KUESIONER PENELITIAN. Hubungan Sanitasi Dasar dan Higiene Perorangan dengan Infeksi Kecacingan Pada Siswa SD Negeri Kelurahan Paya Pasir

(1)

Lampiran I

KUESIONER PENELITIAN

Hubungan Sanitasi Dasar dan Higiene Perorangan dengan Infeksi

Kecacingan Pada Siswa SD Negeri 067773 Kelurahan Paya Pasir

KecamatanMedan MarelanTahun 2016

Nomor Responden

:

A. Identitas Responden

1. Nama Responden :

2. Umur

:

3. Alamat rumah

:

4. Jenis Kelamin

:

5. Kelas

:

A. Higiene Perorangan

Kebiasaan mencuci tangan

1. Apakah adik selalu mencuci tangan pada saat sebelum makan?

a. Ya

b. Tidak

2. Bagaimana adik mencuci tangan pada saat sebelum makan?

a. Dengan air saja

b. Dengan air dan sabun

3. Apakah adik selalu mencuci tangan pada saat sesudah buang air besar?

a. Ya

b. Tidak

4. Bagaimana adik mencuci tangan pada saat sesudah buang air besar?

a. Dengan air saja

b. Dengan air dan sabun

5. Apakah adik selalu mencuci tangan dan kaki setelah bermain?

a. Ya

b. Tidak

6. Bagaimana adik mencuci tangan dan kaki setelah bermain?

a. Dengan air saja

b. Dengan air dan sabun

7. Apakah adik selalu mencuci tangan dan kaki sebelum tidur?

a. Ya

(2)

8. Bagaimana adik mencuci tangan dan kaki sebelum tidur?

a. Dengan air saja

b. Dengan air dan sabun

Kebiasaan kontak dengan tanah

1. Apakah adik suka bermain di tanah?

a. Ya

b. Tidak

2. Jika ya, dimana tempatnya?

a.

Di halaman rumah

b.

Di lingkungan sekolah

3. Apakah adik membuka sepatu saat bermain di tanah?

a. Ya

b. Tidak

4. Apakah adik pernah makan sambil bermain dengan tanah?

a. Ya

b. Tidak

5. Apakah adik pernah memakan makanan yang jatuh di tanah?

a.

Ya

b.

Tidak

Kebersihan kuku

1. Apakah kuku adik bersih?

a.

Ya

b.

Tidak

2. Apakah adik selalu memotong kuku tangan dan kaki secara teratur 1x dalam

seminggu?

a. Ya

b. Tidak

3. Jika adik memotong kuku, apakah adik selalu memotong kuku tangan dan

kaki sampai pendek dan membersihkannya?

a. Ya

b. Tidak

4. Apakah adik sering menggigiti kuku?

a. Ya

b. Tidak

5. Apakah adik sering memasukkan jari ke dalam mulut?

a. Ya

(3)

Penggunaan alas kaki

1. Apakah adik selalu memakai sendal/sepatu jika keluar rumah?

a. Ya

b. Tidak

2. Apakah adik selalu memakai sendal/sepatu jika bermain-main diluar rumah?

a. Ya

b. Tidak

3. Pada waktu istirahat sekolah apakah adik bermain sambil membuka sepatu?

a. Ya

b. Tidak

B. Sanitasi Dasar

I. Sanitasi Air Bersih

JUMLAH:

No

Objek Pengamatan

Risiko

Ya

Tidak

1 Apakah ada jamban pada radius 10 m disekitar sumur ?

2 Apakah ada sumber pencemar lain pada radius 10 m

disekitar sumur, misalnya kotoran hewan, sampah,

genangan air, dll ?

3 Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak

2 (dua) meter sekitar sumur ?

4 Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada?

5 Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai

radius kurang dari 1 (satu) meter ?

6 Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air diatas

lantai semen sekeliling sumur ?

7 Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur yang

memungkinkan air merembes kedalam sumur ?

8. Apakah ember dan tali timba sewaktu-waktu diletakkan

sedemikian rupa sehingga memungkan pencemaran ?

9. Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga

memungkinkan air merembes kedalam sumur ?

10. Apakah dinding semen sedalam 3 (tiga) meter dari atas

permukaan tanah tidak diplester cukup rapat/tidak

sempurna ?

(4)

II. Pembuangan tinja (Jamban)

JUMLAH :

III. Saluran Pembuangan Air Limbah (SPAL)

JUMLAH :

No

Objek Pengamatan

Risiko

Ya

Tidak

1. Jarak cubluk/ resapan atau lubang penampungan

kurang dari 10 meter dari sumur atau sumber air

bersih?

2. Apabila jarak dari penampungan atau dinding

resapan kurang dari 10 m, apakah letak lubang/

resapan tersebut di bagian yang lebih tinggi dari

sumber air?

3. Lantai jamban tidak rapat, sehingga menungkinkan

serangga dan binatang penular penyakit dapat masuk

ke dalam cubluk/ resapan sehingga menimbulkan bau

4. Lubang masuk kotoran terbuka / tidak ditutup

5. Jamban belum dilengkapi dengan rumah jamban

6. Lantai licin dan tidak mudah dibersihkan

7. Apakah di dalam/sekitar jamban ada kecoa/lalat?

8. Apakah lantai jamban kotor?

9. Apakah saluran jamban tidak mudah digelontor?

10. Apakah tidak tersedia sabun di jamban?

No

Objek Pengamatan

Risiko

Ya

Tidak

1. Apakah air buangan dari septiktank/lubang

penampungan kotoran dialirkan ke pekarangan

rumah?

