No. Uraian Kegiatan 2016 2017
Sept Okt Nov Des Jan Feb Maret Apr Mei Jun Jul Agust
1. Pengajuan judul
13-30
1-4
64
KUESIONER PENELITIAN
Hubungan Harapan dengan Intensitas Nyeri pada Pasien Kanker
Di RSUP H. Adam Malik Medan
No. responden :
Hari/Tanggal :
Alamat :
Bagian 1. Kuesioner Data Demografi (KDD)
Petunjuk Pengisian:
Keluarga diharapkan :
a.
Menjawab setiap pernyataan yang tersedia dengan memberikan tanda
checklist (√) pada tempat ya
ng disediakan.
b.
Semua pernyataan harus dijawab.
c.
Tiap satu pernyataan diisi dengan satu jawaban.
4.
Pendidikan terakhir
: ( ) Tidak sekolah
( ) SMA
( ) SD
( ) D3
( ) SMP
( ) Sarjana
5.
Pekerjaan
: ( ) Pegawai Swasta
( ) TNI/POLRI
( ) Pegawai Negeri
( ) Tidak bekerja
( ) Wiraswasta ( ) Lain-lain
6.
Status pernikahan
: ( ) Belum menikah
: ( ) Menikah
7.
Dianosa penyakit
:
66
Bagian 2. Kuesioner Harapan
Petunjuk Pengisian:
a.
Berilah tanda checklist (√) pada jawaban yang sesuai dengan kondisi yang
dialami
b.
Setiap pernyataan diisi dengan satu jawaban.
INDEKS HARAPAN HERTH
1. Saya punya pandangan positif terhadap kehidupan.
2. Saya punya tujuan hidup.
3. Saya merasa kesepian/sendirian.
4. Saya bisa menemukan cara untuk menyelesaikan
masalah tengah-tengah kesulitan.
5. Saya punya keyakinan yang memberi saya
kenyamanan.
6. Saya takut akan masa depan saya.
7. Saya bisa mengingat saat-saat senang/gembira.
8. Saya memiliki kekuatan dalam diri (batin).
9. Saya mampu memberi dan menerima cinta dan rasa
peduli.
10. Saya memiliki jiwa kepemimpinan.
11. Saya percaya bahwa saya mampu melakukan
sesuatu setiap hari.
12. Saya merasa bahwa hidup saya bernilai dan
berharga.
Bagian 3. Pengukuran skala nyeri
Petunjuk pengisian : dari angka 0 sampai 10, jika 0 dianggap tidak ada nyeri
dan angka 10 mewakili rasa nyeri yang sangat berat, di angka mana nyeri yang anda
rasakan, berilah tanda silang (X) pada angka yang anda rasakan mewakili nyeri anda.
68
70
72
74
76
Master Data
Hubungan Harapan dengan Intensitas Nyeri Pada Pasien Kanker di RSUP H. Adam Malik Medan
Tahun 2017
Swasta Nikah Kanker Payudara 1 Tahun
22 35 Pr D3 Tidak Bekerja Nikah Kanker Payudara 7 Bulan
23 45 Lk SMP Wiraswasta Nikah Kanker Rekti 1 Tahun 6 Bulan
24 37 Pr S1
Pegawai
Swasta Nikah Kanker Serviks 8 Bulan
