LAPORAN PENDAHULUAN LAPORAN PENDAHULUAN KEHAMILAN KEMBAR (GAMELLI) KEHAMILAN KEMBAR (GAMELLI)
A.
A. PEPENGNGERERTITIANAN
Kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih (Manuaba, 1998 :Kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih (Manuaba, 1998 : 265).
265).
Kehamilan ganda adalah bila proses fertilisasi menghasilkan janin lebih dari satuKehamilan ganda adalah bila proses fertilisasi menghasilkan janin lebih dari satu (Saifuddin, 2001 : 311).
(Saifuddin, 2001 : 311).
Kehamilan ganda adalah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih. (Mochtar,Kehamilan ganda adalah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih. (Mochtar, 1990).
1990).
Letak Janin Letak Janin
Pada kehamilan kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua Pada kehamilan kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak
janin. Begitu pula letak janin kedua dajanin kedua dapat berubah setelah pat berubah setelah janin pertama lahir, misalnyajanin pertama lahir, misalnya leta
letak k lintalintang ng berubaberubah h jadi letak sungsang atau jadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasletak kepala. Berbagai kombinasi letak,i letak, presentasi dan posisi bisa terjadi
presentasi dan posisi bisa terjadi; yang paling sering dijumpai adalah:; yang paling sering dijumpai adalah: 1.
1. Kedua jKedua janin daanin dalam llam letak metak membujuembujur, prer, presentasentasi kepsi kepala; (ala; (44-47%44-47%);); 2.
2. Letak Letak membumembujur, jur, presepresentasi ntasi kepalkepala boka bokong ong (37-3(37-38%);8%); 3.
3. KeduKeduanyanya pra preseesentantasi bsi bokonokong (8g (8-10-10%);%); 4.
4. LetLetak linak lintantang dan presg dan presententasi kepasi kepala (5ala (5-5,-5,3%)3%);; 5.
5. LetLetak linak lintantang dan presg dan presententasi bokasi bokong (1ong (1,5-,5-2%)2%);; 6.
6. DuaDua-dua-duanya lnya letaetak link lintantang (0,g (0,2-02-0,6%,6%);); 7.
7. LetLetak dan preseak dan presentantasi 69 adalah letsi 69 adalah letak yang berbaak yang berbahayhaya, karena, karena a dapdapat terjat terjadi “kunadi “kuncici mengunci” (
mengunci” (interlocking interlocking ).).
B
B.. EETTIIOOLLOOGGII
Dalam berbagai literatur disebut insiden kehamilan kembar adalah 1 kehamilan kembar Dalam berbagai literatur disebut insiden kehamilan kembar adalah 1 kehamilan kembar dibanding 89 kehamilan tunggal. Sedangkan kembar tiga 1 berbanding 89 pangkat dua, dibanding 89 kehamilan tunggal. Sedangkan kembar tiga 1 berbanding 89 pangkat dua, dan kembar empat 1 berbanding 89 pangkat tiga, dan seterusnya. Beberapa faktor dan kembar empat 1 berbanding 89 pangkat tiga, dan seterusnya. Beberapa faktor berikut
berikut menurut menurut Mariono Mariono ikut ikut berperan berperan dalam dalam menyebabkan menyebabkan terjadinya terjadinya kehamilankehamilan ganda:
1. Ras/bangsa
Menurut literatur, ras berwarna seperti bangsa Asia dan Afrika cenderung lebih besar mengalami kehamilan ganda ketimbang ras kulit putih/Eropa. Meski belum dapat dibuktikan secara empiris, tapi pada banyak kasus memang terlihat kehamilan ganda lebih sering dialami ibu-ibu hamil kulit berwarna dibanding mereka yang berkulit putih.