2. Apakah air buangan yang di resapkan mencemari

sumber air? (dengn jarak <10 m)

3. Apakah air buangan menimbulkan genangan?

4. Apakah saluran air buangan dalam keadaan

terbuka?

5. Apakah menimbulkan bau atau aroma tidak

sedap?

(5)

IV. Pengelolaan Sampah

JUMLAH :

No

Objek Pengamatan

Risiko

Ya

Tidak

1. Apakah tempat sampah tidak terbuat dari bahan

kedap air?

2. Apakah tempat sampah tidak dalam kondisi

tertutup?

3. Apakah tempat sampah tidak mudah dibuka?

(mengotori tangan)

4. Apakah tempat sampah tidak dibersihkan setiap

hari?

5. Apakah tempat sampah diletakkan di dalam

rumah?

6. Apakah jumlah tempat sampah tidak cukup

menampung seluruh sampah?

7. Apakah tempat sampah tidak mudah diangkat?

8. Apakah TPS berjarak kurang dari 10 m dari

sumber air?

9. Apakah TPS menjadi sarang perkembangbiakan

binatang?

10. Apakah sampah tidak dimusnahkan selama tiga

hari sekali?

(6)

Lampiran 2. Laporan

Laporan Hasil Pemeriksaan Tinja (faeces)

No

Nama Siswa

Umur

(tahun)

Hasil Pemeriksaan tinja (faeces)

Jenis

Kelamin

Positif

Negatif

1 _{Yuhandika Tri P}

P

10 Trichuris

2 _M.Syahputra

L

10 Negatif

3 _M.Rifan

L

10 Negatif

4 _{Syabrina Fandia}

P

10 Negatif

5 Renaldi

L

10 Negatif

6 _{Khairil Siddik}

L

11 Negatif

7 _{Dinda Tri Octri}

P

11 Negatif

8 _{Agung Wibisana}

L

11 Negatif

9 _{Ailla Sofi}

P

11 Hookworm

10 _{Bagas Prayuda}

L

10 Negatif

11 _{Febi Syahfitri}

P

10 Negatif

12 _{Insyaroh Ningsi}

P

11 Negatif

13 Fera Windriani

P

11 Negatif

14 _{Dwi Darmitha}

P

8 Negatif

15 _{Putri Aprilia}

P

11 Negatif

16 _{Jefri Kholech}

L

9 Negatif

17 _{Marko Melandri}

L

11 Negatif

18 _{Taufik Ramanto}

L

10 Negatif

19 _{M.Rizky Ramadan}

L

10 Trichuris

20 _{Nur Rahma Aini}

P

10 Negatif

21 Muhammad Aydil

L

10 Negatif

22 _{Habib Baldana}

L

10 Negatif

23 _{Habibi Daldana}

L

10 Negatif

24 _{Indri Syafitri}

P

11 Negatif

25 _{Ayla Dwi Kartin}

P

11 Negatif

26 _{Siti Abibah}

P

10 Negatif

27 _{M. Zunaidi}

L

10 Ascaris

28 _{Sabta Bambang A}

L

11 Negatif

29 _{Angga Rizki Sah}

L

11 Negatif

30 _{Ingrid Delviana}

P

10 Negatif

31 _{Ridho Afandi Pu}

L

8 Negatif

(7)

33 _{Nawatita Lorena}

P

8 Negatif

34 Aulidiana

L

11 Negatif

35 _{Adji Suwandana}

L

9 Negatif

36 _{Pauji Imbran}

L

8 Negatif

37 _{Desi Lestari}

P

8 Negatif

38 _{Dila Para Dila}

P

11 Negatif

39 Adib Fajar Limb

L

12 Trichuris

40 _{Yoki Suyado}

L

8 Negatif

41 _{Niko Fadelli}

L

12 Trichuris

42 _{M.Zulpazli Sapu}

L

12 Negatif

43 _{Nuri Adelia}

P

8 Negatif

44 Rahayen Sipan

L

10 Ascaris

45 _{Dian Sahfitri}

P

9 Negatif

46 _Nurbaiti

P

9 Negatif

(8)

No Nama Siswa Umur JK ab1 ab2 ab3 ab4 ab5 ab6 ab7 ab8 ab9 ab10 1 YUHANDIKA TRI P 9 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 2 M.SYAHPUTRA 9 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 3 M.RIFAN 9 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 4 SYABRINA FANDIA 9 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 RENALDI 9 1 1 1 0 0 1 1 1 0 0 1 6 KHAIRIL SIDDIK 10 1 1 1 0 0 1 0 1 1 1 0 7 DINDA TRI OCTRI 9 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 AGUNG WIBISANA 10 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 AILLA SOFI 9 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 BAGAS PRAYUDA 9 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 FEBI SYAHFITRI 10 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 INSYAROH NINGSI 10 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 FERA WINDRIANI 9 2 0 1 0 1 1 0 1 0 0 1 14 DWI DARMITHA 8 2 0 1 0 1 1 0 1 0 0 1 15 PUTRI APRILIA 10 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 16 JEFRI KHOLECH 9 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 17 MARKO MELANDRI 8 1 0 1 1 0 1 0 1 0 1 1 18 TAUFIK RAMANTO 8 1 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 19 M.RIZKY RAMADAN 8 1 1 1 0 0 1 1 1 0 0 1 20 NUR RAHMA AINI 9 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 21 MUHAMMAD AYDIL 9 1 1 1 0 0 1 0 1 0 1 1 22 HABIB BALDANA 8 1 0 0 0 0 1 0 0 1 1 1 23 HABIBI DALDANA 8 1 0 0 0 0 1 0 0 1 1 1 24 INDRI SYAFITRI 8 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 25 AYLA DWI KARTIN 8 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 SITI ABIBAH 10 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27 M. ZUNAIDI 11 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

