Analiza pulznega vala pri bolnikih s koronarno boleznijo

Teks penuh

(1)MEDICINSKA FAKULTETA MARIBOR. ANALIZA PULZNEGA VALA PRI BOLNIKIH S KORONARNO BOLEZNIJO. Avtorica: Tajda Šrot. Maribor, 2017.

(2)

(3) MEDICINSKA FAKULTETA MARIBOR. ANALIZA PULZNEGA VALA PRI BOLNIKIH S KORONARNO BOLEZNIJO. Delo je pripravljeno v skladu s pravilnikom o častnih nazivih, nagradah, priznanjih in pohvalah Medicinske fakultete Univerze v Mariboru pod mentorstvom izr. prof. dr. Roberta Ekarta, dr. med. ter somentorstvom prof. dr. Radovana Hojsa, dr. med., višjega svetnika in izr.prof.dr.Sebastjana Bevca,dr.med.. Avtorica: Tajda Šrot. Maribor, 2017.

(4) Analiza pulznega vala pri bolnikih s koronarno boleznijo | Tajda Šrot. 1. Izvleček NAMEN. Namen naše raziskave je bilo ugotoviti ali se bolniki s kronično ledvično boleznijo in predhodno znano koronarno boleznijo razlikujejo v parametrih perifernega pulznega vala in arterijske togosti od bolnikov s kronično ledvično boleznijo in brez koronarne bolezni. HIPOTEZA. Predpostavili smo, da pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo koronarna bolezen vpliva na parametre perifernega pulznega vala in togost arterij, zato smo primerjali bolnike z in brez predhodne koronarne bolezni. METODE. Izvedli smo presečno raziskavo, v kateri je sodelovalo 94 bolnikov, 62 (66%) je bilo moških, povprečna starost je bila 61 let, razpon starosti 23-88 let. Bolnike smo razdelili v skupino s koronarno boleznijo (12 bolnikov) in skupino brez koronarne bolezni (82 bolnikov). Parametri pulznega vala so bli pridobljeni z aplanacijsko tonometrijo. na. radialni. arteriji. (SphygmoCor®, AtCor Medical, Ltd., Sydney, Australia). Pri preučevanju skupin smo uporabili neodvisni vzorčni t-test, test analize variance (one-way ANOVA) in post hoc test. REZULTATI. Z analizo vseh parametrov, pridobljenih s pomočjo aplanacijske tonometrije. smo. statistično. pomembno razliko opažali med KLB bolniki s predhodno koronarno boleznijo, in sicer so imeli nižje vrednosti celokupnega (p=0,003) in LDL (p=0,02) holesterola ter časa trajanja iztisa LV (p=0,01) in višje vrednosti augmentacijskega indeksa (p=0,02). Opazovali smo statistično višje vrednosti SEVR pri bolnikih s predhodno koronarno boleznijo (p=0,04). Primerjava med KLB bolniki glede na troponin I je pokazala, da imajo bolniki s povišanimi vrednostmi troponina I ob odsotnosti akutnega koronarnega sindroma statistično značilno nižje vrednosti SEVR (p=0,04) ter višje vrednosti NTproBNP (p=0,004). V post hoc analizi smo opažali statistično značilne razlike v hemoglobinu pri bolnikih s KLB stopnje 1 in 2 v primerjavi z bolniki z višjimi stopnjami KLB (p<0,0001), in pri vrednostih NT-proBNP pri bolnikih s KLB stopnje 5 v primerjavi z bolniki z nižjimi stopnjami KLB (p=0,008). ZAKLJUČKI. Ugotavljali smo, da imajo KLB bolniki s predhodno koronarno boleznijo višje vrednosti augmentacijskega indeksa ter časa trajanja iztisa LV. KLB bolniki s povišanimi vrednostmi troponina I imajo statistično značilno nižje vrednosti SEVR ter višje vrednosti NT-pro-BNP. Bolniki z različno stopnjo KLB se med seboj ne. 1.

(5) Analiza pulznega vala pri bolnikih s koronarno boleznijo | Tajda Šrot. razlikujejo v vrednostih SEVR, ED in troponina I. Bolniki z različno stopnjo KLB imajo različne vrednosti NT-proBNP. Vsi KLB bolniki, tako z in brez predhodne KBS pa imajo povišane hitrosti karotidno-femoralnega aortnega pulznega vala. PURPOSE. The aim of our study was to find out if the patients with chronic kidney disease (CKD) and known previous coronary heart disease have different peripheral pulse wave analysis values than the CKD patients without previous coronary heart disease. HYPOTESIS. We presumed that in CKD patients the coronary heart disease changes the parameters of peripheral pulse wave and arterial stiffness. Consequently we studied the parameters of pulse wave analysis in patients with and without coronary heart disease. METHODS. In a cross-sectional study 94 patients participated, 62 were men (66%), the average age of the participants was 61 years, age interval was 23-88 years. We further divided the patients in two groups, with (12) and without the coronary heart disease (82). Parameters of pulse wave were measured by using applanation tonometry on the radial artery (SphygmoCor®, AtCor Medical, Ltd., Sydney, Australia). By group analysis we used independent sample t-test, variance analysis test (one-way ANOVA) and post hoc test. RESULTS. With analysis of pulse wave using applanation tonometry we noticed a statistically significant difference by the CKD patients with coronary disease, which had lower values of whole cholesterol (p=0,003), LDL cholesterol (p=0,02), and LV ejection duration (p=0,01) and higher values of augmentation index (p=0,02). We also noticed statistically higher values of SEVR in patients with known coronary disease (p=0,04). CKD patients comparison regarding troponin I values showed that the patients with higher troponin I level without having acute coronary syndrome have statistically lower values of SEVR (p=0,04) and higher values of NT-proBNP (p=0,004). In post hoc analysis we noticed statistically significant differences in hemoglobin values in patients with CKD stage 1 and 2 in comparison with higher stages of CKD (p<0,0001) and higher NT-proBNP values in patients with CKD stage 5 in comparison to lower CKD stages (p=0,008). CONCLUSIONS. CKD patients with known coronary disease have higher values of augmentation index and LV ejection duration, CKD patients with higher values of troponin I have statistically lower values of SEVR and higher values of NT-proBNP,. 2.

(6) Analiza pulznega vala pri bolnikih s koronarno boleznijo | Tajda Šrot. whereas the patients with different stages of CKD don't differ in values of SEVR, ED and troponin I. Patients with different stages of CKD have different values of NTproBNP. All CKD patients, with and without coronary disease have higher values of carotid femoral pulse wave velocity.. 3.

(7) Analiza pulznega vala pri bolnikih s koronarno boleznijo | Tajda Šrot. Ključne besede: arterijska togost; augmentacijski indeks; koronarna bolezen; kronična ledvična bolezen; periferni arterijski pulzni val;. 4.

(8) Analiza pulznega vala pri bolnikih s koronarno boleznijo | Tajda Šrot. 2. Kazalo vsebine 1.. Izvleček ................................................................................................................................ 1. 2.. Kazalo vsebine .................................................................................................................... 5. 3.. Kazalo slik ............................................................................................................................ 6. 4.. Kazalo tabel......................................................................................................................... 6. 5.. Kazalo grafov....................................................................................................................... 6. 6.. Uvod ...................................................................................................................................... 7. 4.. Material in metode ........................................................................................................... 28. 5.. Rezultati............................................................................................................................. 31. 6.. Razprava............................................................................................................................. 45. 7.. Literatura ........................................................................................................................... 50. 8.. Zahvala ............................................................................................................................... 58. 9.. Enote in okrajšave ............................................................................................................ 59. 10.. Zaključki......................................................................................................................... 60. 5.

(9) Analiza pulznega vala pri bolnikih s koronarno boleznijo | Tajda Šrot. 3. Kazalo slik Slika 1: Umrli zaradi ishemične bolezni srca — standardizirana stopnja umrljivosti, 2013 (na 100.000 prebivalcev) ................................................................................................. 7 Slika 2: Princip aplanacijske tonometrije ............................................................................ 14 Slika 3: Spreminjanje pulznega vala po aortnem deblu in perifernih arterijah pri subjektih različnih starosti ..................................................................................................... 16 Slika 4: Oblika vala aortnega tlaka ....................................................................................... 17 Slika 5: Tipi aortnega pulznega vala ..................................................................................... 18 Slika 6: Augmentacijski tlak ................................................................................................... 19 Slika 7: Augmentacijski indeks ............................................................................................... 20 Slika 8: Trajanje iztisa ............................................................................................................ 21 Slika 9: Razmerje subendokardialne viabilnosti ................................................................. 22 Slika 10: Prikaz meritve hitrosti pulznega vala s SphygmoCor računalniškim sistemom ..................................................................................................................................................... 24 Slika 11: Prikaz izračuna hitrosti pulznega vala s SphygmoCor računalniškim sistemom ..................................................................................................................................................... 25 Slika 12: Vrednosti troponina I v odvisnosti od SEVR ......................................................... 42 Slika 13: Vrednosti NT-proBNP v odvisnosti od SEVR ......................................................... 43 4. Kazalo tabel Tabela 1: Dejavniki tveganja za zgodnjo aterosklerozo (2). .............................................. 9 Tabela 2: Tipi aortnega pulznega vala in njegove značilnosti ......................................... 18 Tabela 3: Referenčne vrednosti augmentacijskega indeksa (AIx) (26). ......................... 21 Tabela 4: Referenčne vrednosti hitrosti pulznega vala ..................................................... 24 Tabela 5: Razdelitev KLB glede na eGF................................................................................ 29 Tabela 6: Značilnosti populacije vključene v raziskavo .................................................... 32 Tabela 7: Opisna statistika vseh bolnikov vključenih v raziskavo ................................... 33 Tabela 8: Razdelitev bolnikov glede na stopnjo KLB ......................................................... 33 Tabela 9: Razdelitev KLB bolnikov glede na vzrok KLB ..................................................... 34 Tabela 10: Primerjava parametrov med KLB bolniki z in bolniki brez predhodne koronarne bolezni..................................................................................................................... 37 Tabela 11: Opisna statistika bolnikov razdeljenih glede na pozitiven TNI v krvi ......... 41 Tabela 12: Rezultati statistike korelacij .............................................................................. 42 Tabela 13: Prikaz statističnih razlik med bolniki s KLB različne stopnje ....................... 44 Tabela 14: Prikaz statističnih razlik med KLB stopnje 5 in ostalimi stopnjami KLB .... 45 5. Kazalo grafov Graf 1: Številčna razdelitev bolnikov glede na prisotnost predhodne koronarne bolezni ........................................................................................................................................ 34 Graf 2: Številčna razdelitev bolnikov glede vrsto koronarne bolezni ............................. 35 Graf 3: Vrednosti AIx (%) pri posameznih skupinah ............................................................ 37 Graf 4: Vrednosti SEVR glede na prisotnost KBS ................................................................. 38 Graf 5: Trajanje iztisa – ED glede na prisotnost KSB ......................................................... 38 Graf 6: Primerjava hitrosti karotidno-femoralnega aortnega pulznega vala - PWV glede na prisotnost KSB ........................................................................................................... 39. 6.

