LAPORAN PENDAHULUAN TRAUMA ABDOMEN LUKA

(1)

LAPORAN PENDAHULUAN TRAUMA ABDOMEN (LUKA TEMBAK)

A. Konsep Penyakit 1. Definisi

Trauma adalah cedera fisik dan psikis, kekerasan yang mengakibatkan cedera/rudapaksa atau kerugian psikologis atau emosional (Dorland, 2011).

Trauma abdomen didefinisikan sebagai trauma yang melibatkan daerah antara diafragma atas dan panggul bawah (Guilon, 2011).

Trauma abdomen didefinisikan sebagai kerusakan terhadap struktur yang terletak diantara diafragma dan pelvis yang diakibatkan oleh luka tumpul atau yang menusuk (Ignativicus & Workman, 2006).

Berdasarkan beberapa teori diatas dapat disimpulkan bahwa trauma abdomen adalah suatu kerusakan pada daerah abdomen yang dapat disebabkan oleh benda tumpul atau benda yang menusuk yang dapat menyebabkan cidera baik psikologis ataupun emosional.

2. Etiologi

Kecelakaan lalu lintas, penganiayaan, kecelakaan olahraga dan terjatuh dari ketinggian. Menurut sjamsuhidayat, penyebab trauma abdomen adalah :

a. Penyebab trauma penetrasi 1) Luka akibat terkena tembakan

2) Luka akibat tikaman benda tajam

(2)

b. Penyebab trauma non-penetrasi

1) Terkena kompresi atau tekanan dari luar tubuh

2) Hancur (tertabrak mobil)

3) Terjepit sabuk pengaman karna terlalu menekan perut

4) Cidera akselerasi / deserasi karena kecelakaan olah raga

3. Klasifikasi

Trauma pada dinding abdomen terdiri dari :

a. Kontusio dinding abdomen

Disebabkan trauma non-penetrasi. Kontusio dinding abdomen tidak terdapat cedera intra abdomen, kemungkinan terjadi eksimosis atau penimbunan darah dalam jaringan lunak dan masa darah dapat menyerupai tumor.

b. Laserasi

Jika terdapat luka pada dinding abdomen yang menembus rongga abdomen harus di eksplorasi. Atau terjadi karena trauma penetrasi.

Trauma abdomen pada isi abdomen, menurut Suddarth & Brunner (2005) terdiri dari :

1) Perforasi organ viseral intraperitoneum

Cedera pada isi abdomen mungkin di sertai oleh bukti adanya cedera pada dinding abdomen.

2) Luka tusuk (trauma penetrasi) pada abdomen

(3)

3) Cedera thorak abdomen

Setiap luka pada thoraks yang mungkin menembus sayap kiri diafragma, atau sayap kanan dan hati harus dieksplorasi

4. Tanda dan Gejala a. Nyeri

Nyeri dapat terjadi mulai dari nyeri sedang sampai yang berat. Nyeri dapat timbul di bagian yang luka atau tersebar. Terdapat nyeri saat ditekan dan nyeri lepas.

b. Darah dan cairan

Adanya penumpukan darah atau cairan dirongga peritonium yang disebabkan oleh iritasi. Penurunan kesadaran (malaise, letargi, gelisah) yang disebabkan oleh kehilangan darah dan tanda-tanda awal shock hemoragik

c. Cairan atau udara dibawah diafragma

Nyeri disebelah kiri yang disebabkan oleh perdarahan limpa. Tanda ini ada saat pasien dalam posisi rekumben.

d. Mual dan muntah

5. Anatomi fisiologi

(4)

Batasan – batasan abdomen. Di atas, diafragma, Di bawah, pintu masuk panggul dari panggul besar. Di depan dan kedua sisi, otot – otot abdominal, tulang –tulang illiaka dan iga – iga sebelah bawah. Di belakang, tulang punggung, dan otot psoas dan quadratrus lumborum.

