BAB III
TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
Dilakukan pada tanggal : 13 Juni 2011 1. Biodata
a. Identitas Klien
Nama : An. M
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 2 Tahun 10 bulan
Alamat : Tandang 07/10 Semarang No. Register : 263277
Diagnosa Medis : Kejang demam
Bangsal : Luqman
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 32 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Tandang 07/10 Semarang Hubungan dengan pasien : Ayah kandung
2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama
Suhu tubuh klien panas. b. Riwayat penyakit sekarang
Pada tanggal 9 Juni 2011 pasien datang dengan keluhan panas dan di kulit timbul bercak kemerahan pada jam 22.45 WIB, dokter menyarankan pasien untuk opnam tetapi menolak. Keesokan hari pasien kejang ± selama 1 menit. Setelah tim medis kembali menyarankan untuk opnam akhirnya pasien setuju dan mondok diruang luqman RS Roemani Semarang.
c. Riwayat penyakit dahulu
Menurut keterangan keluarga, pasien pernah menderita penyakit kejang seperti ini pada umur 10 bulan dan mondok di RS Roemani selama 4 hari.
1) Riwayat kehamilan dan persalinan - Prenatal
Selama hamil ibu tak pernah menderita penyakit yang berarti, selama hamil ibu memeriksakan kehamilan ke bidan terdekat dan telah mendapatkan suntikan TT dua kali. Pasien merupakan anak pertama.
- Natal
Klien dilahirkan di rumah dengan pertolongan bidan pada umur kehamilan 9 bulan secara spontan.
- Post natal
Pada waktu lahir keadaan tubuh normal, tidak ada kelainan. 2) Riwayat imunisasi
Ibu mengatakan bahwa anaknya sudah mendapatkan imunisasi secara lengkap antara lain :
- Usia 1 bulan : BCG
- Usia 2,3 bulan : Hepatitis, BI, BII, BIII, Polio I, II dan DPT I, II
- Usia 4 bulan : DPT III dan Polio III - Usia 9 bulan : Polio IV dan Campak d. Riwayat alergi
Anak tidak mempunyai riwayat alergi. e. Riwayat tumbuh kembang
Pasien hanya bisa miring ke kanan dan ke kiri pada umur 4 bulan, tengkurap umur 5 bulan, gigi mula tumbuh umur 7 bulan, pada umur 10 bulan anak dapat duduk sendiri, tetapi sebelumnya harus dibantu. Umur 12 bulan anak mulai belajar berjalan dan umur 18 bulan sudah dapat mengucapkan beberapa kata dan berbicara dengan dimengerti. Anak mulai diajarkan toilet training.
f. Riwayat keluarga
Menurut ibu, suami dan keempat saudara suaminya pernah mengalami penyakit kejang saat demam tinggi.
3. Pola kesehatan Fungsional
a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Pasien adalah anak pertama, status kesehatan anak sejak lahir seketika baik dan tindakan orang tua dalam menanggulangi penyakit adalah memeriksakan anaknya ke Puskesmas atau dokter praktek guna mendapatkan pengobatan.
b. Pola nutrisi metabolik 1) Suhu tubuh
Pada tanggal 10 Juni 2011 suhu tubuh 40,20C. Sedangkan pada waktu pengkajian pada jam 08.00 WIB tanggal 13 Juni 2011 suhu tubuh pasien 38,10C
2) Nutrisi
- Status nutrisi
Rambut hitam, bersih mengkilat, kulit tidak ada lesi, konjungtiva tidak anemis, berat badan 23 kg penampilan gemuk, gerakan otot dan tulang baik.
- Makanan dan cairan
Kebiasaan makan di rumah sebelum sakit, menurut ibunya biasa, tidak ada masalah. selama di rumah sakit pasien belum mau makan.
Sebelum sakit pasien minum ± 4-5 gelas air putih dan susu formula. Selama di rumah sakit cuma minum susu formula 1200 cc ± pemasukan cairan dari infus RL 138 cc/jam.
c. Pola Eliminasi
Sebelum masuk rumah sakit BAB lancar 1x sehari, dengan konsisten lembek, BAK sedikit dan sering, lancar. Setelah masuk rumah sakit BAB sudah 1x. BAB baru sekali warna kuning.
d. Pola Aktivitas
Sebelum sakit aktivitas klien lebih banyak di rumah bermain sendiri dengan mainannya. Pasien sering diajak jalan-jalan oleh orang tuanya. Selama sakit klien di tempat tidur, oleh karena terpasang infus di tangan kirinya. Kebersihan diri sebelum sakit, mandi 2x sehari dengan air hangat, selama sakit pasien tampak bersih karena ibu senantiasa merawat klien.
e. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum masuk rumah sakit pasien tidur ± 9-10 jam sehari, pada waktu siang dan malam.