(10) Analiza pulznega vala pri bolnikih s koronarno boleznijo | Tajda Šrot. 6. Uvod Koronarna bolezen srca Opredelitev Koronarna bolezen srca (KBS) ali ishemična srčna bolezen (ISB) je manifestacija ateroskleroze koronarnih arterij. Je najpogostejši vzrok obolevanja in umrljivosti v razvitih deželah, saj je po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije iz leta 1995 vzrok smrti pri 10-55 % vseh smrtnih primerov. (1). (2). Po podatkih Eurostat (3). je leta 2013 v Sloveniji zaradi ISB umrlo 160,68 moških na 100.000 prebivalcev in 76 žensk. na. 100.000. prebivalcev. (Slika. 1).. Slika 1: Umrli zaradi ishemične bolezni srca — standardizirana stopnja umrljivosti, 2013 (na 100.000 prebivalcev) Vir: (3). Eurostat. 7.

(11) Analiza pulznega vala pri bolnikih s koronarno boleznijo | Tajda Šrot. Zaradi stenoze koronarnih arterij se pretok krvi v njih pomembno zmanjša in nastopi nesorazmerje med potrebo in ponudbo kisika v srčni mišici. Posledično pride do različnih manifestacij: -. Asimptomatska koronarna srčna bolezen. -. Simptomatska koronarna srčna bolezen o. Akutni koronarni sindrom (nestabilna angina pektoris -nestabilna AP, NSTEMI, STEMI). o. Ishemična poškodba srčne mišice. o. Motnje srčnega ritma. o. Nenadna srčna smrt (2).. Epidemiologija KBS je med najpogostejšimi vzroki smrti v razvitih deželah, v Nemčiji je npr. vzrok smrti v 20%. Prevalenca pri moških je 30%, pri ženskah pa 15%, razmerje M:Ž=2:1. Moški imajo tekom življenja kar 2x večjo možnost, da zbolijo za KBS, pri čemer je prva manifestacija le-te v 50% akutni koronarni sindrom. (2). Po navadi oboleva populacija srednjih let, moški okrog 55. leta starosti, ženske pa približno deset let kasneje. Epidemiološki podatki za Slovenijo so skromni, vendar predvidoma ustrezajo srednjeevropskem prostoru. (1).. 8.

(12) Analiza pulznega vala pri bolnikih s koronarno boleznijo | Tajda Šrot. Etiopatogeneza Srčnožilna tveganja za zgodnjo aterosklerozo Glavni dejavniki. Drugi dejavniki. LDL ≥ 4,1 mmol/l. Aterogena. HDL ≤ 1,1 mmol/l (M) 1,3 mmol/l (Ž). protektivna!). Arterijska hipertenzija ≥ 140/90 mmHg. Debelost s poudarkom na povečanem. dieta. (mediteranska. dieta. obsegu pasu – M › 94 cm, Ž › 80 cm Diabetes mellitus HbA1c ≥ 6,5%. Telesna neaktivnost. Kajenje. Druge. motnje. v. presnovi. lipidov. –. hipertrigliceridemija ≥ 150 mg/dl, Lp(a) ≥ 30 mg/dl KSB/Srčni infarkt pri družinskih članih Motnja tolerance glukoze, sladkor na pred 55. (M) oz. pred 65. (Ž) letom. tešče › 5,6 mmol/l. Starost - ≥45 let (M), ≥ 55 let (Ž). Vnetne bolzeni pri bolnikih z KBS (morda celo parodontitis), hsCRP kot indikator. Moški spol. Hiperfibrinogenemija ( ›3,5 g/l) Genetski vzroki (npr. regija 9p21.3) Obstruktivna apneja v spanju, obsevanje toraksa itd.. LDL –lipoprotein nizke gostote, HDL –lipoprotein visoke gostote, HbA1c – glikiran hemoglobin, Lp(a) – lipoprotein a, hsCRP – visoko občutljiv CRP; M-moški, Ž-ženske Tabela 1: Dejavniki tveganja za zgodnjo aterosklerozo (2). Glavni. povzročitelj. ISB. je. ateroskleroza,. ki. je. sistemska,. kompleksna. in. multifaktorialna bolezen. Začne se že v otroštvu in dalj časa ne povzroča nikakršnih težav. Poteka načelno v dveh fazah: kronično fazo s počasno rastjo aterosklerotičnih leh prekinjajo akutne epizode s poškodbo žilne stene, nastankom krvnih strdkov na poškodovanem mestu, periferno embolizacijo in žilnimi spazmi. Z akutnimi epizodami je povezano naglo napredovanje aterosklerotičnih sprememb v prizadetih koronarnih segmentih. (1). Za ISB so značilni pojavi ishemije srčne mišice, ki nastanejo v obolelih koronarnih arterijah zaradi pretočnih ovir. Klinična slika sledi patogenetskemu dogajanju: za kronično fazo ateroskleroze je značilna kronična stabilna AP, za akutne epizode pa simptomi akutnega koronarnega sindroma. (1). 9.

(13) Analiza pulznega vala pri bolnikih s koronarno boleznijo | Tajda Šrot. Patogeneza koronarne insuficience (2).: 1. Povečan koronarni upor . Žilni glavni faktorji -. Makroangiopatija. (›90%):. stenozirajoča. arteroskleroza. epikardnih arterij -. Mikroangiopatija intramuralnega koronarnega žilja (‹10%): AP brez stenoze večjih epikardnih arterij. -. Koronarni. spazmi:. izolirano. (kokain). ali. v. sklopu. makroangiopatije -. Koronarne anomalije: primarne anomalije z izvorom koronarne arterije iz pljučnega žilja, potek med aorto in arterijo pulmonalis…. . -. Arteriovenske koronarne fistule. -. Prirojeni miokardni mostički. Miokardni dodatni faktorji -. Hipertrofija srca. -. Povečan končni diastolični tlak. -. Hipertonija in tahikardija/tahiartimija. 2. Izvenkoronarni dodatni faktorji . Kardialni. (motnje. v. delovanju. srčnih. zaklopk,. hipertrofična. kardiomiopatija, motnje srčnega ritma) . Ekstrakardialni -. Povečana potreba po kisiku (vročina, hipertiroza, telesni napor). -. Zmanjšana ponudba kisika (anemija, bolezni pljuč, sindrom obstruktivne. apneje. v. spanju,. zastrupitev. z. ogljikovim. monoksidom,… ) -. Povečana viskoznost krvi (doping z eritropoetinom, multipli mielom, policitemija vera, hiperfibrinogenemija…). 10.

(14) Analiza pulznega vala pri bolnikih s koronarno boleznijo | Tajda Šrot. Patofiziologija Izraba kisika iz krvi je v srčni mišici velika (približno 70%) in v glavnem nespremenljiva, zato je ponudba kisika v srčni mišici odvisna od koronarnega pretoka. Normalno se lahko pri maksimalnih obremenitvah koronarni pretok poveča pet do šestkrat, saj ima normalno srce veliko koronarno rezervo. Pri koronarni aterosklerozi je koronarna rezerva omejena zaradi hemodinamično pomembne zožitve (zožitev žilnega premera >50%) ene ali več koronarnih arterij. V takih razmerah koronarni pretok še zadošča med mirovanjem, medtem ko pri obremenitvah ni zadosten, kar sproži ishemijo pripadajočega dela srčne mišice. Čim večja je stopnja zožitve, tem manjša je koronama rezerva. Ko zožitev preseže 90 odstotkov, pride do ishemije že med mirovanjem, kar pomeni, da je koronarna rezerva izčrpana. Glavna dejavnika, ki vplivata na koronami pretok, sta višina diastoličnega tlaka v aorti in trajanje diastole. Zaradi petkrat večjega sistoličnega tlaka v steni levega ventrikla (LV) v primerjavi z desnim, je pretok v levi koronarni arteriji možen tako rekoč le v diastoli, medtem ko je krvni pretok v desni koronarni arteriji navzoč tako v sistoli kot tudi v diastoli. Spremembe koronarnega prekrvavitvenega tlaka so tudi v normalnih razmerah omejene, kar omogočajo uporovne žile v miokardu, med katere prištevamo drobne arterije in arteriole. Imajo namreč možnost krčenja in širjenja, s čimer uravnavajo koronarni pretok (avtoregulacija). Uporovne žile imajo možnost širjenja in krčenja neodvisno od sprememb tlaka tudi na presnovne dražljaje (presnovna regulacija). Zelo močan dražljaj za koronarno vazodilatacijo je hipoksija. Čim večja je zožitev koronarne arterije, tem večji je padec koronarnega prekrvavitvenega tlaka za zožitvijo. Razlika med diastoličnim tlakom v aorti in koronarnim tlakom za zožitvijo je lahko zelo velika (npr. 40-60 mm Hg). Zaradi tega je prekrvavitveni tlak za zožitvijo zelo nizek. Da bi se pretok sploh obdržal, se morajo že v mirovanju maksimalno razširiti intramuralne arterije in arteriole distalno od zožitve, kar omejuje vsakršno koronarno rezervo v zvezi s povečano porabo kisika. Na padec prekrvavitvenega tlaka je najbolj občutljiv subendokardni predel srčne mišice LV. Prekrvitev. subendokardnega. predela. ni. odvisna. samo. od. efektivnega. prekrvavitvenega tlaka, ampak tudi od končnega diastoličnega tlaka v levem prekatu (efektivni prekrvavitveni tlak = distalni prekrvavitveni tlak - končni diastolični tlak). (1).. 11.

