BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi Telinga Tengah
Telinga dibagi menjadi 3 bagian, yaitu telinga luar, telinga tengah, dan telinga dalam. Telinga tengah terdiri dari kavum timpani, tuba Eustachius, dan antrum mastoid.12 Telinga tengah berbentuk seperti kotak dengan 6 sisi (Gambar 2.1.), berisi udara dan dilapisi membran mukosa. Batas-batas telinga tengah yaitu: 13
a. Atap : tegmen timpani, lapisan tulang yang merupakan bagian dari
petrous portion tulang temporal
b. Dasar : fossa jugular, lapisan tulang tipis yang memisahkan telinga tengah dari vena jugularis interna
c. Dinding posterior : dinding tidak sempurna dengan celah kecil (aditus ad antrum) menuju antrum mastoid
d. Dinding anterior : dinding tidak sempurna dengan lapisan tulang tipis pada bagian bawah yang memisahkan kavum dari arteri karotis interna (di dalam kanal karotis) dan pada bagian superior terdapat tuba Eustachius
dan otot tensor timpani
e. Dinding lateral : membran timpani dan epitympanic recess
Gambar 2.1. Batas-Batas Telinga Tengah14
Telinga tengah dipisahkan dari telinga luar oleh membran timpani dan dari telinga dalam oleh sekat tulang tipis yang terdiri dari 2 celah kecil yang ditutupi membran yaitu oval window dan round window. Selanjutnya, terdapat 3 tulang terkecil di dalam tubuh (osikula auditori) yang dihubungkan oleh sendi sinovial dan melekat pada telinga tengah melalui ligamen. Berdasarkan bentuknya, tulang-tulang tersebut dinamakan maleus, inkus, dan stapes (Gambar 2.2.).4
bentuk seperti sanggurdi. Stapes footplate, ditahan oleh ligamen berbentuk cincin yang berada di dalam oval window.15
Gambar 2.2. Tulang-Tulang Pendengaran16
Gambar 2.3. Anatomi Telinga Tengah4
2.2. Antrum Mastoid
Antrum mastoid (Gambar 2.4.) adalah rongga kecil pada bagian posterior tulang temporal yang terhubung dengan epitympanic recess melalui aditus. Antrum mastoid memiliki 2 peran penting: dalam komunikasinya dengan sel udara mastoid (karena itu infeksi dari telinga tengah dapat menyebar ke daerah ini) dan pada bagian posterior terkait erat dengan sinus sigmoid dan serebelum, yang keduanya bisa terlibat dengan infeksi telinga tengah.17
2.3. Tuba Eustachius
Tuba Eustachius (Gambar 2.5.) menghubungkan telinga tengah dengan nasofaring. Panjang tuba Eustachius dewasa berkisar antara 31 sampai 38 mm. Pada anak, tuba lebih pendek, lebih lebar dan kedudukannya lebih horizontal dari tuba orang dewasa. Dua pertiga bagian anteromedial tuba (arah nasofaring) berdinding tulang rawan, sedangkan sisanya (mendekati telinga tengah) berdinding tulang.18 Tuba Eustachius dapat terbuka secara aktif berkat kontraksi m. tensor veli palatini saat menelan, membuka rahang, atau menguap dan terbuka secara pasif dengan meningkatkan tekanan di telinga tengah atau nasofaring hingga level supra-ambient.19 Fungsi dari tuba Eustachius, yaitu: 20
1. Menyetarakan tekanan dan ventilasi pada telinga tengah 2. Pembersihan mukosiliaris dari sekresi telinga tengah
3. Melindungi telinga tengah dari suara-suara dan patogen atau sekresi dari nasofaring
2.4. Otitis Media Akut (OMA) 2.4.1. Definisi dan etiologi
Otitis media ialah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba Eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid. Berdasarkan gejalanya, otitis media terbagi atas otitis media supuratif dan otitis media non supuratif, dimana masing-masing golongan memiliki bentuk akut dan kronis.5 Menurut Donaldson3 otitis media supuratif akut atau otitis media akut (OMA) merupakan inflamasi telinga tengah yang berlangsung kurang dari 3 minggu.
