1
LAPORAN KASUS
MYOMA UTERI
Dokter Pembimbing : Dr. H.A DJAENUDDIN , Sp. OG
Nama : Siti Nurjawahir Rosli NIM koass : 11.2012.249
KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTERI & GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 15 APRIL – 22 JUNI 2013 RUMAH SAKIT BHAKTI YUDHA DEPOK
2 FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
JL. TERUSAN ARJUNA NO. 6 KEBON JERUK-JAKARTA BARAT
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KEBIDANAN RSU BHAKTI YUDHA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. U Nama : Bpk. A
Umur : 50 tahun Umur : 66 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : - Suku/bangsa : -
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumahtangga Pekerjaan : Pensiun
Alamat: Kukusan RT 02/04 no. 7 Beji Masuk RS : 24 April 2013
Nama: SITI NURJAWAHIR BINTI ROSLI Tanda tangan Nim : 11.2012.249
3 I. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan dengan autoanamnesis pada Ny. U, dilakukan pada saat Os datang.
1.Keluhan utama
Keluhan utama : Keluar darah pada vagina setelah berhubungan sejak 4 bulan SMRS Keluhan tambahan : -
2. Riwayat perjalanan penyakit
Os datang dengan keluhan keluar darah dari vagina setelah berhubungan dengan suaminya sejak 4 bulan SMRS. Nyeri tidak dirasakan.
HPHT : 24 Maret 2013
3. Riwayat haid
Haid pertama umur 15 tahun Siklus : Teratur, 28 hari/bulan Lamanya : 5 hari
4. Riwayat perkawinan Kawin : Sudah
Kawin : 1 kali
Dengan suami sekarang sudah : 25 tahun
5. Riwayat obstetrik P0A0
6. Riwayat KB
Tidak mengikuti program KB
7. Hal-hal lain Tidak ada
4 II. PEMERIKSAAN JASMANI
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : tampak baik Kesadaran : kompos mentis Kontak psikik : normal
Tinggi badan : 150 cm Berat badan : 60Kg
Keadaan gizi : gizi baik (IMT 26.67) Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 72 x/menit Suhu : 36.5°C Pernapasan : 20x/menit
Kulit : sawo matang, tidak ada kelainan Kepala : normocephal, tidak ada kelainan Muka : tidak ditemukan kelainan
Mata : konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Telinga : tidak ditemukan kelainan
Hidung : tidak ditemukan kelainan
Mulut/gigi : mukosa bibir tidak kering, gigi lengkap tidak ada yang berlubang Leher : tidak ditemukan kelainan
Dada : tidak ditemukan kelainan
Jantung : BJ I dan BJ II reguler, gallop (-), murmur (-) Paru-paru : suara napas vesikuler, wheezing (-), rhonki (-)
Kelenjar limfe : Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar
5 Edema Sensitibiltas - - + + - - + + Pertumbuhan rambut :
Ketiak : distribusi normal Pubis : distribusi normal Betis : distribusi normal
2. Payudara
Simetris, areola mammae bersih, puting susu menonjol keluar, tidak ada ASI
3. Pemeriksaan perut/abdomen
Inspeksi : sawo matang, buncit,tidak ada bekas luka operasi, tidak ada kelainan kulit
Palpasi : supel, tidak ada nyeri tekan, teraba massa pada region suprapubik dengan konsistensi keras,immobile, tidak berbenjol-benjol
Auskultasi : bising usus (+), bunyi patologis (-)
III. PEMERIKSAAN GINEKOLOGIK
1. Inspeksi
Ada perdarahan pada vagina,tidak aktif.
