Penilaian Risiko Karies Menurut AAPD pada Anak Usia dibawah 2 Tahun di Kecamatan Medan Tuntungan dan Medan Johor

(1)

2.1 Definisi ECC dan SECC serta Gambaran Klinisnya

Salah satu masalah kesehatan gigi dan mulut yang dialami balita dan anak-anak-anak di seluruh dunia adalah Early Childhood Caries (ECC). American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) mendefinisikan Early Childhood Caries (ECC) sebagai terdapatnya satu atau lebih kerusakan gigi (berupa non-kavitas atau kavitas), kehilangan gigi (karena kerusakan), atau adanya tambalan pada permukaan gigi sulung pada anak usia dibawah 71 bulan. Menurut American Dental Association (ADA), ECC ditandai dengan satu atau lebih kerusakan gigi, baik lesi dengan kavitas atau tanpa kavitas, kehilangan gigi akibat karies, atau penambalan permukaan gigi

sulung pada usia prasekolah antara usia lahir hingga 71 bulan. Menurut Sheiham, Early Childhood Caries (ECC) adalah bentuk karies gigi yang mengenai bayi dan anak-anak dan telah diidentifikasi sebagai masalah kesehatan yang dapat memengaruhi pertumbuhan, perkembangan, dan kualitas hidup anak prasekolah.1,17 Definisi Early Childhood Caries (ECC) dan Severe Early Childhood Caries (SECC) oleh peserta rapat di Bethesda(Tabel 1).2

Tabel.1 Definisi Early Childhood Caries dan Severe Early Childhood Caries2 Usia

(bulan)

Early Childhood Caries Severe Early Childhood Caries

<12 1 atau lebih defs 1 atau lebih def pada permukaan halus gigi

12-23 1 atau lebih defs 1 atau lebih def pada permukaan halus gigi

24-35 1 atau lebih defs 1 atau lebih def pada permukaan halus gigi

(2)

Lanjutan Tabel 1 Usia

(bulan)

Early Childhood Caries Severe Early Childhood Caries

48-59 1 atau lebih defs 1 atau lebih kavitas, tambalan, dan hilang (karena karies) pada permukaan halus gigi sulung anterior maksila atau skor defs >5

60-71 1 atau lebih defs 1 atau lebih kavitas, tambalan, dan hilang (karena karies) pada permukaan halus gigi sulung anterior maksila atau skor defs >6

Ada 4 tahapan dalam mendiagnosis ECC dan SECC yaitu tahap 1, terjadi

pada usia 10-20 bulan atau dibawahnya. Gambaran klinisnya terdapat penampilan berkapur, opak, dan ada lesi akibat demineralisasi pada permukaan halus gigi

insisivus maksila (Gambar 1). Terdapat garis putih yang khas pada daerah permukaan servikal, vestibular dan palatal insisivus maksila.3

Gambar 1. Gambaran Klinis ECC dan SECC Tahap Pertama3

(3)

Gambar 2. Gambaran Klinis ECC dan SECC Tahap Kedua3

Tahap 3, terjadi pada usia 20-36 bulan. Gambaran klinis yang terdapat pada

tahap ketiga, lesi telah meluas dan dalam pada gigi insisivus maksila, dan pulpa telah teritasi (Gambar 3).3

Gambar 3. Gambaran Klinis ECC dan SECC Tahap Ketiga3

Tahap yang terakhir yaitu tahap 4, terjadi pada usia 30-48 bulan. Secara gambaran klinis ditandai dengan fraktur koronal pada gigi anterior maksila akibat dari amelodentinal yang hancur (Gambar 4). Pada tahap ini, gigi insisivus maksila

biasanya nekrosis dan gigi molar pertama maksila pada tahap ketiga. Gigi molar kedua dan kaninus maksila serta molar pertama mandibula pada tahap kedua.3

(4)

