AS LI NIP: KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

PROSEDUR

PENYUSUNAN DOKUMEN LINGKUNGAN HIDUP (UKL.UPL) SOP/UPM.SML/DJBM-09

Disahkan diJakarta pada tanggal 01 Maret 2017

DIREKTUR JENDERAL BINA MARGA

Nomor Salinan Status Dokumen

AS

LI

NIP:

195801

Dilarang memperbanyak sebagian atau seluruh isi dokumen tanpa ijin tertulis dari Direktorat Jenderal Bina Maroa, Kementerian Umum dan Perumahan

Nomor

Dokumen

: SOP/UPM-SMUDJBM-09 Tanggal

Berlaku

: 0'l Maret 2017

Nomor

Revisi

: 00

Halaman

_:1dari 5

1.

TUJUAN

Prosedur ini dibuat _{untuk memberikan panduan kepada pelaku kegiatan tentang tata cara}

penyusunan dokumen lingkungan hidup (UKL-UPL), agar dapat dilaksanakan sesuai dengan ketentuan/persyaratan.

2.

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup prosedur penyusunan dokumen lingkungan hidup (UKL-UPL) ini berlaku di Lingkungan Direktorat Pengembangan Jaringan Jalan.

3.

REFERENSI

3.1

Undang-undang Nomor

32

Tahun 2009, tentang

Perlindungan

dan

Pengelolaan Lingkungan Hidup.

3.2

Peraturan

Menteri

Pekerjaan

Umum Nomor

04/PRT/M/2009,

tentang

Sistem

Manajemen Mutu (SMM) di Departemen Pekerjaan Umum.

3.3

Peraturan

Menteri

Pekerjaan

Umum Nomor

11lPRTlMl2010,

tentang

Tata

Cara

dan Persyaratan LaikFungsiJalan.

3.4

Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012,lenlang lzin Lingkungan.

3.5

Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 05 Tahun 2012,lentang Jenis Rencana Usaha dan/atau Kegiatan yang Wajib MemilikiAnalisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup.

3.6

Peraturan Menteri Lingkungan

Hidup Nomor

16

Tahun 2012, lentang

Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup.

Peraturan Menteri Lingkungan

Hidup Nomor

17

Tahun 2012, lenlang

Pedoman Keterlibatan Masyarakat Dalam Proses Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup Dan lzin Lingkungan Hidup.

Manual

Sistem

Terintegrasi

(Mutu,

Keselamatan

dan

Kesehatan

Kerja

dan Lingkungan) Direktorat Jenderal Bina Marga, MMK3UDJBM/2O16 tanggal 01 Juli 2016 rev.00.

4.

DEFINISI

4.1

Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup (AMDAL)

Kajian mengenai dampak penting suatu usaha dan/ atau kegiatan yang direncanakan pada lingkungan hidup yang diperlukan bagi proses pengambilan keputusan tentang penyelengg

aaan

usaha dan/atau kegiatan.

(UU No. 32 Tahun 2009, pasal 1.11) 3.7

3.8

Nomor

Dokumen

: SOP/UPM-SMUDJBM-09 Tanggal

Berlaku

:01Maret2017

Nomor

Revlsi

: 00

Halaman

:2 dan 5

Telaahan secara cermat dan mendalam tentang dampak penting suatu rencana usaha dan/atau kegiatan.

(PP No.27 Tahun 2012, pasal 1.7)

Pemrakarsa

Setiap orang

atau

instansi pemerintah

yang

bertanggung

jawab atas

suatu usaha dan/atau kegiatan yang akan dilaksanakan.

(PP No. 27 Tahun 2012. Pasal 1.12) Penapisan

Cara untuk menentukan aakah suatu rencana usaha dan/atau kegiatan wajib memiliki AMDAL atau wajib memiliki UKL-UPL atau wajib membuat SPPL.

(Permen LH No. 05 Tahun 2012, pasal 2 ayat 3)

Rencana Pemantauan Lingkungan Hidup (RPL)

Upaya pemantauan komponen lingkungan hidup yang terkena dampak akibat dari rencana usaha dan/atau kegiatan.

(PP No. 27 Tahun 2012, pasal 1.9)

Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup (RKL)

Upaya penanganan dampak terhadap lingkungan hidup yang ditimbulkan akibat dari rencana usaha dan/atau kegiatan.

(PP No.27 Tahun 2012, pasa; 1.8)

Surat

Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan

dan

Pemantauan Lingkungan Hidup

(sPPL)

Pernyataan kesanggupan

dari

penanggung

jawab

usaha dan/atau kegiatan untuk melakukan pegelolaan

dan

pemantauan lingkungan hidup atas dampak lingkungan

hidup

dari

usaha dan/atau kegiatannya

di

luar usaha dan/atau kegiatan yang wajib AMDAL atau UKL-UPL.