Setelah masuk rumah sakit pasien tidur 6-7 jam sehari pada waktu siang dan malam dan sering terbangun karena lingkungan terlalu bising.
f. Pola Kognitif
Pasien dapat berkomunikasi, mendengar, mengamati suatu obyek dengan baik, anak sudah mampu mengucapkan beberapa kata pendek seperti mama, maem, mimik.
g. Pola persepsi diri
Di rumah anak mau/mudah diajak oleh anggota keluarga yang lain, selama dirawat di rumah sakit anak menunjukkan sikap cukup kooperatif dan terkadang rewel.
h. Pola Psikososial
Orang yang paling berperan dalam keluarga adalah ayah, pasien merupakan anak pertama, pasien selama di rumah sakit selalu ditunggui ibunya.
i. Pola Seksual dan Reproduksi
Klien berjenis kelamin laki-laki tidak ada kelainan pada alat kelamin luarnya.
j. Pola Koping dan Toleransi Stres
Pasien terkadang rewel dan tampak gelisah, koping pasien terhadap dampak hospitalisasi yaitu ingin selalu ditunggui oleh kedua orang tuanya terutama ibunya.
k. Pola Nilai dan Kepercayaan
Keluarga beragama Islam dan selalu menjalankan ibadah sholat 5 waktu orang tua menginginkan anaknya menjadi anak yang sholeh. 4. Pemeriksaan Fisik
KU : baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : N : 120 x/menit
S : 38,10C Antropometri : BB : 23 kg TB : 98 cm LILA : 22 cm LK : 51 cm LD : 69 cm Kepala : Mesochepal
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Hidung : Tidak ada deviasi sputum, tidak ada cuping Telinga : Tidak ada serumen, pendengaran baik
Mulut : Tidak ada sianosis
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Dada :
I : Simetris, tidak ada dyspnea
Pa : Tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan Pe : Tidak ada fibrasi, konfigurasi normal A : Bunyi nafas tidak ada gallap
Abdomen :
I : Simetris, datar, supel A : Bising usus normal Pa : Tidak ada nyeri tekan Pe : Bunyi tympani
Genital : Tak ada keluhan
Extremitas : Tangan kanan terpasang infuse RL 138 cc/jam, oedema tidak ada, akral hangat, tidak ada sianosis, turgor baik, kuku pendek dan bersih.
4. Data Penunjang
a. Laboratorium Hematologi tanggal 10 Juni 2011 Darah Rutin
Hemoglobin 12,2 gr/dl (11,5 – 16)
Leukosit 7.200 /mm3 (4.000 – 11.000)
Trombosit 236.000 /mm3 (150.000 – 450.000)
Hematokrit 37,2 % (34 – 40)
b. Kimia klinik tanggal 10 juni 2011
GDS 112 mg/dl (80 – 150)
Kalium 3,5 mmol/l (3.5 – 5,3)
Natrium 133 mmol/l (135 – 148)
Klorida 106 mmol/l (95 – 108)
Kalsium 7,6 mg/dl (9,5 – 11,4)
c. Laboratorium Hematologi tanggal 12 Juni 2011 Darah Rutin
Hemoglobin 13,6 gr/dl (11,5 – 16)
Leukosit 5.500 /mm3 (4.000 – 11.000)
Hematokrit 41,1 % (34 – 40)
Eritrosit 4,95 jt/uL (3,95 – 5,26)
d. Laboratorium Hematologi tanggal 13 Juni 2011 Darah Rutin Hemoglobin 13,5 gr/dl (11,5 – 16) Leukosit 5.900 /mm3 (4.000 – 11.000) Trombosit 82.000 /mm3 (150.000 – 450.000) Hematokrit 40,8 % (34 – 40) Eritrosit 4,91 jt/uL (3,95 – 5,26)
e. Laboratorium Hematologi tanggal 14 Juni 2011 Darah Rutin Hemoglobin 13,2 gr/dl (11,5 – 16) Leukosit 7.000 /mm3 (4.000 – 11.000) Trombosit 51.000 /mm3 (150.000 – 450.000) Hematokrit 41,2 % (34 – 40) Eritrosit 4,91 jt/uL (3,95 – 5,26) f. Terapi 1) Tanggal 13 Juni 2011 - Infus : RL 138 cc/jam - Injeksi : Somerol 2 x 50 mg Cimetidin 3 x 100 mg Cefotaxim 3 x 500 mg