Gambar 4. Gambaran Klinis ECC dan SECC Tahap Keempat3

2.2 Etiologi

Karies dinyatakan sebagai penyakit multifaktorial yaitu adanya beberapa faktor yang menjadi penyebab terbentuknya karies. Ada tiga faktor utama yang memegang peranan yaitu faktor host atau tuan rumah, agen atau mikroorganisme, substrat atau diet ditambah faktor waktu (Gambar 5). Faktor ini digambarkan sebagai tiga lingkaran yang bertumpang-tindih dan waktu. Terjadinya karies, maka kondisi setiap faktor tersebut harus saling mendukung yaitu host, agen, substrat yang sesuai dan waktu yang lama.15

(5)

2.2.1 Faktor Host atau Tuan Rumah

Faktor risiko host terhadap perkembangan karies, antara lain enamel pasca-erupsi yang imatur, adanya kerusakan enamel terutama hipoplasia, ciri morfologi dan genetik (ukuran, permukaan, kedalaman fossa dan fisur) serta gigi berjejal. Saliva merupakan sistem pertahanan host yang utama terhadap karies, menghilangkan makanan dan bakteri serta sebagai buffer yang melawan produksi asam. Saliva berfungsi sebagai tempat penyimpanan mineral kalsium dan fosfat yang penting untuk remineralisasi enamel serta mengandung substansi anti bakteri. Keadaan individu yang menyebabkan berkurangnya aliran saliva mengakibatkan kerentanan gigi terhadap karies meningkat terutama pada bayi sedang tidur.17

2.2.2 Faktor Agen yaitu Mikroorganisme Kariogenik

Salah satu mikroba patogen penyebab karies yang banyak ditemukan dalam biofilm kariogenik atau plak adalah S.mutans.18 S.mutans diakui sebagai penyebab utama karies oleh karena S.mutans mempunyai sifat asidogenik (memproduksi asam) dan asidurik (resisten terhadap asam).15 Telah banyak membuktikan adanya hubungan yang erat antara jumlah koloni bakteri S.mutans pada saliva dengan prevalensi karies gigi. Anak-anak dengan tingkat karies tinggi juga mengalami peningkatan jumlah koloni S.mutans.18

Bukti ilmiah menunjukkan S.mutans adalah agen utama dalam perkembangan SECC. Tingkat keparahan ECC secara langsung berkaitan dengan pembentukan awal S.mutans pada bayi. Pada saat periode erupsi gigi insisivus bawah (6 bulan) dan molar atas (24 bulan), Streptococcus meningkat. Ditemukan mikroorganisme lainnya termasuk Lactobacillus, dikaitkan juga dengan perkembangan lesi dan perkembangan karies pada anak-anak.3

2.2.3 Faktor Substrat atau Diet

(6)

kariogenik tidak menjadi faktor risiko karies gigi tetapi frekuensi dan lamanya kontak antara substansi tersebut dengan gigi merupakan faktor risiko karies.17

Karies dini sering dipicu oleh pemaparan cairan yang mengandung gula yang sering dan dalam waktu lama. Jenis asupan yang paling buruk, antara lain jus, minuman campuran, soft drink, gelatin, air gula atau cairan pemanis lainnya. Susu formula juga dapat memperbesar kerusakan, khususnya jika anak-anak juga memperoleh makanan yang manis dari sumber lain.17

2.2.4 Faktor Waktu

Secara umum, karies dianggap sebagai penyakit kronis pada manusia yang berkembang dalam waktu beberapa tahun. Lamanya waktu yang dibutuhkan karies untuk berkembang menjadi suatu kavitas cukup bervariasi, diperkirakan 6-48 bulan.15

2.3 Faktor Risiko

Karies gigi adalah penyakit infeksi dan merupakan suatu proses

demineralisasi yang progresif pada jaringan keras permukaan mahkota dan akar gigi yang dapat dicegah. Risiko karies adalah kemungkinan berkembangnya karies pada individu atau terjadinya perubahan status kesehatan yang mendukung terjadinya karies pada suatu periode tertentu.19

Menurut American Academy of Pediatric Dentistry, penilaian risiko karies pada anak berdasarkan atas tiga bagian besar indikator karies yaitu: kondisi klinis, karakteristik lingkungan, dan kondisi kesehatan umum. Dari beberapa literatur, penulis merangkum beberapa faktor risiko menjadi 3 bagian besar yaitu faktor perilaku diet, faktor kebersihan rongga mulut, faktor penggunaan fluor, faktor sosial ekonomi dan faktor pengalaman karies.19