(15) Analiza pulznega vala pri bolnikih s koronarno boleznijo | Tajda Šrot. Diagnoza Pri diagnosticiranju ishemične srčne bolezni je treba dokazati pojav miokardne ishemije s pomočjo značilnih kliničnih simptomov in/ali izbranih testov; priporočljivo pa je tudi prikazati vzročne spremembe na koronarnih arterijah. (1). Pri diagnosticiranju uporabljamo anamnezo, EKG v mirovanju, transtorakalno ehokardiografijo, za dokaz ishemije pa se uporablja ergometrija (spremljanje EKG med obremenitvijo), dolgotrajni EKG, itd. Pri diagnozi si lahko pomagamo tudi z MR angiografijo in številnimi drugimi metodami, a kot zlati standard še vedno velja koronarografija. (2). Prognoza in zdravljenje Prognoza nezdravljene ishemične srčne bolezni, zlasti akutnega koronarnega sindroma, je praviloma slaba; nedavne novosti v zdravljenju so pomembno izboljšale prognozo. Ishemično srčno bolezen zdravimo z zdravili, ki nam služijo za preprečevanje ali lajšanje miokardne ishemije pa tudi za stabilizacijo ateroskleroze same. Pogosto pa so potrebni tudi ustrezni koronarni revaskularizacijski ukrepi, perkutani ali kirurški. (1). Kronična ledvična bolezen Kronična ledvična bolezen (KLB) je opredeljena bodisi kot ledvična okvara (patološka nenormalnost urina, seruma ali morfoloških preiskav sečil) ali zmanjšanje ledvične funkcije. (glomerulna filtracija (GF) < 60 ml/min/1,73m2), ki traja 3 ali več. mesecev in je razdeljena v 5 stopenj. Takšna definicija je bila sprejeta leta 2002 v kliničnih smernicah »Kidney Disease Outcome Quality Initiative« (KDOQI) in je neodvisna od vzroka ledvične bolezni. KLB je kompleksno stanje, katerega klinično pojavljanje in potek sta odvisna od hitrosti napredovanja KLB in sočasno pridruženih bolezni. Prevalenca KLB 1-4 stopnje je visoka, k temu sta prispevali zlasti naraščajoča prevalenca diagnosticirane sladkorne bolezni in arterijske hipertenzije. Srčnožilne bolezni so še vedno najpogostejši vzrok obolevnosti in umrljivosti bolnikov s KLB tako v predializnem kot v dializnem obdobju. Med poglavitnimi vzroki za to so spremembe v strukturi in funkciji aorte ter njenih velikih vejah, ki morajo organom in tkivom zagotoviti ustrezen pretok krvi za njihov metabolizem. Obenem pa morajo te velike arterije omiliti velika ciklična nihanja pretoka krvi in tlaka v aorti v stalen 12.

(16) Analiza pulznega vala pri bolnikih s koronarno boleznijo | Tajda Šrot. in nizko-tlačen tok krvi v kapilarah. Za hipertenzivnega bolnika s KLB so pogosto značilni povišan sistolični krvni tlak, zmanjšan diastolični krvni tlak in visok pulzni tlak. Takšno razmerje tlakov je pogost razlog za spremembe arterijske stene, ki imajo za posledico prezgodnje staranje in pospešeno togost arterij. Analiza arterijskega pulznega vala SphygmoCor-jev aparat (SphygmoCor®, AtCor Medical, Ltd., Sydney, Australia) z visoko občutljivo Millerjevo sondo za tlak omogoča neinvazivno oceno srčnožilnega tveganja s pomočjo aplanacijske tonometrije in računalniškega sistema. V nadaljevanju so podrobneje opisane metode pridobitve najpomembnejših parametrov za oceno srčnožilnega delovanja in tveganja s pomočjo SphygmoCor-jevega sistema; te parametre smo v naši raziskavi tudi sami merili pri naših preiskovancih. Faktorji kot so kajenje, sladkorna bolezen, hiperlipidemija in starost so povezani s povečanim tveganjem za srčni infarkt, možganski infarkt in srčnim popuščanjem. Poleg tega pa ti faktorji tudi manjšajo podajnost ožilja, ki tako postane vedno bolj togo (zvečana arterijska togost, angl. »stiffness«). Pulzni val, ki izvira iz LV, potuje pri večji togosti arterijskega žilja hitreje in se tudi hitreje vrača v LV. Ob povečani togosti aorte odbit pulzni val doseže LV celo v fazi kasne sistole (normalno se vrne v diastoli), kjer ojača pozni sistolični tlak. S tem se poveča potreba po kisiku in zmanjša centralni diastolični krvni tlak, posledično se zmanjša koronarni krvni pretok, tako da pride do nesorazmerja med potrebo in oskrbo s kisikom, pride do ishemije, (4). kar lahko ima za posledico: -. AP in akutni miokardni infarkt AMI (zaradi zmanjšanja koronarnega arterijskega prekrvavitvenga tlaka). -. možganski infarkt (zaradi povečanja centralnega pulznega tlaka). -. srčno popuščanje (zaradi povečanja obremenitve LV) (5).. V več raziskavah so tudi našli povezavo med srčno strukturo (prisotnost in obseg KBS) in večjo hitrostjo ter amplitudo odbojnega vala (6) (7) (8) (9).. 13.

(17) Analiza pulznega vala pri bolnikih s koronarno boleznijo | Tajda Šrot. Togost arterij se poveča preko treh mehanizmov (5)., in sicer: 1. Razpad elastinskih vlaken v steni žile, ki je glavni razlog povečanja togosti žilja zaradi starosti 2. Poškodba endotela/gladkega mišičja, ki dinamično vplivata na togost žilja 3. Povečanje osrednjega arterijskega tlaka, kar poveča togost arterij in pasivno vpliva na celotno arterijsko žilje Sama analiza perifernega pulznega vala temelji na aplanacijski tonometriji (Slika 2), pri čemer radialno arterijo preko kože pritisnemo ob trdo strukturo (kot je npr. kost), prejet signal pa bi naj bil podoben intravaskularnemu pulzu.. Slika 2: Princip aplanacijske tonometrije, Vir: (Skinner S) Funkcija prenosa Funkcija prenosa opredeljuje razmerje med oddajnikom in prejemnikom sistema. Če je v primeru ožilja oddajnik pulzni tlak v aorti in prejemnik pulzni tlak v radialni arteriji, je prenosni sistem brahialna arterija. Tako lahko iz matematičnega modela v primeru, da imamo vrednost enega parametra izračunamo vrednost drugega parametra, na čemer temeljijo naprave za analizo pulznega vala, kot je SyphgmoCor. Ta aparatura omogoča, da s pomočjo neinvazivne metode analize radialnega pulznega vala pridobimo podatke o pulznem valu v aorti. Značilnosti funkcije prenosa so odvisne od značilnosti arterijskega sistema, kot so: premer arterije, elastičnost in debelina žilne stene, število razcepišč in stanje žilnih prepletov. Seveda brahialno ožilje ni enako pri vseh odraslih, vendar pa se funkcija prenosa s staranjem bistveno ne spreminja. Raziskave so pokazale, da se staranje najbolj odraža na aortnem delu in ne na brahialnem žilju. (5) (10) (11) (12).. 14. Oblikovano:.

(18) Analiza pulznega vala pri bolnikih s koronarno boleznijo | Tajda Šrot. Dokazali so tudi, da se funkcija prenosa po vazodilataciji z nitroglicerinom (10) (13). ni bistveno razlikovala od funkcije prenosa v normalnih pogojih, kar govori v prid uporabe te metode v številnih kliničnih situacijah. (5) (13) (14) (15). Na podlagi nekaterih raziskav bi lahko metodo uporabili celo z analizo pulznega vala na prstu. (5) (16). Uporaba same metode analize perifernega pulznega vala pa ima tudi določene omejitve. Tako npr. pri patološki srčni zaklopki, aritmijah, kot je atrijska fibrilacija, atrioventrikularni blok ali pri obstrukciji brahialne arterije ne moremo pridobiti ustreznega pulznega vala v aorti. (5). Oblika pulznega vala Ena izmed značilnih lastnosti arterijskega pulza je, da se njegova oblika spreminja s potovanjem po arterijskem deblu. V splošnem se amplituda zvišuje, lastnosti vala pa se spremenijo. Tako ima npr. periferni pulz ožji in ostrejši sistolični vrh v primerjavi s centralnim pulzom. (5) (10) (14) (17). Normalna ojačitev pulznega tlaka med centralnimi in perifernimi arterijami je odvisna od srčne frekvence; s povečanjem le-te je lahko periferni pulzni tlak do trikrat večji kot v aorti, kar je razvidno med telesno aktivnostjo in pri drugih vzrokih povečane srčne frekvence. (5) (18) (13) (19). Pri normalni srčni frekvenci je pulzni tlak v brahialni arteriji (kjer ga ponavadi merimo) 20-25% višji kot v aorti, seveda pa je to odvisno od starosti, pri čemer je večja razlika v pulznem tlaku prisotna pri starejših kot pri mlajših (Slika 3). Povečana arterijska togost ima namreč za posledico povečan odboj vala, kar poveča centralni pulzni tlak.. 15. Oblikovano:.

(19) Analiza pulznega vala pri bolnikih s koronarno boleznijo | Tajda Šrot. Slika 3: Spreminjanje pulznega vala po aortnem deblu in perifernih arterijah pri subjektih različnih starosti, Vir: (5) Konvencionalno merjenje arterijskega tlaka na brahialni arteriji ne upošteva dveh temeljnih značilnosti arterijskega pulza, in sicer: -. Pulzna amplituda se povečuje z oddaljevanjem od srca. -. Ojačitev pulznega tlaka se pri zdravi populaciji povečuje s srčno frekvenco. Posledično konvencialno merjenje arterijskega tlaka, ki daje le maksimalne (sistolični) in minimalne (diastolične) vrednosti perifernega pulznega tlaka ne pokaže točnih tlačnih obremenitev LV in vsaka okoliščina, ki poveča frekvenco srca, lahko povzroči precenitev vrednosti arterijskega tlaka. Pridobitev centralnega aortnega tlaka Radialni pulz se zazna preko senzorja s pomočjo že omenjene aplanacijske tonometrije. Oblika vala je nato izrisana upoštevajoč sistolični in diastolični tlak pridobljen s pomočjo konvencionalnega merjenja arterijskega tlaka. Tako pridobimo celotni val skozi ves srčni cikel za aortni pulz. Povprečna oblika vala se preračuna glede na povprečje serij zaporednih pulzov. (5) (10) (13) (15). Ko pridobimo aortni pulzni val, lahko vidimo številne značilnosti in omogočimo izračun različnih vrednosti, ki jih ne moremo pridobiti iz perifernega pulza in pri konvencionalnem merjenju arterijskega tlaka.. 16.

