HIPERTIROID DALAM KEHAMILAN
Latar belakang
Hipertiroid adalah keadaan hipermetabolik, yang ditandai dengan adanya takikardia, penurunan berat badan, goiter, dan exoftalmus. Pemeriksaan laboratorium yang mendukung terjadinya hipertiroid, adalah peningkatan FT4 dan penurunan TSH. Hipertiroid terjadi pada 1 : 2000 dari kasus kehamilan yang ada, dan 95 % disebabkan oleh penyakit autoimun Grave. Penyebab yang lainnya, adalah struma multinodular,, adenoma toksik, tiroiditis, kelebihan intake hormon tiroid. Penyakit Grave terjadi karena adanya suatu proses autoimun, dimana terdapat antibody tiroid yang menempel dan mengaktivasi reseptor TSH sehingga akan terjadi hiperfungsi dari kelenjar tiroid.
Hipertiroid dalam kehamilan dapat terjadi pada ibu dengan penderita Grave kemudian menjadi hamil, atau hipertiroid yang baru diketahui saat hamil, bahkan dapat terjadi hipertiroid yang baru muncul saat persalinan. Penyakit Grave pada kehamilan menjadi lebih berat pada awal kehamilan, dan akan mengalami remisi pada trimester akhir. Fluktuasi gambaran klinik penyakit Grave selama kehamilan disebabkan oleh perubahan sistem imun tubuh ibu selama hamil. Pada wanita hamil dengan hipertiroid akan meningkatkan resiko terjadinya abortus spontan, preeklampsia, persalinan kurang bulan, IUGR, gagal jantung, dan krisis tiroid.
Perubahan fisiologis hormon tiroid dalam kehamilan
Hormon tiroid tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) disintesis dalam folikel tiroid, dan TSH ( tiroid stimulating hormone) merangsang pelepasan T3 dan T4 yang sebelumnya didahului dengan pengambilan iodide untuk sintesis hormone tiroid. Walaupun T4 disintesis dalam jumlah besar, namun pada jaringan perifer T4 dikonversi menjadi T3 yang lebih poten. Selama kehamilan normal, kadar tiroid binding globulin (TBG) dalam sirkulasi meningkat dan juga T3 dan T4 ikut meningkat Selama kehamilan, fungsi kelenjar tiroid bergantung pada tiga faktor yaitu a) peningkatan konsentrasi HCG yang merangsang kelenjar tiroid dikarenakan rantai alfa yang identik dengan struktur TSH sehingga mampu merangsang kelenjar tiroid untuk memproduksi hormone tiroid, b) peningkatan ekskresi iodide yang menurunkan konsentrasi iodin plasma dan c) peningkatan TBG selama trimester pertama. Estrogen merangsang peningkatan sintesis TBG, memperpanjang waktu paruh dalam sirkulasi, dan menyebabkan peningkatan konsentrasi TBG serum.
Hormone tiroid sangat penting untuk perkembangan otak bayi dan sistem saraf. Tiroid janin memproduksi iodium saat usia kehamilan 10-12 minggu dan pengaturannya dipengaruhi oleh TSH hipofisis sampai usia kehamilan 20 minggu. Serum TSH, TBG, FT4, dan T3 janin akan meningkat sesuai dengan usia kehamilan dan akan mencapai level sesuai dengan orang dewasa pasa usia kehamilan 36 minggu. TSH tidak melewati plasenta, T4 dan T3 melewati plasenta dalam jumlah sedikit. Akan tetapi TRH (tiroid releasing hormone), iodine, TSH reseptor immunoglobulin melewati plasenta sama dengan obat thionamide, PTU dan methimazole.
Pendekatan Diagnosis
Gambaran klinis hipertiorid sulit dibedakan dengan tanda awal kehamilan, karena keadaan hipermetabolik pada kehamilan menunjukkan tanda tanda yang sama dengan hipertiroid. Pada wanita hamil dapat terjadi gejala hiperdinamik, contohnya tidak tahan panas, dan takikardi. Pada awal kehamilan, emesis juga menyebabkan berat badan akan menurun. Sebagian wanita hamil akan ditemukan adanya struma. Hal ini terjadi karena pemingkatan klirens ginjal karena peningkatan GFR sehingga ekskresi iodium urin meningkat menyebabkan terjadinya defisiensi iodium sementara waktu.
