the

Difference

Upper

Usia

Equal variances assumed 11.081

(44)

25

Lampiran 12. Jenis Terapi dengan Jenis Kelamin pada 2 Kelompok

Chi-Square Tests

Value df Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Pearson Chi-Square .144a ₁ _.705

Continuity Correctionb _.000 ₁ _1.000

Likelihood Ratio .144 1 .705

Fisher's Exact Test 1.000 .500

Linear-by-Linear Association .139 1 .710

N of Valid Cases 30

a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 5.50.

(45)

Lampiran 13. Jenis Terapi dengan Terapi Lain (OAINS) pada 2 Kelompok

OAINS (Ya = 1,Tidak = 0) * Jenis Terapi yang diterima ( 1 = Analgesik nonsteroid, 2 = analgesik nonsteroid + Metilprednisolon 4mg)

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Pearson Chi-Square 1.200a ₁ _.273

Continuity Correctionb _.533 ₁ _.465

Likelihood Ratio 1.208 1 .272

Fisher's Exact Test .466 .233

Linear-by-Linear Association 1.160 1 .281

N of Valid Cases 30

(46)

27

Lampiran 14. Jenis Terapi dengan Terapi Lain (Analgesik Non-Opioid) pada 2 Kelompok

Analgesik Non-Opioid (Ya = 1,Tidak = 0) * Jenis Terapi yang diterima ( 1 = Analgesik nonsteroid, 2 = analgesik nonsteroid +

Metilprednisolon 4mg

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

N of Valid Cases 30

(47)

Lampiran 15. Jenis Terapi dengan Terapi Lain (Menerima lebih dari 1 Analgesik) pada 2 Kelompok

Lebih dari saman dengan 2 analgesik nonsteroid (Ya = 1,Tidak = 0) * Jenis Terapi yang diterima ( 1 = Analgesik nonsteroid, 2 = analgesik nonsteroid + Metilprednisolon 4mg)

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

N of Valid Cases 30

(48)

29

Lampiran 16. Jenis Terapi dengan Terapi Lain (Celecoxib) pada 2 Kelompok

Celecoxib (Ya = 1,Tidak = 0) * Jenis Terapi yang diterima ( 1 = Analgesik nonsteroid, 2 = analgesik nonsteroid + Metilprednisolon 4mg)

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

N of Valid Cases 30

a. 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1.00.

(49)

Lampiran 17. Jenis Terapi dengan Terapi Lain (Antidepresan) pada 2 Kelompok

Antidepresan (Ya = 1,Tidak = 0) * Jenis Terapi yang diterima ( 1 = Analgesik nonsteroid, 2 = analgesik nonsteroid + Metilprednisolon 4mg)

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

N of Valid Cases 30

(50)

31

Lampiran 18. Jenis Terapi dengan Terapi Lain (Antikonvulsan) pada 2 Kelompok

Antikonvulsan (Ya = 1,Tidak = 0) * Jenis Terapi yang diterima ( 1 = Analgesik nonsteroid, 2 = analgesik nonsteroid + Metilprednisolon 4mg)

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

N of Valid Cases 30

(51)

Lampiran 19. Jenis Terapi dengan Terapi Lain (Muscle Relaxant) pada 2 Kelompok

Muscle Relaxant (Ya = 1,Tidak = 0) * Jenis Terapi yang diterima ( 1 = Analgesik nonsteroid, 2 = analgesik nonsteroid + Metilprednisolon 4mg)

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

N of Valid Cases 30

(52)

33

Lampiran 20. Terapi dengan Nilai VAS sebelum dan Sesudah Terapi

Paired Samples Test

Paired Differences

Mean Std. Deviation Std. Error Mean 95% Confidence

Interval of the

Difference

Lower

Pair 1 Nilai VAS sebelum terapi -

Nilai VAS setelah terapi 2.47333 2.31408 .59749 1.19184

Pair 2 Nilai VAS sebelum terapi -

Nilai VAS setelah terapi 2.12000 1.88156 .48582 1.07802

Paired Samples Test

Paired Differences t df Sig. (2-tailed)

95% Confidence

Interval of the

Difference

Upper

Pair 1 Nilai VAS sebelum terapi - Nilai

VAS setelah terapi

3.75483 4.140 14 .001

Pair 2 Nilai VAS sebelum terapi - Nilai

VAS setelah terapi

(53)

Lampiran 21. Jenis Terapi dengan Nilai VAS Sebelum Terapi, Setelah Terapi, dan Selisih Nilai VAS pada 2 Kelompok.