(20) Analiza pulznega vala pri bolnikih s koronarno boleznijo | Tajda Šrot. Oblike aortnega pulznega vala Oblika aortnega pulznega vala je posledica iztisa LV in fizičnih lastnosti arterijskega sistema. Obremenitev LV med iztisom je opisana kot tlak med sistolo. V odsotnosti odbojnega vala je oblika pulznega vala med sistolo določena z iztisnim valom in elastičnimi ter geometričnimi lastnostmi ascendentne aorte. (5) (10). Skrčen ventrikel normalnega srca lahko iztisne kri pod različnimi tlačnimi obremenitvami, posledično je tudi v primeru spremembe tlaka iztisni val precej podoben. V primeru, da se odbojni val vrne do LV v času sistole, mora LV iztisniti kri proti povečanemu tlaku. Poznavanje oblike pulznega vala poleg poznavanja sistoličnih in diastoličnih vrednosti tlaka v aorti olajša analizo povezave med tlačno obremenitvijo in srčnim iztisom. Te parametre lahko pridobimo iz značilnosti aortnega pulznega vala, kot so prva sistolična rama – P1, sistolični vrh (P2), relativna razlika med obema v smislu augmentacijskega tlaka, končni sistolični tlak in relativna površina med sistolo in diastolo (Napaka! Vira sklicevanja ni bilo mogoče najti.). (5).. P1-prva sistolična rama, P2- sistolični vrh, TTI – indeks časovne napetosti, DPTI – časovni interval diastoličnega tlaka Slika 4: Oblika vala aortnega tlaka, Vir: (5).. 17. Oblikovano:.

(21) Analiza pulznega vala pri bolnikih s koronarno boleznijo | Tajda Šrot. Vrste aortnega pulznega vala V splošnem lahko oblike aortnega tlaka razdelimo v tri kategorije: A, B, C. (Slika 5,Tabela 2) (20).. Slika 5: Tipi aortnega pulznega vala, Vir: (5). Kategorije označujejo različne stopnje odbojnega vala glede na arterijsko togost, ki lahko nastopi fiziološko zaradi starosti ali patološko zaradi bolezni, kot so arterijska hipertenzija, diabetes ali hiperholesterolemija. (5). Tabela 2: Tipi aortnega pulznega vala in njegove značilnosti Tip aortnega pulznega Značilnosti vala Tip A. Zgodnja sistolična rama, pozni sistolični vrh, pozitivni augmentacijski tlak. Tip B. Brez augmentacijskega tlaka. Tip C. Največji tlak sovpada z največjim pretokom, pozna sistolična. rama,. brez. augmentacijskega. negativni augmentacijski indeks (AIx). 18. tlaka,.

(22) Analiza pulznega vala pri bolnikih s koronarno boleznijo | Tajda Šrot. Augmentacijski tlak Iztis krvi iz LV v aorto ustvarja aortni sistolični tlak. V številnih primerih čas največjega tlaka ne sovpada s časom največjega pretoka. Tako lahko čas sistoličnega vrha tlaka nastopi kasneje, v tem primeru imamo sistolično ramo na krivulji dvigajočega tlaka, ki sovpada z največjim pretokom, nato pa povečanje tlaka do sistoličnega vrha. To povečanje tlaka imenujemo augmentacijski tlak in je povečini posledica odbojne komponente izvornega pulznega tlaka, ustvarjenega z iztisom LV. Hitrost pulznega vala v arterijah je ponavadi pri zdravih in mlajših preiskovancih takšna, da pride do odboja v fazi diastole, vendar pa se lahko vrne tudi med sistolo, ko je aortna zaklopka še odprta. Posledično pride do povečanja obremenitvenega tlaka, proti kateremu mora LV iztisniti kri. (5) (20) (17).. P1-prva sistolična rama, P2- sistolični vrh Slika 6: Augmentacijski tlak, Vir: (5). Jakost ojačitve korelira s togostjo arterij. Tako pri mladih (15-25 let) ponavadi ne vidimo augmentacije, največji pretok korelira z največjim tlakom in sistolična rama nastopi po tem vrhu. To je pomembna značilnost v razlikovanju primerov z enakimi sistoličnimi in diastoličnimi tlaki, a z različnimi oblikami pulza med sistolo. Četudi sta največji sistolični vrednosti identični, je obremenitev miokardnih vlaken odvisna od vrednosti augmentacijskega tlaka med sistolo (Slika 6) . (5) (21). To značilnost lahko prepoznamo le preko celotne oblike centralnega pulznega vala in ne s konvencionalnim merjenjem arterijskega tlaka.. 19.

(23) Analiza pulznega vala pri bolnikih s koronarno boleznijo | Tajda Šrot. Augmentacijski indeks (AI, AIx). ∆P – augmentacijski tlak, SBP – sistolični krvni tlak, DBP – diastolični krvni tlak Slika 7: Augmentacijski indeks, Vir: (5). Jakost ojačitve je ovrednotena s pomočjo relativne spremembe skozi celoten pulz in sicer s pomočjo zgodnje sistolične incizure (P1) in pozne sistolične incizure (P2). Absolutna. augmentacija. je. izračunana. s. pomočjo. formule. (ΔP=P2-P1). in. augmentacijski indeks (AIx) je pri napravah, kot je SyphgmoCor definiran na dva načina, in sicer i). relativno glede na P1 (npr. AIx = ΔP/P1) in. ii). ii) v odvisnosti od pulznega tlaka – PP (npr. AIx = (PP/P1).. Oba načina dajeta podobne informacije, a izražene v drugačni obliki. (5) (10) (17). AIx lahko opredelimo tudi kot indeks arterijske togosti. Višje vrednosti AIx najdemo pri višji starosti, povezane pa so z večjim srčnožilnim tveganjem. (6) (22) (23). Ker je AIx odvisen od srčne frekvence, je pogosto prilagojen na povprečno srčno frekvenco in sicer 75 utripov/min - AIx@75. (24) (25). V Tabela 3: Referenčne vrednosti so razvidne referenčne vrednosti AIx.. 20.

(24) Analiza pulznega vala pri bolnikih s koronarno boleznijo | Tajda Šrot. Tabela 3: Referenčne vrednosti augmentacijskega indeksa (AIx) (26). Indeks ojačitve (AIx). Od (%). Do (%). Optimalen. -30. Normalen. -30. -10. Povišan. -10. 10. Bolezenski. 10. . Trajanje iztisa. Metoda za merjenje časa trajanja iztisa je ponavadi zaznavanje začetka pulza in zapiranja aortne zaklopke z uporabo incizure kot označevalca drugega srčnega tona. Vendar pa tega parametra ni lahko pridobiti. Tako z napravo za analizo pulznega vala, kot je SphygmoCor, koristimo značilnosti perifernega pulza za določitev sistoličnega časa. Sistolični čas je ocenjen iz perifernega pulza in pretvorjen v ustrezni aortni pulz. (5). Trajanje iztisa (ED) je bil prepoznan kot zgodnji neinvazivni hemodinamični pokazatelj pri bolnikih s KLB. (27).. Slika 8: Trajanje iztisa, Vir: (5).. 21.

(25) Analiza pulznega vala pri bolnikih s koronarno boleznijo | Tajda Šrot. Razmerje subendokardialne viabilnosti S pretvorbo trajanja časa iztisa, pridobljenega iz perifernega pulza, lahko izračunamo sistolični in diastolični del površine pod krivuljo. Sistolični del površine pod krivuljo je povezan z delom srca in s porabo kisika (poznano tudi kot indeks časa napetosti), diastolični del površine pa je povezan s površino in časom koronarne perfuzije, torej povezan z energijsko oskrbo srca. Razmerje med oskrbo in porabo je znano kot razmerje subendokardialne variabilnosti ali kot Buckbergov indeks 10 (npr. SEVR = AD – diastolična površina/AS – sistolična površina). Dokazano je bilo, da ob SEVR <100% plasti subendokarda niso zadostno prekrvljene. (5). SEVR je v normalnih pogojih ponavadi visok (130-200%), vendar pa se lahko bistveno zmanjša z visokimi frekvencami srčnega utripa in visokimi sistoličnimi tlaki. Tudi pri merjenju je značilna velika variabilnost SEVR. Kljub vsemu pa so nizke vrednosti SEVR ves čas prisotne pri bolnikih z znano koronarno boleznijo, kar nakazuje na subendokardialno ishemijo (5) (28) (29)., predvsem zaradi zmanjšanja diastoličnega časa perfuzije. Ta neinvazivna preiskava tako lahko prispeva k odločitvi o specifični terapevtski intervenciji in nadaljnjih preiskavah pri bolnikih s tveganjem za ishemične srčnožilne dogodke. (5).. Slika 9: Razmerje subendokardialne viabilnosti Vir: (30).. 22.

(26) Analiza pulznega vala pri bolnikih s koronarno boleznijo | Tajda Šrot. SPTI – časovni interval sistoličnega tlaka, DPTI – časovni interval diasoličnega tlaka, LVEDP – diastolični tlak iztisa LV, MSBP – povprečni sistolični tlak, MDBP – povprečni diastolični tlak, LVET – čas iztisa LV, DT – čas diastole Merjenje hitrosti karotidno-femoralnega aortnega pulznega vala (PWV) Ocena hitrosti pulznega vala omogoča oceno arterijske togosti in temelji na oceni hitrosti potovanja pulznega vala med dvema arterijskima lokacijama, na kar neposredno vpliva togost arterijske stene. Na dveh točkah določenega predela arterij se izmeri čas, ki preteče med pretokom maksimuma pulznega vala in razdaljo med dvema točkama. Iz teh podatkov lahko ugotovimo hitrost širjenja značilnega vala tlaka (oziroma hitrost pulznega vala) na danem predelu arterije. Ta vrednost označuje togost pregledanega predela arterije. Togost oziroma podajnost ali komplianca je definirana kot sprememba volumna arterije na spremembo tlaka. Najpogosteje se ocena hitrosti pulznega vala izvaja na karotidni in femoralni arteriji, saj se s tem pridobi ocena aortne togosti. Sistem SphygmoCor omogoča merjenje hitrosti pulznega vala med dvema površinskima arterijama, ki se nahajata kjerkoli v telesu. Na primer, meritve se lahko izvajajo med karotidno in radialno arterijo, ali med femoralno in dorzalno nožno arterijo za specifično oceno togosti arterij zgornjih in spodnjih udov. SphygmoCor-jev sistem ocene hitrosti pulznega vala uporablja. aplanacijsko. tonometrijo v povezavi s tri kanalnim elektrokardiogramom (EKG), s čimer se izvajajo zaporedne meritve na dveh arterijskih mestih. Čas nastopa sistole pulznega vala se primerja s časom nastopa pripadajočega R zobca na EKG zapisu, časovni zamik med obema preračuna računalniški sistem. Izračun hitrosti potovanja pulznega vala temelji na razmerju prepotovane dolžine (izračuna se v milimetrih kot razlika med distalnim in proksimalnim mestom meritve, pri čemer proksimalno mesto meritve predstavlja suprasternalna zareza) v primerjavi s časovnim zamikom med pulzno krivuljo in pripadajočim zobcem R na EKG posnetku. Hitrost pulznega vala se izraža v m/s.. 23.

