Tanggal (kasus): 9 Agustus 2014 Persenter: dr. Nur Cahyo Tangal presentasi: November 2014 Penyelia: dr. Rusman Shiddiq Tempat presentasi: RSUD Majenang
Obyektif presentasi:
□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan pustaka □ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil □ Deskripsi:
Perempuan, 56 tahun, pasien rawat inap penyakit dalam (R. Flamboyan) dilaporkan oleh perawat dengan keluhan sesak nafas. Pasien dirawat melalui ruang gawat darurat dengan keluhan pusing dan sakit kepala. Pasien memiliki riwayat kencing manis dan di ruang emergensi didapatkan kadar gula darah (pemeriksaan cepat) tinggi serta tekanan darah sangat rendah. Pasien mulai dirawat di ruang penyakit dalam pada tanggal 7 agustus 2014. Pasien tidak mengeluhkan sesak nafas selama perawatan dari tanggal 7-8 Agustus 2014. Tekanan darah pasien stabil selama perawatan. Kadar gula darah pasien belum stabil selama perawatan. Keluhan sesak nafas dirasakan pasien pukul 01.30 WIB, tanggal 9 Agustus 2014. □ Tujuan:
Mengetahui penegakkan diagnosis penatalaksanaan HONK dan KAD Mengetahui penanganan kegawatan HONK dan KAD
Bahan bahasan: □ Tinjauan pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit Cara membahas: □ Diskusi □ Presentasi dan diskusi □ E-mail □ Pos
Data pasien: Nama: Ny. S No registrasi: 029869
Nama klinik: dr. Rusman Shiddiq Telp: 0813 2748 9213 Terdaftar sejak: Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/Gambaran Klinis: HONK DD. KAD
2. Riwayat Pengobatan/diet:
Obat oral penurun gula darah (jenis obat tidak tahu oleh pasien) 3. Riwayat kesehatan/Penyakit:
Nadi : 60x/menit, tegangan lemah dan kecil, reguler Suhu : 36 °C (per axiller)
Pernapasan : 30 x/menit, reguler Status Generalis
Kepala : Venektasi temporal -
Mata : Konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+, diameter pupil 3mm/3mm.
Hidung : NCH (+/+) Mulut : sianosis (-)
Leher : retraksi supraclavicular (-), retraksi suprasternal (-), JVP 5 + 2 cmH2O KGB : Tidak teraba.
Tiroid : Tidak terdapat pembesaran.
Dada :
Paru : I: Pergerakan dinding dada simetris kanan=kiri, retraksi (-) intercostalis, ketinggalan gerak (-), pectus excavatum (-), pectus carinatum(-),sikatriks(-), barrel chest (-carinatum(-),sikatriks(-), eksperium memanjang
P : Krepitasi (-), massa (-), Vokal fremitus lapang paru kiri=kanan. P : Sonor (+/+)
A: SD vesikuler +/+, Rbk -/-, Rbh-/-, Wh+/+
Jantung: I : Ictus cordis terlihat di SIC V midclavicularis sinistra P : Ictus cordis teraba di SIC V midclavicularis sinistra P : Batas jantung kiri bawah di SIC V midclavicularis sinistra
Batas jantung kiri atas di SIC II parasternal sinistra,
Batas jantung kanan bawah di ICS IV 1 jari medial midclavicularis dextra. Batas jantung kanan atas di SIC II parasternal dextra
Abdomen: I : Abdomen datar, sikatriks -, A : Bising usus +, 6 kali per menit.
P : Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-) P : Dinding abdomen supel, nyeri tekan -
Hepar : teraba 1 jari bawah arcus costae dextra, tepi tumpul Lien : tidak teraba
Ekstremitas: edema pitting inferior (-), akral dingin, turgor kulit > 2 detik, , clubbing finger (-/-), sianosis (-/-)
Hasil Laboratorium: 6 Agustus 2014 Hemoglobin 5,3 g/dl Leukosit 18.500 /ul Hematokrit 16,6 % Eritrosit 1,99 x 106 /ul Trombosit Ureum Kreatinin Asam urat MCV MCHC 443000/ul 98 mg/dl 1,4 mg/dl 12,2 mg /dl 83,4 fl 31,9 g/dl Hasil GDS 9 Agustus 2014: HI Daftar Pustaka:
1. Soewondo, P. 2006.Koma Hiperosmolar Hiperglikemik Non Ketotik. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: 1878-1880
2. Syahputra. 2003. Diabetik Ketoasidosis. Medan: FK USU Hasil pembelajaran:
1. Diagnosis HONK dan KAD
2. Penilaian awal dan pengelolaan HONK dan KAD 3. Penatalaksanaan lanjutan HONK dan KAD Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: 1. Subyektif:
Perempuan usia 56 tahun
Sesak napas pasien yang mendadak curiga ke arah asma dan KAD
Pernapasan : 30 x/menit, reguler takhipneu
Status Generalis
Kepala : Venektasi temporal -
Mata : Konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+, diameter pupil 3mm/3mm klinis anemis
Hidung : NCH (+/+) Mulut : sianosis (-)
Leher : retraksi supraclavicular (-), retraksi suprasternal (-) JVP 5 + 2 cmH2O
KGB : Tidak teraba
Tiroid : Tidak terdapat pembesaran.
Dada :
Paru : I: Pergerakan dinding dada simetris kanan=kiri, retraksi (-) intercostalis, ketinggalan gerak (-), pectus excavatum (-), pectus carinatum(-),sikatriks(-), barrel chest (-), eksperium memanjang obstruksi saluran napas
P : Krepitasi (-), massa (-), Vokal fremitus lapang paru kiri=kanan. P : Sonor (+/+)
A: SD vesikuler +/+, Rbk -/-, Rbh-/-, Wh+/+ obstruksi saluran napas Jantung: I : Ictus cordis terlihat di SIC V midclavicularis sinistra
P : Ictus cordis teraba di SIC V midclavicularis sinistra P : Batas jantung kiri bawah di SIC V midclavicularis sinistra
Batas jantung kiri atas di SIC II parasternal sinistra,
Batas jantung kanan bawah di ICS IV 1 jari medial midclavicularis dextra. Batas jantung kanan atas di SIC II parasternal dextra
Abdomen: I : Abdomen datar, sikatriks -, A : Bising usus +, 6 kali per menit.
P : Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-) P : Dinding abdomen supel, nyeri tekan -
Hepar : teraba 1 jari bawah arcus costae dextra, tepi tumpul Lien : tidak teraba
Ekstremitas: edema pitting inferior (-), akral dingin, turgor kulit > 2 detik dehidrasi berat, clubbing finger (-/-), sianosis (-/-)
3. ”Assessment”(penalaran klinis):
Pasien perempuan 56 tahun dilaporkan oleh perawat di ruang perawatan penyakit dalam dengan keluhan pasien sesak nafas. Pasien dalam masa perawatan 3 hari dan sebelumnya masuk perawatan melalui ruang emergensi dengan keluhan pusing dan sakit kepala dengan tekanan darah rendah riwayat kencing manis dan kadar glukosa darah yang tinggi. Saat dilakukan pemeriksaan pasien tampak sesak dan somnolen. Pasien mengeluarkan banyak keringan dan teraba akral dingin serta nadi lemah dengan detak 60x/menit. Turgor kulit pasien lebih dari 2 detik. Tanda-tanda ini menunjukkan pasien sedang mengalami gangguan pernafasan dan sirkulasi dengan curiga gangguan pernafasan dan pasien mengalami dehidrasi berat. Setelah dilakukan pemeriksaan tekanan darah dan glukosa darah didapatkan tekanan darah 70/40 mmHg dan kadar glukosa darah HI. Selain itu, hasil pemeriksaan fisik didapatkan suara wheezing dan eksperium memanjang. Bukti-bukti yang ditemukan memperkuat diagnosis bahwa pasien mengalami syok hipovolemik dengan takipneu ec HONK DD KAD, Asma Bronkhial serangan berat.