2. Dengan spekulum Tidak dilakukan
6 3. Pemeriksaan Bimanual
Teraba massa dengan diameter 5cm,bertangkai,berasal dari ostium dengan konsistensi padat. IV. LABORATORIUM Tanggal 23/4/2013 jam 15.00 Darah rutin Hb : 10,8 g/dl Lekosit : 5,13 ribu/mm3 Hematokrit : 35 % Trombosit : 394 ribu/mm3 MCV : 69,1 fl MCH : 21,5 pg MCHC : 31,1 g/dl LED : 25 mm/jam Basofil : 1 % Eusinofil : 3 % Neutrophile stab : 1 % Neutrophile segmen : 54 % Lymphosyte : 32 % Monosyte : 9 %
Gula Darah Sewaktu : 80 mg/dl
Hemostasis
Masa Pendarahan : 4 menit Masa Pembekuan : 12 menit
7 Creatinine : 0,6 mg/dl
Asam urat : 3,7 mg/dl
Urin lengkap
Makroskopik
Warna : kuning jernih Reaksi : Asam PH : 6,5 Berat jenis : 1.01 Protein : Negative Glukose : Negative Bilirubin : Negative Urobilinogen : Normal Keton : Negative Blood : Positive (+) Nitrit : Negative Mikroskopik Eritrosit : 2-3 LPB Lekosit : 3-4 LPB Epithel : Positive Kristal : Negative Silinder : Negative Bakteria : Negative Candida : Negative V. PEMERIKSAAN LAIN : Tidak dilakukan
8 VI. URAIAN MASALAH
Resume
Os usia 50 tahun datang dengan keluhan keluar darah dari vagina setelah berhubungan dengan suaminya sejak 4 bulan SRMS. Tidak nyeri. G0 P0 A0 tanpa riwayat KB. Saat dilakukan pemeriksaan fisik pada abdomen didapatkan massa pada region suprapubik dengan konsistensi keras,immobile, tidak berbenjol-benjol. Pada pemeriksaan dalam saat inspeksi tampak perdarahan pada vagina tetapi tidak aktif ,teraba massa dengan diameter 5cm,bertangkai,berasal dari ostium dengan konsistensi padat.
Ringkasan (Summary)
Anamnesis : Os mengalami keluar darah dari vagina setelah berhubungan sejak 4 bulan SMRS. Tidak nyeri.
Pemeriksaan fisik : TD : 130/90 mmHg Nadi : 72x/menit Suhu : 36,5 oC RR : 20x/menit - Keadaan umum : tampak sakit sedang - Kesadaran : CM
- Cor dalam batas normal. - Pulmo dalam batas normal.
- Abdomen : teraba massa di region suprapubik, konsistensi keras, immobile dan tidak berbenjol-benjol.
VII. DAFTAR MASALAH
Diagnosis kerja : Myoma multiple dan myoma Geburt Diagnosis banding : Adenomyosis
9 VIII. RENCANA PERMULAAN
1. Rencana diagnostik: USG abdomen
Pemeriksaan laboratorium darah lengkap, urin lengkap
2. Rencana terapi ‐ Infuse RL ‐ Laparotomi
3. Rencana pendidikan:
- Menjelaskan kepada Os tentang kondisi yang sedang dialami
- Menjelaskan kepada Os komplikasi yang mungkin terjadi sekiranya tidak dioperasi segera
- Menjelaskan kepada Os tentang dampak dari pilihan pasien untuk miomektomi dan menolak histerektomi.
- Menjelaskan kepada Os upaya dilakukannya histerektomi sekiranya saat operasi,miomektomi tidak memungkinkan.