(27) Analiza pulznega vala pri bolnikih s koronarno boleznijo | Tajda Šrot. Slika 10: Prikaz meritve hitrosti pulznega vala s SphygmoCor računalniškim sistemom. Tabela 4: Referenčne vrednosti hitrosti pulznega vala. 24.

(28) Analiza pulznega vala pri bolnikih s koronarno boleznijo | Tajda Šrot. Slika 11: Prikaz izračuna hitrosti pulznega vala s SphygmoCor računalniškim sistemom NT-proBNP NT-proBNP je označevalec, ki služi napovedi prvih srčnožilnih zapletov v populaciji, kot tudi tveganje za kap pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo (31). Zmanjšana funkcija ledvic je povezana z večjimi plazemskimi vrednostmi tako BNP kot tudi NT-proBNP (32). Do sedaj še ni znano, če se NT-proBNP popolnoma izloča preko ledvic, izjemno povišane vrednosti pri bolnikih z zmanjšano ledvično funkcijo bi lahko bile namreč posledice tako zmanjšanega očistka v ledvicah kot tudi povečanega nastanka v srcu (33).. Številne. raziskave. so. potrdile. NT-proBNP. kot uporaben. označevalec. srčnožilnega tveganja pri bolnikih s KLB. (31). , ugotovljen pa je bil tud korelacijski koeficient med eGFR in NT-proBNP (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41).. 25.

(29) Analiza pulznega vala pri bolnikih s koronarno boleznijo | Tajda Šrot. Troponin I in T Troponin I (TnI) in troponin T (TnT) sta srčna regulatorna proteina, ki nadzirata od kalcija odvisno povezavo med aktinom in miozinom. (42) (43). TnI je bil najden le v miokardu, medtem ko je TnT v manjši meri izražen tudi v skeletni mišičnini. (43) (44). Analiza serumskega TnI in TnT v smislu senzitivnosti in specifičnosti prednjači analizi mišičnih encimov pri prepoznavanju poškodbe srčne mišice. (43) (45). Povečane vrednosti srčnega troponina pa so standardni biokemični marker za diagnozo miokardnega infarkta. (43) (46) (47). Srčna troponina zaznamo v serumu z uporabo monoklonalnih protiteles. Ta protitelesa so visoko specifična za srčni troponin in imajo zanemarljivo navzkrižno reakcijo s troponinom skeletnega mišičja. (48) (43). Vrednosti srčnega troponina so povečane in imajo tudi pomembno vlogo pri prognozi številnih drugih stanj povezanih s sekundarno ishemično poškodbo (43) (49)., in sicer koronarna intervencija in spazem, srčne aritmije, obsežne pljučne embolije (43) (50)., odpoved srca zaradi idiopatske dilatacijske kardiomiopatije (51) (52) (43)., hipetrofična kardiomiopatija (43) (53). in v stanjih, ki povzročajo neishemično poškobo miokarda kot npr. mioperikarditis (43) (54) (55)., septikemija (43) (56)., poškodba srca (43) (57). Srčni troponin pa je povečan in ima pomembno prognostično vlogo tudi pri bolnikih z ledvično odpovedjo. (43) (58). V naši raziskovalni nalogi smo se zaradi odločili za določanje troponina I v krvi, saj je ta specifičen za miokard. Namen Številne raziskave so pokazale, da je SEVR neodvisno povezan s srčnožilnimi dogodki (59) (60)., še več, SEVR je bil celo predlagan kot zgodnji pokazatelj srčnožilnega tveganja. (61) (62) (63). Tsciachris s sod. (59). so prepoznali SEVR kot neodvisni pokazatelj rezerve koronarnega pretoka. Raziskave analize arterijskega pulznega vala so bile izvedene pri številnih bolnikih, od. bolnikov. s. KLB. (27). (64).,. bolnikih. z. diabetesom. (60).,. bolnikih. s. hiperholesterolemijo (22)., bolnikih s arterijsko hipertenzijo (59) (65). itd.. V raziskavi Millasseau s sod. (66). so poleg bolnikov z arterijsko hipertenzijo vključili še bolnike s koronarno boleznijo in oboje primerjali z zdravimi bolniki, a so se v raziskavi osredotočili le na augmentacijski indeks - AIx. Pri 297 bolnikih s koronarno boleznijo. so. raziskovali. augmentacijski. tlak. in. augmentacijski. indeks. kot. napovedovalca večjih koronarnih dogodkov s pomočjo koronarne angiografije, (23). V. 26.

(30) Analiza pulznega vala pri bolnikih s koronarno boleznijo | Tajda Šrot. raziskavi pri 520 bolnikih s koronarno boleznijo (6). so ugotovili, da sta AIx in hitrost prenosa pulznega vala napovedovalca srčnožilnega izida, tudi vsesplošne umrljivosti in miokardnega infarkta. Vendar pa so bili prav tako osredotočeni le na AIx in dodatno še na hitrost aortnega pulznega vala. Dosedaj še ni bilo objavljene neinvazivne raziskave, ki bi pri KLB bolnikih s predhodno znano koronarno srčno boleznijo analizirala vse tri parametre (SEVR, ED, AIx), zato je bil to razlog za našo raziskavo. V našo raziskavo smo vključili tudi NT-proBNP, ki je kazalec sistolične disfunkcije levega ventrikla in troponin I, ki je serumski označevalec poškodbe srca (67). Raziskave NT-proBNP so sicer že bile izvedene pri bolnikih s KLB, in sicer so preiskovali povezavo med albuminurijo, troponinom I in NT-proBNP, kjer pa ni bilo najdene signifikantne povezave. (27)., Doslej še ni bila objavljena raziskava, ki bi analizirala povezavo med vrednostmi NT-proBNP, SEVR in troponina I pri KLB bolnikih s koronarno srčno boleznijo, kar je bil motiv za vključitev NT-proBNP v raziskavo. Namen naše raziskave je bilo ugotoviti, ali imajo KLB bolniki z znano predhodno koronarno boleznijo drugačne vrednosti analize perifernega pulznega vala (SEVR, ED, AiX) in hitrosti karotidno-femoralnega aortnega pulznega vala kot KLB bolniki brez predhodno znane koronarne bolezni. Hipoteze Hipoteza 1 KLB bolniki z in brez predhodne koronarne bolezni se med seboj razlikujejo v analizi perifernega pulznega vala (SEVR, ED, augmentacijski indeks). Hipoteza 2 KLB bolniki z in brez predhodne koronarne bolezni se med seboj razlikujejo v meritvah hitrosti karotidno-femoralnega pulznega vala (cfPWV).. 27.

(31) Analiza pulznega vala pri bolnikih s koronarno boleznijo | Tajda Šrot. 4.. Material in metode. Tip raziskave Izvedli smo presečno raziskavo, ki je potekala na Oddelku za dializo Klinike za interno medicino Univerzitetnega kliničnega centra (UKC) Maribor v obdobju med 2012 in 2017. Raziskava je bila odobrena s strani komisije Republike Slovenije za medicinsko etiko, št. sklepa 42/01/11. Izbrana populacija V naši raziskavi je sodelovalo 94 bolnikov. 62 (66%) preiskovancev je bilo moških. Vsi so bili belci. Povprečna starost preiskovancev je bila 60,7 let (23-88 let). Po navodilih Sphygmocor Clinical Guide Instructions (5). smo izključili bolnike z atrijsko fibrilacijo in stenozo aortne zaklopke, bolnike z vstavljenim srčnim vzpodbujevalcem, saj je v teh primerih radialni pulz spremenjen in posledično ne moremo pridobiti zanesljivega aortnega tlaka. (5). Glede na prisotnost predhodne koronarne bolezni (prebolel STEMI ali NSTEMI ali stabilna angina pektoris (AP) ali nestabilna AP ali aortno-koronarni srčni obvod (CABG)), smo bolnike razdelili v dve skupini, in sicer: . Bolniki s koronarno boleznijo (12). . Bolniki brez koronarne bolezni (82). Arterijska hipertenzija je bila opredeljena kot večkratno izmerjene vrednosti krvnega tlaka ≥140/90 mmHg ali redno jemanje antihipertenzivnih zdravil. Sladkorna bolezen je bil opredeljena kot koncentracija serumske glukoze na tešče 7 mmol/L ali več ali redno jemanje antihiperglikemičnih zdravil in/ali insulina. Dislipidemija je bila definirana (1). kot: a) Celokupni holesterol (< 5 mmol/l) b) Trigliceridi (< 2 mmol/l) c) LDL - holesterol (< 3 mmol/l) d) HDL - holesterol (> 1 mmol/l). 28.

(32) Analiza pulznega vala pri bolnikih s koronarno boleznijo | Tajda Šrot. Bolnike smo glede na vrednosti GF (po formuli Epi-kreatinin- cistatin C) razdelili v 5 skupin in sicer: Stopnja KLB. eGF (ml/min/1,73 m2). 1.. >90. 2.. 60-89. 3.. 30-59. 4.. 15-29. 5.. <15. Tabela 5: Razdelitev KLB glede na eGF Bolniki so med potekom raziskave jemali vso predpisano terapijo. Vsi udeleženci v raziskavi so podali podpisano privolitev za sodelovanje v raziskavi po podrobnem opisu postopka poteka raziskave. Analiza pulznega vala Vsi preiskovanci so bili pregledani v časovnem obdobju med 8. uro zjutraj in 12. uro opoldne. Pred preiskavo so bili vsi preiskovanci izpostavljeni enakim pogojem - na pregled so prišli tešči ali zaužili manjši lahek obrok, če je bila preiskava opravljena v opoldanskem času. Na dan preiskave niso smeli kaditi, piti kave in predtem opravljati težjih del ali naporne vadbe. Pred izvedbo meritve pulznega vala z aplanacijsko tonometrijo in meritvijo krvnega tlaka, je vsak preiskovanec pet do deset minut počakal v tihi, mirni sobi. Pred pričetkom meritve smo vsakega preiskovanca stehtali, izmerili njegovo telesno višino ter obseg pasu in bokov; ti podatki so se nato vnesli v SphygmoCorjev računalniški sistem v individualno podatkovno mapo vsakega preiskovanca. Poleg tega je bila vsakemu preiskovancu odvzeta osnovna anamneza o predhodnih boleznih, kadilskemu statusu in redni farmakološki terapiji. Vsi podatki so se zabeležili v SphygmoCorjev računalniški sistem individualnih podatkovnih map preiskovancev. Te podatke smo nato upoštevali pri preučevanju vrednosti dobljenih meritev. Med meritvijo pulznega vala na arteriji radialis so bili bolniki v sedečem položaju, pri čemer so sedeli čim bolj udobno v bližino mize, na katero so položili v komolcu upognjeno roko, z dlanjo obrnjeno navzgor. V tem položaju se je s pomočjo aplanacijskega tonometra SphygmoCor (SphygmoCor®, AtCor Medical, Ltd., Sydney, Australia) opravila meritev radialnega pulznega vala. Aplanacijski tonometer SphygmoCor ima visoko občutljivo sondo na tlak, katera omogoča neinvazivno meritev perifernega pulznega vala. To omogoča delen stis radialne arterije s sondo. 29.