2. Usia
Dengan bertambahnya usia, kemungkinan terjadinya kehamilan ganda semakin besar. Akan tetapi selepas umur 40 tahun, probabilitas terjadinya kehamilan ganda
akan menurun lagi. 3. Hereditas/keturunan
Hamil kembar biasanya diwariskan secara maternal (garis keturunan ibu). Bila dari garis keturunan ibu ada yang kembar, maka prosentase melahirkan anak kembar lebih besar. Namun tidak tertutup kemungkinan garis keturunan ayah bisa menimbulkan kehamilan kembar. Yang pasti, insiden atau angka kejadian dari garis maternal lebih besar dibanding dari garis paternal.
4. Obat-obatan
Ibu yang memakai obat pemicu ovulasi untuk mematangkan sel telurnya juga ikut meningkatkan peluang terjadinya kehamilan kembar. Soalnya, dengan obat tersebut sel telur yang matang pada setiap siklus jadi lebih dari satu. Obat ini biasanya diberikan pada pasangan yang sulit hamil dengan faktor penyebab infertilitas indung telur. Itulah mengapa, pada kasus-kasus pasangan yang sulit mendapat momongan kemudian menjalani terapi obat-obat penyubur ini, bila akhirnya terjadi kehamilan, biasanya merupakan kehamilan kembar.
5. Prosedur fertilisasi in vitro
Di sini beberapa embrio yang sudah dibuahi diimplantasikan dalam rahim. Jika semua berkembang dengan baik, maka terjadi pertumbuhan lebih dari satu. Di atas usia kehamilan 30 minggu, berat badan masing-masing janin ini umumnya lebih ringan dibanding janin pada kehamilan tunggal di usia kehamilan yang sama. Perbedaan berat saat persalinan bisa mencapai 1000-1500 gram. Penyebabnya diperkirakan adalah regangan berlebih pada uterus, hingga sirkulasi darah di plasenta mengalami penurunan.
C. PROSES TERJADINYA KEHAMILAN GANDA
Pada kembar identik atau kembar monozigote, proses terjadinya yaitu pada saat pembuahan, satu ovum dibuahi oleh satu sel sperma. Kemudian terbentuk zigote. Zigote membelah secara mitosis, dari 1 sel menjadi 2, dari 2 sel menjadi 4 dan seterusnya yang disebut fase morula, blastula, gastula, dan n eurula.
Bila pembelahan seperti diatas terjadi pada fase morula (1-3 hari setelah pembuahan), maka setiap embrio akan memiliki kantong ketuban yang berbeda dan satu plasenta. Kemudian pada fase primitif, akan terjadi pemisahan sempurna yang akan berkembang menjadi 2 (atau lebih) janin yang kembar identik.
Bila pada fase primitif terjadi gangguan, atau terdapat kegagalan pembelahan, maka biasanya akan menimbulkan kecacatan fisik atau dempetnya bagian tubuh tertentu. Ketidaksempurnaan akibat gangguan segmentasi inilah yang menyebabkan proses pemisahan dua jabang bayi tak berlangsung sempurna dan disebut kembar siam.
Pada kembar fraternal atau kembar dizigote, dimana terjadi dua ovum yang matang secara bersama – sama dibuahi oleh masing masing 1 sel sperma. Sehingga pada proses pembelahan selanjutnya akan terbentuk 2 janin dengan 2 plasenta, 2 amnion dan 2
korion yang terpisah, tetapi masih dalam satu rahim.
D. Patofisiologi
Secara garis besar, kembar dibagi menjadi dua. Monozigot, kembar yang berasal dari satu telur dan dizigot kembar yang berasal dari dua telur. Dari seluruh jumlah kelahiran kembar, sepertiganya adalah monozigot. Kembar dizigot berarti dua telur matang dalam waktu bersamaan, lalu dibuahi oleh sperma. Akibatnya, kedua sel telur itu mengalami pembuahan dalam waktu bersamaan. Sedangkan kembar monozigot berarti satu telur
yang dibuahi sperma, lalu membelah dua. Masa pembelahan inilah yang akan berpengaruh pada kondisi bayi kelak.
