SURAT PERNYATAAN Nomor :
Yang bertandatangan dibawah ini :
N a m a :
Tempat /Tanggal Lahir :
Alamat :
Nomor KTP :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan bahwa sampai dengan di tandatangani Surat Pernyataan ini Perkumpulan...Benar-benar tidak sedang dalam sengketa Pengurus dan tidak sedang dalam perkara di Pengadilan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa tekanan dari pihak manapun.
Purwokerto,...,..., 2016 Yang menyatakan;
Ketua
Materai 6000
...
Mengetahui Kepala Desa
Stempel & ttd