SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN PRINSIP
PENANAMAN MODAL
DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG
JAWAB
Diisi/Diketik dengan Huruf Cetak
Sebagai salah satu persyaratan untuk mendapatkan Persetujuan Prinsip Fasilitas Penanaman Modal di Kabupaten Pakpak Bharat dalam rangka Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007, dengan ini kami menyampaikan permohonan kepada Bapak.
I. Keterangan Pemohon
1. Nama Perusahaan
:
2. Nama Pemohon
:
3. Penyertaan dalam
Modal :
(Hanya diisi perusahaan yang menyertakan Modal Asing)
- Nasional (Rp/US$) *) : (
4. Alamat Korespondensi
:
- Nomor Telp/Fax.
:
F A X ::
5. Akta Pendirian
a.Nomor & Tanggal Akta
:
--b.Nomor & Tanggal
Pengesahan
:
--6. Akta Perubahan
a.Nomor & Tanggal Akta
:
--b.Nomor & Tanggal
Pengesahan
:
--III. Keterangan Rencana Penanaman Modal
1. Bidang Usaha
:
2. Alamat Lokasi
:
- Dusun
:
RT:
RW :
- Kecamatan
:
3. Produksi Per Tahun
:
No KBLI Satua
n
Kapasitas Ket
(Jika Tabel tidak cukup dapat dibuat lampiran tersendiri) Catatan : *) coret yang tidak perlu
F.503-08
Kepada
4. Pemasaran Per Tahun
:
No Jenis Barang Ekspor (%)
Perkiraan Nilai Ekspo US$ :
(Jika Tabel tidak cukup dapat dibuat lampiran tersendiri) 5. Luas Tanah Yang
Diperlukan
:
M2/Ha *)
6. Tenaga Kerja Indonesia
:
Orang7. Investasi (Rp/US$) *)
:
a. Modal Tetap
:
- Pembelian dan Pematangan Tanah
:
- Bangungan/Gedu
ng
:
- Mesin/Alat/Suku
Cadang
:
- Lain-Lain
:
Sub Jumlah
:
b. Modal Kerja
:
Total Jumlah (a+b)
:
8. Waktu Penyelesaian
Proyek
:
IV. Rencana Permodalan
1. Sumber Pembiayaan (Rp/US$) *)
a. Modal Sendiri
:
b. Laba ditanam
Kembali
:
c. Pinjaman
:
- Dalam Negeri
:
- Luar Negeri
:
Jumlah
:
2. Modal Perseroan (Rp/US$) *)
a. Modal Dasar
:
b. Modal ditempatkan
:
c. Modal Disetor
:
3. Penyertaan Dalam Modal Perseroan (Hanya oleh perusahaan asing)
d. Asing (Rp/US$) *)
:
(…………%)
e. Indonesia (Rp/US$) *)
:
(…………%) V. Berkas Persyaratan
1. Identitas Penanggungjawab Perusahaan Ada/ Tidak
Ada *)
3. Fotokopi NPWP Perusahaan Ada/ Tidak Ada *)
4. Bukti pendaftaran penanaman modal Ada/ Tidak
Ada *)
5. Anggaran Dasar Perusahaan yang disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM Ada/ Tidak Ada *)
6. Rencana Kegiatan
-
Uraian produksi dalam bentuk flowchart Ada/ TidakAda *)
-
Uraian kegiatan sektor usaha Ada/ TidakAda *)
7. Surat Rekomendasi dari instansi terkait jika dibutuhkan. Ada/ Tidak
Ada *)
Apabila proyek ini dikemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, kami bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.
Permohonan ini kami buat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas materai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.
