A. Tuberculosis
Tuberculosis adalah penyakit menular langsung yang dapat disebabkan oleh mycobacterium tuberculosis,yang semakin besar (80%) menyerang paru-paru. Mycobacterium tuberculosis termasuk basil gram positif, berbentuk batang,dinding selnya mengandung komplek lipida-glikolipida serta lilin (wax) yang sulit ditembus zat kimia.Umumnya Mycobacterium tuberculosis menyerang paru dan sebagian kecil organ tubuh lain.Kuman ini mempunyai sifat khusus, yakni tahan terhadap asam perwarnaan, hal ini dipakai untuk identifikasi dahak secara mikroskopis. Sehingga disebut sebagai Basil Tahan Asam (BTA).
Mycobacterium tuberculosiss cepat mati dengan matahari langsung, tetapi dapat
bertahan hidup pada tempat yang gelap dan lembab (Depkes RI, 2005).
Dalam jaringan tubuh, kuman dapat dormant (tertidur sampai beberapa tahun). TB timbul berdasarkan kemampuannya untuk memperbanyak diri di dalam sel-sel fagosit. Sumber penularan adalah penderita TBBTA positif pada waktu batuk atau bersin, penderita menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk droplet (percikan dahak). Droplet yang mengandung kuman dapat bertahan di udara pada suhu kamar selama beberapa jam. Orang dapat terinfeksi jika droplet tersebut terhirup kedalam saluran pernafasan, sehingga penularan TB tidak terjadi melalui perlengkapan makan, baju, dan perlengkapan tidur. Setelah kuman TB masuk kedalam tubuh manusia melalui pernafasan, kuman TB tersebut dapat menyebar dari paru kebagian tubuh lainnya, melalui sistem peredaran darah, sistem saluran limfe, saluran nafas, atau penyebaran langsung ke bagian-bagian tubuh lainnya (Depkes RI,2005).
dahak, makin menular penderita tersebut. Bila hasil pemeriksaan dahak negatif (tidak terlihat kuman), maka penderita tersebut dianggap tidak menular. Kemungkinan seseorang terinfeksi TB ditentukan oleh konsentrasi droplet dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut.Secara klinis, TB dapat terjadi melalui infeksi primer dan paska primer.Infeksi primer terjadi saat seseorang terkena kuman TB untuk pertama kalinya. Setelah terjadi infeksi melalui saluran pernafasan, di dalam alveoli (gelembung paru) terjadi peradangan. Hal ini disebabkan oleh kuman TB yang berkembang biak dengan cara pembelahan diri di paru. Waktu terjadinya infeksi hingga pembentukan komplek primer adalah sekitar 4-6 minggu (Aditama, 2006).
Kelanjutan infeksi primer tergantung dari jumlah kuman yang masuk dan respon daya tahan tubuh dapat menghentikan perkembangan kuman TB dengan cara menyelubungi kuman dengan jaringan pengikat. Ada beberapa kuman yang menetap sebagai “persister” atau “dormant”, sehingga daya tahan tubuh tidak dapat menghentikan perkembangbiakan kuman, akibatnya yang bersangkutan akan menjadi penderita TB dalam beberapa bulan. Pada infeksi primer ini biasa menjadi abses (terselubung) dan berlangsung tanpa gejala, hanya batuk dan nafas berbunyi. Tetapi pada orang-orang dengan sistem imun lemah dapat timbul radang paru hebat, ciri-cirinya batuk kronik dan bersifat sangat menular. Masa inkubasi sekitar 6 bulan.Infeksi paska primer terjadi setelah beberapa bulan atau tahunsetelah infeksi primer.Ciri khas TB paska primer adalah kerusakan paru yang luas dengan terjadinya kavitas atau efusi pleura.Seseorang yang terinfeksi kuman TB belum tentu sakit atau tidak menularkan kuman TB. Proses selanjutnya ditentukan oleh berbagai faktor risiko. Kemungkinan untuk terinfeksi TB, tergantung pada :
1. Kepadatan droplet nucleiyang infeksius per volume udara 2. Lamanya kontak dengan droplet nuclei
Risiko terinfeksi TB sebagian besar adalah faktor risikoexternal, terutama adalah faktor lingkungan seperti rumah tidak sehat, pemukiman padat dan kumuh. Sedangkan risiko menjadi sakit TB, sebagian besar adalah faktor internal dalam tubuh penderita sendiri yang disebabkan oleh terganggunya sistem kekebalan dalam.Pada penderita TB sering terjadi komplikasi dan resistensi. Komplikasi berikut sering terjadi pada penderita stadium lanjut:
1. Hemoptisis berat (pendarahan dari saluran nafas bawah) yang mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan nafas.