Masa pembelahan sel telur terbagi dalam empat waktu, yaitu 0-72 jam, 4-8 hari, 9-12 dan 13 hari atau lebih. Pada pembelahan pertama, akan terjadi diamniotik yaitu rahim punya dua selaput ketuban, dan dikorionik atau rahim punya dua plasenta. Sedangkan pada pembelahan kedua, selaput ketuban tetap dua, tapi rahim hanya punya satu plasenta. Pada kondisi ini, bisa saja terjadi salah satu bayi mendapat banyak makanan, sementara bayi satunya tidak. Akibatnya, perkembangan bayi bisa terhambat. Lalu,
pada pembelahan ketiga, selaput ketuban dan plasenta masing-masing hanya sebuah, tapi bayi masih membelah dengan baik.
Pada pembelahan keempat, rahim hanya punya satu plasenta dan satu selaput ketuban, sehingga kemungkinan terjadinya kembar siam cukup besar. Pasalnya waktu pembelahannya terlalu lama, sehingga sel telur menjadi berdempet. Jadi kembar siam biasanya terjadi pada monozigot yang pembelahannya lebih dari 13 hari.
Dari keempat pembelahan tersebut, tentu saja yang terbaik adalah pembelahan pertama, karena bayi bisa membelah dengan sempurna. Namun, keempat pembelahan ini tidak bisa diatur waktunya. Faktor yang mempengaruhi waktu pembelahan, dan kenapa bisa
membelah tidak sempurna sehingga mengakibatkan dempet, biasanya dikaitkan dengan infeksi, kurang gizi, dan masalah lingkungan
E. KOMPLIKASI
Komplikasi potensial meliputi hal – hal berikut :
1. Persalinan dan kelahiran prematur, yang terjadi 5 sampai 10 kali lebih sering dibangding kehamilan tunggal, dan merupakan ancaman terbesar bagi kehamilan kembar / ganda.
2. Kelainan letak (mal presentasi) kembar yang pertama, dapat bokong, oblik, atau lintang dan diperkirakan terjadi pada 25 – 30 % kasus.
3. Persalinan disfungsional, yang disertai dengan peregangan uterus yang berlebihan. 4. Malformasi janin.
5. Prolaps tali pusat. 6. Hidramnion.
7. Anemia defisiensi besi pada bumil. 8. Pre eklampsia atau eklampsia.
9. Perdarahan antepartum, baik plasenta previa ataupun solusio plasenta, yang dapat terjadi pada hampir 5 % kehamilan kembar.
10. Perdarahan post partum.
11. Toxaemia gravidarum, lebih sering terjadi pada kehamilan kembar dibandingkan dengan kehamilan tunggal.
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Ultrasonografi memudahkan diagnosis kehamilan ganda, evaluasi pertumbuhan janin dan identifikasi presentasi janin.
2. Foto abdimen dapat membantu bila USG tidak tersedia.
3. Pemantauan frekuensi jantung janin memberikan penilaian kesehatan janin
G. PENATALAKSANAAN
1. Penanganan dalam Kehamilan
1) Prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosa telah ditegakkan periksa ulang akan lebih sering (1 kali seminggu pada kehamilan 32 minggu ke atas).
2) Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh dilarang, karena akan merangsang partus prematurus.
3) Pemakaian gurita korset yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan.
4) Pemeriksaan darah lengkap, Hb dan golongan darah.
5) Makanan dianjurkan mengandung banyak protein dan makan dilaksanakan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit.
6) Bila ada tanda-tanda partus prematurus yang mengancam dengan pemberian betamethason 24 mg per hari untuk pematangan janin.
7) Anjurkan rawat inap bila: - ada kelainan obstetri,
- ada his/pembukaan serviks, - adanya hipertensi,
- pertumbuhan salah satu janin terganggu, - kondisi sosial yang tidak baik,
- profilaksis/mencegah partus prematurus dengan obat tokolitik, - pemasangan jerat (Shirodkar’s operation).