Diagnosis hipertiroid berdasakan gambaran klinis, dan parameter laboratorium fungsi hormone tiroid. Evaluasi hormone TSH dan FT4 sangat berguna dalam menegakkan diagnosis hipertiroid. Pada wanita dengan level TSH yang rendah (< 0,45 mmU/l), hipertiroid klinis dikonfirmasi lagi dengan peningkatan FT4 (>1,8 ng/dl). Simptomatik hipertiroid sangat jarang disebabkan karena peningkatan serum T3 dan T4. Pada wanita dengan level TSH yang menurun dengan FT4 yang normal. Evaluasi T3 dan T4 perlu dilakukan, untuk menjelaskan adanya keadaan hipermetabolik yang merupakan tanda normal kehamilan. Pemeriksaan TSH reseptor antibody dapat dikerjakan pada wanita hamil dengan penyakit Grave akan tetapi pemeriksaannya tidak rutin direkomendasikan.
Manajemen Hipertiroid
Pengobatan hipertiroid pada kehamilan dapat dikontrol dengan obat obatan thionamide. Thionamide bekerja mencegah sintesis hormone dari sel tiroid, tetapi tidak dapat menghentikan pelepasan hormone tiroid yang sudah terbentuk. Obat obatan thionamide yang dikenal saat ini adalah propilthiourasil (PTU) dan methimazole. PTU menghambat konversi T4 menjadi T3 dan melewati plasenta dangan jumlah yang lebih sedikit dibandingkan methimazole. Tidak terbukti Methimazole pada awal kehamilan dapat menyebabkan embriopati yang ditandai dengan atresia esophagus atau atresia khoana, akan tetapi karena kurangnya bukti PTU lebih aman dibandingkan methimazole. Penggunaan PTU masih merupakan lini pertama dalam manajemen hipertiroid.
American Thyroid association merekomendasikan dosis inisial obat thionamide, yaitu 100-600 mg PTU atau 10-40 mg methimazole pada wanita yang tidak hamil. Hipertiroid dalam kehamilan membutuhkan dosis obat yang lebih tinggi 300 mg – 450 mg per hari. Transien leukopenia dapat terjadi pada wanita yang mengkomsumsi obat thionamide, akan tetapi tidak perlu untuk menghentikan terapi. Kurang dari 1 %, agranulositosis dapat terjadi, dan saat terjadi , obat thionamide harus dihentikan. Beta blocker dapat diberikan pada hipertiroid untuk meredakan gejala hipertiorid sampai obat thionamide menurunkan hormone tiroid. Beta blocker yang sering digunakan adalah propranolol. Tiroidektomi hanya dilakukan pada keadaan dimana tidak respon terhadap pemberian obat thionamide.
Tujuan utama manajemen hipertiroid dalam kehamilan adalah mempertahan level FT4 pada upper normal range dengan dosis obat thionamide serendah mungkin.
Waktu FT4 kembali normal adalah 4 minggu setelah pengobatan, dan waktu rata rata TSH kembali ke batas normal adalah 6-8 minggu. Perlu diperhatikan efek obat thionamide pada janin dan ibu yang dapat menyebabkan hipotiroid. Obat obatan thionamide dapat mensupresi fungsi tiroid fetus dan neonates, akan tetapi jarang diperlukan terapi pada kasus tersebut. Fetal goiter dapat terjadi, dan biasanya disebabkan oleh obat obatan thionamide yang dikomsumsi pada ibu dengan hipertiroid. Hipertiroid pada fetus disebabkan karena adanya maternal antibody yang masuk melewati plasenta, sehingga pada fetus dengan riwayat ibu dengan hipertiroid, evaluasi pertumbuhan dan nadi diperlukan. Apabila tidak terdapat tanda tanda kelainan pada skrinning awal tersebut, rutin USG tiroid janin tidak perlu dikerjakan.
