BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.Anatomi Telinga Luar
Telinga secara umum dibedakan menjadi 3 bagian, yaitu bagian luar, tengah dan dalam. Telinga berfungsi untuk keseimbangan dan pendengaran. Telinga luar terdiri dari auricula, MAE, dan membran timpani. Auricula terdiri dari tulang-tulang rawan elastis yang ditutupi oleh kulit. MAE meluas dari concha auricular ke membrane timpani. Meatus acusticus externa berbentuk seperti huruf S. Sepertiga lateral MAE terdiri dari tulang rawan dan dilapisi kulit yang bersinambung dengan lapis luar
membran timpani (Moore et al,2002) Gambar 2.1. Anatomi telinga
(sumber:https://www.ntuh.gov.tw/ENT/DocLib3/Malignant%20otitis%20externa %2020070821.pdf ) [accessed 25 Mei 2014 ]
2.2. Otitis Eksterna (OE)
bakteri. Awal dari kejadian infeksi ini dipercaya adalah pencabutan dari serumen yang bersifat hidrofobik yang melapisi MAE. Hal ini membuat epitel terpapar dengan air dan kontaminan-kontaminan yang lain. Hal inilah yang menyebabkan bisa terjadinya infeksi bakteri. Respon infeksi dan radang yang terjadi menyebabkan eritema yang progresif dan edema epitel serta lapisan subkutan. Hal ini lah yang mengakibatkan gejala-gejala seperti gatal, nyeri dan otorhea (Guss,et al,2010).
Selain dari infeksi bakteri, otitis eksterna juga bisa juga tejadi akibat infeksi jamur. Infeksi jamur pada MAE pada umumnya dianggap opportunistic, terjadi setelah pengobatan dari infeksi bakteri. Infeksi superfisial MAE karena Candida sp dapat dilihat pada pasien yang memakai alat bantu pendengaran.. asperigillus sp dapat menyebabkan infeksi yang lebih agresif, melibatkan epitel dan jaringan-jaringan subkutan (Guss,et al,2010).
Tabel 2.1. Organisme yang menyebabkan otitis eksterna Organisme yang biasa menyebabkan otitis ekstena
Pseudomonas aeruginosa 40%
Staphylococcus epidermidis 9%
Staphylococcus aureus 8%
Aspergilus , candida 2%
Dll
(Roland PS,et al,2002)
2.3 Otitis Eksterna Maligna (OEM)
2.3.1. Definisi OEM
Otitis eksterna maligna adalah infeksi dari MAE yang progresif, berpotensial untuk mematikan jaringan sekitarnya dan dasar tengkorak, biasanya terlihat pada pasien lanjut usia yang menderita diabetes atau penyakit immunocompromised lainnya. Pasien diabetes adalah populasi yang beresiko untuk ini. Selain itu pasien dengan gangguan sistem imun seperti leukemia, neutropenia dan yang sedang menjalani terapi dengan obat-obat supresi sum-sum tulang (Jung, et al,2003). Akhir-akhir ini, OEM lebih dikenal dengan nama necrotizing otitis externa .(Guss,et al,2010).
2.3.2 Insidens dan Epidemiologi
Otitis eksterna maligna adalah termasuk gangguan yang jarang yang terutama terjadi pada pasien immunocompromised .Otitis eksterna maligna sering menyerang orang-orang yang sudah tua dengan diabetes mellitus, walaupun OEM dilaporkan juga pada banyak keadaan immunocompromised lainnya, termasuk keganasan myeloid , pharmacologic immunosuppression dan HIV/AIDS. Tetapi walaupun pada umumnya dilaporkan dalam kondisi immunocompromised, OEM juga pernah dilaporkan terjadi pada pasien yang immunocompetent ( Guss, et al,2010).