28 SABTA BAMBANG A 11 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 29 ANGGA RIZKI SAH 11 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 30 INGRID DELVIANA 9 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 31 RIDHO AFANDI PU 10 1 1 1 0 0 1 0 1 0 1 0 32 MUHAMAD RIZKY A 11 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 NAWATITA LORENA 10 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 34 AULIDIANA 10 2 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 35 ADJI SUWANDANA 12 1 1 1 0 0 1 0 1 1 1 1 36 PAUJI IMBRAN 11 1 1 1 0 0 1 0 1 0 1 1 37 DESI LESTARI 11 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 38 DILA PARA DILA 11 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 39 ADIB FAJAR LIMB 12 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 40 YOKI SUYADO 13 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 41 NIKO FADELLI 12 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 42 M.ZULPAZLI SAPU 11 1 1 0 0 0 1 0 1 1 1 1 43 NURI ADELIA 12 2 1 1 0 0 1 0 1 1 1 1 44 RAHAYEN SIPAN 13 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 45 DIAN SAHFITRI 14 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 46 NURBAITI 11 2 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0

(9)

j1 j2 j3 j4 j5 j6 j7 j8 j9 j10 pal1 pal2 pal3 pal4 pal5 s1 s2 s3 s4 s5 s6 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 2 0 1 0 0 0 1 0 1 1 1 0 1 1 1 0 1 0 1 1 0 1 1 0 0 1 0 0 0 1 1 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 1 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 1 1 0 1 1 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 1 1 1 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 1 1 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 1 0 1 0 1 0 0 0 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 1 1 1 1 0 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 0 1 1 1 1 0 1 1 0 1 0 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 1 1 1 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 1

(10)

s7 s8 s9 s10 ABTOT KAB SJTOT KSJ SLTOT KSL SPSTOT KSPS 1 1 1 1 8 1 8 1 4 1 9 1 0 0 0 0 1 2 3 2 0 2 1 2 0 0 0 0 3 2 1 2 5 1 2 2 0 0 0 0 0 2 3 2 0 2 1 2 1 1 1 0 6 2 5 2 3 2 7 2 0 1 0 0 6 2 5 2 3 2 4 2 0 0 0 1 0 2 1 2 0 2 3 2 0 0 0 0 0 2 1 2 1 2 1 2 0 0 0 1 0 2 1 2 3 2 8 1 0 0 0 1 0 2 1 2 1 2 4 2 0 0 0 1 0 2 1 2 0 2 3 2 0 0 0 0 0 2 3 2 0 2 1 2 0 0 0 0 5 2 4 2 5 1 4 2 0 0 0 0 5 2 4 2 5 1 4 2 1 0 1 0 1 2 2 2 4 1 5 2 1 1 1 0 2 2 3 2 5 1 6 2 0 0 0 0 6 2 3 2 2 2 3 2 0 0 0 0 3 2 4 2 0 2 1 2 1 1 1 0 8 1 8 1 3 2 7 2 0 0 0 0 0 2 1 2 1 2 2 2 0 0 0 1 6 2 4 2 1 2 4 2 0 0 0 1 4 2 1 2 1 2 5 2 0 0 0 1 4 2 1 2 1 2 5 2 1 0 0 0 0 2 1 2 1 2 3 2 0 0 0 0 0 2 1 2 0 2 2 2 0 0 0 0 0 2 1 2 0 2 2 2 0 1 0 1 0 2 5 2 3 2 6 2 0 0 0 1 0 2 3 2 1 2 5 2 0 0 0 0 0 2 1 2 1 2 2 2 0 0 0 1 0 2 1 2 0 2 4 2 0 0 0 1 5 2 3 2 1 2 4 2 0 0 0 1 0 2 1 2 1 2 4 2 0 0 0 1 0 2 3 2 1 2 4 2 0 0 0 1 3 2 1 2 1 2 4 2 0 0 0 1 7 2 6 2 0 2 3 2 0 0 0 1 6 2 6 2 0 2 6 2 0 0 0 1 3 2 4 2 3 2 5 2 0 0 0 1 0 2 4 2 1 2 4 2 0 0 0 1 8 1 9 1 4 1 8 1 0 1 0 1 8 1 6 2 4 1 6 2 0 0 0 0 0 2 3 2 1 2 2 2 0 0 0 1 6 2 3 2 1 2 4 2 0 0 0 1 7 2 6 2 0 2 4 2 0 0 0 1 0 2 1 2 3 2 8 1 0 0 0 1 0 2 1 2 1 2 4 2 0 0 0 1 4 2 3 2 1 2 4 2 1 1 1 0 0 2 3 2 0 2 8 1

(11)

Master Data Higiene Perorangan

kmt 1 km t2 km t3 km t4 km t5 km t6 km t7 km t8 kkd t1 kkd t2 kkd t3 kkd t4 kkd t5 kk 1 kk 2 kk 3 kk 4 kk 5 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 0 1 1 0 1 1 0 0 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 1 1 0 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 0 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 0 1 0 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 1 1 0 1 1 0 0 1 1 1 1 1 0 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1