(UU No. 32 Tahun 2009, pasal 55 ayat 1)

4.8

Usaha dan/atau Kegiatan

Segala bentuk aktivitas yang dapat menimbulkan perubahan terhadap rona lingkungan hidup serta menyebabkan dampak terhadap lingkungan hidup.

(Permen LH No. 05 Tahun 2012, pasal 1.2)

5.

KETENTUAN UMUM

Peraturan

Menteri

Pekerjaan

Umum

dan

Perumahan

Rakyat Nomor

15/PRT/M/2015, tentang Organisasidan Tata Kerja Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.

Pasal 352 4.3

4.5

4.6

4.7

Dilarang memperbanyak sebagian atau seluruh isi Direktorat Jenderal Bina Mama, Kementerian

Nomor

Dokumen

: SOPruPM-SMUDJBM-09 Tanggal

Berlaku

: 0l Maret 20'17

Nomor

Revisi

: 00

Halaman

:3darl 5

Subdirektorat Lingkungan

dan

Keselamatan

Jalan

mempunyai

tugas

melaksanakan pembinaan, penyusunan

dan

pengembangan teknik lingkungan, mitigasi bencana alam, konstruksi berkelanjutan, keselamatan jalan _{serta penyiapan kebUakan Sistem Manajemen}

Keselamatan dan Kesehatan Kerja dan Lingkungan (SMK3L) bidang jalan.

Pasal 353

Dalam

melaksanakan

tugas

sebagaimana

dimaksud

pada pasal 353,

Subdirektorat Lingkungan dan Keselamatan Jalan menyelenggarakan fungsi :

a.

Penyusunan

dan

pengembangan

_{norma, standar,}

prosedur

dan

kriteria

teknik lingkungan, mitigasi bencana alam, konstruksi berkelanjutan

dan

keselamatan jalan serta penyiapan kebijakan Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja dan Lingkungan (SMK3L) bidang jalan;

b.

Penyiapan kebijakan dan penyusunan analisis mengenai dampak lingkungan, dampak lalu lintas dan dampak sosial budaya akibat jalan;

c.

Penyiapan, pelaksanaan, pembinaan

serta

evaluasi mitigasi bencana

alam

dan konstruksi yang berkelanjutan;

d.

Penyiapan program audit keselamatan jalan dan investigasi lokasi rawan kecelakaan; dan

e.

Pembinaan dan evaluasi pelaksanaan kelaikan fungsijalan.

Pasal 354

Subdirektorat Lingkungan dan Keselamatan Jalan terdiri atas:

a.

Seksi Lingkungan; dan

b.

Seksi Keselamatan Jalan

Pasal 355

1)

Seksi

Lingkungan mempunyai

tugas

melakukan penyiapan bahan penyusunan dan

pengembangan

norma, standar,

prosedur

dan

kriteria

teknik

lingkungan, mitigasi

bencana

alam

dan

konstruksi

berkelanjutan

serta

penyiapan kebijakan

Sistem

Manajemen keselamatan

dan

Kesehatan Kerja (SMK3) Konstruksi

dan

Lingkungan, penyiapan kebijakan dan penyusunan analisis mengenai dampak lingkungan, dampak

lalu lintas dan

dampak sosial

budaya

akibat

jalan dan

penyiapan, pelaksanaan, pembinaan serta evaluasi mitigasi bencana alam dan konstruksiyang berkelanjutan

2)

Seksi Keselamatan Jalan mempunyai tugas melakukan penyiapan bahan penyusunan,

dan pengembangan norma, standar, prosedur dan kriteria keselamatan jalan, program audit keselamatan jalan dan investigasi lokasi rawan kecelakaan; serta pembinaan dan evaluasi pelaksanaan kelaikan fungsi jalan.

tanpa ijin tertulis

Nomor

Dokumen

: SOPruPM-SMUDJBM-O9 Tanggal

Berlaku

: 01 Maret 201 7

Nomor

Revisl

: 00

Halaman

:4 dari 5

6.

RINClAN PROSEDUR

Mmrtfien R.lmndal UKL-UPL !i!u

Trnda h*t p.ndrnss SPPL

dari Direktorat

Nomor

Dokumen

: SOP/UPM-SMUDJBM-09 Tanggal

Berlaku

: : 0l Maret 20'17

Nomor

Revlsi

: 00

Halaman

:Sdari 5

7.

FORMULIR

7.1

Tata Cara

Penapisan

untuk

Menentukan

Wajib

Tidaknya

Suatu

Rencana Usaha dan/atau Kegiatan Memiliki Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup (FRM-O1).

