KUESIONER PENELITIAN
GAMBARAN POLA MAKAN DAN STATUS GIZI REMAJA PUTRI YANG MELAKUKAN DIET UNTUK MENURUNKAN BERAT BADAN DI SMA
NEGERI 7 MEDAN TAHUN 2014
A. PERTANYAAN TENTANG PENGETAHUAN TENTANG DIET I. Identitas Responden
1. Nama responden :
2. Kelas :
3. Umur :
II. Status Gizi Responden 1. Berat Badan : kg 2. Tinggi Badan : cm III. Pertanyaan
1. Apakah yang dimaksud dengan diet?
a. Diet adalah suatu hal yang dilakukan untuk menjadi kurus
b. Diet adalah olahraga dan hanya makan sekali dengan tujuan untuk menurunkan berat badan
c. Diet adalah pengaturan pola makan yang dilakukan seseorang untuk tujuan tertentu
d. Diet adalah tidak mengkonsumsi semua jenis makanan berlemak dengan tujuan menurunkan berat badan
2. Yang dimaksud dengan diet sehat adalah?
a. Diet sehat adalah perubahan pola makan dengan mengkonsumsi makanan rendah kalori atau rendah lemak, dan menambahkan aktivitas fisik yang wajar
b. Diet sehat adalah perubahan pola makan dengan melewatkan waktu makan dengan sengaja dan memuntahkan makanan dengan sengaja
c. Diet sehat adalah mengkonsumsi obat-obatan penurunan berat badan dan penahan nafsu makan
d. Diet sehat adalah olahraga keras secara terus menerus untuk menurunkan berat badan
3. Berikut beberapa jenis diet yang yaitu? a. Diet OCD
b. Diet tidak makan nasi dan sumber lemak
c. Diet makan tanpa rasa dan diet untuk menurunkan berat badan d. Diet menurunkan berat badan, menaikkan berat badan, dan
4. Berikut adalah cara diet yang baik? a. Makan hanya satu kali sehari b. Melakukan olahraga sangat keras
c. Pengaturan pola makan dan olahraga teratur d. Tidak mengkonsumsi nasi, daging, dan lemak 5. Berikut adalah dampak dari perilaku diet ?
a. Selalu merasa bahagia b. Memiliki banyak teman
c. Stress yang disebabkan oleh kecemasan terhadap diet d. Kurang bersosialisasi
6. Energi dibutuhkan oleh tubuh untuk mendukung? a. Menjaga suhu tubuh
b. Agar tidak merasakan kantuk c. Aktivitas fisik dan pertumbuhan d. Agar tetap semangat
7. Berikut adalah makanan yang mengandung lemak jahat? a. Margarin dan makanan cepat saji
b. Alpukat
c. Sayur kol dan brokoli d. Kelapa
8. Sumber protein yang baik antara lain adalah? a. Unggas
b. Sayur-sayuran dan buah-buahan c. Hati, telur dan daging
d. Gandum
9. Kebutuhan energi remaja sehari adalah ? a. 2200-2400kkal
b. 2100-2200kkal c. 1900-2000kkal d. 2400-3000kkal
10.Sumber karbohidrat yang baik pada diet remaja adalah? a. Gula
B. Pertanyaan Cara/Upaya Diet Penurunan Berat Badan
Petunjuk : berilah tanda check list (V) disalah satu kolom yang sesuai dengan keadaan anda
B1. Bagaimana upaya atau cara anda dalam melakukan diet menurunkan berat badan ?
No Upaya diet Ya Tidak
1 Latihan fisik/olahraga rutin
2 Mengurangi frekuensi makan setiap harinya (tidak sarapan pagi, makan malam, dll)
3 Mengurangi konsumsi makan yang mengandung karbohidrat
4 Mengurangi konsumsi makanan manis (cake, permen, kue, dll)
5 Mengurangi makanan yang berlemak 6 Memperbanyak konsumsi sayur dan buah
7 Tidak makan sama sekali/ berpuasa (diluar ibadah) 8 Tidak meminum susu
9 Memuntahkan kembali makanan yang telah dimakan
10 Mengkonsumsi produk pelangsing (seperti WRP, slimming tea, minuman berserat, dll)
FORMULIR METODE RECALL 24 JAM Nama responden :
Hari ke :
URT = Ukuran rumah tangga bh = buah bsr = besar bks = bungkus gls = gelas btr = butir sdt = sendok teh kcl = kecil sdg = sedang bj = biji ptg = potong
btg = batang sdm = sendok makan pk = pack ckr = cangkir Keterangan besar porsi
1 ptg sdg pisang (3 x 15 cm) = 50gr 1ptg sdg daging (5x5x2cm) = 50gr 1sdm gula pasir = 10gr 1 ptg sdg ikan (6x5x2cm) = 50gr 1 sdm tepung terigu susu = 5gr 1 bj bsr tahu (6x6x2,5cm) = 100gr 1 ptg pepaya (15x15cm) = 100gr 1 sdm = 10 ml