- Peroral :
Diazepam 1 x 3 mg
Paracetamol syr 3 x 1 cth / bila panas
h. Diet : bubur
B. Pengelompokan Data
No Tanggal Data Fokus TT
1 13/6/2011 DS :
- Ibu mengatakan suhu badan An. M panas - Ibu mengatakan An. M tidak mau makan - Ibu mengatakan BB An. M sebelum sakit 24
kg
- Ibu mengatakan takut kalau sewaktu-waktu An. M terjadi kejang
- Keluarga mengatakan kurang tahu tentang penyakitnya DO : - Suhu : 38,10C - Nadi : 120 x/menit - RR : 24 x/menit - BB : 23 kg - TB : 98 cm
- Saat dipalpasi dahi terasa hangat
- Ibu tampak senantiasa mengawasi dan menjaga An. M
- Ekspresi keluarga sedih dan tampak khawatir - An. M terpasang infus RL 138 cc/jam
- Terapi : Cimetidin 3 x 100 mg, Cefotaxim 3 x 500 mg ; Peroral : Diazepam 1 x 3 mg, Paracetamol syr 3 x 1 cth / bila panas
C. Analisa Data
Data (DS & DO) Masalah Penyebab
1. DS :
Ibu mengatakan suhu badan An. M panas DO : - Suhu : 38,10C - Nadi : 120 x/menit - RR : 24 x/menit 2. DS :
Ibu mengatakan takut kalau sewaktu-waktu An. M terjadi kejang
DO :
- Suhu 38,10C
- Ibu tampak mengawasi dan menjaga An. M
3. DS :
- Ibu mengatakan An. M tidak mau makan
- Ibu mengatakan BB An. M sebelum sakit 24 kg Hipertermi Resiko terjadi kejang ulang Resiko kurang nutrisi Proses peradangan Hipertermi Anoreksia
DO :
- BB : 23 kg - TB : 98 cm
4. DS :
Keluarga mengatakan kurang tahu tentang penyakit
DO :
Ibu tampak bingung saat ditanya seputar penyakit
Kurang pengetahuan keluarga Kurangnya informasi D. Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermi berhubungan dengan proses peradangan
2. Resiko terjadi kejang ulang berhubungan dengan hipertermi 3. Resiko kurang nutrisi berhubungan dengan anoreksia
E. Nursing Care Plan (NCP), Implementasi dan Evaluasi 1. Nursing Care Plan (NCP)
No Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan Rasional 1 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan hipertermi tidak terjadi Kriteria Hasil : Suhu tubuh normal ( 360C – 370C), klien bebas dari demam a. Beri kompres hangat b. Beri dan anjurkan klien banyak minum c. Anjurkan klien istirahat dengan tirah d. Anjurkan klien untuk memakai pakaian tipis dan menyerap keringat e. Ciptakan suasana yang nyaman (atur ventilasi) f. Awasi suhu tubuh a. Dapat membantu mengurangi demam b. Semakin banyak
minum akan dapat membantu
menurunkan demam c. Istirahat yang baik
akan dapat sedikit membantu
penyembuhan
d. Pakaian yang tipis akan memudahkan sirkulasi dalam dan luar tubuh
e. Suhu ruangan harus
diubah untuk mempertahankan suhu mendekati normal f. Suhu tubuh 38,90C -41,1oC menunjukkan proses penyakit infeksius akut, pada
demam dapat
2 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan resiko kejang ulang tidak terjadi Kriteria Hasil : - Tidak terjadi serangan kejang g. Beri antibiotik cefotaksim 3x500 mg a. Longgarkan pakaian, berikan pakaian tipis yang mudah menyerap keringat b. Berikan kompres hangat c. Berikan ekstra cairan (susu, sari buah, dll)
d. Observasi kejang dan tanda vital tiap 4 jam diagnosis g. Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya pada hipotalamus, meskipun demam mungkin dapat berguna dalam membatasi pertumbuhan organisme dan meningkatkan
autodestruksi dari sel –sel yang terinfeksi.