7.2

Pedoman Pengisian Formulir

Upaya

Pengelolaan Lingkungan

Hidup

dan

Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UKL-UPL) (FRM-02).

7.3

Format Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan

dan

Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL).

7.4

Format

Surat

Rekomendasi

Upaya

Pengelolaan Lingkungan

Hidup

dan

Upaya

Pemantauan Lingkungan Hidup (UKL-UPL) oleh lnstansi Lingkungan.

7.5

Jenis

Rencana

Usaha dan/atau

Kegiatan

Bidang

Pekerjaan Umum

yang

Wajib Dilengkapi dengan UKL-UPL.

7.6

Daftar Simak Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup.

atau seluruh isi dokumen tanpa Kementerian Pekeriaan Umum dan Perumahan

Nomor

DoKumen

: SOPruPM€MUDJBM.O9 Tanggal

Berlaku

::olMaret2017

Nomor

Revisi

: 00

Heleman

:1darl '13

Lampiran 7.1

TATA CARA PENAPISAN UNTUK MENENTUKAN WAJIB TIDAKNYA SUATU RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN MEMILIKI ANALISIS MENGENAI

DAMPAK LTNGKUNGAN HrDUP (FRM-OI).

fr)

\-/ /-\

₍₅₎

Jike : \-./

e ronc€na usaha dan/6tau kogletan yang diusulkan; atau b. terdapat usaha dan/atau

kogi6tan pendukung 6tas usaha dan/atau keglatsn yang dlusulken yan9;

TIDAK TERMASUK ds|am detlar lampiEn I

e En6na u3ehe derveteu koglatan yang dlusulkan; atau b. terdapet wahe den/aiau

kogiatan pendukung atas usaha

derratau kegietan yang diusulkan yang;

TIOAK BERAOA dl delam dan/etau borbatasan lang3ung dsngan

kflesan lindung

s. roncana usaha dan/8tau kegieian yang diusulkan: ateu

b terdapat usaha darvatau k6giatan pendukung etas usaha dary'ateu kogietan yang diusulkan yang: TERMASUK delem krit€ria p€ngeoJalian dalam Pasal 3 ayat (4)

Jlk6:

6. r€ncane usaha dary'atru k60ietan yang

dlululkan: atiau

b. lordapat usahe dan/eteu kogiatan pendukung at€8 usaha darvalau kegiatan yang diusulksn yang;

TER lrrAsUK dalam daltar

lempiran I

a/@

kegiatan yang diusulkani ateu b. tardapat usaha darvatau

kegiatan pendukung at€s usehe dan/atau keglatan yang dlusulkan y6ngi BERAOA di dalam dan/6tau be,betasan langsung dengan

Jika I

a, r6ncana ugaha den/atau kagiatan yang diusulkani eteu

b terdspat usaha dary'atau kegiatan

poMukung atss usaha dan/atau kegistan yang dlusulkan yang;

TIOAK termeguk dalem kritoris dolam Pasal 3 eyal (4)

Gunakan daftar kawasan lindung pada Lampiran lll

Gunakan krit6ria b€rbatasan langsung dengan kawasan lindung (Pasal 3 ayat (3))

Uji ringkasan informasi awal

dengan kriteria pengecualian atas jenis daftar jenis rencana

usaha dan/atau berbatasan langsung dengan kawasan lindung (Pasal 3 ayat (4))

Nomor

Dokumen

: SOPruPM-SMUOJBM-O9 Tanggal

Berlaku

::01Mar6t2017

Nomor

Revisi

: 00

Halaman

:2 dai 13

Lampiran 7.2

PEDOMAN PENGISIAN FORMULIR UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

(UKL.UPL)(FRM{2)

UKL-UPL minimal berisi hal-hal sebagai berikut:

A.

ldentitas Pemrakarsa

1.

Nama Pemrakarsa

*)

:

2.

Alamat Kantor, kode pos, No. Telp dan Fax. Email.

*) _{Harus ditulis dengan jelas identitas pemrakarsa, termasuk institusi dan orang yang} bertanggung jawab atas rencana kegiatan yang diajukannya.

Jika tidak ada

nama badan

usaha/instansi pemerintah,

hanya ditulis

nama pemrakarsa (untuk perorangan)

B.

Rencana Usaha dan/atau Kegiatan Nama rencana usaha :

dan/atau kegiatan Lokasi rencana usaha: dan/atau kegiatan Keterangan :

Dilampirkan

peta yang

sesuai dengan kaidah kartografi dan/atau ilustrasi lokasi dengan skala memadai.

3.