IX. PROGNOSIS Dubia ad bonam.
Lembar follow up
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kandungan Dan Kebidanan Fakultas Kedokteran UKRIDA
Nama pasien : Ny. U Umur : 50 tahun Tanggal masuk RS : 24/04/2013
10 25.4.2013/ jam 05.30
S tidak ada keluhan
O KU : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 88 kali/menit S : 36.2°C RR : 18 kali/menit
Abdomen : Supel, teraba benjolan, immobile, padat,tidak berbenjol-benjol, timpani, bising usus (+)
A Mioma multiple dan mioma Geburt P Rencana laparotomi 25/4/2013 jam 0730
Th/ Injeksi Ceftriaxon
26.4.2013/ jam 05.30
S Nyeri pada luka operasi
O KU : baik
Kesadaran : compos mentis TTV : TD : 110/90 mmHg
N : 100 kali/menit S : 37.5°C
RR : 20 kali/menit Abdomen : Bising usus (+), nyeri (+)
Perdarahan : Tampon masih terpasang, 1x ganti pembalut
11 P Th/ Ceftriaxone 2 x 1 Pronalges supp 3 x 1 Clabat 3 x 1 Metronidazole 3 x 500 Batasi pergerakan 27.4.2013/ jam 05.30
S Nyeri pada luka operasi, mual
O KU : baik
Kesadaran : compos mentis TTV : TD : 130/90 mmHg
N : 72 kali/menit S : 35,8°C RR : 18 kali/menit Abdomen : Bising usus (+), nyeri (+) Perdarahan : -
A Post laparotomi H-2 a/i Mioma multiple dan mioma Geburt P Th/ Clabat 3 x 1
12 28.4.2013/ jam 05.30
S Nyeri pada luka operasi berkurang
O KU : baik
Kesadaran : compos mentis TTV : TD : 130/80 mmHg
N : 70 kali/menit S : 36,8°C RR : 22 kali/menit
Abdomen : Supel, Bising usus (+), nyeri tekan berkurang, bekas luka operasi (+), teraba hangat, kemerahan (-)
Perdarahan : -
A Post laparotomi H-3 a/i Mioma multiple dan mioma Geburt dengan perbaikan P Th/ Clabat 3 x 1
Asam mefenamat 3 x 1 Mobilisasi
Rencana ganti verban
13
PEMBAHASAN
Mioma Uteri
Definisi
Mioma uteri merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang menumpanginya. Dikenal juga dengan sebutan fibromioma, leiomioma atau pun fibroid. 1
Leiomyomata uteri atau disebut juga mioma dan fibroid merupakan satu proliferasi lokal oleh sel otot polos yang dikelilingi oleh pseudokapsul serat otot yang terkompresi. 2
Leiomyoma adalah neoplasma otot polos yang jinak yang berasal dari myometrium. Sering juga disebut sebagai myoma uteri dan sering disalah anggap sebagai fibroid karena jumlah collagen di dalamnya yang menimbulkan konsistensi fibrous. 3
Leiomyoma uteri adalah neoplasma jinak klonal yang berasal dari sel otot polos pada dinding uteri. Leiomyoma atau disebut juga fibromyoma,myoma dan fibroid mengandung kolagen dan elastin ekstraseluler yang lebih tinggi. Myoma ini boleh membesar sehingga menyebabkan gangguan yang signifikan pada permukaan dan ruang uteri.4
Epidemiologi
Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak.Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarke, sedangkan setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20 30% dari seluruh wanita. Di Indonesia mioma uteri ditemukan pada 2,39 – 11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat.1
Prevalensi tertinggi untuk terkena mioma adalah pada decade kelima dalam hidup seorang wanita yang mana kejadiannya adalah 1 dari 4 wanita ras Caucasian dan 1 dari 2 wanita ras kulit hitam . Leiomiomata uteri secara klinis dikatakan muncul pada 25-50% wanita walaupun pada satu studi dengan pemeriksaan patologis yang teliti menyatakan bahawa angka prevalensi boleh mencapai 80%. 2
14
Insidensi pada wanita berkisar sekitar 20-25% tetapi dalam studi- studi penelitian menggunakan histologi dan pemeriksaan sonografi menunjukkan angka insidens meningkat hingga 70-80%. 3
Tumor jinak ini sering didapatkan pada 20-25% wanita pada usia subur. Myoma tidak dapat dideteksi sebelum pubertas dan bersifat hormonal responsive yang mana akan membesar pada usia subur sahaja. Myoma ini bisa munculnya tunggal tetapi lebih sering ganda. Ukurannya sering kurang dari 15 cm tetapi pada kasus-kasus tertentu bisa mencapai berat 45kg. 4
Table : Hubungan antara faktor risiko pasien, risiko leiomyoma dan pengaruh hormone 3
Faktor Risiko Alasan
Post menopause Menurun Hipoestrogenism
Menarche dini Meningkat Lebih lama terpapar dengan
estrogen
Obesiti Meningkat Peningkatan konversi androgen
menjadi estrogen
Kehamilan Menurun Remodel uterus saat involusi
postpartum
Obat kontrasepsi kombinasi Menurun Paparan estrogen dihalang
progesterone
Merokok Menurun Tahap estrogen serum menurun
Ras Afrika-Amerika Meningkat Perbedaan genetic dalam
produksi hormone dan
metabolism
Ada riwayat dalam keluarga Meningkat Perbedaan genetic dalam
produksi hormone dan
metabolism