Etiologi OMA terdiri dari banyak faktor dan berhubungan dengan variasi anatomis, patofisiologi termasuk interaksi antara agen mikroba dan respon imun host, dan sel biologi pada celah telinga tengah (mastoid, kavum timpani, tuba
Eustachius) dan nasofaring.21 Pada hampir seluruh kasus, OMA didahului oleh infeksi virus pada saluran pernapasan atas. Patogen yang paling sering ditemukan adalah Respiratory Syncytial Virus (RSV). Virus lain seperti influenza viruses,
rhinoviruses, adenoviruses, dan enteroviruses juga bisa dijumpai.22
Infeksi virus pada nasofaring menciptakan suasana yang mendukung kolonisasi bakteri, adhesi ke sel, dan disfungsi tuba Eustachius hingga akhirnya menginvasi telinga tengah. Terdapat 3 bakteri yang sering menyebabkan OMA yaitu Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, dan Moraxella catarrhalis. Di antara ketiga bakteri tersebut, S. pneumoniae merupakan patogen yang paling sering bertanggung jawab atas terjadinya OMA dan kejadian OMA berulang pada berbagai kalangan usia.3 Namun hal ini mulai bergeser seiring ditemukannya vaksin pneumokokus konjugasi (PVC). Beberapa penelitian mengatakan, penyebab predominan kejadian OMA berulang berganti dari S. pneumoniae ke Haemophilus influenza.23 Streptococcus pyogenes dan
Tabel 2.1. Spektrum Patogen pada Otitis Media Akut24
Patogen Frekuensi (%) Keterangan
Streptococcus pneumoniae 40 - 50 Serotipe yang paling sering:
19F, 23F, 14, 6B, 6A, 19A, dan 9V
10-50% menunjukan resistensi terhadap penisilin
Haemophilus influenzae 30 - 40 50% memproduksi β-laktamase
Moraxella catarrhalis 10 - 15 Paling banyak memproduksi
β-laktamase
Streptococcus pyogenes < 5 Sering pada remaja; sering
berhubungan dengan mastoiditis dan perforasi membran timpani
Staphylococcus aureus < 5 Sering pada infeksi kronis
Viruses < 10 Penyebab paling sering yaitu
RSV
2.4.2. Patofisiologi
Disfungsi tuba Eustachius merupakan penyebab utama terjadinya OMA. Fungsi dari tuba Eustachius adalah menyetarakan tekanan pada telinga tengah dengan tekanan atmosfer dan memegang peran dalam pembersihan mukosiliaris untuk mencegah bakteri nasofaring masuk ke dalam telinga tengah. Obstruksi tuba Eustachius, baik fungsional (kegagalan kontraksi m. tensor veli palatini saat menelan) maupun anatomis (hipertrofi adenoid), akan berkembang menjadi OMA. Selain itu, perlu diketahui pada pasien dengan OMA terdapat peningkatan jumlah sel goblet yang ditemukan pada epitel respirasi di sepanjang tuba Eustachius.25
berasal dari nasofaring masuk ke dalam telinga tengah dengan cara refluks, aspirasi, atau insuflasi aktif. Untuk menjadi patogenik, kebanyakan bakteri harus adhesi ke dalam mukosa. Infeksi virus yang menyerang dan merusak mukosa sepanjang saluran pernafasan memfasilitasi kemampuan bakteri untuk berubah menjadi patogenik di dalam nasofaring, tuba Eustachius, dan celah telinga tengah. Pada akhirnya, semua kondisi ini akan memicu reaksi inflamasi akut yang ditandai dengan vasodilatasi, eksudasi, invasi leukosit, dan respon imun lokal yang terjadi di telinga tengah, sesuai dengan gejala-gejala klinis OMA.3 Adapun bagan patofisiologi terjadinya OMA pada Gambar 2.6. sebagai berikut.
Gambar 2.6. Patofisiologi OMA21
Berdasarkan gambaran membran timpani, OMA dibagi ke dalam 5 stadium, yaitu: 5,26
1. Stadium Oklusi Tuba Eustachius
Stadium ini ditandai dengan gambaran retraksi membran timpani akibat tekanan negatif di dalam telinga tengah. Membran timpani kadang terlihat normal atau berwarna keruh pucat.
2. Stadium Hiperemis (Stadium Pre-Supurasi)
Pada stadium ini, terlihat pembuluh darah yang melebar pada sebagian atau seluruh membran timpani sehingga tampak edema dan hiperemis. 3. Stadium Supurasi
Edema yang hebat dan hancurnya sel epitel superfisial, serta terbentuknya eksudat yang purulen di kavum timpani, menyebabkan membran timpani menonjol (bulging) ke arah liang teling luar.