(12)

pak1 pak2 pak3 KMT KMTOT KKDT KKDTOT KK KKTOT PAK PAKTOT 0 0 0 2 3 2 1 2 3 2 0 1 1 1 1 6 1 4 2 3 1 3 1 1 1 1 6 1 4 2 3 1 3 1 1 1 2 5 2 3 2 3 1 3 0 1 1 2 3 2 3 2 2 2 2 1 1 1 1 6 1 4 1 4 1 3 1 1 0 1 6 2 3 1 5 2 2 1 1 1 1 6 2 2 1 5 1 3 1 1 0 1 6 2 1 2 3 2 2 1 1 1 1 8 1 5 1 5 1 3 1 1 1 1 6 1 4 1 5 1 3 1 1 1 1 6 2 2 1 4 1 3 1 1 1 1 8 1 4 1 4 1 3 1 1 1 1 8 1 4 1 4 1 3 1 1 1 1 6 2 2 1 5 1 3 1 1 1 1 7 2 2 2 3 1 3 1 1 1 1 8 1 4 1 4 1 3 0 0 0 1 7 1 4 2 2 2 0 1 1 1 1 6 2 1 1 4 1 3 1 1 1 1 7 1 4 1 4 1 3 1 1 1 1 8 2 4 1 5 1 3 1 1 1 1 7 1 4 1 4 1 3 1 1 1 2 5 1 4 2 3 1 3 1 1 1 1 7 1 4 1 5 1 3 1 1 1 1 7 1 4 1 4 1 3 1 1 1 1 8 1 4 2 3 1 3 1 1 1 2 3 2 1 2 1 1 3 1 1 1 1 7 2 1 2 0 1 3 1 1 1 2 4 2 1 2 3 1 3 1 1 1 1 8 2 1 1 4 1 3 1 1 1 1 6 2 2 1 5 1 3 1 1 1 1 6 1 4 1 4 1 3 1 1 1 1 7 2 0 2 1 1 3 1 1 1 1 6 2 2 2 2 1 3 1 1 1 1 7 2 2 1 5 1 3 1 1 1 1 6 2 2 1 4 1 3 1 0 1 1 8 2 2 1 5 2 2 1 1 0 1 6 2 2 1 5 2 2 1 1 0 2 4 2 2 2 1 2 2 1 1 1 2 5 2 2 2 3 1 3 0 0 0 2 1 2 3 2 0 2 0 1 1 1 1 7 1 4 2 3 1 3 1 1 1 1 8 2 2 1 5 1 3 1 1 1 1 7 2 2 2 1 1 3 1 1 1 1 6 2 2 2 3 1 3 1 1 0 1 6 1 4 1 4 2 2 1 1 1 1 8 2 3 1 5 1 3

(13)

Lampiran 4.

Hasil Pengolahan Statistik

Usia siswa (tahun) Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent Valid 8-10 tahun 30 63,8 63,8 63,8 11-14 tahun ₁₇ _36,2 _36,2 _100,0 Total 47 100,0 100,0 Jenis Kelamin

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent Valid Laki-laki ₂₆ _55,3 _55,3 _55,3 Perempuan 21 44,7 44,7 100,0 Total ₄₇ _100,0 _100,0 Infeksi Kecacingan

Cumulative Percent Valid Negatif ₄₀ _85,1 _85,1 _85,1 Positif 7 14,9 14,9 100,0 Total ₄₇ _100,0 _100,0 Jenis Cacing

Cumulative Percent

Valid Tidak ada 40 85,1 85,1 85,1

Ascaris Lumbricoides ₃ _6,4 _6,4 _91,5

Hookworm 1 2,1 2,1 93,6

Trichuris Trichiura ₃ _6,4 _6,4 _100,0

Total 47 100,0 100,0

Kebiasaan Mencuci Tangan Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid Baik 38 80,9 80,9 80,9

Kurang Baik ₉ _19,1 _19,1 _100,0

(14)

Kebiasaan Kontak dengan Tanah

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid Baik 18 38,3 38,3 38,3

Kurang Baik ₂₉ _61,7 _61,7 _100,0

Total 47 100,0 100,0

Kebersihan Kuku

Valid Baik 26 55,3 55,3 55,3

Kurang Baik ₂₁ _44,7 _44,7 _100,0

Total 47 100,0 100,0

Penggunaan Alas Kaki

Valid Baik ₃₇ _78,7 _78,7 _78,7

Kurang Baik 10 21,3 21,3 100,0

Total ₄₇ _100,0 _100,0

Sarana Air Bersih

Cumulative Percent

Valid Resiko Pencemaran Tinggi 4 8,5 8,5 8,5

Resiko Pencemaran Rendah ₄₃ _91,5 _91,5 _100,0

Total ₄₇ _100,0 _100,0

Sarana Pembuangan Tinja

Cumulative Percent

Valid Resiko Pencemaran Tinggi 3 6,4 6,4 6,4

Resiko Pencemaran Rendah 44 93,6 93,6 100,0

Total ₄₇ _100,0 _100,0

Sarana Pembuangan Limbah

Cumulative Percent Valid Resiko Pencemaran

Tinggi 8 17,0 17,0 17,0

Resiko Pencemaran

Rendah 39 83,0 83,0 100,0

(15)