Isi Abdomen. Sebagaian besar dari saluran pencernaan, yaitu lambung, usus halus, dan usus besar. Hati menempati bagian atas, terletak di bawah diafragma, dan menutupi lambung dan bagian pertama usus halus. Kandung empedu terletak dibawah hati. Pankreas terletak dibelakang lambung, dan limpa terletak dibagian ujung pancreas. Ginjal dan kelenjar suprarenal berada diatas dinding posterior abdomen. Ureter berjalan melalui abdomen dari ginjal. Aorta abdominalis, vena kava inferior, reseptakulum khili dan sebagaian dari saluran torasika terletak didalam abdomen. Pembuluh limfe dan kelenjar limfe, urat saraf, peritoneum dan lemak juga dijumpai dalam rongga ini.

6. Patofisiologi

Bila suatu kekuatan eksternal dibenturkan pada tubuh manusia (akibat kecelakaan lalulintas, penganiayaan, kecelakaan olah raga dan terjatuh dari ketinggian), maka beratnya trauma merupakan hasil dari interaksi antara faktor – faktor fisik dari kekuatan tersebut dengan jaringan tubuh. Berat trauma yang terjadi berhubungan dengan kemampuan obyek statis (yang ditubruk) untuk menahan tubuh.

(5)

untuk kembali pada keadaan yang sebelumnya. Viskositas adalah kemampuan jaringan untuk menjaga bentuk aslinya walaupun ada benturan. Toleransi tubuh menahan benturan tergantung pada kedua keadaan tersebut. Beratnya trauma yang terjadi tergantung kepada seberapa jauh gaya yang ada akan dapat melewati ketahanan jaringan. Komponen lain yang harus dipertimbangkan dalam beratnya trauma adalah posisi tubuh relatif terhadap permukaan benturan. Hal tersebut dapat terjadi cidera organ intra abdominal yang disebabkan beberapa mekanisme :

a. Meningkatnya tekanan intra abdominal yang mendadak dan hebat oleh gaya tekan dari luar seperti benturan setir atau sabuk pengaman yang letaknya tidak benar dapat mengakibatkan terjadinya ruptur dari organ padat maupun organ berongga.

b. Terjepitnya organ intra abdominal antara dinding abdomen anterior dan vertebrae atau struktur tulang dinding thoraks.

(6)

7. Patoflow

Luka tusuk / luka tembak

Trauma tembus seluler oleh gangguan integritas saluran

Kerusakan pada organ cidera

Kerusakan sel / jejas jaringan

Pengeluaran media kimia oleh sel mast

Masuknya isi lambung kedalam esofagus

Penumpukan cairan atau sekret

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Tindakan

(7)

8. Manifestasi Klinis

Kasus trauma abdomen ini bisa menimbulkan manifestasi klinis meliputi: nyeri tekan diatas daerah abdomen, distensi abdomen, demam, anorexia, mual dan muntah, takikardi, peningkatan suhu tubuh, nyeri spontan.

a. Pada trauma non-penetrasi (tumpul) biasanya terdapat adanya:

1) Jejas atau ruftur dibagian dalam abdomen

2) Terjadi perdarahan intra abdominal.

3) Apabila trauma terkena usus, mortilisasi usus terganggu sehingga fungsi usus tidak normal dan biasanya akan mengakibatkan peritonitis dengan gejala mual, muntah, dan BAB hitam (melena).

4) Kemungkinan bukti klinis tidak tampak sampai beberapa jam setelah trauma.

5) Cedera serius dapat terjadi walaupun tak terlihat tanda kontusio pada dinding abdomen.

b. Pada trauma penetrasi biasanya terdapat:

1) Terdapat luka robekan pada abdomen.

2) Luka tusuk sampai menembus abdomen.

3) Biasanya organ yang terkena penetrasi bisa keluar dari dalam abdomen.

4) Penanganan yang kurang tepat biasanya memperbanyak perdarahan dan dapat memperburuk keadaan

9. Komplikasi

a. Segera : hemoragik, syok, dan cedera.

b. Lambat : infeksi

(8)

d. Emboli Pulmonar

e. Stress Ulserasi dan perdarahan

f. Pneumonia

g. Tekanan ulserasi

h. Atelektasis

i. Sepsis

10. Pemeriksaan Penunjang

Menurut Musliha, 2010, pemeriksaan diagnostik untuk trauma abdomen, yaitu:

a. Foto thoraks: Untuk melihat adanya trauma pada thorax.