2. Penanganan dalam Persalinan
1) Bila anak I letaknya membujur, kala I diawasi seperti biasa, ditolong seperti biasa dengan episiotimi mediolateralis.
2) Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk menentukan keadaan janin II. Tunggu, sambil memeriksa tekanan darah ibu dan lain-lain.
3) Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila janin II letak membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak deras mengalir keluar. Tunggu dan pimpin persalinan anak II seperti biasa.
4) Awas atas kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum, maka sebaiknya dipasang infus profilaksis.
5) Bila ada kelainan letak anak II, misalnya melintang atau terjadi prolaps talipusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetrik;
a) Pada letak lintang coba versi luar dahulu. b) Atau lahirkan dengan cara versi dan ekstraksi;
c) Pada letak kepala persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau forceps.
d) Pada letak bokong atau kaki; ekstraksi bokong atau kaki. 6) Indikasi sectio caesarea hanya pada:
a) Janin I letak lintang; b) Terjadi prolaps talipusat;
c) Plasenta previa;
d) Terjadi interlocking pada letak kedua janin 69; anak I letak sungsang dan anak II letak kepala.
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRE OPERASI
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual, muntah, anoreksia.
2. Perubahan eliminasi urine b.d pembesaran uterus dan peningkatan tekanan abdomen.
3. Resiko tinggi intoleransi aktivitas b.d kepekaan uterus meningkat.
4. Ansietas b.d kemungkinan kelahiran prematur, ancaman yang dirasakan atau aktual terhadap janin dan diri sendiri.
POST OPERASI
1. Resiko tinggi infeksi b.d prosedur pembedahan.
I. INTERVENSI KEPERAWATAN PRE OPERASI
Diagnosa I: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual, muntah, anoreksia
Tujuan: kebutuhan nutrisi adekuat. Kriteria hasil:
- mual dan muntah berkurang.
- Berat badan meningkat karena adanya kehamilan ganda dan sesuai dengan usia kehamilan.
- Nafsu makan meningkat.
Intervensi:
1. Kaji pola makan klien saat ini dan masa lalu.
Rasional: memastikan status nutrisi sebelum konsepsi adalah penting untuk manajemen perkembangan janin yang tepat, khususnya jaringan otak pada minggu awal kehamilan.
2. Timbang berat badan klien, bandingkan berat badan saat ini dengan berat badan kehamilan.
Rasional: berat badan yang kurang beresiko terhadap anemia, defisiensi vitamin, mineral, protein.
3. Berikan informasi tentang resiko penurunan berat badan selama kehamilan dan tentang kebutuhan makanan klien dan janin.
Rasional: meningkatkan pengetahuan klien guna memperbaiki status gizi.
4. Anjurkan makan sedikit tapi sering dan sajikan dalam keadaan hangat, menu seimbang.
Diagnosa II: Perubahan eliminasi urine b.d pembesaran uterus dan peningkatan tekanan abdomen.
Tujuan: Pola elminasi BAK normal (frekuensi, jumlah). Kriteria hasil:
- Fekuensi berkemih 6 – 7 kali/hari.
- Dapat mengidentifikasi cara – cara untuk mencegah statis urunarius. Intervensi:
1. Berikan informasi tentang perubahan perkemihan sehubungan dengan trimester ketiga.
Rasional: membantu klien memahami alasan fisiologis dari frekuensi berkemih dan nokturia. Pembesaran uterus trimester ketiga menurunkan kapasitas kandung kemih, mengakibatkan sering berkemih.
2. Anjurkan klien untuk melakuakn posisi miring kiri saat tidur, perhatikan keluhan nokturia.
Rasional: meningkatkan perfusi ginjal, memobilisasi bagian yang mengalami edema dependen, edema berkurang pada pagi hari (pada kasus edema fisiologis).