Pengelolaan Sampah

Cumulative Percent Valid Resiko Pencemaran

Tinggi 5 10,6 10,6 10,6

Resiko Pencemaran

Rendah 42 89,4 89,4 100,0

Total 47 100,0 100,0

**Jenis Kelamin * Infeksi Kecacingan**

Crosstab

Infeksi Kecacingan Total Negatif Positif Negatif

Jenis Kelamin Laki-laki Count 20 6 26

% within Jenis Kelamin _76,9% _23,1% _100,0% % within Infeksi

Kecacingan 50,0% 85,7% 55,3%

% of Total 42,6% 12,8% 55,3%

Perempuan Count ₂₀ ₁ ₂₁

% within Jenis Kelamin 95,2% 4,8% 100,0% % within Infeksi

Kecacingan 50,0% 14,3% 44,7%

% of Total 42,6% 2,1% 44,7%

Total Count ₄₀ ₇ ₄₇

% within Jenis Kelamin 85,1% 14,9% 100,0% % within Infeksi Kecacingan 100,0% 100,0% 100,0% % of Total _85,1% _14,9% _100,0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Point Probability Pearson Chi-Square _3,074(b) ₁ _,080 _,112 _,087 Continuity Correction(a) 1,799 1 ,180 Likelihood Ratio 3,430 1 ,064 ,112 ,087

Fisher's Exact Test _,112 _,087

Linear-by-Linear

Association 3,009(c) 1 ,083 ,112 ,087 ,077

N of Valid Cases 47 a Computed only for a 2x2 table

b 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3,13. c The standardized statistic is -1,735.

(16)

**Usia siswa (tahun) * Infeksi Kecacingan**

Crosstab

Infeksi Kecacingan Total Negatif Positif Negatif Usia siswa (tahun) 8-10 tahun Count ₂₇ ₃ ₃₀ % within Usia siswa (tahun) 90,0% 10,0% 100,0% % within Infeksi Kecacingan 67,5% 42,9% 63,8% % of Total _57,4% _6,4% _63,8% 11-14 tahun Count 13 4 17 % within Usia siswa (tahun) 76,5% 23,5% 100,0% % within Infeksi Kecacingan 32,5% 57,1% 36,2% % of Total 27,7% 8,5% 36,2% Total Count ₄₀ ₇ ₄₇ % within Usia siswa (tahun) 85,1% 14,9% 100,0% % within Infeksi Kecacingan 100,0% 100,0% 100,0% % of Total _85,1% _14,9% _100,0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Point Probability Pearson Chi-Square _1,567(b) ₁ _,211 _,396 _,203 Continuity Correction(a) ,681 1 ,409 Likelihood Ratio _1,506 ₁ _,220 _,396 _,203

Fisher's Exact Test ,235 ,203

Linear-by-Linear

Association 1,534(c) 1 ,216 ,396 ,203 ,154

b 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2,53. c The standardized statistic is 1,238.

(17)

Crosstabs

**Kebiasaan Mencuci Tangan * Infeksi Kecacingan**

Crosstab

Infeksi Kecacingan Total Negatif Positif Negatif Kebiasaan Mencuci

Tangan

Baik Count ₃₅ ₃ ₃₈

% of Total 74,5% 6,4% 80,9%

Kurang Baik Count ₅ ₄ ₉

% of Total 10,6% 8,5% 19,1% Total Count ₄₀ ₇ ₄₇ % of Total 85,1% 14,9% 100,0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Point Probability Pearson Chi-Square 7,669(b) 1 ,006 ,018 ,018 Continuity Correction(a) 5,056 1 ,025 Likelihood Ratio _6,205 ₁ _,013 _,018 _,018

Linear-by-Linear

Association 7,506(c) 1 ,006 ,018 ,018 ,017

N of Valid Cases ₄₇ a Computed only for a 2x2 table

**Kebiasaan Kontak dengan Tanah * Infeksi Kecacingan**

Crosstab

Infeksi Kecacingan Total Negatif Positif Negatif Kebiasaan Kontak

dengan Tanah

Baik Count ₁₈ ₀ ₁₈

% of Total _38,3% _,0% _38,3%

Kurang Baik Count 22 7 29

% of Total 46,8% 14,9% 61,7%

Total Count ₄₀ ₇ ₄₇

(18)

Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Point Probability Pearson Chi-Square _5,105(b) ₁ _,024 _,034 _,025 Continuity Correction(a) 3,378 1 ,066 Likelihood Ratio 7,506 1 ,006 ,034 ,025

Linear-by-Linear

Association 4,997(c) 1 ,025 ,034 ,025 ,025

**Kebersihan Kuku * Infeksi Kecacingan**

Crosstab

Infeksi Kecacingan Total Negatif Positif Negatif Kebersihan

Kuku

Baik Count ₂₅ ₁ ₂₆

% of Total 53,2% 2,1% 55,3%

Kurang Baik Count ₁₅ ₆ ₂₁

% of Total 31,9% 12,8% 44,7% Total Count 40 7 47 % of Total _85,1% _14,9% _100,0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Point Probability Pearson Chi-Square 5,603(b) 1 ,018 ,035 ,024 Continuity Correction(a) 3,822 1 ,051 Likelihood Ratio _5,956 ₁ _,015 _,035 _,024

Linear-by-Linear

Association 5,484(c) 1 ,019 ,035 ,024 ,022

(19)

**Penggunaan Alas Kaki * Infeksi Kecacingan**

Crosstab

Infeksi Kecacingan Total Negatif Positif Negatif Penggunaan

Alas Kaki

Baik Count ₃₄ ₃ ₃₇

% of Total 72,3% 6,4% 78,7%

Kurang Baik Count ₆ ₄ ₁₀

% of Total 12,8% 8,5% 21,3% Total Count ₄₀ ₇ ₄₇ % of Total 85,1% 14,9% 100,0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Point Probability Pearson Chi-Square 6,317(b) 1 ,012 ,029 ,029 Continuity Correction(a) 4,051 1 ,044 Likelihood Ratio _5,277 ₁ _,022 _,029 _,029

