PERSONALIA PENELITIAN 1. Peneliti Utama
Nama : dr. Nova Rahma Hasibuan
NIP : 19811108 200903 2 016
Gol / Pangkat : IIIb
Fakultas : Kedokteran
Perguruan tinggi : Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan THT Bedah Kepala Leher Waktu disediakan : 12 jam / minggu
2. Anggota Peneliti / Pembimbing
A. Nama : dr. Farhat, M. Ked(ORL-HNS), Sp.THT-KL (K) NIP : 19700316200212 1 002
Gol / Pangkat : IVa (Pembina)
Jabatan : Staf Divisi Onkologi Dept/SMF THT-KL FK USU/RS H. Adam Malik Medan
Fakultas : Kedokteran
Perguruan tinggi : Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan THT Bedah Kepala Leher Waktu disediakan : 5 jam / minggu
B. Nama : Dr. dr. T. Siti Hajar Haryuna, Sp.THT-KL NIP : 197906202002122003
Gol / Pangkat : IVa (Pembina)
Jabatan : Ketua Program Studi Ilmu Kesehatan THT-KL FK USU/RS H. Adam Malik Medan
Fakultas : Kedokteran
Perguruan tinggi : Universitas Sumatera Utara
C. Nama : dr. Ashri Yudhistira, M.Ked(ORL-HNS), Sp.THT-KL NIP : 197805232002121002
Gol / Pangkat : IIIb
Jabatan : Staf Divisi Onkologi Dept/SMF THT-KL FK USU/RS H. Adam Malik Medan
Fakultas : Kedokteran
Perguruan tinggi : Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN
LAMPIRAN 1
STATUS PENELITIAN
Nama :
No. MR :
Umur :
Jenis Kelamin : 1. Pria 2. Wanita
Alamat :
Pekerjaan :
HP :
ANAMNESIS
Keluhan utama :
Keluhan Tambahan :
HASIL HISTOPATOLOGI
No. :
Tanggal :
Kesimpulan :
CT SCAN NASOFARING
Tanggal :
Kesimpulan :
PEMBESARAN KELENJAR GETAH BENING LEHER
Ukuran : 1. 2. 3. 4.
FOTO RONTGEN THORAX
Kesimpulan :
LABORATORIUM
Hemoglobin (HGB) : g% Bilirubin Total : mg/dL Eritrosit : 106/mm3 Bilirubin Direk : mg/dL
Leukosit : 106/mm3 ALP : U/L
Hematrokit : % SGOT : U/L
Trombosit : 106/mm3 SGPT : U/L
Ureum : mg/dL
Kreatinin : mg/dL
Natrium : mEq/L
Kalium : mEq/L
Klorida : mEq/L
STADIUM
Derajat T : 1 / 2 / 3 / 4
Derajat N : 0 / 1 / 2 / 3 / 3a / 3b
T / N / M
Stadium : ………..
IMUNOHISTOKIMIA COX-2
Skor luas : 0 / 1 / 2 / 3
Skor intensitas : 0 / 1 / 2 / 3
Skor imunoreaktif : 0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 Kesimpulan : 1. Negatif (0-3)
2. Positif/overekkspresi (4-9)
IMUNOHISTOKIMIA MVD
Jumlah Microvessel : MV//LP
LAMPIRAN 2
LEMBARAN PENJELASAN
KORELASI ANTARA EKSPRESI CYCLOOXYGENASE-2 DENGAN
MICROVESSEL DENSITY PADA PENDERITA KARSINOMA
NASOFARING DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
Bapak/Ibu yang terhormat, nama saya dr. Nova Rahma Hasibuan, Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk tesis saya yang berjudul Korelasi Ekspresi Cyclooxygenase-2 dengan Microvessel Density pada Penderita Karsinoma Nasofaring di RSUP H. Adam Malik Medan. Maksud dari penelitian ini adalah untuk mengetahui berapa banyak kadar enzim (zat) yang bernama cyclooxygenase-2 dan jumlah pembuluh darah pada suatu tumor ganas (kanker) dan apakah ada hubungan diantara keduanya serta adakah hubungannya dengan tingkat keparahan penyakit pada penderita penyakit tumor ganas nasofaring (di bagian belakang hidung) seperti yang Bapak/Ibu derita.