3. Berikan informasi mengenai perlunya masukan cairan 6 sampai 8 gelas perhari. Rasional: mempertahankan tingkat cairan.
Diagnosa III: Resiko tinggi intoleransi aktivitas b.d kepekaan uterus meningkat.
Tujuan: Kebutuhan ADL klien terpenuhi. Kriteria hasil:
- Klien dapat menyatakan kesadaran terhadap toleransi aktivitas.
- Klien dapat merencanakan perubahan yang perlu pada gaya hidup / aktivitas setiap hari.
- Bebas dari kelelahan berlebihan atau kepekaan / kontraksi terus menerus dari uterus.
Intervensi:
1. Anjurkan klien melakukan aktivitas dengan istirahat yang cukup.
Rasional: menghemat energi dan menghindari pengerahan tenaga terus menerus untuk meminimalkan kelelahan.
2. Anjurkan istirahat yang adekuat dan penggunaan posisi miring kiri.
Rasional: meningkatkan aliran darah ke uterus dan dapat menurunkan kepekaan uterus.
3. Instruksikan klien untuk menghindari aktivitas / kerja berat, dan perjalanan jauh (dengan motor) lebih dari 1 – 2 jam.
4. Tekankan pentingnya aktivitas hiburan yang tenang.
Rasional: mencegah kebosanan dan menigkatkan kerja sama dengan pembatasan aktivitas.
Diagnosa IV: Ansietas b.d kemungkinan kelahiran prematur, ancaman yang dirasakan atau aktual terhadap janin dan diri sendiri.
Tujuan: Ansietas berkurang / hilang. Kriteria hasil:
- Klien tampak rileks.
- Klien melaporkan ansietas berkurang sampai tingkat dapat diatasi.
Intervensi:
1. Perhatikan tingkat ansietas dan derajat pengaruh terhadap kemampuan untuk berfungsi / membuat keputusan.
Rasional: stress yang tidak diatasi dapat mempengaruhi penyelesaian tugas – tugas kehamilan.
2. Tinjau ulang kemungkinan kemungkinan sumber ansietas.
Rasional: kehamilan tidak lengkap dihubungkan dengan beberapa ansietas bagi klien.
3. Kaji tingkat stress klien / pasangan berhubungan dengan komplikasi medis, hubungan pasangan, hubungan dengan anggota keluarga, dan ketersediaan dan jaringan kerja pendukung.
Rasional: pola hubungan yang buruk akan meningkatkan tingkat stress.
4. Anjurkan klien / pasangan mengekspresikan perasaan frustasi yang berkenaan dengan aturan terapi dan atau perubahan gaya hidup. Jelaskan pada klien bahwa pengungkapan dapat diterima dan penting.
Rasional: Klien membutuhkan lebih banyak kesempatan untuk mengungkapkan rasa marah/frustasi tentang perubahan dalam hidup keluarga untuk meminimalkan ansietas.
5. Berikan informasi yang tepat secara individu mengenai intervensi atau tindakan dan dampak potensial kondisi pada klien dan janin.
Rasional: membantu untuk menurunkan ansietas karena ketidaktahuan.
Diagnosa V: Kurang pengetahuan mengenai situasi resiko tinggi b.d kurangnya informasi.
Tujuan: menyatakan pemahaman mengenai situasi resiko tinggi dari kehamilan ganda. Kriteria hasil:
- Klien dapat mengungkapkan kesadaran akan kondisi yang membuat klien beresiko.
- Klien dapat menyebutkan kemungkinan tindakan pencegahan.
- Klien berpartisipasi untuk mencapai kemungkinan kehamilan dan persalinan terbaik.
Intervensi:
1. Berikan informasi yang adekuat berhubungan dengan situasi resiko tinggi, termasuk penjelasan yang singkat dan sederhana dari perubahan patofisiologis dan implikasi
maternal dan janin.
