Lampiran 1. Lembar Penjelasan
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat Pagi Bapak/Ibu/Saudara
Perkenalkan saya Farah Saufika, mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara ingin melakukan penelitian. Bersama ini saya mohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara untuk berpartisipasi sebagai subjek penelitian untuk skripsi saya yang berjudul. Prevalensi dan Distribusi Geographic tongue pada Pasien yang Berkunjung ke RSGM FKG USU.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara usia, jenis kelamin, kebiasaan, dan penyakit sistemik terhadap prevalensi Geographic tongue pada pasien yang berkunjung ke RSGM FKG USU. Prosedur penelitian ini adalah dengan wawancara dengan partisipan dan mencatat pada rekam medis penelitian dan pemeriksaan lidah oleh peneliti. Partisipasi Bapak/Ibu/Saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela.
Pada kesempatan ini, saya ingin agar Bapak/Ibu/Saudara mengetahui dan memahami tujuan serta manfaat penelitian, sehingga memahami apa yang akan dilakukan dan didapatkan sebagai hasil penelitian ini. Dengan demikian, saya berharap Bapak/Ibu/Saudara bersedia ikut dalam penelitian sebagai subjek penelitian, dan saya percaya bahwa partisipasi ini akan bermanfaat bagi Bapak/Ibu/Saudara.
Saya sebagai peneliti: Farah Saufika
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara
Telp : 08116151165
Terima kasih untuk Bapak/Ibu/Saudara telah menyediakan waktunya yang telah dipakai untuk mengikuti penelitian ini dan terima kasih telah membantu saya dengan menjadi subjek dari penelitian saya ini.
Peneliti,
Lampiran 2. Lembar Persetujuan
LEMBAR PERSETUJUAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian dengan sadar atau tanpa paksaan dan paham akan apa yang akan dilakukan, diperiksa, didapatkan pada penelitian yang berjudul :
“Prevalensi dan Distribusi Geographic tongue pada Pasien Rumah Sakit Gigi dan Mulut Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara”
Maka dengan surat ini, saya menyatakan setuju menjadi subjek pada penelitian ini.
Medan,
Yang menyetujui,
Subjek penelitian
Lampiran 3. Data Pasien
Tanggal : / / 2014
DATA PASIEN
A. Data Demografi
Nama : ………
Usia / tanggal lahir : …………, .…./..…/………
Jenis Kelamin : ………
Alamat : ………
………....
Pekerjaan : ………
B. Data Klinis
Lidah : Geographic tongue
Ada Tidak
Gambaran Klinis : Hanya permukaan yang atrofi saja
Permukaan atrofi dengan batas yang membentuk pola
Lokasi : Lateral Anterior Dorsal
Gejala : Ada Tidak
Gejala yang dialami : Sensasi terbakar