Insidensi leiomyoma di korpus dan leiomyoma di servik berlaku dalam rasio 12:1. Walaupun myoma di corpus sering muncul ganda tetapi mioma serviks yang paling sering menyendiri dan mungkin cukup besar untuk mengisi seluruh rongga panggul, menekan kandung kemih, rektum, dan
15
ureter. Secara kasar dan mikroskopis kedua myoma ini identik dengan myoma yang muncul di tempat lain di uterus. 6
Patogenesis
Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell Nest atau teori genitoblast. Percobaan Lipschutz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun tempat lain dari abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesterone atau testosterone. Puuka dan kawan-kawan menyatakan bahwa reseptor estrogen pada mioma lebih banyak didapati daripada miometrium normal. Menurut Meyer asal mioma adalah sel imatur, bukan selaput otot yang matur. 1
Penyebab myoma ini masih belum diketahui dengan pasti. Studi glucose-6-phosphate
dehydrogenase (G6PD) mencadangkan setiap leiomyoma bersifat uniseluler atau monoclonal. Tiada
bukti menyatakan estrogen menyebabkan myoma tetapi estrogen tetap mempunyai peran yang mempengaruhi pertumbuhan myoma. Myoma mempunyai reseptor estrogen yang lebih banyak dibanding pada miometrium tetapi lebih rendah konsentrasinya dibanding di endometrium.
Progesterone meningkatkan aktivitas mitotic myoma pada wanita usia muda. Progesterone mungkin menyebabkan pembesaran tumor dengan menurunkan apoptosis pada tumor. Estrogen mungkin menyebabkan pembesaran tumor dengan mempengaruhi produksi matriks ekstraseluler. Ada spekulasi bahwa leiomyoma dengan kehamilan berhubung sinergis dengan estradiol dan human placental lactogen (hPL). Umumnya setelah menopause, ukuran myoma akan mengecil. 4
Klasifikasi
Sarang mioma di uterus dapat berasal dari serviks uteri (1-3%) dan selebihnya adalah dari korpus uteri. Menurut tempatnya di uterus dan menurut arah pertumbuhannya, maka mioma uteri dibagi 4 jenis antara lain mioma submukosa, mioma intramural, mioma subserosa, dan mioma
intraligamenter. 1,4
Mioma uteri pada daerah korpus, sesuai dengan lokasi dibagi menjadi 3 jenis, yaitu : • Mioma Uteri Submukosa
Berada dibawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini di jumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan.
16 Mioma uteri jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya benjolan waktu kuret, dikenal sebagai Currete bump. Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma
submukosa yang mempunyai tangkai (polip). Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang di lahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi, dan infark. Pada beberapa kasus, penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses di atas. 1
Myoma submukosa ini terletak di bawah lapisan endometrium dan lebih cenderung untuk menekan lapisan ini pada saat myoma tumbuh ke arah lumen uterus. 5
• Mioma Uteri Subserosa / Subperitoneal
Apabila tumbuh dapat berada pada permukaan serosa saja atau keluar dari dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus dan diliputi oleh serosa. Lokasi tumor di subserosa korpus uteri dapat hanya sebagai tonjolan saja, dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai. Pertumbuhan ke arah lateral dan dapat tumbuh di antara dua lapisan ligamentum latum disebut sebagai mioma intraligamenter. Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga peritoneal sebagai suatu massa. Perlengketan dengan usus, omentum atau mesenterium di sekitarnya menyebabkan sistem peredaran darah diambil alih dari tangkai ke omentum. Akibatnya tangkai makin mengecil dan terputus, sehingga mioma akan terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga peritoneum. Mioma jenis ini dikenal sebagai jenis parasitik (wandering fibroid).1,5
• Mioma Uteri Intramural / Interstisial
Disebut juga sebagai mioma intraepitelial. Mioma ini terdapat di dinding uterus antara serabut miometrium. Biasanya multipel apabila masih kecil tidak merubah bentuk uterus, tetapi bila besar akan menyebabkan uterus berbenjol-benjol, uterus bertambah besar dan berubah bentuknya. Mioma sering tidak memberikan gejala klinis yang berarti kecuali rasa tidak enak karena adanya massa tumor di daerah perut sebelah bawah. Kadang kala tumor tumbuh sebagai mioma subserosa dan kadang-kadang sebagai mioma submukosa. Di dalam otot rahim dapat