2.3.1 Faktor Perilaku Diet

(7)

yang lama dan kadang dibiarkan sampai anak tertidur sepanjang malam.20 Susu dilaporkan dapat mencegah demineralisasi pada enamel. Penelitian yang dilakukan Bowen melaporkan bahwa penambahan gula pada susu dapat meningkatkan kariogenik pada susu.21 Menurut penelitian Almushayt et al, pada anak di Jeddah, (Saudi Arabia), yang tidak meminum susu botol sebelum tidur dapat mengurangi 0,09% perkembangan karies dibandingkan anak yang meminum susu botol sebelum tidur. Penelitian tersebut juga membuktikan 5,68-6,54% anak yang mengonsumsi makanan ringan dapat meningkatkan perkembangan karies dibandingkan anak yang tidak mengonsumsi makanan ringan.9

Karies dini sering dipicu oleh pemaparan cairan yang mengandung gula yang sering dan dalam waktu yang lama. Jenis asupan paling buruk, antara lain jus, minuman campuran, soft drink, gelatin, air gula atau cairan pemanis lainnya.17 Pengaruh pola makan dalam proses karies biasanya lebih bersifat lokal daripada

sistemik, terutama dalam hal frekuensi mengonsumsi makanan. Setiap kali seseorang mengonsumsi makanan dan minuman yang mengandung karbohidrat, maka beberapa

bakteri penyebab karies di rongga mulut akan mulai memproduksi asam sehingga terjadi demineralisasi yang berlangsung selama 20-30 menit setelah makan. Di antara waktu makan, saliva akan bekerja menetralisir asam dan membantu proses remineralisasi. Makanan dan minuman yang mengandung karbohidrat terlalu sering dikonsumsi, mengakibatkan enamel gigi tidak akan mempunyai kesempatan untuk melakukan remineralisasi dengan sempurna sehingga terjadi karies.15

2.3.2 Faktor Kebersihan Rongga Mulut

(8)

mekanis maupun kimiawi. Pembuangan dan pencegahan secara mekanis dapat dengan cara menggosok gigi dan pengunaan benang gigi.22

Pada Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) ditunjukkan hanya 9,3% penduduk menyikat gigi sangat sesuai anjuran program (menyikat gigi setelah makan pagi dan sebelum tidur malam) dan 12,6% penduduk menyikat gigi sesuai anjuran program (menyikat gigi setelah makan pagi atau sebelum tidur malam). Lebih setengah penduduk (61,5%) menyikat gigi kurang sesuai anjuran program (menyikat gigi setelah bangun tidur) bahkan 16,6% tidak menyikat gigi.23

Potensi menyikat gigi secara baik dan benar merupakan faktor yang cukup penting untuk pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut. Berhasilnya pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut juga dipengaruhi oleh penggunaan alat, metode penyikatan gigi, serta frekuensi dan waktu penyikatan yang tepat.23 Di Taiwan, penelitian yang dilakukan oleh Shing Tang et al; 4,17% anak SECC memiliki kebersihan rongga mulut yang buruk dan 95,83% anak SECC tidak membersihkan gigi mereka setelah makan.8

Cara menggosok gigi merupakan satu lagi faktor yang memainkan peranan penting dalam menentukan timbulnya karies. Menggosok gigi dengan cara yang benar pada gigi bagian depan (insisivus dan kaninus) permukaan luar dengan gerakan naik turun dan gigi belakang (molar) permukaan atas dengan gerakan maju mundur. Durasi menggosok gigi juga penting untuk memastikan gigi benar-benar bersih. Durasi menggosok gigi yang benar adalah 2-3 menit.24

2.3.3 Faktor Penggunaan Fluor

(9)