Skala usaha dan/atau kegiatan : (satuan)

Keterangan :

Tuliskan ukuran luasan dan atau panjang dan/atau volume dan/atau kapasitas atau

besaran

lain yang

dapat digunakan untuk memberikan gambaran tentang skala kegiatan

4.

Garis Besar Komponen Rencana Usaha dan/atau Kegiatan Pada bagian ini pemrakarsa menjelaskan :

a,

Kesesuaian lokasi rencana kegiatan dengan tata ruang.

Bagian ini menjelaskan mengenai Kesesuaian lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan dengan rencana tata ruang sesuai ketentuan peraturan perundangan. lnformasi kesesuaian lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan dengan rencana

tata ruang seperti tersebut di atas dapat disajikan dalam bentuk peta tumpang

susun

(overlay)

antara

peta

batas tapak proyek

rencana usaha dan/atau

1.

Nomor

Dokumen

: SOP/UPM-SMUDJBM-09 Tanggal

Berlaku

: : 01 Maret 20'17

Nomor

Revisl

: 00

Halaman

: 3 dari 13

kegiatan

dengan

peta

RTRW

yang

berlaku

dan

sudah

ditetapkan (peta rancangan RTRW tidak dapat dipergunakan).

Berdasarkan

hasil

analisis special tersebut,

pemrakarsa

selanjutnya

menguraikan

secara

singkat

dan

menyimpulkan kesesuaian

tapak

proyek

sesuai dengan

tata

ruang,

atau ada

sebagian

yang tidak

sesuai,

atau

seluruhnya tidak sesuai.Dalam hal masih ada hambatan atau keragu-raguan terkait informasi kesesuaian dengan RTRW, maka pemrakarsa dapat meminta

bukti formal/fatwa

dari

instansi

yang

bertanggung

jawab

dibidang penataan ruang seperti BKPTRN atau BKPRD.

Bukti-bukti

yang

mendukung kesesuaian dengan

tata

ruang

wajib dilampirkan.Jika lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan tersebut tidak sesuai

dengan rencana

tata

ruang,

maka formulir

UKL-UPL tersebut

tidak

dapat diproses lebih lanjut sesuai dengan ketentuan pasal 14 ayat

(3)

PP No. 27

Tahun 2012.

Disamping

itu,

untuk

jenis

rencana usaha dan/atau kegiatan

tertentu,

pemrakarsa

harus

melakukan

analisis spasial

kesesuaian lokasi

rencana usaha dan/atau kegiatan dengan peta indikatif penundaan izin baru

(PlPlB) yang tercantum dalam lnpres Nomor 10 Tahun 2011, atau peraturan revisinya maupun terbitnya ketentuan baru yang mengatur mengenai hal ini.

Berdasarkan hasil analisis spatial tersebut, pemrakarsa dapat menyimpulkan apakah lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan tersebut berada dalam atau di

luar

kawasan hutan

alam

primer

dan

lahan gambut yang tercantum dalam

PlPlB.Jika lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan tersebut berada dalam PlPlB, kecuali untuk kegiatan-kegiatan tertentu yang dikecualikan seperti yang

tercantum

dalam lnpres Nomor

10

Tahun 2011, maka formulir

UKL-UPL tersebut tidak dapat diproses lebih lanjut.

Kesesuaian terhadap lokasi rencana usaha

dan atau

kegiatan berdasarkan peta indikatif penundaan izin baru (PlPlB) yang tercantum dalam lnpres Nomor 10 Tahun 2011 berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak lnstruksi Presiden ini dikeluarkan.

b.

Penjelasan mengenai persetujuan prinsip atas rencana kegiatan.

Bagian ini menguraikan perihal adanya persetujuan prinsip yang menyatakan bahwa jenis usaha kegiatan tersebut secara prinsip dapat dilakukan dari pihak yan g berwenan g. Bu kti formal atas persetujuan tersebut waj ib dilampirkan.

c.

Uraian

mengenai komponen

rencana kegiatan

yang dapat

menimbulkan

dampak

lingkungan.Dalam

bagian

ini,

pemrakarsa menuliskan

komponen-komponen rencana usaha dan/atau kegiatan yang diyakini dapat menimbulkan

dampak

terhadap

lingkungan. Uraian

tersebut dapat

menggunakan tahap

pelaksanaan

proyek yaitu tahap

pra-konstruksi,

kontruksi,

operasi

dan penutupan/pasca operasi.Tahapan proyek tersebut disesuaikan dengan jenis rencana usaha dan/atau kegiatan.

atau seluruh isi dokumen tanpa ijin tertulis dari Direktorat Jenderal Kementerian

Nomor

Dokumen

: SOP/UPM-SMUDJBM-09 Tanggal

Berlaku

: : 01 Maret 201 7

Nomor

Revisi

: 00

Halaman

:4 dari 13

C.