2. Kolaps dari lobus akibat retraksi bronkial
3. Bronkietaksis (pelebaran bronkus setempat) dan fibrosis (pembentukan jaringan ikat pada proses pemulihan atau reaktif) pada paru.
4. Pneumotorak (adanya udara didalam rongga pleura) spontan: kolaps spontan karena kerusakan jaringan paru.
5. Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, persendian, ginjal dan sebagainya.
6. Insufisiensi Kardio Pulmoner (Cardio Pulmonary Insufficiency). Penderita yang mengalam komplikasi berat perlu perawatan di rumah sakit.
Penderita TB paru dengan kerusakan jaringan luas yang telah sembuh (BTA Negatif) masih bisa mengalami batuk darah.Keadaan ini seringkali dikelirukan dengan kasus kambuh. Pada kasus seperti ini, pengobatan dengan OAT tidak diperlukan, tapi cukup diberikan pengobatan simtomatis.Bila perdarahan berat, 15penderita harus dirujuk ke unit spesialistik.Resistensi terhadap OAT terjadi umumnya karena penggunaan OAT yang tidak sesuai (WHO, 2010).
Resistensi dapat terjadi karena penderita yang menggunakan obat tidak sesuai atau patuh dengan jadwal atau dosis. Dapat pula terjadi karena mutu obat yang dibawah standar.Resistensi ini menyebabkan jenis obat yang biasa dipakai sesuai pedoman pengobatan tidak lagi dapat membunuh kuman. Dampak, disamping kemungkinan terjadi penularan kepada orang disekitar penderita, juga
7
hal inilah dituntut peran Apoteker dalam membantu penderita untuk menjadi lebih taat dan patuh melalui penggunaan yang tepat dan adekuat (Depkes RI, 2005)
B. Regimen Pengobatan Tuberculosis
Penggunaan obat anti TB yang dipakai dalam pengobatan TB adalah adalah antibiotik dan anti infeksi sintesis untuk membunuh kuman
Mycobacterium.Aktivitas obat TB didasarkan atas tiga mekanisme, yaitu aktivitas
membunuh bakteri, aktivitas sterilisasi, dan mencegah yang umum dipakai adalah Isoniazid, Etambutol, Rifampisisn, Pirazinamid dan Streptomisin. Kelompok obat ini disebut sebagai obat primer.Isoniazid adalah obat TB yang paling poten dalam hal membunuh bakteri dibandingkan dengan rifampisin dan streptomisin (WHO, 2010).
Rifampisisn dan pirazinamid paling poten dalam mekanisme sterilisasi. Sedangkan obat lain yang juga pernah dipakai adalah Natrium Para Amino Salisilat, Kapreomisin, Sikloserin, Etionamid, Kanamisin, Rifapentin dan Rifabutin. Natrium Para Amino Salisilat, Kapreomisin, Sikloserin, Etionamid, dan Kanamisin umumnya mempunyai efek yang lebih toksik, kurang efektif, dan dipakai jika obat primer sudah resisten. Rifapentin dan Rifabutin digunakan sebagai alternatif untuk Rifamisin dalam pengobatan kombinasi anti tuberculosis (WHO, 2010).
Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan.Paduan obat yang digunakan terdiri atas paduan obat utama dan tambahan. Obat Anti Tuberkulosis (OAT) Obat yang di pakai :
1. Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah : Rifampisin, INH, Pirazinamid, Streptomisin, Etambutol
2. Kombinasi dosis tetap (fixed dose combination) kombinasi dosis tetap ini terdiri atas :
a. Empat obat anti tuberkulosis dalam satu tablet, yaitu rifampisin 150 mg, isoniasid 75 mg, pirazinamid 400 mg dan etambutol 275 mg dan,
b. Tiga obat anti tuberkulosis dalam satu tablet, yaitu rifampisin 150 mg, isoniazid 75 mg dan pirazinamid 400 mg.
3. Jenis obat tambahan lainnya (lini 2)
Obat yang digunakan untuk TBC digolongkan atas dua kelompok yaitu : 1. Obat primer : INH (isoniazid), Rifampisin, Etambutol, Streptomisin,
Pirazinamid.
Memperlihatkan efektifitas yang tinggi dengan toksisitas yang masih dapat ditolerir, sebagian besar penderita dapat disembuhkan dengan obat-obat ini. 2. Obat sekunder : Exionamid, Paraaminosalisilat, Sikloserin, Amikasin,
Kapreomisin dan Kanamisin.
Tabel 1. Dosis obat antituberkulosis (OAT)
Obat Dosisharian (mg/kgbb/hari) Dosis2x/minggu (mg/kgbb/hari) Dosis3x/minggu (mg/kgbb/hari)
INH 4-6(maks300 mg) 15-40(maks900mg) 15-40 (maks. 900mg)
Rifampisin 8-12 (maks. 600 mg) 10-20(maks600mg) 15-20 (maks. 600 mg)
Pirazinamid 20-30 (maks2 g) 50-70 (maks4 g) 15-30 (mak 3 g)
Etambutol 15-20 (maks2,5 g) 50 (maks2,5 g) 15-25 (maks 2,5 g)
Streptomisin 12-18 (maks1 g) 25-40 (maks1,5 g) 25-40 (maks1,5 g)
C. Jenis obat anti tuberculosis (OAT) 1. Isoniazid
Dosis. 5-15mg/kgbb/hari,maksimum 300 mg satu kali sehari, anak anak 10 mg per berat badan sampai 300 mg, satu kali sehari. Untuk pengobatan TB bagi orang dewasa sesuaidengan petunjuk dokter / petugas kesehatan
Dalam kombinasi biasa dipakai 300 mg satu kali sehari, atau 15 mgper kg berat badan sampai dengan 900 mg, kadang kadang 2 kali atau 3 kali seminggu. Untuk anak dengan dosis 10 20 mg per kg berat badan.Atau 20 – 40 mg per kg berat badan sampai 900 mg, 2 atau 3 kali seminggu.
Kerja Obat. Bersifat bakterisid, dapat membunuh 90% populasi kuman dalam beberapa hari pertama pengobatan. Efektif terhadap kuman dalam keadaan metabolik aktif, yaitu kuman yang sedang berkembang. Mekanisme kerja berdasarkan terganggunya sintesa mycolic acid, yang diperlukan untuk membangun dinding bakteri (Depkes, 2004)
2. Rifampisin
Dosis Untuk dewasa 10-20mg/kgbb/hari, dosis maksimum 600 mg satu kali sehari, atau 600 mg 2 – 3 kali seminggu. Rifampisin harus diberikan bersama dengan obat anti tuberkulosis lain. Bayi dan anak anak, dosis diberikan dokter / tenaga 46 kesehatan lain berdasarkan atas berat badan yang diberikan satu kali sehari maupun 2-3 kali seminggu. Biasanya diberikan 7,5 – 15 mg per kg berat badan. Anjuran Ikatan Dokter Anak Indonesia adalah 75 mg untukanak < 10 kg, 150 mg untuk 10 – 20 kg, dan 300 mg untuk 20 -33 kg.