Perilaku pencegahan penyakit akan efektif apabila orang tua melakukan edukasi yang baik pada anak serta menjadi contoh (role model) bagi anak sehingga peran orang tua sangat penting dalam upaya peningkatan kesehatan gigi dan anak. Peran orang tua sangat dibutuhkan sebab anak masih tergantung pada pemeliharaan dan bantuan orang dewasa. Pengaruh paling kuat adalah dari ibu sehingga pembinaan untuk meningkatkan kesehatan gigi dan mulut anak juga ditujukan pada ibu.10

2.3.4 Faktor Sosial Ekonomi

ECC adalah salah satu kerusakan gigi yang paling sering terjadi yang ditemukan pada anak balita. Jumlah ECC meningkat pada kelompok anak yang berasal dari sosial ekonomi yang rendah.25 Peningkatan kebiasaan kebersihan rongga mulut sangat berkaitan dengan lingkungan ekonomi dimana anak-anak tersebut tinggal. Faktor lingkungan seperti, status sosial ibu, kemiskinan, etnis, pendidikan yang rendah, dan cakupan asuransi kesehatan gigi yang terbatas.26 Hal ini tidak sesuai di Amerika Serikat penelitian yang dilakukan oleh Richard et al, 100% anak yang memiliki karies berasal dari status sosial ekonomi keluarga rendah dan 97,5% tidak memiliki karies. Dari hasil persentase tersebut, dapat dilihat tidak ada perbedaan bermakna antara pengalaman karies dan status sosial ekonomi keluarga rendah.16

2.3.5 Faktor Pengalaman Karies

Pengalaman karies anak juga dapat dikaitkan dengan ibu atau saudara kandung yang memiliki tingkat karies yang parah dianggap sebagai risiko meningkatnya keparahan karies anak.26 Perilaku kesehatan ibu, kepribadian ibu, usia, budaya, etnis, serta latar pendidikan ibu dapat berdampak pada kesehatan mulut anak nya.25 Hal ini sejalan dengan penelitian dilakukan Maharani et al, anak-anak di Serpong yang memiliki karies, 90% memiliki ibu dengan skor DMF-T 7,8. Para ibu tidak pernah mengecek kesehatan gigi anak, tidak mengetahui bahwa karies

(10)

Ibu yang memilki pengalaman karies tinggi merupakan indikator kuat bagi anak mereka untuk memiliki pengalaman karies tinggi juga.27

2.4 Dampak yang Ditimbulkan dari SECC

SECC dapat berdampak pada kesehatan mulut anak sepanjang hidupnya. SECC juga tidak hanya memengaruhi gigi, tapi pengaruh penyakit ini bisa meluas sampai aspek kesehatan umum. Rasa sakit gigi yang dialaminya memengaruhi kehidupan sehari-harinya. Orang dewasa dapat mengungkapkan rasa nyeri ketika

sakit gigi, tetapi anak-anak tidak bisa melakukannya. Dalam menginterpretasi rasa sakitnya, anak-anak bergantung pada orang dewasa.6

Keparahan dari ECC akibat rasa sakit gigi memengaruhi kehidupan sehari-hari orang tua. Penelitian menunjukkan hal kesulitan yang paling umum terjadi akibat kesehatan mulut yang buruk seperti, kemampuan dalam mengunyah berkurang, kesulitan makan dan minum panas atau dingin, terganggu saat tidur, kinerja sekolah dan bersosialisasi berkurang, serta pertumbuhan dan berat badan menurun.7 Penelitian Martins Junior et al, anak-anak di Brazil yang mengalami rasa sakit gigi 91,2% sulit untuk minum, 87,6% sulit untuk makan, 96,2% sulit mengucapkan kata, 96,4% tidak hadir di sekolah.7

Akibat dari SECC lainnya adalah kehilangan gigi sulung yang dini. Kehilangan gigi sulung dapat menjadi faktor predisposisi maloklusi gigi permanen.6 Hasil penelitian Mamonto et al, siswa di Madrasah Ibtidaiyah Darul Istiqamah Bailang berusia 5-13 tahun 43% mengalami kehilangan gigi sulung. Hasil penelitian juga menunjukkan bahwa kehilangan gigi sulung, paling banyak terjadi pada usia sebelum erupsi gigi permanen penggantinya. Gigi sulung sebagaimana gigi permanen

memiliki beberapa fungsi, antara lain sebagai alat pengunyahan, alat bicara, dan estetik. Di samping itu gigi sulung memiliki fungsi istimewa yang tidak dimiliki oleh

