Penelitian ini dilakukan dengan cara memberikan kuisioner functional living index emesis (FLIE) hanya kepada pasien kanker ovarium yang mendapat kemoterapi dan antiemetik sesuai prosedur standard dan mengisi

(1)

LAMPIRAN 1

Ibu yang saya hormati

LEMBAR INFORMASI UNTUK CALON SUBYEK PENELITIAN

Terima kasih atas kesedian ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian

yang berjudul:

EFEKTIFITAS PENATALAKSANAAN MUAL DAN MUNTAH PADA PASIEN KANKER OVARIUM YANG MENDAPAT KEMOTERAPI YANG

DINILAI DENGAN FUNCTIONAL LIVING INDEKS EMESIS (FLIE)

Nama saya dr. Sri Damayana Harahap, saat ini saya sedang

menempuh pendidikan dokter spesialis di bidang Ilmu Kebidanan dan

Penyakit Kandungan di Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui efektifitas penatalaksanaan

mual dan muntah pada pasien kanker ovarium yang mendapat kemoterapi

Platinum dan Taxol dan mendapat antiemetik Dexametason, Metoklopramide,

Ondansetron yang sesuai prosedur standard.

Penelitian ini dilakukan dengan cara memberikan kuisioner functional

living index emesis (FLIE) hanya kepada pasien kanker ovarium yang

(2)

lembaran penelitian yang berisi data-data pribadi pasien dan riwayat mual

dan muntah sebelum mendapat kemoterapi dan hari-1, hari-2 setelah

mendapat kemoterapi dan antiemetik sesuai prosedur standard.

Pasien kanker ovarium yang mendapat kemoterapi dan antiemetik

sesuai prosedur standard akan mengisi lembaran penelitian dan kemudian

data-data yang didapatkan akan diolah dengan analisis statistik secara

komputerisasi. Dari hasil penelitian akan diketahui efektifitas

penatalaksanaan mual dan muntah pada pasien yang mendapat kemoterapi

dan antiemetik sesuai prosedur standard, apakah dijumpai peningkatan mual

dan muntah pada pasien kanker ovarium yang mendapat kemoterapi dan

antiemetik sesuai prosedur standard, dengan menggunakan score functional

living index emesis (FLIE). Tidak ada tindakan yang akan membahayakan

jiwa ibu atau pasien dalam penelitian ini.

Penelitian ini memberikan perbaikan pelayanan terhadap

penatalaksanaan Mual dan muntah terhadap efek mual dan muntah pada

pasien setelah pemberian kemoterapi, sehinggga dapat meningkatkan

kualitas hidup pasien.

Penelitian ini dilaksanakan di Bagian Obstetri dan Ginekologi di RSUP

H. Adam Malik Medan dan RSUD dr. Pirngadi Medan, sejak bulan Juli 2013,

di bawah bimbingan langsung dua supervisor peneliti saya, yaitu:

(3)

Semua data yang ibu atau pasien berikan saat mengisi lembaran

penelitian dan proses wawancara akan saya jamin kerahasiaannya. Adapun

keikutsertaan ibu atau pasien bersifat sukarela. Ibu atau pasien boleh

menolak dan ibu juga berhak untuk mengundurkan diri dari penelitian ini.

Demikian penjelasan saya mengenai penelitian ini. Sekali lagi saya

mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya untuk kesediaan ibu

berpartisipasi dalam penelitian ini.

Bila ibu mempunyai sesuatu yang ingin ditanyakan, ibu dapat

menghubungi saya, dr. Sri Damayana Harahap, pada nomor telepon yang

tertera dibawah ini saat jam kerja.

dr. Sri Damayana Harahap

Dept. Obstetri dan Ginekologi - FK USU

Hp: 081260022010

Hormat Saya,

(4)

LAMPIRAN 2

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

LEMBAR PERSETUJUAN SUBYEK SETELAH PENJELASAN

Nama :

Umur :

Alamat :

Kepada saya telah diberikan penjelasan mengenai prosedur, tujuan dan

manfaat dari penelitian yang berjudul :

EFEKTIFITAS PENATALAKSANAAN MUAL DAN MUNTAH PADA PASIEN KANKER OVARIUM YANG MENDAPAT KEMOTERAPI YANG

DINILAI DENGAN FUNCTIONAL LIVING INDEKS EMESIS (FLIE)

dan saya memahaminya, maka saya dengan sadar menyatakan bersedia

untuk ikut dalam penelitian ini. Apabila selama penelitian berlangsung saya

mengundurkan diri maka kepada saya tidak akan dituntut apapun.