Hasil laboratorium tanggal 6 dan 9 Agustus 2014 mendukung penegakan diagnosis: Anemia Gravis, terdapat infeksi ec Bakterial dd viral, diabetes melitus dengan hiperglikemi.
Kesimpulan diagnosis: Syok Hipovolemik HONK DD KAD
Asma Bronkhial serangan berat Anemia Gravis
4. ”Plan”: Diagnosis:
3. Menurunkan kadar glukosa darah Terapi dan planning :
Posisi head up 450 O2 4 liter/menit
Loading NaCl 0.9% 2000-3000 cc 2 jalur IV Nebulisasi dengan Berotec
Inj. Insulin Rapid 10 Unit/Jam Inj. Dexametason 1 Amp Pro Transfusi PRC 500 cc Terapi lain lanjutkan: Inj. Cefotaxim 1 g/12 jam Inj. Piracetam 3 g/6 jam Acarbose 100mg 1-0-1-0 Evaluasi TTV dan GDS tiap jam Cek laboratorium elektrolit darah
Keto Asidosis Diabetik (KAD) dan Hiperosmolar Non Ketotik (HONK) merupakan komplikasi akut/ emergensi diabetes melitus. HONK ditandai dengan hiperglikemi, hiperosmolar tanpa disertai adanya ketosis. Gejala klinis utama adalah dehidrasi berat, hiperglikemi berat dan seringkali disertai gangguan neurologis dengan atau tanpa adanya ketosis. Perjalanan klinis HONK biasanya berlangsung dalam jangka waktu tertentu (beberapa hari sampai beberapa minggu) dengan gejala khas meningkatnya rasa haus disertai poliuri, polidipsi dan penurunan berat badan. Koma hanya ditemukan kurang dari 10% kasus.
Ditinjau dari sudut patofisiologi, HONK dan KAD merupakan suatu spektrum dekompensasi metabolik pada pasien diabetes. Kedua hal ini yang membedakan adalah awitan, derajat dehidrasi dan beratnya ketosis.
Variabel KAD HONK
Ringan Sedang Berat
Kadar Glukosa >250 >250 >250 >600 pH arteri 7,25-7,30 7,00-7,24 <7,00 >7,30 Kadar bikarbonat 15-18 10 - < 15 <10 >15
Ketone urin/serum + + + Sedikit/ -
Osmolar serum Bervariasi Bervariasi Bervariasi >320
Anion gap >10 >12 >12 Bervariasi
Kesadaran Sadar Sadar, drowsy Stupor, koma Stupor, koma
Pasien dengan HONK umumnya berusia lanjut, belum diketahui mempunyai DM dan pasien DM Tipe 2 yang mendapat pengaturan diet dan atau obat hipoglikemik oral. Seringkali dijumpai penggunaan obat yang semakin memperberat masalah misalnya diuretik. Keluhan pasienHONK ialah rasa lemah, gangguan penglihatan, atau kaki kejang. Dapat pula ditemukan keluhan mual dan muntah, namun lebih jarang jika dibandingkan dengan KAD. Kadang pasien datang dengan disertai keluhan saraf seperti letargi, disorientasi, hemiparesis, kejang atau koma.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda dehidrasi berat seperti turgor yang buruk, mukosa pipi yang kering, mata cekung, perabaan ekstremitas yang dingin dan denyut nadi yang cepat dan lemah. Dapat juga ditemukan peningkatan suhu tubuh yang tak terlalu tinggi. Akibat gastroparesis dapat pula dijumpai distensi abdomen, yang membaik setelah dehidrasi adekuat.