4. Stadium Perforasi
Akibat berbagai faktor seperti terlambatnya pemberian antibiotika atau virulensi kuman yang tinggi, maka dapat terjadi ruptur membran timpani sehingga nanah keluar dari telinga tengah ke liang telinga luar.
5. Stadium Resolusi
Pada stadium ini, membran timpani perlahan-lahan akan normal kembali. Perforasi membran kembali menutup dan sekret akan berkurang hingga akhirnya kering. Bila daya tahan tubuh baik atau virulensi kuman rendah, maka resolusi dapat terjadi meski tanpa pengobatan.
2.4.4. Diagnosis
Pemeriksaan membran timpani dengan otomikroskopi atau otoskopi merupakan kunci penegakan diagnosis. The American Academy of Pediatrics
akumulasi cairan pada kavum timpani dianggap tidak termasuk ke dalam diagnosis OMA.21,22
Menurut Ramakrishnan, dkk.27 kriteria diagnosis OMA mencakup onset gejala yang cepat, efusi telinga tengah, dan tanda serta gejala inflamasi telinga tengah. Gejala non-spesifik seperti demam, sakit kepala, iritabilitas, batuk, rinitis, lesu, anoreksia, muntah, dan diare biasa terjadi pada bayi dan anak-anak. Otalgia jarang terjadi pada anak di bawah 2 tahun, lebih sering pada remaja dan dewasa.27 Otoskopi pneumatik dan timpanometri menilai pergerakan membran timpani, dan jika telinga non-perforasi tidak bisa bergerak maka itu merupakan indikasi adanya efusi pada telinga tengah; kedua teknik ini bergantung pada variasi tekanan kavum timpani, dengan otoskopi pneumatik membran timpani dapat divisualisasi secara langsung dan timpanometri menilai pergerakannya melalui refleksi suara. Jika seorang anak memilki 3 episode OMA dalam periode 6 bulan, atau 4 kali dalam 1 tahun, maka kondisi ini disebut Recurrent Acute Otitis Media (RAOM).22
2.4.5. Faktor risiko
Tabel 2.2. Faktor Predisposisi Otitis Media Akut24
Faktor Keterangan
Usia Insiden tertinggi mulai dari 6 hingga 24 bulan karena tuba Eustachius masih pendek dan lebih
horizontal
Pemberian ASI Menyusui minimal 3 bulan dapat memberikan proteksi pada anak
Perokok pasif Meningkatkan insidensi jika orang tua merokok
Penitipan anak Resiko meningkat untuk anak-anak yang berada di tempat penitipan anak sebelum
berumur 1 tahun
Penggunaan dot Meningkatkan insidensi
Seks Sedikit namun insidensi meningkat secara signifikan pada pria
Musim Insidensi meningkat pada musim gugur dan musim dingin
Keadaan patologis Insidensi meningkat pada pasien dengan cleft palate, Down’s syndrome dan rinitis alergi
Etnis Insidensi meningkat pada Native Americans,
Canadian Inuits, dan Alaskans
2.4.6. Peran faktor usia terhadap kejadian OMA
Gambar 2.7. Perbedaan Tuba Eustachius pada Anak dan Dewasa28
Selain itu, sistem pertahanan tubuh atau status imunologi anak juga masih rendah. Imunoglobulin G2 (IgG2), dan imunoglobulin G4 (IgG4) bertanggung jawab atas imunitas terhadap antigen polisakarida; defisiensi pada pembentukan antibodi ini dapat memicu otitis media. Banyak pasien dengan Down’s syndrome
menujukan penurunan fungsi dari antibodi tersebut. Hal yang berbeda terjadi pada orang dewasa, dimana perkembangan sistem imunologis telah berkembang lebih adekuat sehingga invasi mikroorganisme dapat diantisipasi lebih baik.3
Pendataan kasus OMA berdasarkan rentang usia menunjukan hasil yang bervariasi. Di Amerika Serikat, menurut Post & Kerschner8 rentang usia yang paling sering terkena OMA adalah 6 bulan - 2 tahun, dan hampir seluruh anak-anak akan mengalami 1 episode otitis media saat umur 3 tahun, dengan lebih dari setengahnya mengalami 3 episode atau lebih sedangkan menurut Donaldson3 insiden puncak OMA terjadi pada usia 3-18 bulan dan 70% anak-anak akan mengalami 1 atau lebih serangan OMA sebelum usia 2 tahun.