17 besar, padat (jaringan ikat dominan), lunak (jaringan otot rahim dominan). Secara makroskopis terlihat uterus berbenjol-benjol dengan permukaan halus. Pada potongan, tampak tumor berwarna putih dengan struktur mirip potongan daging ikan. Tumor berbatas tegas dan berbeda dengan miometrium yang sehat, sehingga tumor mudah dilepaskan. Konsistensi kenyal, bila terjadi degenerasi kistik maka konsistensi menjadi lunak. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih keatas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi. 1,5
Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada serviks dapat menonjol ke dalam satu saluran serviks sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit. Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari berkas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan (whorle like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan sarang mioma ini. 5
Bila terjadi kalsifikasi maka konsistensi menjadi keras. Secara histologik tumor ditandai oleh gambaran kelompok otot polos yang membentuk pusaran, meniru gambaran kelompok sel otot polos miometrium. Fokus fibrosis, kalsifikasi, nekrosis iskemik dari sel yang mati. Setelah menopause, sel-sel otot polos cenderung mengalami atrofi, ada kalanya diganti oleh jaringan ikat. Pada mioma uteri dapat terjadi perubahan sekunder yang sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan ini terjadi secara sekunder dari atropi postmenopausal, infeksi, perubahan dalam sirkulasi atau transformasi maligna.
18 Perubahan sekunder
Perubahan sekunder pada mioma uteri yang terjadi sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan sekunder tersebut antara lain : 1
• Atrofi
Sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi kecil. • Degenerasi hialin
Perubahan ini sering terjadi pada penderita berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil dari padanya seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya. • Degenerasi kistik
Dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan.
• Degenerasi membatu (calcereus degeneration)
Terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto rontgen.
• Degenerasi merah (carneus degeneration)
Perubahan ini terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis : diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau mioma bertangkai.
• Degenerasi lemak
19 Gejala klinis
Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologik karena tumor ini besifat silent dan tidak mengganggu. Gejala yang timbul sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada sama ada di serviks, intramural, submukosa, subserosa, ukuran tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala tersebut dapat digolongkan sebagai berikut :
1) Perdarahan abnormal 1
Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, menoragia dan dapat juga terjadi metroragia. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain adalah :
- Pengaruh ovarium sehingga terjadi hiperplasia endometrium sampai adeno karsinoma endometrium.
- Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa. - Atrofi endometrium di atas mioma submukosa.
- Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik.
- Hematometra mungkin berlaku dengan adanya obstruksi pada serviks.6
2) Rasa nyeri
Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan, pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenore.
3) Gejala dan tanda penekanan 1,6
Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan pada kandung kemih akan menyebabkan poliuri dan masalah frekuensi dan urgensi, pada uretra dapat menyebabkan retensio urine, pada ureter dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rektum dapat menyebabkan konstipasi, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe di panggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul.
20 4) Infertilitas dan abortus
Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars intertisialis tuba, sedangkan mioma submukosum juga memudahkan terjadinya abortus oleh karena distorsi rongga uterus. Rubin (1958) menyatakan bahwa apabila penyebab lain infertilitas sudah disingkirkan, dan mioma merupakan penyebab infertilitas tersebut, maka merupakan suatu indikasi untuk dilakukan miomektomi. 1,6
Insidensi wanita dengan leiomyoma ganda dilaporkan hampir 27-40% wanita adalah infertil. Insidensi untuk terjadinya abortus spontan disebabkan miomektomi adalah setinggi 40%. 4
Diagnosis
Diagnosis mioma uteri ditegakkan berdasarkan: 1,5 1. Anamnesis
- Timbul benjolan di perut bagian bawah dalam waktu yang relatif lama. - Kadang-kadang disertai gangguan haid, buang air kecil atau buang air besar. - Nyeri perut bila terinfeksi, terpuntir, pecah.