Linear-by-Linear

Association 6,182(c) 1 ,013 ,029 ,029 ,026

**Sarana Air Bersih * Infeksi Kecacingan**

Crosstab

Infeksi Kecacingan Total Negatif Positif Negatif Sarana Air Bersih Resiko Pencemaran Tinggi Count ₁ ₃ ₄ % of Total 2,1% 6,4% 8,5% Resiko Pencemaran Rendah Count ₃₉ ₄ ₄₃ % of Total 83,0% 8,5% 91,5% Total Count 40 7 47 % of Total _85,1% _14,9% _100,0%

(20)

Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Point Probability Pearson Chi-Square 12,461(b) 1 ,000 ,008 ,008 Continuity Correction(a) 7,817 1 ,005 Likelihood Ratio _8,447 ₁ _,004 _,008 _,008

Linear-by-Linear

Association 12,196(c) 1 ,000 ,008 ,008 ,008

N of Valid Cases ₄₇ a Computed only for a 2x2 table

b 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,60. c The standardized statistic is -3,492.

**Sarana Pembuangan Tinja * Infeksi Kecacingan**

Crosstab

Infeksi Kecacingan Total Negatif Positif Negatif Sarana Pembuangan Tinja Resiko Pencemaran Tinggi Count 0 3 3 % of Total _,0% _6,4% _6,4% Resiko Pencemaran Rendah Count 40 4 44 % of Total 85,1% 8,5% 93,6% Total Count 40 7 47 % of Total _85,1% _14,9% _100,0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Point Probability Pearson Chi-Square 18,312(b) 1 ,000 ,002 ,002 Continuity Correction(a) 11,842 1 ,001 Likelihood Ratio _12,753 ₁ _,000 _,002 _,002

Linear-by-Linear

Association 17,922(c) 1 ,000 ,002 ,002 ,002

(21)

**Sarana Pembuangan Limbah * Infeksi Kecacingan**

Crosstab

Infeksi Kecacingan Total Negatif Positif Negatif Sarana Pembuangan Limbah Resiko Pencemaran Tinggi Count 6 2 8 % of Total _12,8% _4,3% _17,0% Resiko Pencemaran Rendah Count 34 5 39 % of Total 72,3% 10,6% 83,0% Total Count 40 7 47 % of Total _85,1% _14,9% _100,0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Point Probability Pearson Chi-Square ,777(b) 1 ,378 ,585 ,340 Continuity Correction(a) ,113 1 ,737 Likelihood Ratio _,693 ₁ _,405 _,585 _,340

Linear-by-Linear

Association ,760(c) 1 ,383 ,585 ,340 ,256

b 1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,19. c The standardized statistic is -,872.

**Pengelolaan Sampah * Infeksi Kecacingan**

Crosstab

Infeksi Kecacingan Total Negatif Positif Negatif Pengelolaan Sampah Resiko Pencemaran Tinggi Count ₁ ₄ ₅ % of Total 2,1% 8,5% 10,6% Resiko Pencemaran Rendah Count ₃₉ ₃ ₄₂ % of Total 83,0% 6,4% 89,4% Total Count ₄₀ ₇ ₄₇ % of Total _85,1% _14,9% _100,0%

(22)

Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Point Probability Pearson Chi-Square _18,711(b) ₁ _,000 _,001 _,001 Continuity Correction(a) 13,405 1 ,000 Likelihood Ratio 12,942 1 ,000 ,001 ,001

Linear-by-Linear

Association 18,313(c) 1 ,000 ,001 ,001 ,001

(23)

Lampiran 5.

Dokumentasi Pelaksanaan Penelitian

Gambar 1. Keadaan SD Negeri 067773 Kelurahan Paya Pasir

(24)

Gambar 3. Pengumpulan Tinja

(25)

Gambar 5. Kondisi Sarana Air Bersih Siswa

(26)

Gambar 7. Kondisi Saluran Pembuangan Air Limbah Siswa

(27)

Gambar 9. Sediaan tinja di atas kaca objek yang telah diberi kode

(28)

Gambar 11. Telur Cacing Cambuk (Trichuris trichiura)

(29)

Lampiran 6. Formulir Inspeksi Sanitasi Puskesmas

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ... PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : Sumur Gali

I. Keterangan Umum

1 Lokasi

2 Kode sarana 3 Pemilik sarana 4 Tanggal kunjungan

5 Apakah telah diambil sampel airnya ? 6 Nomor kode sampel air

7 Koliform per 100 ml sampel

8 Koli tinja per 100 ml sampel

: : : : : : : : PUSKESMAS ………….. Desa/kelurahan …………. ………. ………. …… / …… / …... Tanda tangan Ya / Tidak ……….

…….. kelas … (diisi A/B/C/DE (sesuai kelas)

…….. kelas ……… kualitas airnya

II. Diagnosa Khusus

Ya Tidak

1. Apakah ada jamban pada radius 10 m disekitar sumur ?

2. Apakah ada sumur pencemar lain pada radius 10 m disekitar sumur, misalnya kotoran hewan, sampah, genangan air, dll ?

3. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak 2 (dua) meter sekitar sumur ?

4. Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada?

5. Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai radius kurang dari 1 (satu) meter ?

6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air diatas lantai semen sekeliling sumur ?

7. Apakah didaerah hulu intake digunakan sebagai tempat limpahan air dari hasil kegiatan peternakan (sapi perah, ayam, dan lain-lain) ? 8. Apakah ember dan tali timba diletakkan sedemikian rupa sehingga

memungkan pencemaran ?

9. Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga memungkinkan air merembes kedalam sumur ?

10. Apakah dinding semen sedalam 3 (tiga) meter dari atas permukaan tanah tidak diplester cukup rapat/tidak sempurna ?

JUMLAH

Skor resiko pencemaran : 8 – 10 6 – 7 3 – 5 0 - 2 : : : :

Amat Tinggi (AT) Tinggi (T) Sedang (S) Rendah (R)

Petugas

(30)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ... PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : Pompa Tangan Dalam/Dangkal

I. Keterangan Umum

1 Lokasi

2 Kode sarana 3 Pemilik sarana 4 Tanggal kunjungan

5 Apakah telah diambil sampel airnya ? 6 Nomor kode sampel air

7 Koliform per 100 ml sampel

8 Koli tinja per 100 ml sampel

: : : : : : : : PUSKESMAS ………….. Desa/kelurahan …………. ………. ………. …… / …… / …... Tanda tangan Ya / Tidak ……….

…….. kelas …… (diisi A/B/C/DE (sesuai kelas) …….. kelas ……… kualitas airnya

II. Diagnosa Khusus

Ya Tidak

1 Apakah ada jamban pada radius 10 m disekitar sumur ?

2 Apakah ada sumur pencemar lain pada radius 10 m disekitar SPT, misalnya kotoran hewan, sampah, genangan air, dll ?

3 Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak 2 (dua) meter sekitar sumur pompa tangan?

4 Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada?

5 Apakah lantai semen yang mengitari SPT mempunyai radius kurang dari 1 (satu) meter ?

6 Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air diatas lantai semen sekeliling sumur ?

7 Apakah ada keretakan pada lantai semen disekeliling pompa tangan? 8 Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantai kurang

rapat/lepas, yang memungkinkan air merembas masuk kedalam sumur pompa tangan ?

JUMLAH

Skor resiko pencemaran : 8 6 – 7 3 – 5 0 - 2 : : : :

Amat Tinggi (AT) Tinggi (T) Sedang (S) Rendah (R)

III. Hasil dan saran-saran

Untuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10

Petugas

(31)

FORMULIR DISINFEKSI SANITASI

JENIS SARANA

: PERPIPAAN

I. Keterangan Umum

1 Lokasi

2 Kode sarana

3 Pemilik sarana

4 Tanggal kunjungan

5 Apakah telah diambil sampel airnya ?

6 Nomor kode sampel air

7 Koliform per 100 ml sampel

8 Koli tinja per 100 ml sampel

:

PUSKESMAS …………..

Desa/kelurahan ………….

……….

…… / …… / …... Jam ….. WIB

Ya / Tidak

……….

…….. kelas …… (diisi A/B/C/DE

(sesuai kelas)

…….. kelas ……… kualitas airnya

II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS

Ya

Tidak

1 Apakah air yang dipergunakan berasal bukan dari sambungan rumah

sendiri ?

2 Bila air yang dipergunakan dari sambungan rumah sendiri, adakah

kemungkinan terjadi cross-connection pada jaringan perpipaan disekitar

rumah ?

3 Bila air yang dipergunakan untuk keperluan sehari-hari berasal dari kran

umum, adakah kemungkinan terjadi pencemaran pada kran umum

tersebut ?

4 Bilamana air yang dipergunakan untuk keperluan sehari-hari diperoleh

tanpa melalui sarana penyaluran apakah pencemaran berasal dari alat

pengangkutan ?

5 Apakah air yang diambil dari tendon yang mudah terkena pencemaran ?

6 Apakah tempat pencemaran air (tandon) dalam keadaan tidak

memenuhi syarat ?

J U M L A H

Skor resiko pencemaran

:

6 4 – 5

2 – 3

0 - 1

:

Amat Tinggi (AT)

Tinggi (T)

Sedang (S)

Rendah (R)

III. Saran-saran yang diberikan

(daftar No. 1 – 6)

Nomor-nomor penting dari resiko ditemukan :

Konsumen telah diberikan petunjuk untuk

tindakan perbaikan :

Petugas

( ………...…………)

(32)

I. DATA UMUM

1. Lokasi Puskesmas

: ...

2. Nama Pemilik Sarana : ...

3. Jumlah pemakai

: ...kk... jiwa

4. Pekerjaan

: ...

5. Alamat

: ...

...

6. Tanggal kunjungan : ...

II. _{JENIS JAMBAN YANG DIMILIKI}

1. Tidak ada

2. Cemplung tanpa tutup

3. Cemplung dengan tutup

4. Plengsengan

5. Leher Angsa tanpa septiktank

6. Leher Angsa dengan septiktank dan resesapan

III. URAIAN DIAGNOSA TINGKAT RISIKO PENCEMARAN

No.

Pertanyaan

Ya

Tidak

1. Jarak cubluk / resapan kurang dari 10 meter dari sumur

2. Lantai jamban tidak rapat, sehingga memungkinkan serangga

dan binatang penular penyakit dapat masuk ke dalam cubluk

/ resapan serta menibulkan bau

3. Lubang masuk kotoran terbuka / bukan closet

4. Jamban belum dilengkapi dengan rumah jamban

5. Lantai licin dan tidak mudah dibersihkan

6. Panjang / lebar lantai < 1 meter

7. Rumah Jamban tanpa atap

Jumlah jawaban ya

PENILAIAN FAKTOR RESIKO :

Tingkat resiko Tinggi(T)=

Bila jumlah jawaban Ya : 5 – 7; atau

Bila jumlah jawaban Ya: 1 – 4, tapi terdapat pada nomor 1 dan

2 Tingkat resiko Sedang (S)=

Bila jumlah jawaban Ya: 1–4, tapi tidak terdapat pada

nomor 1& 2

Tingkat resiko Rendah (R)=

Bila jumlah jawaban Ya: 0

...