Untuk melengkapi penelitian saya maka saya harus mewawancarai Bapak/Ibu. Sebelum memulai wawancara, saya mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada Bapak/Ibu atas kesediaannya ikut serta dalam penelitian ini. Perlu saya jelaskan bahwa penelitian ini akan saya gunakan untuk mengetahui jenis dan perjalanan penyakit Bapak/Ibu serta untuk penyusunan penelitian tesis saya dan tidak untuk keperluan yang lain.
Kami meminta izin untuk mengambil jaringan tumor/daging tumbuh tersebut sebanyak kurang lebih sebesar sebutir kacang hijau untuk dilakukan pemeriksaan dengan teknik immunohistokimia (di laboratorium) untuk diperiksa jenis penyakit dan berapakah kadar zat enzim dan jumlah pembuluh darah yang terkandung didalamnya dan apakah mengalami peningkatan. Tindakan pengambilan jaringan kemungkinan akan menimbulkan perdarahan. Untuk mencegah hal ini, sebelumnya akan dilakukan pemeriksaan darah untuk memastikan fungsi pembekuan darah Anda normal. Sebagai kompensasi biaya yang dibutuhkan bila terjadi perdarahan akan ditanggung oleh peneliti.
Dengan mengikuti penelitian ini, akan dapat ditentukan apakah jumlah pembuluh darah yang kami periksa berperan dalam derajat keganasan sehingga dapat mengetahui keadaan penyakit yang Anda derita. Hasil penelitian ini dapat dijadikan dasar untuk mengembangkan obat anti perkembangan pembuluh darah agar kualitas hidup penderita kanker bagian belakang hidung ini dapat lebih baik.
Untuk keakuratan data dan informasi yang saya kumpulkan maka saya sangat berharap agar Bapak/Ibu bersedia memberikan jawaban yang sejelas-jelasnya sesuai dengan apa yang Bapak/Ibu ketahui, alami dan rasakan sehubungan dengan judul penelitian saya.
Partisipasi Anda dalam penelitian ini bersifat sukarela. Tidak terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter Anda bila Anda tidak bersedia mengikuti penelitian ini. Anda akan tetap mendapatkan pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan prosedur pelayanan. Sebagai tanda terima kasih kami akan memberikan makan siang dan biaya ganti transportasi kepada Anda.
Mudah-mudahan informasi yang saya sampaikan sudah cukup jelas. Bila demikian saya harapkan bapak/ibu dapat membubuhkan tandatangan pada bagian bawah lembaran ini sebagai tanda persetujuan dan wawancara akan segera kita mulai.
LAMPIRAN 3
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
‘INFORMED CONSENT’
Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan sudah memahami tujuan penelitian ini, kemudian secara sadar dan sukarela bersedia ikut serta dalam penelitian ini dan akan memberikan informasi yang sebenar-benarnya dan sejujur-jujurnya .
Nama : ………
Tandatangan : ………
LAMPIRAN 6
OUTPUT STATISTIK
1. Karakteristik Subjek Penelitian
JENIS KELAMIN Valid Keratinizing Squamous
cell carcinoma 1 4.2 4.2 4.2
UKURAN TUMOR PRIMER
PEMBESARAN KELENJAR GETAH BENING (N)
2. Distribusi Frekuensi Ekspresi COX-2
Frequency Percent Valid Percent
3. Distribusi Frekuensi MVD
4. Distribusi frekuensi ukuran tumor primer (T) berdasarkan ekspresi COX-2
5. Distribusi frekuensi pembesaran kelenjar getah bening leher (N) berdasarkan ekspresi COX-2.
KlasT * EKSPRESI Crosstabulation
5 5 10 N of Valid Cases
Value df
KlasN * EKSPRESI Crosstabulation
6. Distribusi frekuensi stadium klinis berdasarkan ekspresi COX-2. N of Valid Cases
Value df
KlasStad * EKSPRESI Crosstabulation
1 1 2 N of Valid Cases
7. Distribusi frekuensi ukuran tumor primer (T) berdasarkan MVD.
8. Distribusi frekuensi ukuran pembesaran kelenjar getah bening (N)
berdasarkan MVD.