2. Pemeriksaan fisik
- Palpasi abdomen didapatkan tumor di abdomen bagian bawah.
- Pemeriksaan ginekologik dengan pemeriksaan bimanual didapatkan tumor tersebut menyatu dengan rahim atau mengisi kavum Douglasi.
- Konsistensi padat, kenyal, mobil, permukaan tumor umumnya rata. 3.
Gambaran Klinis 1,4
Pada umumnya wanita dengan mioma tidak mengalami gejala. Gejala yang terjadi berdasarkan ukuran dan lokasi dari mioma yaitu :
a. Menoragia (menstruasi dalam jumlah banyak) b. Perut terasa penuh dan membesar
21 c. Nyeri panggul kronik (berkepanjangan)
Nyeri bisa terjadi saat menstruasi, setelah berhubungan seksual, atau ketika terjadi penekanan pada panggul. Nyeri terjadi karena terpuntirnya mioma yang bertangkai (myoma geburt), pelebaran leher rahim akibat desakan mioma atau degenerasi (kematian sel) dari mioma. Gejala lainnya adalah:
- Gejala gangguan berkemih akibat mioma yang besar dan menekan saluran kemih menyebabkan gejala frekuensi (sering berkemih) dan hidronefrosis (pembesaran ginjal) - Penekanan rektosigmoid (bagian terbawah usus besar) yang mengakibatkan konstipasi (sulit
BAB) atau sumbatan usus
- Prolaps atau keluarnya mioma melalui leher rahim dengan gejala nyeri hebat, luka, dan infeksi
Bendungan pembuluh darah vena daerah tungkai serta kemungkinan tromboflebitis sekunder karena penekanan pelvis (rongga panggul)7
4. Pemeriksaan luar
Teraba massa tumor pada abdomen bagian bawah serta pergerakan tumor dapat terbatas atau bebas.
5. Pemeriksaan dalam
Teraba tumor yang berasal dari rahim dan pergerakan tumor dapat terbatas atau bebas dan ini biasanya ditemukan secara kebetulan.
6. Pemeriksaan penunjang 1,3,4,6
Pemeriksaan laboratorium. Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini disebabkan perdarahan uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi. Kadang-kadang mioma menghasilkan eritropoetin yang pada beberapa kasus menyebabkan polisitemia. Adanya
22 hubungan antara polisitemia dengan penyakit ginjal diduga akibat penekanan mioma terhadap ureter yang menyebabkan peninggian tekanan balik ureter dan kemudian menginduksi pembentukan eritropoetin ginjal.
USG, untuk menentukan jenis tumor, lokasi mioma, ketebalan endometrium dan keadaan adnexa dalam rongga pelvis. Mioma juga dapat dideteksi dengan CT scan ataupun MRI, tetapi kedua pemeriksaan itu lebih mahal dan tidak memvisualisasi uterus sebaik USG. Untungnya, leiomiosarkoma sangat jarang karena USG tidak dapat membedakannya dengan mioma dan konfirmasinya membutuhkan diagnosa jaringan.
Dalam sebagian besar kasus, mioma mudah dikenali karena pola gemanya pada beberapa bidang tidak hanya menyerupai tetapi juga bergabung dengan uterus; lebih lanjut uterus membesar dan berbentuk tak teratur.
Foto BNO/IVP pemeriksaan ini penting untuk menilai massa di rongga pelvis serta menilai fungsi ginjal dan perjalanan ureter. Histerografi dan histeroskopi untuk menilai pasien mioma submukosa disertai dengan infertilitas. Laparaskopi untuk mengevaluasi massa pada pelvis.
Penatalaksanaan
Pilihan pengobatan mioma tergantung umur pasien, paritas, status kehamilan, keinginan untuk mendapatkan keturunan lagi, keadaan umum dan gejala serta ukuran lokasi serta jenis mioma uteri itu sendiri.
1. Konservatif
Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah ataupun medikamentosa terutama bila mioma itu masih kecil dan tidak menimbulkan gangguan atau keluhan. Penanganan
23 konservatif, bila mioma yang kecil pada pra dan post menopause tanpa gejala. Cara penanganan konservatif sebagai berikut :
- Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan. - Bila anemia, Hb < 8 g% transfusi PRC.