Dampak Lingkungan yang ditimbulkan

dan

Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Serta Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup

Bagian ini pada dasarnya berisi satu table/matriks, yang merangkum mengenai :

1.

Dampak lingkungan yang ditimbulkan rencana usaha dan/atau kegiatan

Kotom Dampak Lingkungan terdiri atas tiga sub kolom yang berisi informasi :

a.

Sumber dampak, yang

diisi

dengan informasi mengenai

jenis sub

kegiatan

penghasil dampak untuk setiap tahapan kegiatan (pra-konstruksi, konstruksi, operasi dan pasca operasi);

b.

Jenis dampak, yang diisi dengan informasi tentang seluruh dampak lingkungan yang mungkin timbul dari kegiatan pada setiap tahapan kegiatan; dan

c.

Besaran dampak, yang

diisi

dengan informasi mengenai

:

untuk parameter yang bersifat kuantitatif, besaran dampak harus dinyatakan secara kuantitatif.

2.

Bentuk upaya pengelolaan lingkungan hidup

Kolom Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup terdiri atas

tiga

sub kolom yang berisiinformasi :

a,

Bentuk Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup, yang

diisi

dengan informasi mengenai bentuUjenis pengelolaan lingkungan hidup yang direncanakan untuk mengelola setiap dampak lingkungan yang ditimbulkan;

b.

Lokasi Pengelolaan Lingkungan Hidup, yang diisi dengan informasi mengenai

lokasi dimana pengelolaan lingkungan dimaksud dilakukan (dapat dilengkapi dengan narasi yang menerangkan bahwa lokasi tersebut disajikan lebih jelas dalam peta pengelolaan lingkungan pada lampiran UKL-UPL); dan

c.

Periode pengelolaan lingkungan hidup, yang diisi dengan informasi mengenai waktu/periode dilakukannya bentuk upaya pengelolaan lingkungan hidup yang direncanakan.

3.

Ukuran yang menyatakan besaran dampak; dan

Kolom Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup terdiri atas

tiga

sub kolom yang berisi informasi :

a.

Bentuk Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup, yang diisi dengan melakukan

pemantauan

atas

kualitas lingkungan

hidup

yang

menjadi

indikator

keberhasilan pengelolaan lingkungan

hidup

(dapat termasuk

di

dalamnya:

metode pengumpulan

dan

analisis

data

kualitas lingkungan hidup,

dan

lain sebagainya);

b.

Lokasi Pemantauan Lingkungan Hidup, yang diisi dengan informasi mengenai lokasi dimana pemantauan lingkungan dimaksud dilakukan (dapat dilengkapi dengan narasi yang menerangkan bahwa lokasi tersebut disajikan lebih jelas dalam peta pemantauan lingkungan pada lampiran UKL-UPL);dan

c.

Periode pemantauan lingkungan hidup, yang diisi dengan informasi mengenai waktu/periode dilakukannya bentuk upaya pemantauan lingkungan hidup yang direncanakan.

4.

lnstitusi pengelola dan pemantauan lingkungan hidup.

Kolom lnstitusi Pengelola dan Pemantauan Lingkungan Hidup, yang diisi dengan informasi mengenai berbagai institusi yang terkait dengan pengelolaan lingkungan hidup dan pemantauan lingkungan hidup yang akan :

Nomor

Dokumen

: SOPruPM-SMUOJBM-09 Tanggal

Berlaku

::01Maret2017

Nomor

Revisi

: 00

Halaman

: 5 darl 13

a.

Melakukan/melaksanakan pengelolaan lingkungan

hidup

dan

pemantauan lingkungan hidup;

b.

Melakukan pengawasan atas pelaksanaan pengelolaan lingkungan hidup dan pemantauan lingkungan hidup; dan

c.

Menerima pelaporan secara berkala

atas hasil

pelaksanaan komitmen

pengelolaan lingkungan

hidup

dan

pemantauan lingkungan

hidup

sesuai dengan lingkup tugas instansi yang bersangkutan, dan peraturan

perundang-undangan

yang

berlaku.Dalam

bagian

ini,

Pemrakarsa

dapat

melengkapi dengan peta, sketsa, atau gambar dengan skala yang memadai terkait dengan program pengelolaan dan pemantauan lingkungan. Peta yang disertakan harus memenuhi kaidah-kaidah kartografi .