KlasT * StMVD Crosstabulation
7 3 10 N of Valid Cases
Value df
KlasN * StMVD Crosstabulation
9. Distribusi frekuensi stadium klinis berdasarkan MVD
10. Korelasi antara COX-2 dengan MVD
Chi-Square Tests N of Valid Cases
Value df
KlasStad * StMVD Crosstabulation
2 0 2 N of Valid Cases
Value df
LAMPIRAN 8
CURRICULUM VITAE I. IDENTITAS
1. Nama : dr. Nova Rahma Hasibuan 2. Tempat/ Tanggal lahir : Medan / 08 November 1981 3. Alamat : Jl. Ampera VIII No. 16 Medan 4. No Telp/ HP : 0616624345 /081370062883
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. 1987-1993 : SD Kemala Bhayangkari 1 Medan 2. 1993-1996 : SLTP Negeri 1 Medan
3. 1996-1999 : SMU Negeri 1 Medan
4. 1999-2004 : Fakultas Kedokteran USU Medan 5. 2009- Sekarang : PPDS I. Kes THT-KL FK USU Medan
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. 2005-2009 : PTT di Puskesmas Tembilahan Kota Kab. Indragiri Hilir Riau
2. 2009-Sekarang : Pegawai Negeri Sipil Kab.Indragiri Hilir Riau
IV. KEANGGOTAAN PROFESI
LAMPIRAN 9
GAMBAR PEMERIKSAAN CYCLOOXYGENASE-2 DAN
MICROVESSEL DENSITY DENGAN IMUNOHISTOKIMIA
Gambar 1. Pewarnaan dengan CD 31 pada jaringan KNF dengan
microvessel density tinggi, pembuluh darah terlihat berwarna coklat (Pembesaran x40)
Gambar 2. Pewarnaan dengan CD 31 pada jaringan KNF dengan
microvessel density tinggi, pembuluh darah (berwarna coklat) dihitung dan dinyatakan sebagai microvessel/lapangan pandang (MV/LP)
Gambar 3. Pewarnaan dengan CD 31 pada jaringan KNF dengan
microvessel density rendah pembuluh darah terlihat berwarna coklat (Pembesaran x40)
Gambar 4. Pewarnaan dengan CD 31 pada jaringan KNF dengan
microvessel density rendah, pembuluh darah (berwarna coklat) di hitung dan dinyatakan sebagai microvessel/lapangan pandang (MV/LP)
Gambar 5. Pewarnaan imunohistokimia COX-2 pada jaringan KNF dengan intensitas kuat, sel yang mengekspresikan COX-2 berwarna coklat
(pembesaran x100)
Gambar 6. Pewarnaan imunohistokimia COX-2 pada jaringan KNF dengan intensitas sedang, sel yang mengekspresikan COX-2 berwarna
Gambar 7. Pewarnaan imunohistokimia COX-2 pada jaringan KNF dengan intensitas lemah, sel yang mengekspresikan COX-2 berwarna
coklat (pembesaran x100)
Gambar 8. Pewarnaan imunohistokimia COX-2 pada jaringan KNF dengan skor luas + 3, sel yang mengekspresikan COX-2 (berwarna coklat) > 50%
dari semua sel (pembesaran x400)
Gambar 9. Pewarnaan imunohistokimia COX-2 pada jaringan KNF dengan skor luas +2, sel yang mengekspresikan COX-2 (berwarna coklat)
Gambar 10. Pewarnaan imunohistokimia COX-2 pada jaringan KNF dengan skor luas +1, sel yang mengekspresikan COX-2 (berwarna coklat)