- Pemberian zat besi.
- Penggunaan agonis GnRH leuprolid asetat 3,75 mg IM pada hari 1-3 menstruasi setiap minggu sebanyak tiga kali. Obat ini mengakibatkan pengerutan tumor dan menghilangkan gejala. Obat ini menekan sekresi gonadotropin dan menciptakan keadaan hipoestrogenik yang serupa yang ditemukan pada periode postmenopause. Efek maksimum dalam mengurangi ukuran tumor diobservasi dalam 12 minggu.
- Terapi agonis GnRH ini dapat pula diberikan sebelum pembedahan, karena memberikan beberapa keuntungan: mengurangi hilangnya darah selama pembedahan, dan dapat mengurangi kebutuhan akan transfusi darah. 1,4
- Progestin dan antipprogestin dilaporkan mempunyai efek terapeutik. Kehadiran tumor dapat ditekan atau diperlambat dengan pemberian progestin dan levonorgestrol intrauterin.4
2. Pengobatan Operatif Penanganan operatif, bila:
- Ukuran tumor lebih besar dari ukuran uterus 12-14 minggu. - Pertumbuhan tumor cepat.
- Mioma subserosa bertangkai dan torsi.
- Bila dapat menjadi penyulit pada kehamilan berikutnya. - Hipermenorea pada mioma submukosa.
24 - Penekanan pada organ sekitarnya.
Jenis operasi yang dilakukan dapat berupa : a. Enukleasi Mioma
Dilakukan pada penderita infertil atau yang masih menginginkan anak atau mempertahankan uterus demi kelangsungan fertilitas. Sejauh ini tampaknya aman, efektif, dan masih menjadi pilihan terbaik. Enukleasi sebaiknya tidak dilakukan bila ada kemungkinan terjadinya karsinoma endometrium atau sarkoma uterus, juga dihindari pada masa kehamilan. Tindakan ini seharusnya dibatasi pada tumor dengan tangkai dan jelas yang dengan mudah dapat dijepit dan diikat. Bila miomektomi menyebabkan cacat yang menembus atau sangat berdekatan dengan endometrium, kehamilan berikutnya harus dilahirkan dengan seksio sesarea.
Kriteria preoperasi menurut American College of Obstetricians Gynecologists (ACOG) adalah sebagai berikut : 2
Kegagalan untuk hamil atau keguguran berulang.
Terdapat leiomioma dalam ukuran yang kecil dan berbatas tegas.
Apabila tidak ditemukan alasan yang jelas penyebab kegagalan kehamilan dan keguguran yang berulang.
b. Histerektomi
Dilakukan bila pasien tidak menginginkan anak lagi, dan pada penderita yang memiliki leiomioma yang simptomatik atau yang sudah bergejala. Kriteria ACOG untuk histerektomi adalah sebagai berikut: 2
Terdapatnya 1 sampai 3 leiomioma asimptomatik atau yang dapat teraba dari luar dan dikeluhkan olah pasien.
25 Perdarahan yang banyak bergumpal-gumpal atau berulang-ulang selama lebih dari 8 hari. Anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis.
Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma meliputi : Nyeri hebat dan akut.
Rasa tertekan punggung bawah atau perut bagian bawah yang kronis.
Penekanan buli-buli dan frekuensi urine yang berulang-ulang dan tidak disebabkan infeksi saluran kemih.
c. Penanganan Radioterapi 1,5
- Hanya dilakukan pada pasien yang tidak dapat dioperasi (bad risk patient). - Uterus harus lebih kecil dari usia kehamilan 12 minggu.
- Bukan jenis submukosa.
- Tidak disertai radang pelvis atau penekanan pada rektum.
- Tidak dilakukan pada wanita muda, sebab dapat menyebabkan menopause. - Maksud dari radioterapi adalah untuk menghentikan perdarahan.
Mioma Uteri dan Kehamilan
Pengaruh mioma uteri pada kehamilan adalah : 1,4
- Kemungkinan abortus lebih besar karena distorsi kavum uteri khususnya pada mioma submukosum.