F

IU Y

'E.=

_or

_o

_2'aE

_I

_o

g

_E

_6€E

_{P E}

q&^

=E

A;

EsEE

E,E

\/Eg o.E c oJ.!, cL

"i

_=R

;a====

12 <,

H t=

E

E€EEE

g

_r*#=sE

I

E IJ CDE O.Y r= .-'X c f CL O) trOYO!CCa (L f

o

I

z

o

_z

l

Y (9

z

=

z

f F

z

=

lrJ (L (L l

pEE+

LJ E

EE=E=

e

Jl o!, c;(E (E E

gEf,EEsH

g

_E=&E

_SgrH

E oi -Y cLC f .= L/(E-Y f 3 (U!r!t

ct3a

LJ

gBEBgE.

*<a

5i9q

>3i?

Ht=

_EHtEgEg*gEEa

(L l

o

-z

o

_z

f

Y

o

z

J

z

s

o

J tU (9

z

IU (L o-l

4z

Hi{r

trgE=

LlJ -i E

gt;€=

?

B'6EEE E

6 E _{ly c'tr >}

gt#

HHuE

_cL-g = o

e

E=&E

$giH

t= oE.Y CLC 5.= (/(E-Y f f (E!rE,

z-_xR

3iz)

sgE=

1ll-

_EtggEE

4z

5s39q

f$dB=

_zz

l,.U

-,t

c

_{= oE}

Ei q

FEE

E

PE'e*-sE.

E E

e.V 6 tr

-

6

o

=

!y qd)>o oE g) a

6.9.=

o-P

E

gE

_^o

.=

_E=58*EE

P.E i L- o.:2.= .= al, CD tE ₌ (/-Y (E-C!t C g, _{C >!}

z

(9

z

f

Y

(,

z

=

Y .L

o

fiE

s

ace

s

= C X.!z!

E,gS*

E Y @< rr

q?

o

_sf;

i^

€

_l:

Ee?t

_{(E (E} ='F (/!, > E C)

tY

t.rJ

<

(n(L

=>

f<

@o

E

.

r

E+='g

.3B

AEE

E E,

-i

(L

f

_I J

Y

f

(n

Y

e.

z

o

z

o

z

f

Y

(,

z

J

v

L

o

F o N E o = o 5 -v_o (, (o 6 o E,) c (! F C) o E (o c (! E

s

G I O) o @

-o

)

= o = o-f o_ o o c (, E f v o o o E o

z

I

,.4 o t o E o

z

.a B ts d) .s (tr a (! C o) E 5 vo E .q

Nomor

Dokumen

:SOP/UPM-SMUDJBM-09 Tanssal

Berlaku

: 01 Maret 2017

Nomor

Revisi

: 00

Halamen

:7 dari 13

Jumlah dan Jenis lzin lZlN PPLH yang Dibutuhkan

Dalam hal rencana usaha dan/atau kegiatan yang diajukan memerlukan izin PPLH,

maka

dalam

bagian

ini,

pemrakarsa menuliskan

daftar

jumlah dan jenis

izin

perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup yang dibutuhkan berdasarkan upaya pengelolaan lingkungan hidup.

Surat Pernyataan

Bagian

ini

berisi pernyataan/komitmen pemrakarsa untuk melaksanakan UKL-UPL yang ditandatangani di atas kertas bermaterai.

Daftar Pustaka

Pada

bagian

ini

utarakan sumber

data dan

informasi

yang

digunakan dalam penyusunan UKL-UPL baik yang berupa buku, majalah, makalah, tulisan, maupun

laporan hasil-hasil penelitian. Bahan-bahan pustaka tersebut

agar

ditulis dengan berpedoman pada tata cara penulisan pustaka;

Lampiran

Formulir UKL-UPL

juga

dapat dilampirkan data

dan

informasi lain yang dianggap perlu atau relevan, antara lain :

1,

Bukti formal yang menyatakan bahwa jenis usaha kegiatan tersebut secara prinsip dapat dilakukan;

2.

Bukti formal bahwa rencana lokasi Usaha dan/atau Kegiatan telah sesuai dengan

rencana

tata

ruang

yang

berlaku (kesesuaian

tata

ruang ditunjukkan dengan

adanya surat

dari

Badan

Koordinasi

Perencanaan

Tata

Ruang

Nasional (BKPTRN), atau instansi lain yang bertanggung jawab di bidang penataan ruang);

3.

lnformasidetail lain mengenai rencana kegiatan (ika dianggap perlu);

4.

peta yang sesuai dengan kaidah kartografi dan/atau ilustrasi lokasi dengan skala

yang memadai yang menggambarkan lokasi pengelolaan lingkungan hidup dan lokasi pemantauan lingkungan hidup; dan

5.

Data dan informasi lain yang dianggap perlu'

D.

E

F.