2.3.3 Etiologi
2.3.4.Faktor Predisposisi
Otitis eksterna maligna umumnya menyerang pasien diabetes yang mungkin punya gangguan respon imun terhadap Pseudomonas melalui beberapa mekanisme imun yang berbeda seperti gangguan mobilitas leukosit. Namun,microangiopathy yang terjadi pada jaringan-jaringan pasien diabetes yang dieksaserbasi oleh Pseudomonas diduga menjadi penyebab yang lebih penting daripada gangguan imun akibat diabetes lainnya. Pelemahan fagositosis biasanya dikarenakan hiperglikemia MAE dimana sering terjadi pada pasien muda yang menderita diabetes tipe 1. Dalam banyak kasus OEM, hanya pelemahan ringan toleransi glukosa yang terjadi. Serumen pada pasien diabetes juga memiliki pH yang lebih tinggi dari pada orang yang normal, yang mungkin mengurangi kemampuan untuk membunuh bakteri (Carney,et al,2008).
Penyakit-penyakit immunocompromised yang lain, terutama yang mengenai cell-mediated immunity misalnya AIDS juga dapat menjadi faktor predisposisi dari OEM, walaupun hal ini masih diduga bahwa infeksinya dimulai dari telinga tengah dan sering disebabkan oleh organisme selain Pseudomonas (Carney, et al,2008).
2.3.5 Manifestasi Klinis
Nervus fasialis adalah nervus kranial yang paling sering terkena, dengan paralisis akibat dari keterlibatan foramen stylomastoid. Perkembangan selanjutnya melibatkan nervus kranialis bawah di foramen jugular dan kanal hipoglosus. Keterlibatan intrakranial menyebabkan demam,sakit kepala, kaku kuduk dan gangguan kesadaran (Guss,et al,2010).
2.3.6 Diagnosis
Sebenarnya masih ada kerancuan dalam menegakkan diagnosis OEM.Telah lebih dari 25 studi retrospektif yang telah ditinjau mengenai OEM ini. Dalam kesimpulannya ,akhirnya ditetapkan jika kombinasi dari nyeri,granulasi,otorhea dan resistensi kepada terapi lokal untuk setidaknya 8 sampai 10 hari adalah sangat sensitif untuk mendiagnosis OEM (Carney,et al,2008).
Tabel 2.2. Diagnosis OEM
Tabel Diagnosis OEM 1. Anamnesa
a. Otalgia yang menetap
b. Otorrhea yang menetap dan granulasi
c. Diabetes mellitus, umur tua, dalam keadaan immunocompromised d. Neuropati kranial
2. Pemeriksaan Fisik a. Granulasi pada MAE b. Discharge yang purulent
c. +/- neuropati kranial, terutama nervus VII 3. Kultur
a. Pseudomonas aeruginosa
b. Pseudomonas sp.
4. Radiologi
a. Nuclear (gallium, technetium)
b. CT scan c. MRI (Linstrom,et al,2013)
2.3.7 Pemeriksaan Radiologi
Magnetic resonance imaging (MRI) dengan atau tanpa peningkatan gadolinium mungkin dapat menguntungkan dalam menjelaskan luasnya penyebaran penyakit di dasar tulang tengkorak. Keterlibatan dari rongga-rongga medulla tulang juga terlihat dengan dasar tengah tulang tengkorak. Magnetic resonance imaging menghasilkan informasi yang tidak begitu tepat untuk tulang. Patensi dari sinus-sinus dural dan pembuluh darah besar di leher dapat diperiksa Magnetic resonance angiography atau venography. Magnetic resonance imaging adalah alat diagnostik yang berguna untuk memeriksa penyebaran penyakit tetapi kurang begitu berguna untuk melihat osteomyelitis dasar tengkorak (Linstrom,et al,2013).