Kerja Obat Bersifat bakterisid, dapat membunuh kuman semi-dormant yang tidak dapat dibunuh oleh isoniazid.Mekanisme kerja, Berdasarkan perintangan spesifik dari suatu enzim bakteri Ribose Nukleotida Acid (RNA)-polimerase sehingga sintesis RNA terganggu (Depkes RI, 2004).
3. Pirazinamid
Dosis.Dewasa 15-25mg/kg bb/hari, dosis maksimum 2gr. Obat ini dipakai bersamaan dengan obat anti tuberkulosis lainnya.
Kerja Obat Bersifat bakterisid, dapat membunuh kuman yang berada dalam sel dengan suasana asam.Mekanisme kerja, berdasarkan pengubahannya menjadi asam pyrazinamidase yang berasal dari basil tuberkulosa (Depkes RI, 2004).
4. Etambutol
Dosis. Untuk dewasa dananak berumur diatas 13 tahun, 15 -25 mg per kg berat badan, satu kali sehari.Untuk pengobatan awal diberikan 15 mg / kg berat badan, dan pengobatan lanjutan25 mg per kg berat badan. Kadang kadang dokter juga memberikan 50 mg per kg berat badan sampai total 2,5 gram dua kali seminggu.(800 – 1200mg/ hari).Obat ini harus diberikan bersama dengan obat anti tuberkulosis lainnya. Tidak diberikan untuk anak dibawah 13 tahun dan bayi.
Kerja Obat. Bersifat bakteriostatik, dengan menekan pertumbuhan kuman TB yang telah resisten terhadap Isoniazid dan streptomisin.Mekanisme kerja, berdasarkan penghambatan sintesa RNA pada kuman yang sedang membelah, juga menghindarkan terbentuknya mycolic acidpada dinding sel (Depkes RI, 2004).
5. Streptomisin
Dosis Obat ini hanya digunakan melalui suntikan intra muskular, setelah dilakukan uji sensitifitas.Dosis yang direkomendasikan untuk dewasa adalah 15 mg per kg berat badan maksimum 1 gram setiap hari, atau 25 – 30 mg per kg berat badan, maksimum 1,5 gram 2 – 3 kali seminggu. Untuk anak 20 – 40 mg per kg berat badan maksimum 1 gram satu kali sehari, atau 25– 30 mg per kg berat badan 2 – 3 kali seminggu. Jumlah total pengobatan tidak lebih dari 120 gram.
Kerja Obat Bersifat bakterisid, dapat membunuh kuman yang sedang membelah. Mekanisme kerja berdasarkan penghambatan sintesa protein kuman dengan jalan pengikatan pada RNA ribosomal (Depkes RI, 2005: 25,41-55).
D. Pengaruh obat-obat TB terhadap sistem imun
OAT telah diketahui dapat menimbulkan berbagai macam efek kelainan hematologis. Pada penderita tuberkulosis yang akan mendapat OAT, sebaiknya
OAT sebaiknya dilakukan pemantauan pemeriksaan hematologis untuk mendeteksi adanya efek samping tersebut.
Obat Isoniazid, rifampisin dapat menimbulkan kelainan yaitu lekopeni yang merupakan gangguan penurunan jumlah lekosit di bawah 4000/mm3 Pada umumnya lekopeni disebabkan karena penurunan jumlah netrofil (netropeni). Pada lekopeni berat, penurunan jumlah netrofil dapat disertai penurunan limfosit dan monosit. Kemudian pirazinamid dapat menyebabkan anemi sideroblastik.
E. Peran system imun terhadap terapi TB
Tuberkulosis dapat menimbulkan kelainan hematologi, baik sel-sel hematopoiesis maupun komponen plasma.Kelainan-kelainan tersebut sangat bervariasi dan kompleks. Kelainan-kelainan hematologis ini merupakan bukti yang berharga sebagai petanda diagnosis, pentunjuk adanya komplikasi atau merupakan komplikasi obat-obat anti tuberkulosis (OAT). Leukosit merupakan sel darah putih yang berfungsi untuk kekebalan tubuh yaitu untuk melawan penyakit infeksi dan benda asing. Lekosit ditemukan pada 8 % penderita tuberculosis dengan infiltrasi ke sumsum tulang (Oehadian, 2003).