(33) Analiza pulznega vala pri bolnikih s koronarno boleznijo | Tajda Šrot. aplanacijskega tonometra na spodaj ležeče kosti zapestja. V ležečem položaju na preiskovalni mizi pa je bila še pri vseh preiskovancih opravljena meritev karotidnega pulznega vala na vratu ter femoralnega pulznega vala v dimeljskem predelu po istem principu s pomočjo aplanacijskega tonometra SphygmoCor. Ob tem je preiskovalec s pomočjo šiviljskega metra izmeril razdaljo v milimetrih med mestom meritve karotidnega pulznega vala in jugularno zarezo ter razdaljo med jugularno zarezo do razcepišča abdominalne aorte ter mestom meritve femoralnega pulznega vala. Ti podatki so bili nato vnešeni v SphygmoCorjev računalniški sistem, saj so bili pri vsakem preiskovancu ključnega pomena za preučitev vrednosti hitrosti pulznega vala. Vse meritve z aplanacijskim tonometrom SphygmoCor pri vseh preiskovancih je opravljal isti preiskovalec. Vsaka meritev pulznega vala (radialnega, karotidnega in femoralnega) se je izvajala kontinuirano vsaj približno deset sekund za pridobitev čim bolj natančnih vzorcev pulznih valov; vsaka meritev hitrosti aortnega karotidnofemoralnega pulznega vala je bila najmanj trikrat ponovljena, nato smo izračunali povprečje vseh meritev. Za analizo perifernega pulznega vala smo izbrali najbolj reprezentativni vzorec meritve. Kriteriji za vsako meritev (da je bila ta sprejemljiva v skladu z merili) so bili: indeks operaterja ≥ 80 %, povprečna višina pulznega vala ≥ 80 %, variabilnost višine pulznega vala ≤ 5 %, diastolna variacija ≤ 5%. Med samim postopkom smo merili ter analizirali naslednje parametre: . aortni augmentacijski indeks z in brez korekcije za vrednost srčnega utripa 75 (AIx in AIx@HR75),. . SEVR - subendokardialno razmerje viabilnosti,. . ED - trajanje iztisa LV,. . CASP, CADP- centralni aortni sistolni in centralni aortni diastolni tlak ter. . CAPP- centralni aortni pulzni tlak, ki se preračuna iz razlike med aortnim sistolnim in diastolnim tlakom. . Hitrost aortnega karotidno-femoralnega pulznega vala (cfPWV). 30.

(34) Analiza pulznega vala pri bolnikih s koronarno boleznijo | Tajda Šrot. Merjenje krvnega tlaka Krvni tlak smo pri vseh preiskovancih izmerili pred pričetkom meritve pulznih valov s pomočjo aplanacijskega tonometra SphygmoCor po pet do desetminutnem počitku v mirni sobi. Brahialni sistolni in diastolni krvni tlak je bil izmerjen sede in leže s pomočjo prenosnega obposteljnega avtomatskega merilca krvnega tlaka (Dash 4000, General Electric Healthcare, Dallas, TX, USA). Med meritvijo brahialnega krvnega tlaka v ležečem položaju je bila pri vsakemu preiskovancu istočasno opravljena tudi tri-kanalna EKG meritev. Laboratorijske vrednosti Pri vsakem preiskovancu je bila v laboratoriju UKC Maribor odvzeta kri za laboratorijske preiskave krvne slike, označevalcev ledvične funkcije, lipidov, homocisteina, troponina I, natriuretičnega B peptida, C-reaktivnega proteina. Statistična analiza Vse numerične spremenljivke so izražene kot srednja vrednost ali kot standardna deviacija. Upoštevana je bila korelacija med različnimi spremenljivkami (Pearsonov koeficient). Pri preučevanju skupin smo uporabili neodvisni vzorčni t-test ter test analize variance (one-way ANOVA). Kot statistično značilno smo v celotni statistični analizi upoštevali. vrednost. p. <0,05.. Statistična. analiza. je. bila. izvedena s programom »Statistical Package for Social Sciences for Windows version 23.0» (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). 5.. Rezultati. V naši raziskavi je sodelovalo 94 bolnikov, katerih povprečna starost je bila 61 let (razpon 23 do 88 let). Pri tem je bilo 66% moških preiskovancev. Od vseh bolnikov jih je 45,7% kdajkoli v življenju kadilo, 25,5% preiskovancev je imelo znano sladkorno bolezen, kar 94,7% bolnikov je imelo znano arterijsko hipertenzijo, 12,8 % predhodno znano koronarno bolezen, zdravljeno dislipidemijo pa 40,4 %. Predhodno prebolelo možgansko kap je navedlo 7,4 % preiskovancev (tabela 5).. 31.

(35) Analiza pulznega vala pri bolnikih s koronarno boleznijo | Tajda Šrot. Parameter. N=94. Starost – povprečje (leta) in razpon. 60,7 (23-88 ). Spol -moški (%). 66. Kajenje kdajkoli (%). 45,7. Sladkorna bolezen (%). 25,5. Zdravljena arterijska hipertenzija (%). 94,7. Zdravljenje dislipidemije v anamnezi (%). 40,4. Znana koronarna bolezen (%). 12,8. Možganska kap v anamnezi (%). 7,4. Tabela 6: Značilnosti populacije vključene v raziskavo V tabeli 6 je navedena opisna statisika vseh bolnikov vključenih v raziskavo. Parameter. N=94 ± SD. Kreatinin (µmol/l). 259,5 ± 134,4. GFR (CKD EPI KREATININ CISTATIN C) 32,5 ± 23,2 (ml/min) Holesterol (mmol/l). 5,1 ± 1,3. LDL (mmol/l). 3,1 ± 1,1. HDL (mmol/l). 1,2 ± 0,4. TG (mmol/l). 2,1 ± 1,4. Lp (a). 0,3 ± 0,4. Homocistein*. 24,5 ± 9,4. Hemoglobin (g/l). 129,3 ± 18,1. Hs-CRP**. 5,9 ± 11,2. TNI. 0,02 ± 0,02. NT-PRO-BNP (pmol/l). 115,3 ± 171,0. BMI(kg/m2). 28,9 ± 5,2. AoSP (mmHg). 135,5 ± 22,2. AoDP (mmHg). 81,1 ± 12,2. AoPP (mmHg). 54,5 ± 19,1. AP (mmHg). 17,3 ± 10,1. AIx. 29,6 ± 10,5. 32.

(36) Analiza pulznega vala pri bolnikih s koronarno boleznijo | Tajda Šrot. AIx@hr75 (%). 25,8 ± 8,8. SEVR (%). 151,5 ± 34,6. ED (%). 35,1 ± 5,0. cfPWV (m/s)*. 11,8 ± 3,5. *-N=92, **-N=92 Okrajšave: GFR –hitrost glomerulne filtracije, LDL –lipoprotein nizke gostote HDLlipoprotein visoke gostote TG – trigliceridi v krvi, Lp (a) – lipoprotein A, Apo A – apolipoprotein A, Apo B – apolipoprotein B, Hb-Hemoglobin, Hs-CRP visoko občutljivi C – reaktivni protein, TNI – troponin I, NT-PRO-BNP1- N-terminal pro–B-tip natriuretični peptid, BMI – indeks telesne mase, cfPWV – hitrost karotidnofemoralnega pulznega vala, AoSP – aortni sistolni tlak, AoDP- aortni diastolni tlak, APaugmentacijski tlak, AIx- augmentacijski indeks, AIx@hr75 – augmentacijski indeks prilagojen na povprečno frekvenco srca – 75, SEVR –subendokardna viabilnost miokarda ED – trajanje iztisa, RR-sist. perip. – periferno izmerjen sistolni tlak, RRdiast. perip. – periferno izmerjen diastolni tlak Tabela 7: Opisna statistika vseh bolnikov vključenih v raziskavo V naši raziskavi so imeli vsi bolniki KLB, vendar so se razlikovali glede na stopnjo KLB (tabela 7). Stopnja KLB (glede na eGF). N (%). 1. 5 (5,3). 2. 6 (6,4). 3. 29 (30,9). 4. 38 (40,4). 5. 16 (17). Skupaj. 94 (100). Tabela 8: Razdelitev bolnikov glede na stopnjo KLB. 33.

(37) Analiza pulznega vala pri bolnikih s koronarno boleznijo | Tajda Šrot. Osnovna. ledvična N (%). bolezen Sladkorna bolezen. 22 (23,4). Arterijska hipertenzija. 38 (40,4). Glomerulonefritis. 14 (14,9). Policistična LB. 7 (7,4). Kronični pielonefritis. 2 (2,1). Ishemična nefropatija. 6 (6,4). Obstruktivna nefropatija. 1 (1,1). Drugo. 4 (4,3). Skupaj. 94 (100). Tabela 9: Razdelitev KLB bolnikov glede na vzrok KLB Bolnike smo razdelili v dve skupini, in sicer: . Bolniki s predhodno koronarno boleznijo (N=12). . Bolniki brez predhodne koronarne bolezni (N=82). Razdelitev KLB bolnikov glede na prisotnost predhodne koronarne bolezni 12, 8%. Koronarna bolezen Brez koronarne bolezni. 87, 2%. Graf 1: Številčna razdelitev bolnikov glede na prisotnost predhodne koronarne bolezni. 34.