b. Pemeriksaan darah rutin

Pemeriksaan Hb diperlukan untuk base-line data bila terjadi perdarahan terus menerus. Demikian pula dengan pemeriksaan hematokrit. Pemeriksaan leukosit yang melebihi 20.000/mm tanpa terdapatnya infeksi menunjukkan adanya perdarahan cukup banyak kemungkinan ruptura lienalis. Serum amilase yang meninggi menunjukkan kemungkinan adanya trauma pankreas atau perforasi usus halus. Kenaikan transaminase menunjukkan kemungkinan trauma pada hepar.

c. Plain abdomen foto tegak

Memperlihatkan udara bebas dalam rongga peritoneum, udara bebas retroperineal dekat duodenum, corpus alineum dan perubahan gambaran usus.

d. Pemeriksaan urine rutin

(9)

e. VP (Intravenous Pyelogram)

Karena alasan biaya biasanya hanya dimintakan bila ada persangkaan trauma pada ginjal.

f. Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL)

Dapat membantu menemukan adanya darah atau cairan usus dalam rongga perut. Hasilnya dapat amat membantu. Tetapi DPL ini hanya alat diagnostik. Bila ada keraguan, kerjakan laparatomi (gold standard). Indikasi untuk melakukan DPL sebagai berikut:

1) Nyeri abdomen yang tidak bisa diterangkan sebabnya 2) Trauma pada bagian bawah dari dada

3) Hipotensi, hematokrit turun tanpa alasan yang jelas

4) Pasien cedera abdominal dengan gangguan kesadaran (obat, alkohol, cedera otak)

5) Pasien cedera abdominal dan cedera medula spinalis (sumsum tulang belakang) 6) Patah tulang pelvis

Kontra indikasi relatif melakukan DPL adalah sebagai berikut : 1) Hamil

2) Pernah operasi abdominal 3) Operator tidak berpengalaman

4) Bila hasilnya tidak akan merubah penatalaksanaan g. Ultrasonografi dan CT Scan

(10)

Menurut Musliha (2011), pemeriksaan khusus untuk trauma abdomen, yaitu: a. Abdominal paracentesis

Merupakan pemeriksaan tambahan yang sangat berguna untuk menentukan adanya perdarahan dalam rongga peritoneum. Lebih dari 100.000 eritrosit/mm dalam larutan NaCl yang keluar dari rongga peritoneum setelah dimasukkan 100–200 ml larutan NaCl 0.9% selama 5 menit, merupakan indikasi untuk laparotomi. b. Pemeriksaan laparoskopi

Dilaksanakan bila ada akut abdomen untuk mengetahui langsung sumber penyebabnya.

c. Bila dijumpai perdarahan dan anus perlu dilakukan rekto-sigmoidoskopi.

11. Penatalaksanaan Medis a. Abdominal paracentesis

Menentukan adanya perdarahan dalam rongga peritonium, merupakan indikasi untuk laparotomi.

b. Pemeriksaan laparoskopi

Mengetahui secara langsung penyebab abdomen akut.

c. Pemasangan NGT

Memeriksa cairan yang keluar dari lambung pada trauma abdomen.

d. Lakukan intubasi untuk pemasangan ETT jika diperlukan

e. Pemberian antibiotic

Untuk mencegah terjadinya infeksi.

(11)

B. Konsep Asuhan Keperawatan Teoritis 1. Pengkajian

Dalam pengkajian pada trauma abdomen harus berdasarkan prinsip–prinsip Penanggulangan Penderita Gawat Darurat yang mempunyai skala prioritas A(Airway), B (Breathing), C (Circulation). Hal ini dikarenakan trauma abdomen harus dianggap sebagai dari multi trauma dan dalam pengkajiannya tidak terpaku pada abdomennya saja.

a) Anamnesa

1) Biodata

Biasanya bisa menimpa siapa saja baik laki-laki maupun perempuan.

2) Keluhan Utama

Biasanya mengeluh nyeri hebat.

3) Riwayat penyakit sekarang (Trauma)

Penyebab dari traumanya dikarenakan benda tumpul atau peluru.

Kalau penyebabnya jatuh, ketinggiannya berapa dan bagaimana posisinya

saat jatuh.

Kapan kejadianya dan jam berapa kejadiannya.

Berapa berat keluhan yang dirasakan bila nyeri, bagaimana sifatnya pada

Kuadran mana yang dirasakan paling nyeri atau sakit sekali.