(11)

2.5 Pencegahan dan Perawatan dari SECC

AAPD mengemukakan bahwa karies sebagai penyakit kronis dari ketidakseimbangan faktor risiko dan faktor pencegahan dari waktu ke waktu. Dalam mengurangi risiko berkembangnya ECC maka, AAPD merekomendasikan langkah-langkah berikut bagi orangtua untuk mencegah timbulnya ECC pada anak. Langkah-langkah yang dilakukan meliputi:29

1. Mengurangi tingkat S.mutans pada orangtua atau saudaranya untuk menurunkan penularan bakteri kariogenik.

2. Meminimalisir kegiatan bertukar peralatan untuk mengurangi penularan bakteri kariogenik.

3. Menerapkan langkah-langkah membersihkan rongga mulut paling lama saat erupsi pertama gigi sulung. Menyikat gigi anak harus dilakukan dua kali sehari oleh orangtua. Menggunakan sikat gigi yang lembut dan ukuran sesuai dengan usia anak.

Anak yang dikategorikan risiko karies sedang dan tinggi usia dibawah 2 tahun harus menggunakan pasta gigi yang mengandung fluor. Anak usia 2-5 tahun, disarankan

jumlah pasta gigi sebesar ukuran kacang (pea sized) dan untuk anak usia dibawah 2 tahun hanya selapis tipis (smear) (Gambar 6).

Gambar 6. Jumlah Takaran Pasta Gigi Anak29

(12)

Orangtua harus mulai mengajarkan untuk meminum dengan gelas sejak usia mereka satu tahun.

5. Mulai melakukan pemeriksaan gigi setelah erupsi gigi sulung pertama. Bekerjasama dengan dokter gigi untuk konseling dan informasi tentang pencegahan karies.

2.6 Penilaian Risiko Karies

Risiko karies pada setiap orang memang tidak sama, bahkan tidak tetap

seumur hidup oleh karena hal ini dapat berubah apabila pasien melakukan tindakan pencegahan karies baik oleh dirinya sendiri maupun yang dilakukan oleh dokter gigi. Manfaat dilakukan pemeriksaan faktor risiko adalah bahwa tindakan pencegahan dapat ditujukan langsung kepada orang yang mempunyai risiko tinggi terhadap karies.15 Prosedur penilaian risiko digunakan dalam praktek medis memiliki data yang cukup akurat terhadap suatu kerentanan penyakit seseorang dan memungkinkan sebagai alat untuk pencegahan dan mengambil penilaian keputusan klinis. Model penilaian risiko karies melibatkan keterkaitan faktor diet, paparan fluor, host, mikroorganisme serta faktor sosial budaya yang saling memengaruhi.14 Ada banyak metode penilaian risiko karies antara lain, Kariostat, Kariogram, Traffic Light Matrix Model (TL-M), dan CAT (Caries Assessment Tool). Dibawah ini akan dibahas dari beberapa contoh metode penilaian risiko karies tersebut.

2.6.1 Kariostat

(13)

Tabel.2 Perubahan Warna dengan Uji Kariostat15

Kelemahan dari tes Kariostat ini tidak mengukur bakteri secara langsung,

tetapi tes ini mengukur kemampuan asidogenik dari bakteri. Tes ini dapat menunjukkan tingkat infeksi dari S.mutans dan Lactobacillus.30

2.6.2 Kariogram

Program ini diperkenalkan oleh Bratthal untuk memperoleh pemahaman yang lebih baik tentang karies gigi sebagai penyakit multifaktorial. Ada 10 parameter yang harus diisi dan diberi skor (0-3) pada kotak yang tersedia dengan menggunakan tanda

panah ke atas atau ke bawah. Parameternya berupa, skor 0 berarti nilai paling baik dan 3 adalah nilai paling buruk. Kesepuluh parameter tersebut meliputi pengalaman

karies (DMFT), penyakit umum, diet karbohidrat, frekuensi diet, skor plak (indeks Plak Löe & Silness), jumlah S.mutans (Uji S.mutans), penggunaan fluor, sekresi saliva, buffer saliva (Dentobuff ® Strip) dan penilaian klinis dari operator.15