Nomor

Dokumen

:SOP/UPM-SMUDJBM-0S Tanggal

Berlaku

: 01 Maret 2017

Nomor

Revisi

: 00

Halaman

: 8 dari 13

Lampiran 7.3

FORMAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kamiyang bertanda tangan di bawah ini :

o

Nama

o

Jabatan

o

Alamat

o

Nomor Telp.

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan hidup dari :

o

Nama perusahaan/Usaha

o

Alamatperusahaan/Usaha

o

Nomor telp. Perusahaan

.

Jenis Usaha/sifat usaha

o

Kapasitas Produksi

dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa :

1.

2. 3.

4.

5.

dst.

merencanakan

untuk

melakukan pengelolaan melalui: 1. 2. 3. 4.

5.

dst.

Nomor

Dokumen

:SOP/UPM-SMUDJBM-09 Tanoqal

Berlaku

: 01 Maret 2017

Nomor

Revisi

: 00

Halaman

: 9 darl 13

ada

prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan

dan

pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut

di

atas, dan bersedia untuk diawasi oleh instansi yang beruenang,

Tanggal, Bulan, Tahun Yang menyatakan,

Materai Rp.

6.000,-Tanda tangan

NAMA

Nomor bukti penerimaan oleh instansi LH

Tanggal Penerima

Nomor

Dokumen

:SOP/UPM-SMUO.TBM-09 Tanosal

Berlaku

: 01 Maret 2017

Nomor

Revlsi

: 00

Halamen

: 10 dari 13

Lampiran 7.4

FORMAT SURAT REKOMENDAST UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (UKL.UPL) OLEH INSTANS! LINGKUNGAN

Kota, tanggal, bulan, tahun

Nomor

: Kepada Yth.

Direktur/Manager/Lainnya Lampiran Perihal 1 (satu) berkas Rekomendasiatas UKL.UPL Kegiatan oleh PT.

Menindaklanjuti

surat

Saudara

Nomor

...

tertanggal

...

.'

perihal penyampaian Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan

Hidup (UKL-UPL) untuk kegiatan

...

....,

bersama

ini

diberitahukan bahwa

berdasarkan hasil evaluasi teknis yang telah dilakukan, maka terhadap UKL-UPL untuk

kegiatan

... ... . tersebut secara teknis dapat disetujui'

UKL-UpL

yang telah

disetujui merupakan bagian

yang tidak

terpisahkan

dari

surat

rekomendasi ini dan menjadi acuan bagi penanggung jawab kegiatan dalam menjalankan kegiatannya dengan tetap berpedoman pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila terjadi pemindahan lokasi kegiatan, desain dan/atau proses dan/atau kapasitas

dan/atau bahan baku dan/atau bahan penolong

atas

usaha dan/atau kegiatan, terjadi

bencana alam dan/atau lainnya yang menyebabkan perubahan lingkungan yang sangat mendasar baik sebelum maupun

saat

pelaksanaan kegiatan, maka penanggung jawab

kegiatan

wajib

menyusun UKL-UPL

atau

AMDAL

baru

sesuai

ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Penanggung

jawab

PT.

wajib

melakukan

seluruh

ketentuan yang termaktub dalam UKL-UPL

dan

bertanggung

jawab

sepenuhnya

atas

pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan dari kegiatan

'.".'

penanggung jawab pT.

...

wajib melaporkan pelaksanaan upaya pengelolaan

dan

pemantauan lingkungan hidup

yang

tercantum

dalam

UKL-UPL tersebut kepada Badan Lingkungan Hidup

Kabupaten/Kota...

...

dan instansi-instansi sektorterkait

PT di Tempat

Nomor

Dokumen

:SOP/UPM-SMUDJBM-09 Tanggal

Berlaku

: 01 Maret 2017

Nomor

Revisl

: 00

Halaman

: 11 darl 13

(termasuk instansi pemberi

izin)

setiap

bulan sekali

terhitung

sejak

tanggal

diterbitkannya surat rekomendasi ini.

Selanjutnya

BupatiMalikota

Kepala Badan

Lingkungan

Hidup

Kabupaten/Kota

.,.

Kepala Instansi Sektor

A

...'

Kepala lnstansi Sektor

B,

Kepala lnstansi Sektor

dst...

melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan ketentuan-ketentuan yang wajib dilakukan oleh penanggung jawab kegiatan yang tercantum dalam perizinan sebagaimana dimaksud.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Kepala Bagian Lingkungan Hidup Kabupaten/Kota ...

Tembusan Yth.

Kepala lnstansi Sektor A; Kepala lnstansi Sektor B; Kepala lnstansidsb; dst.