Secara klinis HONK akan sulit dibedakan dengan KAD terutama bila hasil laboratorium seperti kadar glukosa darah, keton dan analisis gas darah belum ada hasilnya. Berikut di bawah ini adalah beberapa gejala dan tanda sebagai pegangan:
Sering ditemukan pada usia lanjut yaitu usia lebih dari 60 tahun, semakin muda semakin berkurang, dan pada anak belum pernah ditemukan
Hampir separuh pasien tidak mempunyai riwayat DM atau DM tanpa insulin
Mempunyai penyakit dasar lain, ditemukan 85% pasien mengidap penyakit ginjal atau kardiovaskuler, pernah ditemukan penyakit akromegali, tirotoksikosis, dan penyakit chusing
Sering disebabkan oleh obat-obatan, antara lain tiazid, furosemid, manitol, digitalis, reserpin, steroid, klorpromazin, hidralazin, dilantin, simetidin, dam haloperidol
agresif, dimana sebaiknya dimulai dengan mempertimbangkan perkiraan defisit cairan (biasanya 100-200 ml per Kg, atau total rata-rata 9 L). Penggunaan cairan isotonik akan menyebabkan overload cairan dan cairan hipotonik mungkin dapat mengkoreksi defisit cairan terlalu cepat dan potensial menyebabkan kematian dan lisis mielin difus. Sehingga awalnya sebaiknya diberikan 1 L normal salin per jam. Jika pasiennya mengalami syok hipovolemik, mungkin dibutuhkan plasma expander. Jika pasien dalam keadaan syok kardiogenik, maka diperlukan monitor hemodinamik. Pada orang dewasa, resiko edema serebri rendah sedangkan konsekuensi dari terapi yang tidak memadai meliputi oklusi vaskular dan peningkatan mortalitas. Pada awal terapi kadar glukosa darah akan menurun, bahkan sebelum insulin diberikan, dan hal ini dapat menjadikan indikator yang baik akan cukupnya terapi cairan yang diberikan. Jika kadar glukosa darah tidak bisa turun sebesar 75-100 mg per dL per jam, hal ini biasanya menunjukkan penggantian cairan yang kurang atau gangguan ginjal.
Elektrolit
Kehilangan kalium tubuh total seringkali tidak diketahui pasti, karena kadar kalium dalam tubuh dapat normal atau tinggi. Kadar kalium yang sebenarnya akan terlihat ketika diberikan insulin, karena ini akan mengakibatkan kalium serum masuk ke dalam sel. Kadar elektrolit harus dipantau terus-menerus dan irama jantung pasien juga harus dimonitor. Jika kada kalium awal <3,3 mEq per L, pemberian insulin ditunda dan diberikan kalium (2/3 kalium klorida dan 1/3 kalium fosfat sampai tercapai kadar kalium setidaknya 3,3 Meg per L). Jika kadar kalium lebih besar 5 mEg per L, kadar kalium harus diturunkan sampai dibawah 5 mEg per L, n amun sebaiknya kadar kalium ini perlu dimonitor tiap dua jam. Jika kadar awal kalium antara 3,3-5 mEg per L, maka 20-30 mEg kalium harus diberikan dalam tiap liter cairan intravena yang diberikan (2/3 kalium klorida dan 1/3 kalium fosfat) untuk mempertahankan kadar kalium antara4 mEg per L dan 5 mEg per L.
Insulin
Hal yang penting dalam pemberian insulin adalah perlunya pemberian cairan yang adekuat terlebih dahulu. Jika insulin diberikan sebelum pemberian cairan, maka cairan akan berpindah ke intrasel dan berpotensi menyebabkan perburukan hipotensi, kolaps vaskular, atau kematian. Insulin sebaiknya
perjam sampai kadar glukosa darah turun antara 250-300 mg per dL. Jika kadar glukosa darah tidak turun 50-70 mg/dL per jam, dosis yang diberikan dapat ditingkatkan. Ketika kadar glukosa darah mencapai dibawah 300 mg/dL, sebaiknya diberikan dekstrosa secara intravena dan dosis insulin dititrasi secara sliding scale sampai pulihnya kesadaran dan keadaan hiperosmolar.
Prognosis
Ad Fungsionam: Dubia ad malam Ad Vitam : Dubia ad malam Ad Sanationam : Dubia ad malam
Majenang, November 2014
DOKTER INTERNSHIP DOKTER PENDAMPING