1 sdm tepung beras, tepung sagu = 6 gr 1 gls = 240 ml 1 sdm terigu, maizena, hunkwe = 5 gr 1 ckr = 240 ml 1 sdm minyak goreng, margarine= 10 gr 1 gls nasi = 70 gr
Waktu makan Nama makanan Bahan makanan
Jenis makanan Banyaknya
URT gr Pagi / jam
Siang / jam
FORMULIR METODE FREKUENSI MAKANAN (food frequency)
No Responden :
Nama makanan Frekuensi makanan
>1x Makanan pokok
a. Nasi b. Jagung c. Bubur d. Mie Lauk hewani a. Daging
ayam b. Ikan c. Telur Lauk nabati a. Tahu
b. Tempe
Sayur
a. Kangkung
b. Daun
FORMULIR METODE RECALL 24 JAM
Nama :
Berat Badan : Tinggi badan :
Umur :
Hari ke :
Waktu Makanan
Nama Masakan
Bahan Makanan Jenis Banyaknya
URT g
Pagi / Jam
Siang / jam
FORMULIR FREKUENSI MAKANAN No Responden :
Nama Bahan Makanan
Frekuensi Makanan
>1x/hari 1x/hari 1-3x/mg 2-4x/mg 1x/bulan 4. Sayur-sayuran
a. Kol b. Sawi c. Daun
singkong d. Sop 5. Buah-buahan
MASTER TABEL
1= BENAR 1= BAIK 1= OBESITAS 3 = NORMAL
0= SALAH 2=KURANG 2= GEMUK 4 = KURUS
ALBIA HANUM 15 0 1 0 0 1 1 0 1 0 0 4 2 28.88 2
DINI APRILIA 15 1 1 1 0 1 1 1 0 1 0 7 1 21.23 3
AURA
ISLAMIYANI 15 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 2 2 21.08 3
PUTRI DWI NST 15 1 1 1 0 1 1 0 0 1 0 6 1 19.40 3
MAY SARAH
SIREGAR 15 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 5 1 21.83 3
ANNISA APRILIA 15 1 0 0 1 1 1 0 0 0 0 4 2 20.81 3
THARIA
HARAHAP 15 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 7 1 22.38 3
NOVITA DWI
UTARI 16 1 1 1 1 1 1 0 0 1 0 7 1 25.71 2
GRACE VIRGINIA 16 0 1 1 1 1 0 1 1 1 0 7 1 22.48 3
MEICI YASARA 16 1 0 0 1 1 1 1 1 1 0 7 1 22.19 3
AULIA HUSNA 16 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 3 2 19.53 3
FADHILA ADANI 16 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 2 2 19.15 3
TASYA NURUL 16 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 7 1 20.93 3
YA CINTA EFENDI 16 1 1 0 1 0 0 0 0 0 1 4 2 20.81 3
SILVIA
PARUNDURI 16 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 3 2 19.29 3
DELI MAHARANI 16 0 0 1 0 0 1 1 1 0 1 5 1 19.61 3
SHANIA PARE 15 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 4 2 22.03 3
TRY REJEKI 15 1 0 0 1 0 0 0 0 1 1 4 2 22.77 3
NAMA RESPONDEN
Frequency Percent
KELAS RESPONDEN
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 1 35 36.5 62.5 62.5
2 21 21.9 37.5 100.0
Total 56 58.3 100.0
Missing System 40 41.7
Total 96 100.0
UMUR RESONDEN
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 14 9 9.4 16.1 16.1
15 31 32.3 55.4 71.4
16 15 15.6 26.8 98.2
17 1 1.0 1.8 100.0
Total 56 58.3 100.0
Missing System 40 41.7
BERAT BADAN RESPONDEN
Frequency Percent Valid Percent
TINGGI BADAN RESPONDEN
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 145 1 1.0 1.8 1.8
146 1 1.0 1.8 3.6
148 2 2.1 3.6 7.1
150 4 4.2 7.1 14.3
152 1 1.0 1.8 16.1
153 2 2.1 3.6 19.6
154 4 4.2 7.1 26.8
155 10 10.4 17.9 44.6
156 4 4.2 7.1 51.8
157 4 4.2 7.1 58.9
158 7 7.3 12.5 71.4
159 2 2.1 3.6 75.0
160 2 2.1 3.6 78.6
161 3 3.1 5.4 83.9
163 4 4.2 7.1 91.1
164 1 1.0 1.8 92.9
165 2 2.1 3.6 96.4
168 1 1.0 1.8 98.2
169 1 1.0 1.8 100.0
Total 56 58.3 100.0
Missing System 40 41.7
INDEKS MASSA TUBUH
Frequency Percent Valid Percent
21.79 1 1.0 1.8 58.9
21.83 2 2.1 3.6 62.5
22.03 2 2.1 3.6 66.1
22.19 1 1.0 1.8 67.9
22.31 1 1.0 1.8 69.6
22.38 1 1.0 1.8 71.4
22.48 1 1.0 1.8 73.2
22.67 1 1.0 1.8 75.0
22.77 1 1.0 1.8 76.8
23.11 1 1.0 1.8 78.6
23.34 1 1.0 1.8 80.4
23.53 1 1.0 1.8 82.1
23.63 1 1.0 1.8 83.9
24.14 1 1.0 1.8 85.7
24.56 1 1.0 1.8 87.5
24.65 1 1.0 1.8 89.3
24.97 1 1.0 1.8 91.1
25.71 1 1.0 1.8 92.9
26.84 1 1.0 1.8 94.6
28.88 1 1.0 1.8 96.4
29.14 1 1.0 1.8 98.2