Rasional: Meningkatkan pemahaman klien.
2. Berikan informasi yang tepat berkenaan dengan skrining dan metode tes serta prosedur.
Rasional: Memberikan kepuasan pada pasien akan informasi.
3. Identifikasi tanda –tanda bahaya yang memerlukan pemberitahuan segera terhadap pemberi perawatan kesehatan (misal: KPD, persalinan preterm, perdarahan vaginal).
Rasional: Pengenalan situasi beresiko tinggi mendorong evaluasi / intervensi segera, yang dapat meningkatkan atau membatasi hasil.
POST OPERASI
Diagnosa I: Resiko tinggi infeksi b.d prosedur pembedahan.
Kriteria hasil:
- Tidak terdapat tanda gejala infeksi - TTV dalam batas normal.
Intervensi:
1. Kaji suhu dan pernapasan klien
Rasional: Peningkatan TTV dapat mennunjukkan terjadinya infeksi.
2. Perhatikan jumlah dan bau rabas lokhea. Tinjau ulang kemajuan normal dari rubra ke serosa ke alba.
Rasional: Lokhea normal mempunyai bau amis, namun ada endometritis, rabas mungkin purulen dan bau busuk tidak menunjukkan perubahan normal.
3. Rawat luka post operasi SC dengan teknik aseptik secara rutin, dan laporkan bila terdapat tanda gejala infeksi.
Rasional: Perawatan lukan secara aseptik dapat mengurangi resiko infeksi. 4. Kolaborasi medis pemberian antibiotika, anti inflamasi.
Rasional: Untuk penatalaksanaan mencegah infeksi.
5. Beri nutrisi yang cukup dan menu seimbang, serta masukan cairan yang adekuat. Rasional: Mempercepat penyembuhan luka.
DAFTAR PUSTAKA
Cunningham, F., Gary, et al., 1995, Obstetri Williams, Ed. 18, EGC, Jakarta.
Doengoes, Marilynn E, et al., 2001, Rencana Perawatan Maternal / Bayi: Pedoman untuk Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien, Ed. 2, EGC, Jakarta.
Hacker, Neville F, Moore, J. G., 2001, Essential Obstetri dan Ginekologi, Ed. 2, Hipokrates, Jakarta.
Manuaba, I.B.G., 2001, Kapita Selekta Pelaksanaan Rutin Obstetric Ginekologi & KB, EGC, Jakarta.
Mochtar, Rustam, 1990, Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi Obstetri Patologi, EGC, Jakarta.
Prawirohardjo, Sarwono, 1984, Pengantar Ilmu dan Praktek Kebidanan Bag. I, FKUI, Jakarta.
Sulaiman, Sastrawinata, 1979, Obstetri Patologi, UNPAD, Bandung.
Taber, Ben Zion, 1994, Kapita Selekta Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi, Ed. 2, EGC, Jakarta.
Varney, Helen, 2001, Buku Saku Bidan, EGC, Jakarta.
J. PATHWAY KEPERAWATAN
Bangsa, umur, peritas, keturunan, obat penginduksi ovulasi
Hambatan pada tingkat blastula, zigote mengalami pembelahan
2 ovum diabuahi 2 sperma
Presentasi janin normal
Persalinan pervaginam Mal presentasi
Perubahan hormon
Mual, muntah, anoreksia
2 zigote
Pembedahan (SC)
Resiko tinggi infeksi Post operasi (SC)
Ancaman kematian ibu & janin
Kurang informasi
Kurang pengetahuan
Bayi prematur
Uterus membesar sesuai usia kehamilan
Kehamilan Ganda
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Ansietas
Perubahan eliminasi urine (sering berkemih)
Tekanan abdomen meningkat Resting intoleransi aktivitas Kepekaan uterus meningkat
1 sel Sperma membuahi 1 ovum (1 zigot)