Medan, ...,2013

Yang memberi persetujuan

(5)

Lampiran 3

PENGKAJIAN DATA DEMOGRAFI RESPONDEN

Petunjuk pengisian

Lembar pengkajian ini diisi dengan tulisan yang jelas saat wawancara pada

pasien

Tanggal pengambilan data :

No. Kode Responden :

1. Umur : Tahun

2. Diagnosa Kanker :

3. Stadium Kanker :

4. Siklus kemoterapi yang ke berapa :

5. Jumlah obat kemoterapi yang diterima :

6. Nama obat kemoterapi yang diterima :

7. Tinggi badan : Cm

8. Berat Badan : Kg

9. BMI :

(6)

Lampiran 4

KUESIONER PENELITIAN

SKALA FLIE (THE FUNCTIONAL LIVING INDEX – EMESIS )

Petunjuk pengisian:

 Bacalah setiap pertanyaan di bawah ini dengan seksama

 Setiap pertanyaan mempunyai skala jawaban yang berbeda-beda

 Berilah jawaban pada setiap pertanyaan berikut ini dengan cara

melingkari salah satu angka yang berada pada garis sesuai dengan

pengalaman yang anda alami setelah mendapat kemoterapi.

 Keterangan:

1 2 3 4 5 6 7

- Nilai VAS: 0-1: sangat mengganggu

2-3: mengganggu

4-5: sedikit mengganggu

(7)

- Kategori Mual : 1 : Hilang selera makan, kebiasaan

makan tidak berubah

2 : Asupan makan berkurang tanpa

penurunan BB bermakna.

Memerlukan cairan IV < 24 jam

3 : Asupan kalori dan cairan(makanan

dan minuman) tidak memadai.

Memerlukan cairan IV atau TPN >

24 jam.

4 : Mengancam nyawa

5 : Menyebabkan kematian

- Kategori muntah: 1 : 1 sampai 2 episiode muntah dalam

24 jam

2 : 3 sampai 5 episiode muntah/24 jam

(8)

3 : ≥ 6 episiode muntah/24 jam.

Memerlukan cairan IV atau TPN

> 24 jam

4 : Mengancam nyawa

(9)

I. GEJALA MUAL

1. APAKAH ANDA MENGALAMI MUAL- MUAL YANG BERAT

1 2 3 4 5 6 7

2. APAKAH DENGAN RASA MUAL ANDA DAPAT MENIKMATI WAKTU

SANTAI ANDA

1 2 3 4 5 6 7

3. APAKAH DENGAN RASA MUAL ANDA DAPAT MEMASAK MAKANAN

1 2 3 4 5 6 7

DAPAT DAPAT

YA TIDAK

TIDAK DAPAT

(10)

4. APAKAH DENGAN RASA MUAL ANDA DAPAT MENIKMATI

MAKANAN

1 2 3 4 5 6 7

5. APAKAH ANDA DAPAT MENIKMATI MINUMAN, JUS, ATAU

MAKANAN CAIR LAINNYA

1 2 3 4 5 6 7

6. APAKAH DENGAN RASA MUAL ANDA DAPAT MENGUNJUNGI

KELUARGA ATAU TEMAN-TEMAN

1 2 3 4 5 6 7

DAPAT

DAPAT DAPAT TIDAK

DAPAT

TIDAK DAPAT

(11)

7. APAKAH ANDA MERASA PUAS DENGAN PEKERJAAN ANDA DAN

PEKERJAAN RUMAH TANGGA DALAM SATU MINGGU TERAKHIR

1 2 3 4 5 6 7

8. APAKAH MUAL TERSEBUT SANGAT MENYULITKAN DAN

MENGGAGGU ANDA

1 2 3 4 5 6 7

9. APAKAH PENYAKIT ANDA MEMBUAT ANDA MENGALAMI

KESULITAN LAIN

1 2 3 4 5 6 7

SANGAT MENGGANG GU

YA

PUAS TIDAK

PUAS

TIDAK MENGGANG GU

(12)

II. GEJALA MUNTAH

1. APAKAH ANDA MENGALAMI MUNTAH YANG BERAT

1 2 3 4 5 6 7

2. APAKAH ANDA DAPAT MELAKUKAN KEGIATAN SEHARI-HARI

1 2 3 4 5 6 7

3. APAKAH ANDA DAPAT MENYIAPKAN MAKANAN ATAU MEMBUAT

MAKANAN SEHARI-HARI

1 2 3 4 5 6 7

TIDAK DAPAT

TIDAK

TIDAK DAPAT

DAPAT

(13)