37.58 1 1.0 1.8 100.0
Total 56 58.3 100.0
Missing System 40 41.7
STATUS GIZI
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
SKOR PENGETAHUAN
Frequency Percent Valid Percent
KATEGORI PENGETAHUAN
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
MAKANAN POKOK(NASI)
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
MAKANAN POKOK(JAGUNG)
Frequency Percent Valid Percent
MAKANAN POKOK (MIE)
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
LAUK HEWANI(DAGING AYAM)
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
LAUK HEWANI (DAGING SAPI)
Frequency Percent Valid Percent
LAUK HEWANI (IKAN)
Frequency Percent
Valid
LAUK HEWANI (TELUR)
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid >1xsehari 14 14.6 25.0 25.0
LAUK NABATI (TAHU)
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
LAUK NABATI (TEMPE)
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
SAYUR( DAUN SINGKONG)
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
SAYUR (SAWI)
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid >1xsehari 13 13.5 23.2 23.2
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
BUAH (JERUK)
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid >1xsehari 8 8.3 14.3 14.3
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid >1xsehari 1 1.0 1.8 1.8
BUAH (PEPAYA)
Frequency Percent Valid Percent
BUAH (MANGGA)
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 1xsehari 2 2.1 3.6 3.6
4-6x/minggu 5 5.2 8.9 12.5
1-3x/minggu 12 12.5 21.4 33.9
1x/bulan 37 38.5 66.1 100.0
Total 56 58.3 100.0
Missing System 40 41.7
Total 96 100.0
SUSU SAPI
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid >1xsehari 3 3.1 5.4 5.4
1xsehari 10 10.4 17.9 23.2
4-6x/minggu 6 6.3 10.7 33.9
1-3x/minggu 7 7.3 12.5 46.4
1x/bulan 30 31.3 53.6 100.0
Total 56 58.3 100.0
Missing System 40 41.7
ASUPAN ENERGI
Frequency Percent Valid Percent
ANGKA KECUKUPAN GIZI
Frequency Percent Valid Percent
2403 2 2.1 3.6 57.1
2417 2 2.1 3.6 60.7
2468 1 1.0 1.8 62.5
2476 2 2.1 3.6 66.1
2482 1 1.0 1.8 67.9
2486 1 1.0 1.8 69.6
2502 1 1.0 1.8 71.4
2512 1 1.0 1.8 73.2
2519 1 1.0 1.8 75.0
2568 1 1.0 1.8 76.8
2577 1 1.0 1.8 78.6
2611 1 1.0 1.8 80.4
2632 1 1.0 1.8 82.1
2656 1 1.0 1.8 83.9
2663 1 1.0 1.8 85.7
2715 1 1.0 1.8 87.5
2750 1 1.0 1.8 89.3
2801 1 1.0 1.8 91.1
2823 1 1.0 1.8 92.9
2848 1 1.0 1.8 94.6
3230 1 1.0 1.8 96.4
3323 1 1.0 1.8 98.2
4204 1 1.0 1.8 100.0
Total 56 58.3 100.0
Missing System 40 41.7
PERSEN ANGKA KECUKUPAN GIZI
Frequency Percent Valid Percent
61.00 1 1.0 1.8 71.4
KATEGORI ANGKA KECUKUPAN GIZI
Frequency Percent Valid Percent
ASUPAN PROTEIN
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 44 2 2.1 3.6 3.6
45 7 7.3 12.5 16.1
46 4 4.2 7.1 23.2
47 5 5.2 8.9 32.1
48 6 6.3 10.7 42.9
49 4 4.2 7.1 50.0
50 6 6.3 10.7 60.7
51 6 6.3 10.7 71.4
52 4 4.2 7.1 78.6
53 1 1.0 1.8 80.4
55 6 6.3 10.7 91.1
56 4 4.2 7.1 98.2
57 1 1.0 1.8 100.0
Total 56 58.3 100.0
Missing System 40 41.7
PERSEN ANGKA KECUKUPAN GIZI
Frequency Percent Valid Percent
PERSEN ANGKA KECUKUPAN GIZI
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
CARA BERDIET
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Case Processing Summary Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
kategori pengetahuan * indeksmassatubuh
kategori pengetahuan * indeksmassatubuh Crosstabulation indeksmassatubuh
Total obesitas gemuk normal kurus
kategori pengetahu
an
BAIK Count 1 2 33 3 39
% within kategori pengetahuan
% within kategori pengetahuan
% within kategori pengetahuan Case Processing Summary
Gambar 1.1 Pemberian Kuesioner
Gambar 1.3 Pengisian Metode Recall 24 Jam dan Food Frekuensi