Independent Samples Test

Variances

t-test for

Equality of

Means

F Sig. t

Nilai VAS sebelum

menerima terapi

Equal variances assumed .243 .626 -.994

Equal variances not

assumed -.994

Nilai VAS setelah menerima

terapi

Equal variances assumed 1.671 .207 -1.290

Equal variances not

assumed -1.290

dan Sesudah Terapi

Equal variances assumed .060 .809 .906

Equal variances not

assumed .906

Independent Samples Test

df Sig. (2-tailed) Mean Difference

Nilai VAS sebelum menerima

terapi

Equal variances assumed 28 .329 -.98000

Equal variances not assumed 27.038 .329 -.98000

terapi

Equal variances assumed 28 .208 -1.33333

(54)

35 Selisih Nilai VAS Setelah dan

Sesudah Terapi

Equal variances assumed 28 .373 .63333

Equal variances not assumed 27.968 .373 .63333

Independent Samples Test

Std. Error

Difference

95% Confidence Interval of the

Difference

Lower Upper

Nilai VAS sebelum

menerima terapi

Equal variances assumed .98616 -3.00005 1.04005

Equal variances not

assumed

.98616 -3.00330 1.04330

terapi

Equal variances assumed 1.03344 -3.45023 .78357

Equal variances not

assumed 1.03344 -3.45680 .79013

dan Sesudah Terapi

Equal variances assumed .69892 -.79833 2.06500

Equal variances not

assumed

(55)

Lampiran 22. Jenis Terapi dengan Selisih Nilai VAS pada 3 Kelompok

ANOVA

Selisih nilai VAS sebelum dan setelah terapi

Sum of Squares df Mean Square F Sig.

Between Groups 2.387 2 1.194 .284 .755

Within Groups 113.515 27 4.204

(56)

37

Lampiran 23. Jenis Terapi dengan Outcome Terapi (Pengurangan Nyeri Saat Beraktivitas) pada 2 Kelompok

Pengurangan nyeri saat beraktivitas (0 = tidak, 1 = ya) * Jenis Terapi yang diterima ( 1 = Analgesik nonsteroid, 2 = analgesik nonsteroid + Metilprednisolon 4mg)

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

N of Valid Cases 30

(57)

Lampiran 24. Jenis Terapi dengan Outcome Terapi (Pengurangan Nyeri Menjelang/Saat Tidur) pada 2 Kelompok

Pengurangan nyeri saat/menjelang tidur (0 = tidak, 1 = ya) * Jenis Terapi yang diterima ( 1 = Analgesik nonsteroid, 2 = analgesik nonsteroid + Metilprednisolon 4mg)

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

N of Valid Cases 30

(58)

39

Lampiran 25. Jenis Terapi dengan Kejadian Efek Samping (Gangguan GI) pada 2 Kelompok

Gangguan GI (0 = tidak, 1 = ya) * Jenis Terapi yang diterima ( 1 = Analgesik nonsteroid, 2 = analgesik nonsteroid + Metilprednisolon 4mg)

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Pearson Chi-Square .000a ₁ _1.000

Likelihood Ratio .000 1 1.000

Linear-by-Linear Association .000 1 1.000

N of Valid Cases 30

(59)

Lampiran 26. Jenis Terapi dengan Kejadian Efek Samping (Gangguan Nafsu Makan) pada 2 Kelompok

Gangguan Nafsu Makan (0 = tidak, 1 = ya) * Jenis Terapi yang diterima ( 1 = Analgesik nonsteroid, 2 = analgesik nonsteroid + Metilprednisolon 4mg)

Value

Pearson Chi-Square .a

N of Valid Cases 30

a. No statistics are computed

because Gangguan Nafsu Makan (0

(60)

41

Lampiran 27. Jenis Terapi dengan Kejadian Efek Samping Obat (Gangguan Tidur) pada 2 Kelompok

Gangguan Tidur (0 = tidak, 1 = ya) * Jenis Terapi yang diterima ( 1 = Analgesik nonsteroid, 2 = analgesik nonsteroid + Metilprednisolon 4mg)