4. APAKAH ANDA DAPAT MENIKMATI MAKANAN YANG ANDA MAKAN

1 2 3 4 5 6 7

5. APAKAH ANDA DAPAT MENIKMATI MINUMAN, JUS ATAU

MAKAN CAIR ATAU LUNAK LAINNYA

1 2 3 4 5 6 7

6. APAKAH ANDA DAPAT MENGUNJUNGI KELUARGA ATAU

TEMAN-TEMAN

1 2 3 4 5 6 7

7. APAKAH ANDA DAPAT MELAKUKAN TUGAS ATAU KEGIATAN

SEHARI-HARI

TIDAK DAPAT TIDAK DAPAT TIDAK DAPAT

DAPAT

(14)

1 2 3 4 5 6 7

8. APAKAH ANDA KESULITAN MELAKUKAN TUGAS ATAU KEGIATAN

SEHARI-HARI

1 2 3 4 5 6 7

9. APAKAH ANDA KESULITAN MELAKUKAN AKTIFITAS APAPUN

1 2 3 4 5 6 7

SANGAT SULIT

TIDAK SULIT

SULIT TIDAK

SULIT DAPAT TIDAK

(15)

Descriptive Statistics

Mean Std. Deviation N

STADIUM SIKLUS KEMO

KE..

STADIUM SIKLUS KEMO

KE..

Pearson Correlation 1 .062

Sig. (2-tailed) .736

N 32 32

SKOR MUNTAH HARI 1 Pearson Correlation .062 1

N 32 32

STADIUM SIKLUS KEMO

KE..

STADIUM SIKLUS KEMO

KE..

Pearson Correlation 1 -.123

(16)

SKOR MUAL HARI KE 2 Pearson Correlation -.123 1

N 32 32

STADIUM SIKLUS KEMO

KE..

STADIUM SIKLUS KEMO

KE..

N 32 32

SKOR MUNTAH HARI KE 2 Pearson Correlation -.088 1

N 32 32

STADIUM SIKLUS KEMO

KE..

3.688 1.6740 32

(17)

Correlations

STADIUM SIKLUS KEMO

KE..

STADIUM SIKLUS KEMO

KE..

STADIUM SIKLUS KEMO

KE..

N 32 32

(18)

Paired Samples Statistics

a. The correlation and t cannot be computed because the standard error of the difference is 0.

Paired Samples Correlations

Mean Std. Deviation Std. Error Mean

Pair 2 SKOR MUNTAH HARI 1 -

SKOR MUAL HARI KE 2

.156 .448 .079

Paired Samples Test

Paired Differences

95% Confidence Interval of the Difference

Lower Upper

Pair 2 SKOR MUNTAH HARI 1 -

SKOR MUAL HARI KE 2

(19)

Paired Samples Test (t-test berpasangan)

Pair 1 SKOR MUAL HARI 1 - SKOR

MUAL HARI KE 2

.156 .448 .079

(20)

Paired Differences

95% Confidence Interval of the

(21)

Paired Samples Correlations

& SKOR MUNTAH HARI KE

5

32 .116 .528

Paired Differences

Pair 1 SKOR MUAL HARI KE 2 -

95% Confidence Interval of the

(22)

t df Sig. (2-tailed)

Pair 1 SKOR MUAL HARI KE 2 -

SKOR MUAL HARI KE 5

11.633 31 .000

Pair 2 SKOR MUNTAH HARI KE 2 -

SKOR MUNTAH HARI KE 5

7.411 31 .000

Correlations

BB 47.13 10.927 32

SKOR MUAL HARI KE 2 6.41 .615 32

Correlations

BB

SKOR MUAL

HARI KE 2

BB Pearson Correlation 1 -.056

N 32 32

SKOR MUAL HARI KE 2 Pearson Correlation -.056 1

(23)

Correlations

(24)

N 32 32

SKOR MUAL HARI KE 5 Pearson Correlation .089 1

N 32 32

Correlations

BB 47.13 10.927 32

SKOR MUNTAH HARI KE 5 5.53 .567 32

Correlations

BB

SKOR MUNTAH

HARI KE 5

BB Pearson Correlation 1 -.141

N 32 32

(25)

(26)

(27)

(28)