Petugas Inspeksi Sanitasi

__________________

Nip.

(33)

I. DATA UMUM

1. Lokasi Puskesmas : ... 2. Nama Pemilik Sarana : ... 3. Jumlah Pemakai : ...KK ...jiwa 4. Alamat : ...

Tanggal kunjungan : ...

II. KUALITAS FISIK AIR YA TIDAK

1. Keruh 2. Berbau 3. Berasa 4. Berwarna

Skor risiko

Keterangan skor risiko : Tidak = 4  Baik (B) Tidak < 4  Tidak Baik (TB)

III._{URAIAN DIAGNOSA TINGKAT RISIKO PENCEMARANYA TIDAK}

1. Apakah kontruksi bangunan masih memungkinkan air hujan masuk ke dalam ?

2. Apakah terdapat retak-retak pada bangunan ? 3. Apakah tidak tersedia pipa penguras ?

4. Apakah tidak tersedia pipa peluap apada bangunan ? 5. Apakah bangunan tersebut tidak dilengkapi dengan lubang

pemeriksaan (menhole) ?

6. Apakah menhole tidak dilengkapi dengan penutup ?

7. Apakah penututp menhole tidak dikunci (digembok) dengan baik ? 8. Apakah semua bagian yang terbuka (ventilasi) tidak terlindung

terhadap masuknya serangga/binatang ?

Jumlah skor resiko : ...

Tingkat Resiko sarana : ... Penggolongan tingkat resiko sarana : ...

Keterangan skor resiko 0 - 2 = Tingkat resiko rendah (R) 3 - 5 = Tingkat resiko sendang (S) 6 - 7 = Tingkat resiko tinggi (T) 8 - = Tingkat resiko amat tinggi (AT)

IV._{HASIL INSPEKSI SANITASI}

Nomor-nomor penting dari resiko pencemaran dari pemilik telah diberi

petunjuk untuk tindakan perbaikan Daftar nomor 1 s/d 8 Petugas Inspeksi Sanitasi

__________________ Nip.

(34)

I. DATA UMUM

1. Lokasi Puskesmas

: ...

2. Nama Pemilik Sarana : ...

3. Jumlah pemakai

: ...kk... jiwa

4. Pekerjaan

:

...

5. Alamat

:

...

6. Tanggal kunjungan : ...

II. _{URAIAN DIAGNOSA TINGKAT RISIKO PENCEMARAN}

Jumlah skor resiko : ...

Tingkat Resiko sarana

: ...

Penggolongan tingkat resiko sarana

: ...

PENILAIAN FAKTOR RESIKO :

Tingkat resiko Tinggi(T)=

Bila jumlah jawaban Ya : 3 – 5

Tingkat resiko Sedang (S)=

Bila jumlah jawaban Ya: 1–2

Tingkat resiko Rendah (R)=

Bila jumlah jawaban Ya: 0

III. _{HASIL INSPEKSI SANITASI}

Nomor-nomor penting dari resiko pencemaran dari pemilik telah

diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan

Daftar nomor 1 s/d

8 ...

Petugas Inspeksi Sanitasi

__________________

Nip.

No

Pertanyaan

Risiko

Ya

Tidak

1. Apakah air buangan dari septiktank/lubang penampungan kotoran dialirkan ke pekarangan rumah?

2. Apakah air buangan yang di resapkan mencemari sumber air? (dengn jarak <10 m)

3. Apakah air buangan menimbulkan genangan?

4. Apakah saluran air buangan dalam keadaan terbuka? 5. Apakah menimbulkan bau atau aroma tidak sedap?

(35)

I. DATA UMUM

1. Lokasi Puskesmas

: ...

2. Nama Pemilik Sarana : ...

3. Jumlah Pemakai

: ...KK ...jiwa

4. Alamat

:

...

5. Tanggal kunjungan : ...

II. URAIAN DIAGNOSA TINGKAT RISIKO PENCEMARAN

Jumlah skor resiko : ...

Tingkat Resiko sarana

: ...

Penggolongan tingkat resiko sarana

: ...

Keterangan skor resiko

0 - 2 = Tingkat resiko rendah (R)

3 - 5 = Tingkat resiko sendang (S)

6 - 7 = Tingkat resiko tinggi (T)

8 - 10 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)

III. HASIL INSPEKSI SANITASI

Nomor-nomor penting dari resiko pencemaran dari pemilik telah

diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan

Daftar nomor 1 s/d

8 ...

Petugas Inspeksi Sanitasi

__________________

Nip.

No

Objek Pengamatan

Risiko

Ya

Tidak

1. Apakah tempat sampah tidak terbuat dari bahan kedap air? 2. Apakah tempat sampah tidak dalam kondisi tertutup?

3. Apakah tempat sampah tidak mudah dibuka? (mengotori tangan) 4. Apakah tempat sampah tidak dibersihkan setiap hari?

5. Apakah tempat sampah diletakkan di dalam rumah?

6. Apakah jumlah tempat sampah tidak cukup menampung seluruh sampah?

7. Apakah tempat sampah tidak mudah diangkat?

8. Apakah TPS berjarak kurang dari 10 m dari sumber air? 9. Apakah TPS menjadi sarang perkembangbiakan binatang? 10. Apakah sampah tidak dimusnahkan selama tiga hari sekali?

(36)

(37)

(38)

(39)