a. proses konveksi akan terhalang oleh pakaian yang ketat dan tidak menyerap keringat b. perpindahan panas secara konduksi c. saat demam kebutuhan akan cairan tubuh meningkat d. Pemantauan yang teratur menentukan tindakan yang akan
3 ulang - Suhu 36 – 37,50C Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan resiko kurang nutrisi tidak terjadi Kriteria Hasil : menunjukkan peningkatan nafsu makan, mempertahank an atau meningkatkan berat badan e. Batasi aktivitas selama anak panas f. Berikan anti piretik a. Identifikasi faktor penyebab anoreksia b. Auskultasi bunyi usus c. Pertahankan atau tingkatkan kebersihan oral d. Berikan porsi kecil tapi sering
dilakukan e. aktivitas dapat meningkatkan metabolisme dan meningkatkan panas f. Menurunkan panas pada pusat hipotalamus dan sebagai propilaksis a. Pilihan intervensi tergantung pada penyebab masalah b. Bunyi usus mungkin
menurun atau tidak ada bila proses infeksi berat atau memanjang. Distensi abdomen terjadi sebagai akibat menelan udara
c. Kondisi mulut yang baik dapat higien meningkatkan nafsu makan
d. tindakan ini dapat meningkatkan
masukan meskipun nafsu makan mungkin lambat untuk kembali
4 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan pengetahuan keluarga bertambah tantang penyakit anaknya Kriteria Hasil : - Keluarga mengerti proses penyakit kejang demam - Keluarga kooperatif - Keluarga berperan serta dalam proses perawatan klien a. Kaji tingkat pendidikan klien/keluarga b. Kaji tingkat pengetahuan keluarga c. Lakukan pendidikan kesehatan tentang kejang demam pada keluarga klien d. Beri kesempatan keluarga untuk bertanya e. Libatkan keluarga dalam setiap tindakan pada klien a. Mempengaruhi proses terhadap penerimaan materi pengetahuan b. Menentukan pilihan intervensi yang tepat dalam penyampaian c. Memberikan
informasi yang adekuat,
meningkatkan peran serta keluarga dalam perawatan klien d. Mengetahui sejauh
mana intervensi berhasil dilakukan e. Masalah kesehatan
kesehatan pada anak melibatkan peranan
orang tua
mempersiapkan perawatan klien ketika dirumah
2. Implementasi
a. Hipertermi berhubungan dengan proses peradangan Tanggal / Jam Implementasi Respon TT Senin, 13/6/2011 08.00 09.00 10.00 10.30 - Mengukur tanda-tanda vital - Menganjurkan klien untuk banyak minum
- Memberikan obat antipiretik
- menganjurkan keluarga agar klien memakai pakaian tipis yang mudah menyerap keringat - Memberikn kompres hangat S : -O : - N: 120 x/menit - RR : 24 x/menit - S : 38,10C S : ibu mengatakan kien suka minum susu formula
O : klien minum susu 5-6 gelas susu sehari S :
-O : obat masuk meleui oral
S : ibu mengatakan mengerti apa yang dimaksud perawat O :
-S : ibu mengatakan tampak lebih nyaman seteah dikompres
Selasa, 14/6/2011 08.30 09.00 - Memberikan kompres hangat - Menganjurkan
klien untuk banyak minum
- Mengukur suhu klien
S : ibu mengatakan panas turun setelah dikompres
O : klien tampak tenang
S : ibu mengatakan tadi pagi suhu kien panas lagi
O : hasil pengukuran suhu klien 370C
b. Resiko terjadi kejang ulang berhubungan dengan hipertermi Tanggal / Jam Impementasi Respon TT Senin, 13/6/2011 08.00 10.00 10.30 - Memantau tanda-tanda vital - Melonggarkan pakaian klien dan menganjurkan
keluarga agar klien memakai pakaian tipis yang mudah menyerap keringat - Memberikn
S :
-O : suhu 38,10C
S : ibu mengatakan mengerti apa yang dimaksud perawat O :
12.00
kompres hangat
- Memberikan obat anti konvulsi peroral
tampak lebih nyaman seteah dikompres
O : kien tampak rilek S : ibu mengatakan setelah minum obat klien tidur
O : klien sedikit rewel Selasa, 14/6/2011 08.30 09.00 13.30 Memberikan kompres hangat
Memberikan obat anti konvulsi
Mengukur suhu klien
S : ibu mengatakan panas turun setelah dikompres
O : klien tampak tenang S : ibu mengatakan setelah minum obat klien tidur
O : klien sedikit rewel, obat masuk
S : ibu mengatakan tadi pagi suhu kien panas lagi