(38) Analiza pulznega vala pri bolnikih s koronarno boleznijo | Tajda Šrot. Bolnike s predhodno znano koronarno boleznijo smo dalje razdelili glede na vrsto koronarne bolezni in sicer bolniki s stabilno AP, nestabilno AP, NSTEMI, STEMI in bolniki po CABG.. Število bolnikov glede na posamezno vrsto KBS 4,5 4 3,5 3 2,5 2 Število bolnikov. 1,5 1 0,5 0. Število bolnikov. Stabilna AP. Nestabilna AP. NSTEMI. STEMI. CABG. 1. 3. 2. 4. 2. Graf 2: Številčna razdelitev bolnikov glede na vrsto koronarne bolezni. 35.

(39) Analiza pulznega vala pri bolnikih s koronarno boleznijo | Tajda Šrot. Parameter. Bolniki s. Bolniki brez. P-vrednost. koronarno. koronarne bolezni. (t test). boleznijo. N=82. N=12. ± SD. ± SD Starost ob začetku. 65,7±10,4. 60 ±12,8. 0,15. 32,1±24,4. 0,65. raziskave (leta) GFR (CKD EPI KREATININ 35,3±12,4 CISTATIN C) (ml/min) Kreatinin (µmol/l). 198,7±64,6. 268,5±139,8. 0,09. Skupni holesterol (mmol/l). 4±0,94. 5,2±1,3. 0,003. LDL (mmol/l). 2,4±0,8. 3,2±1,1. 0,02. HDL (mmol/l). 1±0,2. 1,3±0,4. 0,05. TG (mmol/l). 1,8±0,9. 2,1±1,4. 0,44. Lp (a). 0,32±0,3. 0,31± 0,4. 0,96. Homocistein*. 25,4±9,9. 24,4±9,4. 0,75. Hemoglobin (g/l). 133,7±19,7. 128,7±18. 0,38. Hs-CRP**. 4±5,3. 6,2±11,8. 0,53. TNI. 0,03±0,03. 0,02±0,01. 0,13. NT-proBNP (pmol/l). 189,2±228,1. 104,5 ± 160. 0,11. BMI(kg/m2). 30,8±3,9. 28,7±5,4. 0,18. AoSP (mmHg). 133±20,9. 135,9± 22,5. 0,66. AoDP (mmHg). 76,3±9. 81,8±12,5. 0,15. AoPP (mmHg). 56,6±17,8. 54,1±19,4. 0,68. AP (mmHg). 20,8±8,1. 16,8±10,3. 0,2. AIx. 36,3± 6,9. 28,6±10,6. 0,02. AIx@hr75 (%). 28,1± 6,6. 25,4±9,1. 0,33. SEVR (%). 170,4±33,1. 148,7±34,2. 0,04. ED (%). 31,8±4,2. 35,6±4,9. 0,01. cfPWV (m/s)*. 11±3. 11,9±3,6. 0,41. RR-sist. perip.. 140,8±22,8. 147,3±22,6. 0,36. RR-diast. perip.. 75,8±9,1. 80,6±12,1. 0,19. *-N=92, **-N=92. 36.

(40) Analiza pulznega vala pri bolnikih s koronarno boleznijo | Tajda Šrot. Okrajšave: GFR –hitrost glomerulne filtracije, LDL –lipoprotein nizke gostote HDLlipoprotein visoke gostote TG – trigliceridi v krvi, Lp (a) – lipoprotein A, Apo A – apolipoprotein A, Apo B – apolipoprotein B, Hb-Hemoglobin, Hs-CRP visoko občutljivi C – reaktivni protein, TNI – troponin I, NT-PRO-BNP1- N-terminal pro–B-tip natriuretični peptid, BMI – indeks telesne mase, cfPWV – hitrost karotidnofemoralnega pulznega vala, AoSP – aortni sistolni tlak, AoDP- aortni diastolni tlak, APaugmentacijski tlak, AIx- augmentacijski indeks, AIx@hr75 – augmentacijski indeks prilagojen na povprečno frekvenco srca – 75, SEVR –subendokardna viabilnost miokarda ED – trajanje iztisa, RR-sist. perip. – periferno izmerjen sistolni tlak, RRdiast. perip. – periferno izmerjen diastolni tlak Tabela 10: Primerjava parametrov med KLB bolniki z in bolniki brez predhodne koronarne bolezni Augmentacijski indeks. AIx 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0. SD ± SD ± 10,6 z KBS brez KBS. p=0,02 z KBS. brez KBS. Graf 3: Vrednosti AIx (%) pri posameznih skupinah SD – standarna deviacija. 37.

(41) Analiza pulznega vala pri bolnikih s koronarno boleznijo | Tajda Šrot. Razmerje subendokardialne viabilnosti. SEVR (%) 250 200. SD ± 33,1. SD ± 34,2. 150. z KBS. 100. brez KBS 50 0 z KBS. p=0,04. brez KBS. Graf 4: Vrednosti SEVR glede na prisotnost KBS SD – standarna deviacija Trajanje iztisa. ED (%) 45 40. SD ± 4,9. 35. SD ± 4,2. 30 25. z KBS. 20. Brez KBS. 15 10. p=0,01. 5 0 z KBS. Brez KBS. SD – standarna deviacija Graf 5: Trajanje iztisa – ED glede na prisotnost KSB. 38.

(42) Analiza pulznega vala pri bolnikih s koronarno boleznijo | Tajda Šrot. Hitrost karotidno-femoralnega aortnega pulznega vala. cfPWV (m/s) 18 16 14. SD ± 3,6. SD ± 3. 12 10. Z KBS. 8. Brez KBS. 6 4 2. p=0,41. 0 Z KBS. Brez KBS. SD – standarna deviacija Graf 6: Primerjava hitrosti karotidno-femoralnega aortnega pulznega vala - PWV glede na prisotnost KSB. 39.

(43) Analiza pulznega vala pri bolnikih s koronarno boleznijo | Tajda Šrot. Troponin I v krvi Bolnike smo razdelili tudi v dve skupini glede na pozitiven TNI, ki je označevalec poškodbe miokarda v krvi. Tako smo dobili skupino s pozitivnim TNI (>0,02) – 6 bolnikov in skupino z negativnim TNI (<0,02) – 88 bolnikov. Parameter. TNI >0,02. TNI <0,02. N=6 ± SD. N=88 ± SD. 68 ± 12. 60 ± 12. 0,155. Cistatin C. 2,2 ± 0,8. 2,1 ± 0,9. 0,844. Kreatinin (µmol/l). 291,2 ± 156,1. 257,4 ± 133,6. 0,554. 32,8 ±23,7. 0,577. Starost ob začetku. P-vrednost T-test. raziskave - leta. GFR. (CKD. KREATININ. EPI 27,3 ± 15,7. CISTATIN. C) (ml/min) Holesterol (mmol/l). 4,5 ± 1,2. 5,1 ± 1,3. 0,269. LDL (mmol/l). 2,9 ± 1,0. 3,1 ± 1,1. 0,680. HDL (mmol/l). 1,0 ± 0,2. 1,2 ±0,4. 0,133. Tg (mmol/l). 1,6 ± 0,8. 2,1 ± 1,4. 0,387. Lp(a). 0,2 ± 0,3. 0,3 ± 0,4. 0,537. Homocistein*. 30,8 ±12,9. 24,1 ± 9,1. 0,095. Hemoglobin (g/l). 126,5 ± 16,0. 129,5 ± 18,3. 0,694. Hs-CRP**. 8,6 ± 13,0. 5,7 ± 11,1. 0,544. NT-proBNP (pmol/l). 306,8 ± 281,7. 102,3 ± 154,9. 0,004. BMI (kg/m2). 28,4 ± 4,6. 29,0 ± 5,3. 0,791. cfPWV (m/s)*. 13,5 ± 2,3. 11,7 ± 3,6. 0,212. AortniSP (mmHg). 149,8 ± 18,2. 134,6 ± 22,2. 0,103. AortniDP (mmHG). 82,8 ± 8,9. 81,0 ± 12,4. 0,717. AortniPP (mmHg). 67,0 ± 24,9. 53,6 ± 18,6. 0,097. AP (mmHg). 23,3 ± 13,3. 16,9 ± 9,8. 0,129. AIx. 31,3 ±12,1. 29,5 ± 10,4. 0,674. AIx @ HR 75. 29,8 ± 4,4. 25,5 ± 9,0. 0,244. SEVR (%). 123,7 ± 14,2. 153,4 ± 34,9. 0,041. ED (%). 38,0 ±4,6. 34,9 ± 5,0. 0,137. RR-sistol. perif.. 160,2 ± 16,0. 145,5 ± 22,8. 0,126. RR-diast. perif.. 82,0 ± 8,3. 79,8 ±12,0. 0,666. 40.

(44) Analiza pulznega vala pri bolnikih s koronarno boleznijo | Tajda Šrot. Tabela 11: Opisna statistika bolnikov razdeljenih glede na pozitiven TNI v krvi *-N=92, **-N=92 Okrajšave: GFR –hitrost glomerulne filtracije, LDL –lipoprotein nizke gostote HDLlipoprotein visoke gostote TG – trigliceridi v krvi, Lp (a) – lipoprotein A, Apo A – apolipoprotein A, Apo B – apolipoprotein B, Hb-Hemoglobin, Hs-CRP visoko občutljivi C – reaktivni protein, TNI – troponin I, NT-PRO-BNP1- N-terminal pro–B-tip natriuretični peptid, BMI – indeks telesne mase, cfPWV – hitrost karotidnofemoralnega pulznega vala, AoSP – aortni sistolni tlak, AoDP- aortni diastolni tlak, APaugmentacijski tlak, AIx- augmentacijski indeks, AIx@hr75 – augmentacijski indeks prilagojen na povprečno frekvenco srca – 75, SEVR –subendokardna viabilnost miokarda ED – trajanje iztisa, RR-sist. perip. – periferno izmerjen sistolni tlak, RRdiast. perip. – periferno izmerjen diastolni tlak. 41.

(45) Analiza pulznega vala pri bolnikih s koronarno boleznijo | Tajda Šrot. Statistika korelacij P-vrednost SEVR (%). TNI. NT-proBNP (pmol/l). Parameter SEVR (%). /. 0,07. 0,22. TNI. 0,07. /. 0,76. NT-proBNP. 0,22. 0,76. /. (pmol/l) Tabela 12: Rezultati statistike korelacij Okrajšave: SEVR - subendokardna viabilnost miokarda TNI- troponin I, NT-PRO-BNP1N-terminal pro–B-tip natriuretični peptid. Slika 12: Vrednosti troponina I v odvisnosti od SEVR. 42.