Dilarang mempt D rektorat Jenderal

atau sduruh isi dokumen tanpa ijin tertulis dari Kementerian Pekeriaan Umum dan Perumahan

E

_EHfi

-=;E

(U-ct=.i!4, h

-.0rEE5

E

;

s

E'-8, faE=

EE

g.

g

Bi

E

H E

-

c"o

Efi

gE

E

.3E'aPE

_{E E'= (E C}

,=otroo

F.Y OJ q'

E g HH

,

E:E

F I

-q

4 5.i

E',

*;E

E-*

ff,i=

EE

s

=

g

gE

_E

H

g

- EDq)

5E

g

E

E

E

_EE'=(EC

B

OE

E

,=otroo

F.Y OJ q) !_a .cI v o) o o o

'a

o .9 lt .g .E .Y

)i

_o c o CD f .v, CD

,=o

o-ff

€F

_EA

t(E

_otr

o c E a o o) c o CL (U ts q) o c o E

s

.Y

_,

c o .o

c

o E o lt f q) (L '6, o .9 lt .d E

=

.Y 'd IE oiE ED .Y c(E 7(E

-9'a

.=(E

-E

o-P

(!5

E6

+ alt

.u8

oo

(o

(a

9P

_oo

c

_n

-E

oEo

FYF

Eo

.Y .E l(, rO c

.?E

t{) u)

t*

oui

Eo

::

! o

c

-o

(5-(!o orSl ,s. _e. u, e.

oo

o-(L E o c

-(U

(E-oo

or SI .o.

ii

EC (Uo o-

o-6

c -g_o c G

Es.'

qrF

€8

_o Ll c; E (E c

-(U

G. auo

orI

ag

cc F(U0) E(L(L_c Srr

€E

_c (U c o .g o) o .Y o CL c o o c -g_o E o c o E o (U t,_o q) c o CL c o .g o) o -l c o o) tr (, E c o (E o o o .o c o

E=

B*

bor

_oc

so

EF

9o-i5,

ci J o.

3

_t J

Y

f

z

o

=

UJ

o

o-Y

(9

z

UJ J

o

o

a

=

(9

z

=

f

=

f

z

?

u

LrJ

v

IJJ G

(,

z

o

o

z

F

(9 UJ

v

f

F

z

o

v,

f

z

o

z

IJJ

t

q9,

NZ

truJ

E-,

CL E G J t-o (\ 0, o o f x o (.) o (! ED o) c o F d) o !, (\t c G E -g a! r o) ? = d) a o

)

= U) I o f o-o ? c q) E = v_o o o E o

z

8 ,6 '5 c, tr o E o

z

oe o(o -'E 6(J

:E

6^E

FE

gE

lO

E=

EO OE

€iE

o-o-o EO o! CC EO

o-EE

_oo

EE

i5 E .Y 1r) E .Y

a

oo

cq

_oo

trtu

P -E

_E(u

(o _{-Y tr)} -C: tr r! a! tl E o

a

_c .lt E tr -g_o ?

6

c o .9. c o c fq c o -o E o) (L -o o l! o N

F

Bfi

.

'66 G

E;

_{_xocD}

_dg

o-.cc

_(E=

Ed

ro

E:Hc

-

o)o)

fi

gE

E

E'aPE

E'= o

c

oEoo

.Y

O-Y

Or uf (E c f o c o f o) o) g o o) !, J .ct .Y o o o o '6, o E

5

.s, .E .Y .t ,-o c o_ql

,

.v o)

.--

o

o-*

(EL E(E

sa

t(E

_otr

o CD c a o o o (U E c o o

lt

E o c o

c

= CD c o t E o .L

ri

o o IE ED c o (E

c

-g .q j o E E

2

0s

EF

_fx

o>o

EE

J rtl Oro co ocL

Pb

_tr!,

E5

o) o CD c o o c o o o) c c a c o o) c o = o o) ut q, urr 6(u o-'F

bE

Es c Jl F o (\l E (! = ? 5 .Y G o, 6 E_o o c 6 F c) (! !, (a c G E

s

(E I o)

I

= @

-3 = U) 0-l o-o ? tr o E f v_o o o E o

z

q '.4 o) tr o E o

z

6

o

o

S

\.

l-(

S

ci

e

5

0-s

q) E

I

G f o c 6 6 E a o (L c 6 E' E = E

=

_o o .E o

6

o-e (E o =q) E o

Y

..(o ,g_o

=

(! iE E 6) E_c o

-

_E o x E i5 o o c 6 d) E = o E q '= = = E = o o e .(E_o o o o) ! 6 c (!

€

8_ E q) E H LL o ! E .v

(\

v E o

=

=

oo

oo

rlr) tr !! .E -o E o

:,

tr r! t E -g c,

:,

CD c o

'e

o o-n