O : hasil pengukuran suhu klien 370C
c. Resiko kurang nutrisi berhubungan dengan anoreksia Tanggal /
Jam
Impementasi Respon TT
Senin, 13/6/2011
10.00 12.00 13.00 klien - Menganjurkan ibu untuk membantu klien dalam mempertahankan kebersihan oral; menggosok gigi - Memberikan diit sesuai program - Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering
kien sebelum sakit 24 kg O : hasil penimbangan BB klien 23 kg
S : ibu mengatakan klien susah untuk gosok gigi, atau harus dirayu dulu O : klien mau gosok gigi, gigi tampak bersih
S : ibu mengatakan klien susah makan
O : klien hanya makan 2-3 sendok saja
S : ibu mengatakan klien suka ngemil
O : klien mau makan makanan kecil
Selasa, 14/6/2011
09.00 - Menjelaskan
pentingnya nutrisi dan gizi seimbang pada keluarga
- Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering
S : ibu mengatakan mengerti pentingnya gizi seimbang untuk mempercepat
penyembuhan
d. Kurang pengetahuan keluarga berhubungan dengan kurangnya informasi Tanggal / Jam Implementasi Respon TT Senin, 13/6/2011 10.00 Mengkaji tingkat pengetahuan keluarga S : ibu mengatakan hanya tahu kalau klien kejang bila panas tinggi O : keluarga tidak tahu saat ditanya tentang pengertian, penyebab, tanda gejala dan penanganan bila kejang Selasa,
14/6/2011
10.00 Memberikan penkes dan cara penanganan bila kejang
Jangan panik saat kejang
Baringkan anak ditempat rata dan lembut.
Kepala dimiringkan. Pasang gagang
sendok yang telah dibungkus kain yang basah, lalu dimasukkan ke S : ibu mengatakan mengerti dan mengucapkan terima kasih O : keluarga kooperatif
mulut.
Setelah kejang berhenti dan pasien
sadar segera
minumkan obat tunggu sampai keadaan tenang. Jika suhu tinggi saat
kejang lakukan kompres hangat dan beri banyak minum Segera bawa ke
rumah sakit bila kejang lama 3. Evaluasi Tanggal / jam Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan TT Senin, 13/6/2011 1. Hipertermi berhubungan dengan proses peradangan 2. Resiko terjadi kejang ulang berhubungan
S : ibu mengatakan suhu badan klien turun
O : hasil pengukuran suhu tubuh 38,10C
A : masalah teratasi sebagian P : lnjutkan intervensi dalam bentuk monitor suhu dan kompres hangat
S : ibu mengatakan klien tidak kejang
dengan hipertermi 3. Resiko kurang nutrisi berhubungan dengan anoreksia 4. Kurang pengetahuan keluarga berhubungan dengan kurangnya informasi 38,10C
A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi dengan mengompres hangat
S : ibu mengatakan klien masih malas makan
O : Klien hanya makan 1/2
porsi, BB masih tetap A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi, motivasi klien untuk makan sedikit tapi sering
S : ibu mengatakan hanya tahu klien kejang bila panas tinggi O : keluarga tidak tahu saat ditanya tentang pengertian, penyebab, tanda gejala dan penanganan bila kejang
A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi, berikan penkes dan penyuluhan penanganan bila kejang
Selasa, 14/6/2011 1. Hipertermi berhubungan dengan proses peradangan
S : ibu mengatakan suhu badan klien turun
O : hasil pengukuran suhu tubuh 370C
A : masalah teratasi sebagian P : lnjutkan intervensi dalam bentuk monitor suhu dan
2. Resiko terjadi kejang ulang berhubungan dengan hipertermi 3. Resiko kurang nutrisi berhubungan dengan anoreksia 4. Kurang pengetahuan keluarga berhubungan dengan kurangnya informasi kompres hangat
S : ibu mengatakan klien tidak sudah kejang
O : kejang tidak terjadi, suhu 370C
A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi dengan mengompres hangat bila panas
S : ibu mengatakan klien masih malas makan
O : Klien hanya makan 1/2
porsi, BB 23 kg
A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi, motivasi klien untuk makan sedikit tapi sering
S : ibu mengatakan tahu tentang pengertian, penyebab, tanda gejala dan penanganan bila kejang
O : keluarga kooperatif A : masalah teratasi P : hentikan intervensi