Technetium (Tc-99m) dan gallium (Ga-67) telah dianjurkan dalam evaluasi osteomyelitis dasar tengkorak. Sensitifitas mereka untuk menyatakan adanya infeksi jauh lebih baik daripada spesifisitas mereka untuk penyebabnya. Tc-99m memberikan informasi yang sangat baik tentang fungsi tulang tetapi lebih jelek tentang struktur tulang. Hasil scan yang positif diperkirakan terjadinya aktifitas osteoblastic sebanyak 10% di atas normal. Hasil scan positif dalam akut ataupun kronik osteomyelitis dan di area-area di mana terjadi perbaikan tulang yang sedang aktif tanpa infeksi, seperti dalam trauma. Kegunaannya dalam evaluasi osteomyelitis dasar tengkorak melengkapi scan Ga-67. Ga-67 diperkirakan tergabung dalam protein-protein dan polimorfonukleosit di bagian yang aktif terkena infeksi. Pemeriksaan ini akan menyoroti infeksi akut bukan penyebaran dari proses osteomyelitis. Selama penatalaksanaan berlangsung, Ga-67 akan kembali ke norman (negatif). Tc-99m akan tertinggal lebih lama selama berbulan-bulan. Dalam beberapa studi, kedua pemeriksaan ini direkomendasikan, dan pemeriksaan imaging digunakan untuk melihat respon dari terapi (Linstrom,et al,2013)
bisa menggantikan radionukelid yang lama dalam mengevaluasi osteomyelitis dasar tengkorak (Linstrom,et al,2013).
2.3.8 Penatalaksanaan
Pada awal pemeriksaan, seharusnya dilakukan kultur jaringan dari MAE. Jika ada, granulasi harus dibiopsi untuk mengesampingkan carcinoma ataupun pathogen lain selain Pseudomonas. Karena Pseudomonas adalah etiologi yang utama, pasien diobati dengan antibiotik anti-Pseudomonas dalam waktu enam minggu atau lebih. Dua antibiotik, antipseudomonal dan aminoglikosida biasanya dipilih karena gabungan yang didapat dari keduanya dan untuk mencegah resitensi dari bakteri tersebut. Selain itu dua anti-Pseudomonas juga dipilih dari beberapa alternatif, termasuk gentamisin atau tobramicyn dengan atau tanpa tiracillin atau piperacillin. Antibiotik altenatif lain juga dapat berupa mezlocillin atau azlocillin, ceftazidime, imipenem, aztreonam, amikacin, norfloxacin, dan ciprofloxacin (Linstrom,et al,2013).
Selain tata laksana farmakologi, pemberian oksigen hiperbarik juga dapat digunakan digunakan .Oksigen hiperbarik juga diduga dapat digunakan untuk memfasilitasi osteoneogenesis dan untuk mendukung perbaikan dari kerusakan tulang (Linstrom,et al,2013). Selain itu, oksigen hiperbarik dapat digunakan untuk menghentikan toksin alfa dari bakteri dan juga dapat mempermudah antibiotik seperti aminoglikosida, sefalosporin , sulfonamide untuk penetrasi. Oksigen hiperbarik juga berguna untuk memperbaiki fungsi polimorfonuklear dan pembersihan bakteri. Hal ini yang dapat dimanfaatkan dari oksigen hiperbarik untuk mengobati nekrosis dari jaringan lunak (Latham,et al, 2008)
2.3.9 Komplikasi
Karena penngunaan anti- Pseudomonas semakin maju, mortalitas dan komplikasi dari OEM sendiri telah menurun secara drastis. Pada awal penelitian, angka mortalitas dari OEM mencapai 46% (Chandler,1968). Adanya palsi dari nervus kranial merupakan tanda dari OEM yang sudah progresif dan pasien tersebut memiliki angka mortalitas sampai 80% (Philips,et al,2006).
Tabel 2.3. Komplikasi OEM Komplikasi OEM
Neuropati kranial
Progresi ke mastoid, parotid, dasar tengkorak, dan otak Meningitis
Death
(Linstrom,et al,2013)
2.4 Prevalensi