4) Riwayat Penyakit yang lalu

Kemungkinan pasien sebelumnya pernah menderita gangguan jiwa.

Apakah pasien menderita penyakit asthma atau diabetesmellitus dan

(12)

5) Riwayat psikososial spiritual

Persepsi pasien terhadap musibah yang dialami.

Apakah musibah tersebut mengganggu emosi dan mental.

Adakah kemungkinan percobaan bunuh diri (tentamen-suicide).

b)Pemeriksaan Fisik

1) Sistem Pernapasan (B1 = Breathing)

Pada inspeksi bagian frekwensinya, iramanya dan adakah jejas pada dada

serta jalan napasnya.

Pada palpasi simetris tidaknya dada saat paru ekspansi dan pernapasan

tertinggal.

Pada perkusi adalah suara hipersonor dan pekak.

Pada auskultasi adakah suara abnormal, wheezing dan ronchi.

2) Sistem Kardiovaskuler (B2 = blood)

Pada inspeksi adakah perdarahan aktif atau pasif yang keluar dari daerah

abdominal dan adakah anemis.

Pada palpasi bagaimana mengenai kulit, suhu daerah akral dan bagaimana

suara detak jantung menjauh atau menurun dan adakah denyut jantung paradoks.

3) Sistem Neurologis (B3 = Brain)

Pada inspeksi adakah gelisah atau tidak gelisah dan adakah jejas di kepala.

Pada palpasi adakah kelumpuhan atau lateralisasi pada anggota gerak

Bagaimana tingkat kesadaran yang dialami dengan menggunakan Glasgow

(13)

4) Sistem Gatrointestinal (B4 = bowel) Pada inspeksi :

 Adakah jejas dan luka atau adanya organ yang luar.

 Adakah distensi abdomen kemungkinan adanya perdarahan dalam cavum abdomen.

 Adakah pernapasan perut yang tertinggal atau tidak.

 Apakah kalau batuk terdapat nyeri dan pada quadran berapa, kemungkinan adanya abdomen iritasi.

Pada palpasi :

 Adakah spasme / defance mascular dan abdomen.

 Adakah nyeri tekan dan pada quadran berapa.

 Kalau ada vulnus sebatas mana kedalamannya. Pada perkusi :

 Adakah nyeri ketok dan pada quadran mana.

 Kemungkinan–kemungkinan adanya cairan/udara bebas dalam cavum abdomen.

Pada Auskultasi :

 Kemungkinan adanya peningkatan atau penurunan dari bising usus atau menghilang.

Pada rectal toucher :

 Kemungkinan adanya darah / lendir pada sarung tangan.

(14)

5) Sistem Urologi (B5 = bladder)

Pada inspeksi adakah jejas pada daerah rongga pelvis dan adakah distensi

pada daerah vesica urinaria serta bagaimana produksi urine dan warnanya. Pada palpasi adakah nyeri tekan daerah vesica urinaria dan adanya distensi.

Pada perkusi adakah nyeri ketok pada daerah vesica urinaria.

6) Sistem Tulang dan Otot (B6 = Bone)

Pada inspeksi adakah jejas dan kelaian bentuk extremitas terutama daerah

pelvis.

Pada palpasi adakah ketidakstabilan pada tulang pinggul atau pelvis.

Aktifitas/istirahat

2. Data lain yang sering muncul a) Aktivitas

1) Data Subyektif : Pusing, sakit kepala, nyeri, mulas,

2) Data Obyektif : Perubahan kesadaran, masalah dalam keseim Bangan cedera (trauma)

b) Sirkulasi

1) Data Obyektif: kecepatan (bradipneu, takhipneu), pola napas (hipoventilasi, hiperventilasi, dll).

c) Integritas ego

(15)

d) Eliminasi

1) Data Objektif : Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan fungsi.

e) Makanan dan cairan

1) Data Subyektif : Mual, muntah, dan mengalami perubahan Selera makan. 2) Data Obyektif : Mengalami distensi abdomen.

f) Neurosensori.

1) Data Subyektif : Kehilangan kesadaran sementara, vertigo

2) Data Obyektif : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental,Kesulitan dalam menentukan posisi tubuh.

g) Nyeri dan kenyamanan

1) Data Subyektif : Sakit pada abdomen dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya lama.