- Dapat menyebabkan kelainan letak janin
- Dapat menyebabkan plasenta previa dan plasenta akreta
- Dapat menyebabkan HPP akibat inersia maupun atonia uteri akibat gangguan mekanik dalam fungsi miometrium
26 - Dapat menganggu proses involusi uterus dalam masa nifas
- Jika letaknya dekat pada serviks, dapat menghalangi kemajuan persalinan dan menghalangi jalan lahir.
Pengaruh kehamilan pada mioma uteri adalah :
- Mioma membesar terutama pada bulan-bulan pertama karena pengaruh estrogen yang meningkat
- Dapat terjadi degenerasi merah pada waktu hamil maupun masa nifas seperti telah diutarakan sebelumnya, yang kadang-kadang memerlukan pembedahan segera guna mengangkat sarang mioma. Namun, pengangkatan sarang mioma demikian itu jarang menyebabkan perdarahan.
- Meskipun jarang, mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi dengan gejala dan tanda sindrom akut abdomen.
Terapi mioma dengan kehamilan adalah konservatif karena miomektomi pada kehamilan sangat berbahaya disebabkan kemungkinan perdarahan hebat dan dapat juga menimbulkan abortus. Operasi terpaksa jika lakukan kalau ada penyulit-penyulit yang menimbulkan gejala akut atau karena mioma sangat besar. Jika mioma menghalangi jalan lahir, dilakukan SC (Sectio Caesarea) disusul histerektomi tapi kalau akan dilakukan miomektomi lebih baik ditunda sampai sesudah masa nifas.
Prognosis
Histerektomi dengan mengangkat seluruh mioma adalah kuratif. Miomektomi yang ekstensif dan secara signifikan melibatkan miometrium atau menembus endometrium, maka diharuskan SC pada persalinan berikutnya. Mioma yang kambuh kembali setelah miomektomi terjadi pada 15-40% pasien dan 2/3-nya memerlukan tindakan lebih lanjut.7
27 Komplikasi
Degenerasi ganas
Mioma uteri yang menjadi leiomyosarkoma ditemukan hanya 0.32-0,6%dari seluruh mioma. Serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Diagnosa keganasan umumnya ditegakkan pada pemeriksaan histologi pada uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.1
Torsi (putaran tangkai)
Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut hingga mengalami nekrosis. Maka akan timbul sindrom abdomen akut. Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah padanya. Misalnya pada mioma yang dilahirkan hingga perdarahan berupa metrorhahia atau menorragia disertai dengan leukorhea dan gangguan lain disebabkan infeksi dari uterus sendiri. 1
Daftar pustaka
1. Sutoto J. S. M., 2005. Tumor Jinak pada Alat-alat Genital dalam Buku Ilmu Kandungan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirodihardjo, Jakarta.338-345
2. Douglas L Laube, et all. Uterine Leiomyoma and Neoplasia in Obstetrics and Gynecology. 6th ed, Wolters Kluwer Health, The American College of Obstetricians and Gynecologist, Philadephia; 2010 : pg.389-92.
3. Cunningham, et all . Pelvic Mass in Williams Gynecology, 23rd edition, Mc Graw Hill, United States, 2008.
4. Goodwin T, Laufer N, Nathan L, DeCherney A. Leiomyoma of the uterus in Current Diagnosis &
Treatment Obstetrics & Gynecology, 10th edition, Mc Graw Hill, United States,2007.
5. Krishna U, Tank DK, Daftary S. Pregnancy at Risk Current Concept, 4th edition, Federation of Obstetric and Gynecological Societies of India : 2001; pg 400-403.
6. DeCherney A, Nathan L, Laufer N, Roman A. Leiomyomas of the cervix in Current Diagnosis and
Treatment Obstetrics & Gynecology, 11th edition, Mc Graw Hill ; 2013:pg 660.
7. Lumsden MA. The role of oestrogen and growth factors in the control of the growth of uterine
leiomiomata. In : R.W. Shaw, eds. Advances in reproductive endocrinology uterine fibroids.
England-New Jersey: The Parthenon Publishing Group, 1992; 9 – 20. Diakses 23 April 2013.. http://digilib.unsri.ac.id/jurnal/health-sciences/mioma-uteri/mrdetail/906/