(46) Analiza pulznega vala pri bolnikih s koronarno boleznijo | Tajda Šrot. Slika 13: Vrednosti NT-proBNP v odvisnosti od SEVR. ANOVA test Uporabili smo test analize variance (one-way ANOVA) med vsemi stopnjami KLB bolnikov in našli statistično pomembne razlike v hemoglobinu in NT-proBNP. Nismo Z post hoc analizo vseh parametrov pulznega vala (PWA) smo našli statistično značilno razliko med KLB stopnje 1 in 2 in vsemi ostalimi KLB skupinami in statistično značilno razliko med KLB stopnje 5 in ostalimi stopnjami KLB. Podatki so prikazani v NS-nepomembna statistična povezava Tabela 13 in NS-nepomembna statistična povezava Tabela 14.. 43.

(47) Analiza pulznega vala pri bolnikih s koronarno boleznijo | Tajda Šrot. Spremenljivke. Vrednost. Vrednost P. Vrednost P. Vrednost P. P in 95%. in 95% Cl. in 95% Cl. in 95% Cl. Cl med. med KLB. med KLB. med KLB. KLB. stopnjo 1 in. stopnjo 1 in. stopnjo 1 in. stopnjo 1. 3. 4. 5. 0,03. 0,0001. 0,0001. in 2 Hemoglobin. NS. 95% CI: 1,95 - 95% CI: 16,26 95% NT-proBNP. NS. CI:. 31,15. -44,95. 19,05 -49,95. NS. NS. 0,008. (pmol/l). 95%. CI:. 392,05. –. 60,48 AIx. NS. NS. 0,04. NS. 95% CI:-19,83 – (-0,44) cfPWV (m/s). NS. 0,04. NS. NS. 95% CI: -6,74 – (-0,1). NS-nepomembna statistična povezava Tabela 13: Prikaz statističnih razlik med bolniki s KLB različne stopnje Okrajšave: NT-PRO-BNP1- N-terminal pro–B-tip natriuretični peptid, AIxaugmentacijski indeks, cfPWV – hitrost karotidno-femoralnega pulznega vala. 44.

(48) Analiza pulznega vala pri bolnikih s koronarno boleznijo | Tajda Šrot. Spremenljivke. Vrednost P in. Vrednost P in. Vrednost. 95 Cl med. 95 Cl med. P in 95. KLB stopnjo 5. KLB stopnjo 5. Cl med. in 2. in 3. KLB stopnjo 5 in 4. Hemoglobin. 0,0001. 0,0001. NS. 95% CI: -44,10 95% CI: -27,34 – (-15,23). – (-8,56). NT-proBNP. 0,007. 0,008. (pmol/l). 95% CI: 59,83 - 95% CI: 37,46 - 95% 369,63. 239,01. 0,006 CI:. 40,52. -. 233,39 AIx. NS. NS. 0,03 95% CI: 12,96 – (0,81). PWV (m/s). NS. NS. NS. NS-nepomembna statistična povezava Tabela 14: Prikaz statističnih razlik med KLB stopnje 5 in ostalimi stopnjami KLB Okrajšave: NT-proBNP- N-terminal pro–B-tip natriuretični peptid, AIx- augmentacijski indeks, cfPWV – hitrost karotidno-femoralnega pulznega vala 6. Razprava V naši raziskavi smo ugotovili (Tabela 10), da so imeli KLB bolniki s predhodno koronarno boleznijo statistično značilno nižje vrednosti celokupnega (p=0,003), LDL (p=0,02) holesterola in časa trajanja iztisa LV (p=0,01) ter višje vrednosti AIx (p=0,02). Opazovali smo statistično višje vrednosti SEVR pri bolnikih s predhodno koronarno boleznijo (p=0,04), kar je presenetljivo glede na rezultate predhodnih raziskav, kjer so povezovali koronarno bolezen z nižjimi vrednostmi SEVR. Vendar pa je primerjava med KLB bolniki glede na troponin I (Tabela 11) pokazala, da imajo bolniki s povišanimi vrednostmi troponina I kljub odsotnosti akutnega koronarnega sindroma statistično značilno nižje vrednosti SEVR (p=0,04) ter višje vrednosti NTproBNP (p=0,004).. 45.

(49) Analiza pulznega vala pri bolnikih s koronarno boleznijo | Tajda Šrot. Vrednosti AIx, SEVR ter ED se pri KLB bolnikih z in brez predhodne KBS razlikujejo, tako da lahko hipotezo 1 potrdimo. Vendar pa bi v skupini bolnikov s KBS pričakovali tudi statistično višje vrednosti AIx@75 ter nižje vrednosti SEVR, kar pa nismo ugotavljali. Bolniki z in brez predhodne KBS so se prav tako razlikovali v hitrosti karotidnofemoralnega vala (cfPWV) in sicer so bile vrednosti cfPWV pri bolnikih s predhodno KBS 11 m/s v primerjavi z bolniki brez KBS, ki so imeli vrednost PWV 11,9 m/s, čeprav ta razlika ni bila statistično značilna. Oboji so imeli sicer povišano vrednost cfPWV (>10 m/s), vendar pa velja omeniti, da smo pri bolnikih s predhodno KBS pričakovali višje vrednosti cfPWV kot pri bolnikih brez KBS in ne obratno. Vendarle pa smo pri bolnikih s predhodno KBS ugotavljali višji AIx, kar je prav tako indirektni pokazatelj togosti arterij. Hipotezo 2 lahko potrdimo, a so rezultati drugačni od pričakovanih, pričakovali bi ne samo višje vrednosti AIx, temveč tudi višje vrednosti cfPWV pri bolnikih z KBS. Oboje je verjetno posledica premajhnega vzorca KLB bolnikov s predhodno KBS. Ena od možnih razlag višjih vrednosti SEVR pri KLB bolnikih s predhodno koronarno boleznijo je, da imajo ti bolniki razvite kolaterale, boljšo mikrocirkulacijo subendokarda in posledično višji SEVR. Dejstvo pa je, da so kljub temu srčnožilno ogroženi, saj imajo višje vrednosti AIx, ki je pokazatelj arterijske togosti. Našli smo tudi statistično korealcijo med TNI in SEVR, ter NT-proBNP in SEVR (Slika 12, Slika 13) in sicer sta TNI in NT-proBNP obratno sorazmerna glede na SEVR, pri nižjih vrednostih SEVR so vrednosti TNI in NT-proBNP višje, kar je skladno z dosedanjimi raziskavami. Primerjava KLB bolnikov glede na GF oz. stopnjo KLB (Tabela 13) pa je pokazala statistično značilne razlike med bolniki v hemoglobinu med KLB 1 in 2 stopnje ter ostalimi stopnjami KLB (p<0,0001), kar je v skladu z rezultati dosedanjih raziskav ter v koncentraciji NT-proBNP med bolniki s KLB 5 stopnje (Tabela 14) in ostalimi skupinami KLB bolnikov (p=0,008). Bolniki z različno stopnjo KLB se med seboj niso razlikovali v vrednostih SEVR, ED in troponina I. Serumski označevalec NT-proBNP je pomemben neodvisen napovedovalec smrti pri bolnikih z odpovedjo srca z eGFR <60 ml/min/1.73 m2 (68). V nedavni raziskavi sta BNP in NT-proBNP imela pomembno vlogo pri napovedi pričetka dializnega zdravljenja pri bolnikih s KLB 4. in 5. stopnje (69). V raziskavi CRIC so bile povišane. 46.

(50) Analiza pulznega vala pri bolnikih s koronarno boleznijo | Tajda Šrot. vrednosti visoko občutljivega troponina T in NT-proBNP tesno povezane z nenadno odpovedjo srca, tudi ob upoštevanju tradicionalnih in dodatnih srčnožilnih dejavnikov tveganja, lahko pa bi celo bila pokazatelja zgodnjih subkliničnih sprememb v prostornini in miokardialnemu stresu, ki posredno prispevata h klinični odpovedi srca (70). Ugotovili so, da so celo majhne povečane vrednosti NT-proBNP povezane z občutno večjim tveganjem za nenadno srčno smrt. (70). V raziskavi smo uporabili napravo SphygmoCor z uporabo senzorja za analizo arterijskega pulznega vala, kar predstavlja določeno omejitev naše raziskave, saj sama metoda zahteva preiskovalca z dobrim poznavanjem teorije, dovolj vaje in redno izvajanje preiskave (71). V nasprotnem primeru ima metoda nizko ponovljivost. V primeru izkušenega preiskovalca je ponovljivost metode v smislu meritev AIx (72)., kot tudi ED in SEVR tako med meritvami enega preiskovalca kot med meritvami različnih preiskovalcev visoka. (25). Wang in sodelavci (63). so analizirali nove naprave za analizo pulznega vala - IIM2010A in HEM-9000a ter ugotovili, da ima še posebej naprava IIM-2010a potencial v uporabi pri presejanju zdravih preiskovancev, saj izmeri SEVR in AIx naenkrat, poleg tega pa je preprosta za uporabo zaradi preprostega načina pritrditve tonometra. Prav tako ima visoko stopnjo ponovljivosti in ne zahteva zelo izkušenega preiskovalca. ZuChang in sod. (73). so dokazali, da SEVR pridobljen iz radialnega pulznega vala z napravo IIM-2010A preko tlakov radialne arterije daje informacije ekvivalentne aortnemu SEVR, pridobljenemu iz arterijskega pulznega vala z napravo Spyghmocor, tako ima v naprava IIM-2010A v prihodnosti potencial za analizo pulznega vala. Millasseau in sodelavci so v svoji raziskavi opozorili na vprašljivost zanesljivosti funkcije prenosa in posledične nezanesljivosti izračuna AIx s pomočje periferne analize arterijskega pulznega vala, še posebej pri mladih zdravih preiskovancih, saj so bile precejšnje razlike med izračunom AIx s pomočjo funkcije prenosa pri analizi pulznega vala na karotidni arteriji v primerjavi z radialno arterijo. (66). Naša raziskava je prva na svojem področju v smislu neinvazivne analize arterijskega pulznega vala in analize več parametrov (SEVR, ED, AIx) pri KLB bolnikih z ali brez predhodno znane koronarne bolezni. Weber in sodelavci (6). so sicer že izvedli raziskavo pri bolnikih s koronarno boleznijo, predvidenih za koronarno angiografijo, ki so jih glede na obseg koronarne bolezni razdelili v bolnike z eno-, dvo- in trožilno boleznijo. Dokazali so, da so značilnosti arterijskega pulznega vala, pridobljene s. 47.