2) Data Obyektif : Wajah meringis, gelisah, merintih. h) Pernafasan

1) Data Subyektif : Perubahan pola nafas. i) Keamanan

1) Data Subyektif : Trauma baru/ trauma karena kecelakaan.

2) Data Obyektif : Dislokasi gangguan kognitif atau gangguan rentang gerak.

3. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

a) Nyeri

b) Resiko infeksi

(16)

d) Ketidakefektifan pola nafas

e) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas f) Kerusakan integritas kulit

g) Resiko ketidakseimbangan nutrisi h) Resiko perdarahan

(17)

4. Nurse Care Planning

No Diagnosa Keperawatan Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Kerusakan integritas kulit Definition :

Perubahan / gangguan epidermis dan / atau dermis

Batasan karakteristik : Kerusakan lapisan kulit

Gangguan permukaan kulit

Invasi struktur tubuh

Faktor yang berhubungan Eksternal

zat kimia

usia yang ekstrem

kelembapan

hipertermia

hipotermia

imobilisasi fisik

Internal

perubahan status cairan

perubahan turgor

perubahan pigmentasi

penurunan imunologis

NOC : Tissue integrity : Skin & Mucous Membranes

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, pasien menunjukkan perbaikan integritas kulit dengan kriteria hasil :

No Indikator Awal Tujuan

1 Perfusi jaringan normal 5

2 Tidak ada tanda infeksi 5

3 Tekstur jaringan normal 5

4 Proses penyembuhan luka 5

5 Jaringan kulit kering 5

Indikator

1. Gangguan ekstrem 2. Berat

3. Sedang 4. Ringan

5. Tidak ada gangguan

NIC : Incission Site Care

1. Kaji luka insisi ( kemerahan dan pemasangan selang drainase )

2. monitor luka insisi untuk menemukan tanda dan gejala infeksi

3. lakukan perawatan luka steril 4. gunakan antiseptik sesuai indikasi

5. anjurkan klien cara untuk meminimalisasi stress / tekanan dari luka insisi

6. ajarkan klien / keluarga cara merawat luka post operasi

7. jelaskan kepada klien / keluaraga tanda dan gejala infeksi

8. kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi farmakologis

(18)

Definition : pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa ( international Association for study of pain ) : awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung < 6 bulan

Batasan karakteristik : Perubahan selera makan

Perubahan tekanan darah

Perubahan frekuensi jantung

Perubahan frekuensi pernafasan

Laporan isyarat

Diaforesis

Mengekspresikan perilaku ( mis : gelisah, merengek, menangis, waspada, iritabilitas, mendesah )

Masker wajah ( mis : mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis )

Sikap melindungi area nyeri

Fokus menyempit ( miss : gangguan persepsi nyeri, hambatan proses berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan )

Indikasi nyeri yang dapat diamati

Perubahan posisi untuk menghindari nyeri

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam, klien menunjukkan perbaikan level nyeri dengan kriteria hasil :

1 Melaporkan nyeri berkurang 5 2 Ekspresi wajah saat nyeri 5

3 Gelisah 5

4 Mengerang / merintih 5

5 TTV 5

1. Mengkaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, dan faktor pencetus nyeri secara komfrehensif

2. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri

3. Ajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam 4. Ajarkan prinsip dari manajemen nyeri 5. Monitor TTV

6. Gunakan cara mengontrol nyeri sebelum nyeri menjadi berat

7. Pastikan klien menerima pemberian analgetik 8. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian

(19)

Melaporkan nyeri secara verbal

Fokus pada diri sendiri

Gangguan tidur

Faktor yang berhubungan :

Agens cedera ( mis : biologis, zat kimia, fisik, psikologis )

3. Resiko Infeksi Defenition :

Mengalami peningkatan risiko terserang organisme patogenik

Faktor Resiko Penyakit kronis

 diabete militus  obesitas

 Pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari pemajanan patogen

 pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat

 gangguan peristaltik  kerusaskan integritas kulit  perubahan sekresi PH  trauma jaringan

NOC : Risk Control : Infectious Process

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien menunjukkan terbebas dari infeksi, dengan kriteria hasil :