Inovasi terbaru dalam penilaian risiko karies menggunakan komputer menjadi suatu nilai lebih dari Kariogram. Kariogram dapat melihat dan mengidentifikasi faktor risiko karies sehingga dapat menuntukan rencana perawatan yang tepat. Kelemahan dari program ini adalah tidak dapat menjelaskan tahap pembentukan karies tersebut.31

2.6.3 Traffic Light Matrix Model (TL-M)

(14)

ditentukan sebelumnya. Pemeriksaan diperoleh pH saliva normal (dalam keadaan tidak distimulasi) <5,8 maka skor faktor risikonya warna merah. Warna merah menunjukkan bahwa risiko karies pasien tinggi (buruk), warna kuning berarti pasien mudah terkena karies dan warna hijau menunjukkan bahwa risiko karies rendah (baik).15

TL-M memeriksa 19 kriteria di dalam 5 kategori yang berbeda. Lima kategori tersebut adalah saliva (6 kriteria), plak (3 kriteria), diet (2 kriteria), paparan fluor (3 kriteria), dan faktor yang memodifikasi (5 kriteria).32

2.6.4 Caries-risk Assessment Tool (CAT)

American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) mengeluarkan penilaian risiko karies. Alat penilaian risiko karies ini dapat membantu dalam mengidentifikasi prediksi yang dapat diandalkan dan memungkinkan dokter gigi dan pelayan kesehatan non-gigi untuk lebih aktif dalam mengidentifikasi risiko karies pada anak. Tabel 3 menggabungkan faktor-faktor risiko karies untuk membantu para dokter gigi dan pelayan kesehatan non-gigi dalam menilai risiko karies pada bayi, anak-anak, maupun remaja.14

Tabel.3 Penilaian Risiko Karies untuk Usia 0-3 Tahun14

Faktor Risiko

Tinggi

Risiko Rendah BIOLOGIS:

a. Ibu/pengasuh utama memiliki karies aktif

b. Orangtua/pengasuh memiliki status sosial eknomi rendah

c. Anak yang memiliki konsumsi makanan ringan atau minuman manis lebih dari 3 kali/hari

d. Anak yang meminum susu botol sebelum tidur dengan susu murni atau ada penambahan gula

e. Anak yang membutuhkan perawatan khusus f. Anak yang baru berimigrasi

Ya fluor atau suplemen fluor secara optimal

(15)

Lanjutan Tabel 3

b. Anak yang menggosok gigi setiap hari dengan pasta gigi fluoride

c. Anak yang menerima topikal aplikasi fluor dari tenaga kesehatan

d. Anak yang memelihara kesehatan gigi secara teratur

PENEMUAN KLINIS

a. Anak yang memiliki lesi white spot dan defek enamel b. Anak yang memiliki kavitas dan tambalan

c. Anak yang memiliki plak pada gigi

Ya

Pemakaian CAT sebagai penilaian risiko karies telah dilakukan oleh Richard et al di Amerika Serikat. Dari sampel anak usia dibawah 3 tahun, anak yang mengalami SECC lebih sedikit dibandingkan anak usia yang lebih tua 18,2%. Tabel 4 menunjukkan karakterisitik CAT pada anak SECC dan ECC (non-SECC) serta daftar faktor risiko karies pada penelitian tersebut.16

Tabel 4. Karakteristik Pasien SECC dan Non-SECC16 Elemen penilaian risiko karies SECC,

Jumlah.(%)

b. ≥ 3 kali ngemil diantara jam makan c. Status sosial ekonomi rendah d. Pengalaman karies maternal

e. Memiliki perawatan penyakit khusus f. Laju alir saliva rendah

Evaluasi klinis

(16)

Lanjutan Tabel 4

Elemen penilaian risiko karies SECC, Jumlah.(%)

(n=229)

Non-SECC, Jumlah.(%)

(n=242) Pemeriksaan tambahan

S.mutans