Konsumsi dan Daya Terima Pasien Rawat Inap Penyakit Kardiovaskular Terhadap Makanan yang Disajikan RSUP H. Adam Malik Medan

(1)

FORMULIR FOOD RECALL 24-HOURS

INFORMASI KONSUMSI a. Makanan Rumah Sakit Hari / Tanggal :

Jenis Diet :

URT gr

Waktu Makan Menu Bahan Makanan Ukuran Ket Kandungan Zat Gizi

(2)

FORMULIR FOOD RECALL 24-HOURS

INFORMASI KONSUMSI b. Makanan Luar RS

Hari / Tanggal : Jenis Diet :

URT gr Kandungan Zat Gizi Waktu Makan Menu Bahan Makanan Ukuran Ket

(3)

Lampiran 4

IDENTITAS PASIEN Nama Lengkap : No. Rekam Medik : Pendamping Wawancara : Jenis Kelamin :

Usia : Berat Badan : Tinggi Badan : Status Gizi :

Aktivitas Fisik : Ambulatori / Tirah Baring (coret salah satu)

Alamat Pasien :

RIWAYAT PENYAKIT

Tanggal Masuk : Tanggal Keluar : Lama Rawat : Penyakit :

Komplikasi : Lama Penyakit :

Status Perawatan Penyakit : Tahap/Stadium Penyakit : Jenis Trauma :

Kemampuan dan Selera Makan : Jenis dan Konsistensi Diet :

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

2014 Oleh Nadia Chalida Nur

Kuesioner

KONSUMSI DAN DAYA TERIMA PASIEN RAWAT INAP

PENYAKIT KARDIOVASKULAR TERHADAP MAKANAN YANG DISAJIKAN RSUP H.ADAM MALIK MEDAN

DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT

(4)

FORMULIR DAYA TERIMA PASIEN RAWAT INAP PENYAKIT KARDIOVASKULAR TERHADAP MAKANAN YANG DISAJIKAN RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

Hari/ Tanggal : Jenis Diet :

Instruksi : Berilah tanda ( ) pada kolom yang menurut anda paling sesuai

Suka Biasa Tidak Suka Bentuk Makanan

Variasi Menu Kebersihan Alat

1. Jenis diet apa saja yang disediakan instalasi gizi RSUP H. Adam Malik? 2. Bagaimana siklus menu yang diterapkan instalasi gizi RSUP H. Adam Malik? 3. Siapa yang bertanggung jawab dalam membuat perencanaan menu?

4. Siapa yang bertanggung jawab dalam pembelian bahan makanan? 5. Bagaimana proses pembelian bahan makanan?

6. Siapa yang bertanggung jawab dalam penerimaan bahan makanan? 7. Bagaimana jika terdapat kesalahan dalam pengiriman bahan makanan? 8. Bagaimana proses penyimpanan bahan makanan?

9. Bagaimana proses distribusi yang diterapkan instalasi gizi RSUP H. Adam Malik 10. Bagaimana proses pemorsian makanan?

Penilaian

PEDOMAN WAWANCARA PERENCANAAN MAKANAN INSTALASI GIZI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

Tingkat Kesukaan