No Kriteria Awal Tujuan

1 Mengakui resiko diri untuk

infeksi 5

2 Menggunakan tekhnik

desinfektan 5

3 Identifikasi diri dari tanda dan

gejala yang potensial 5

4 Mempertahankan lingkungan

bersih 5

5 Menggunakan pelayanan

kesehatan 5

NIC : Infection Control

1. Bersihkan lingkungan setelah digunakan klien

2. pertahankan tekhnik isolasi

3. batasi jumlah pengunjung

4. ajarkan untuk meningkatkan mencuci tangan untuk setiap tindakan

5. instruksikan klien untuk hand hygiene

6. instruksikan pengunjung untuk hand hygiene sebelum dan sesudah memasuki ruangan klien

7. gunakan sabun antimikroba untuk mencuci tangan

8. cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

9. gunakan sarung tangan steril

10.pastikan penanganan aseptik dari semua IV line

11.Anjurkan istirahat

12.dorong untuk memenuhi intake cairan

13.pertahankan lingkungan aseptik

(20)

5. Tidak ada gangguan 4. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Definition : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran nafas untuk mempertahankan bersihan jalan nafas

Batasan Karakteristik Tidak ada batuk

Suara nafas tambahan

Perubahan frekuensi napas

Perubahan irama napas

Sianosis

Keslutian berbicara/mengeluarkan suara

Penurunan bunyi nafas

Dispnea

Sputum dalam jumlah yang berlebihan

Batuk yang tidak efektif

Ortopnea

Gelisah

Mata terbuka lebar

Faktor yang berhubungan Spasme jalan nafas

NOC : Respiratory Status : Ventilation

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam, klien menunjukan perbaikan bersihan jalan nafas dengan kriteria hasil:

1 Tingkat pernafasan 5

2 Irama pernafasan 5

3 Akumulasi sputum 5

4 Retraksi dada 5

5 Kedalaman inspirasi 5

Indikator :

3. Sedang 4. Ringan

NIC : Airway Suction 1. pastikan kebutuhan oral

2. auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning

3. informasikan kepada keluarga dan klien tentang suction

4. minta klien nafas dalam sebelum dan sesudah suction

5. gunakan alat steril untul setiap tindakan

6. Monitor status oksigen pasien

7. buka jalan nafas dengan tekhnik chinlift / jaw trust

8. keluarkan cairan / secret dengan batuk efektif / suction

(21)

Mukus dalam jumlah berlebihan

Eksudat dalam alveoli

Materi asing dalam jalan nafas

Adanya jalan nafas buatan

Sekresi yang tertahan/sisa sekresi

Sekresi dalam bronki

Fisiologis

Jalan nafas alergik

Asma

Penyakit paru obstruksi kronis

Hiperplasia dinding bronkial

Infeksi

Disfungsi neuromuskular

5. Risiko kekurangan volume cairan Definisi :beresiko mengalami dehidrasi vaskuler, seluler, atau intraseluler.

Faktor risiko :

Kehilangan volume cairan aktif

Kurang pengetahuan

Penyimpangan yang mempengaruhi absorpsi cairan

Penyimpangan yang mempengaruhi akses cairan

Penyimpangan yang mempengaruhi asupan cairan

Kehilangan berlebihan melalui rute

NOC : Hydration

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil:

1 Tekanan darah, nadi, suhu

tubuh dalam batas normal 5

2 Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran Mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

5

3 Ferfusi jaringan 5

4 Intake oral dan intravena

adekuat 5

NIC : Fluid Management

1. Monitor status hidrasi

2. Monitor vital sign

3. Monitor intake output

4. Monitor status nutrisi

5. Anjurkan keluarga untuk

memberikan masukan nutrien dan cairan

6. Monitor berat badan

7. Kolaborasi dengan tim

medis dalam pemberian cairan intravena

8. Monitor status cairan,

(22)

normal ( mis : diare )

Usia lanjut

Berat bdan ekstrem

Faktor yang mempengaruhi kebutuhan cairan ( mis : status hipermetabolik )

Kegagalan fungsi regulator

Kehilangan cairan melalui rute abnormal : mis : slang menetap )

Agens farmaseutikal ( mis : diuretik)

6. Ketidakefektifan pola nafas

Definition : inspirasi atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat.