Iodium 131 merupakan kontraindikasi dilakukan pada kehamilan. Karena resiko terjadi ablasi pada tiroid janin, oleh karena itu kehamilan harus ditunda minimal 4 bulan setelah dilakukan prosedur tersebut. Konseling pada wanita hamil yang sudah terekspose iodium 131 berdasarkan usia kehamilan. Apabila usia kehamilan kurang dari 10 minggu saat terekspose, kemungkinan tidak terjadi ablasi tiroid janin, akan tetapi apabila terjadi saat usia kehamilan 10 minggu atau lebih, risiko terjadinya hipotiroid congenital pada bayi sangat tinggi, dan perlu dipertimbangkan untuk terminasi kehamilan.
Krisis tiroid
Krisis tiroid adalah suatu keadaan emergensi, dan status hipermetabolik yang extreme yang terjadi akibat komplikasi dari keadaan hipertiroid. Krisis tiroid jarang terjadi, hanya 1 % terjadi pada hipertiroid dalam kehamilan, akan tetapi meningkatkan resiko terjadinya gagal jantung. Diagnosis krisis tiroid adalah kombinasi dari tanda dan gejala seperti takikardi, mudah lelah, demam, perubahan status mental, diare, dan aritmia. Terdapat faktor pencetus yang dapat menyebabkan krisis tiroid, contohnya adalah infeksi, operasi, dan persalinan. Apabila krisis tiroid dicurigai, maka evaluasi FT4,FT3 dan TSH perlu untuk mengkonfirnasi diagnosis, akan tetapi terapi sudah diberikan tanpa menunggu hasil laboratorium tersebut.
Manajemen krisis tiroid membutuhkan gabungan dari beberapa obat, yang mempunyai peran spesifik dalam mensupresi produksi hormone tiroid :
1. PTU diberikan dengan tujuan mencegah konversi T4 menjadi T3, dosis yang diberikan adalah 600-800 mg/oral, kemudian dilanjut 150-200 mg per 4-6 jam. 2. 1-2 jam setelah pemberian PTU, iodide diberikan untuk menghambat
pelepasan T3 dan T4. Diberikan sodium iodide 500-1000 mg /8 jam, atau potassium iodide 5 tetes/8 jam, dan dapat diberikan lugol 10 tetes/8 jam. apabila terdapat reaksi anafilaksis terhadap pemberian iodide makan lithium karbonat diberikan 300 mg/6jam
3. dexamethasone 2 mg/6 jam dberikan sebanyak 4 dosis untuk memblok lebih lama konversi T4 ke T3 .
4. Beta blocker dberikan untuk mengontrol takikardi dengan heart rate lebih dari 120 kali per menit , propranolol diberikan 20-80 mg/6jam. propanolo1 1-2 mg iv setiap 5 menit dengan total 6 mg, kemudian 1-10 mg /4jam.
Apabila terdapat bronkospasme, maka diberikan : a) reserpine 1-5 mg/6jam
b) guanetedhine 1mg/kg /12 jam c) diltiazem 60 mg oral 6-8 jam
5. Phenobarbital 30-60 mg/8 jam
Kesejahteraan janin harus dievaluasi pada keadaan kirisis tiroid , USG, profile biofisik, dan non stress test tergantung dari usia kehamilan. Secara umum, terminasi kehamilan dicegah pada pasien hamil dengan krisis tiroid, kecuali terdapat indikasi dari janin tersebut.
Follow up
Wanita dengan penyakit Grave harus difollow up setelah persalinan, walaupun eksaserbasi jarang terjadi pada 1 bulan setela melahirkan. Pemeriksaan TSH dan FT4 tetap dikerjakan pada 6 minggu setelah melahirkan. PTU dan methimazole diekskresikan pada air susu pada jumlah yang kecil , sehingga menyusui bukan merupakan kontraindikasi pada pasien dengan hipertiroid.
Referensi
American College Obsterician and Gynecologist practice, Thyroid disease in pregnancy. Practice Bulletin no 37, August 2002.
Brian,M, Casey MD. Thyroid diasease in pregnancy. American College of Obstetrician and Gynecologist vol 108: vol no 5, November 2006.
Cooper DS. Antithyroid drugs. New England Journal Medicine 2005: 352: 905-17. (III, review)
Queenan T. John, Hobbins C John, Protocols for High-Risk Pregnancies an Evidence based approach. Blackwell; 2010