Fagositosis Makrofag terhadap M. tuberculosis Makrofag sebagai sel pertahanan dapat melakukan aktivitasnya dengan berbagai cara yaitu fagositosis dan destruksi mikrorganisme, kemotaksis, sebagai sel penyaji antigen, mensekresi enzim dan substansi biologis yang lain serta mengontrol pertumbuhan sel tumor (Lewis dan McGee, 1992 ; Jawetz dan Adelberg’s, 2001).
Aktivasi makrofag merupakan fenomena yang kompleks. Makrofag yang teraktivasi menunjukkan kemampuan yang meningkat untuk membunuh beberapa jenis mikroorganisme, tetapi peningkatan kemampuan membunuh ini tidak berlaku bagi sel sasaran yang lain (Kresno, 2001).
Makrofag alveoli yang berasal dari sumsum tulang dalam pembentukannya akan melalui beberapa stadium yang dimulai dari monoblast, promonosit dan akhirnya membentuk monosit. Monosit akan memasuki sirkulasi darahdan setelah mencapai kapiler alveoli sebagian akan bermigrasi ke dalam
rongga al-veoli dan selanjutnya berfungsi sebagai makrofag alveoli yang akan memulai respon imun (Kresno, 2001).
Makrofag berperan penting pada respon imun bersama-sama dengan APC (Antigen Presenting Cell) yang lain akan memproses dan menampilkan antigen kepada sel T sehingga menimbulkan respon imun. Pada proses fagositosis dan imun rekognisi akan melibatkan beberapa reseptor yang terdapat pada permukaan makrofag dan dinding sel bakteri diantaranya adalah reseptor komplemen, reseptor mannosa dan scavenger reseptor. Pada dinding bakteri yang terlibat diantaranya adalah lipoprotein M. tuberculosis,Lipoarabinomannan (LAM).Ikatan dengan Toll-like reseptor (TLRs) pada imun rekognisi dapat terjadi pada permukaan sel atau pada fagosom (Aston, 1998; Crevel, 2002). Setelah terjadi kontak dengan bakteri maka membran sel makrofag akanmengadakan invaginasi kemudian membentuk vakuola yang akan menyelimuti seluruhkuman. Vakuola akan membentuk fagolisosom setelah mengadakan fusi dengan lisosom yang mengandung enzim hidrofilik yang aktif pada suasana asam. Akibatnya sel-sel bakteri akan dicerna di dalam vakuola dan debris yang terbentuk akan disekresi secara eksositosis.
Pada infeksi tuberkulosis bakteri ini tidak selalu dapat dicerna oleh makrofag, bahkan bakteri dapat bermultiplikasi setelah beradaptasi secara biokimiawi dan biofisika dengan lingkungan yang ada dalam fagolisosom. Sebagian bakteri akan mati dan sisanya akan bermultiplikasi kembali sampai mencapai jumlah yang besar (Matthes, 1994).
F. Staphylococus aureus
Staphylococus merupakan bakteri gram positif yang hidup sebagai flora
normal dalam tubuh manusia. Pada manusia yang sehat, bakteri S. aureus banyak terdapat dalam hidung atau tenggorokan (50%), tangan (50-30%), dan pada kulit (20%) (Fitri, 2012).
Staphylococus aureus berbentuk bulat dan tersusun dalam kluster yang
mengkatalis perubhan fibrinogen menjadi fibrin yang dapat membantu organisme ini untuk membentuk barisan perlindungan. (Prasetyo, 2012). Selain itu bakteri ini dapat memproduksi protein A yang berikatan dengan Fc dan IgG, selain itu juga menghambat opsonisasi (Playfair et al, 2012).