Batasan Karakteristik :

Perubahan kedalaman pernafasan

Perubahan ekskursi dada

Mengambil posisi tiga titik

Bradipnea

Penurunan tekanan ekspirasi

Penurunan tekanan inspirasi

Penurunan ventilasi semenit

Penurunan kapasitas vital

Dispnea

Peningkatan diameter anterior – posterior

Pernafasan cuping hidung

Ortopnea

NOC : Respiratory Status : Airway Patency

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien menunjukkan jalan nafas patent, dengan kriteria hasil :

1 Kecepatan pernafasan 5

2 Irama pernafasan 5

3 Kedalaman inspirasi 5

4 Cemas / kegelisahan 5

5 Terengah – engah 5

NIC :

Respiratory Monitoring

1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan usaha untuk inspirasi

2. Monitor pola bernafas, bradypnea, tachypnea, dyspnea

3. Monitor terjadinya dyspne, dan peristiwa yang dapat memperburuk keadaan

4. Perhatikan lokasi trakea

5. Buka jalan nafas dengan tekhnik chinlift

6. Membaca mekanisme ventilator

(23)

Fase ekspirasi memanjang

Deformitas dinding dada

Keletihan

Keletihan otot pernafsan Cedera medula spinalis

7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebeutuhan tubuh

Definition : asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik

Batasan karakteristik : Kram abdomen

Nyeri abdomen

Menghindari makan

Berat badan 20% atau lebih di bawah berat badan ideal

Kerapuhan kapiler

Diare

Bising usus hiperaktif

Kurang makanan

NOC : Nutritional status

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, pasien menunjukkan perubahan status nutrisi seimbang, dengan indikator :

1 BB meningkat 5

2 IMT 5

3 Mal nutrisi 5

4 Mampu menelan makanan 5

5 Turgor kulit 5

6 Hb, Ht 5

NIC : Nutrition Management

1. Kaji adanya alergi makanan 2. Monitor adanya penurunan BB 3. Monitor Hb dan kadar Ht 4. Monitor mual dan muntah 5. Kolaborasi dengan ahli gizi

Pemberian diet

Pemberian suplemen makanan 6. Dorong asupan oral

7. Anjurkan makan sedikit tapi sering 8. Monitor intake nutrisi

(24)

Kurang informasi

Kurang minat pada makanan

Membran mukosa pucat

Ketidakmampuan memakan makanan

Mengeluh gangguan sensai rasa

Faktor yang berhubungan : Faktor biologis

Faktor ekonomi

Ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrien

Ketidakmampuan untuk mencerna makanan

8. Resiko Perdarahan Defenition :

Beresiko mengalami penurunan volume darah yang dapat mengganggu kesehata

Faktor resiko aneurisme

sirkumsisi

Trauma

NOC : Blood Koagulation ( kougulasi darah )

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien menunjukkan perbaikan status koagulasi darah, Dengan kriteria hasil :

1 Hematokrit 5

2 Trombosit 5

3 Petekie 5

4 Hemoglobin 5

5 Perdarahan 5

Indikator :

3. Sedang 4. Ringan

NIC : Bleeding Percoution ( pencegahan perdarahan)

1. monitor tanda-tanda perdarahan

2. catat nilai hemoglobin

3. catat nilai hematokrit

4. monitor nilai laboratorium (koagulasi) trombosit

5. lindungi klien dari trauma yang dapat menyebabkan perdarahan

6. anjurkan klien untuk meningkatkan intake makanan yang banyak mengandung vitamin K

7. hindari terjadinya konstipasi dengan

(25)

5. Tidak ada gangguan 9. Defisit perawatan diri NOC : Activity Intolerance

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam, klien menunjukkan status perbaikan perawatan diri secara mandiri, dengan kriteria hasil :

1 Makan 5

2 Berbaju 5

3 Mandi 5

4 Kebersihan 5

Indikator :

3. Sedang 4. Ringan

NIC : Self Care Assistance

1. Monitor kemampuan pasien untuk menelan 2. Ciptakan lingkungan yang nyaman selama waktu

makan

3. Tempatkan pasien dalam posisi yang nyaman untuk makan

4. Pantau tingkat kekuatan dan toleransi aktivitas 5. Pertahankan posisi dan privasi pasien saat

berpakaian