Rekam Medis Anestesi.doc

(1)

RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA

Jl KHA Dahlan No 17 Pancor Jl KHA Dahlan No 17 Pancor

Telp (0376)100! Telp (0376)100! No. RM No. RM :: Nama Nama :: T Tggl l LLaahhiirr :: JJenenis is KKeelalamminin :: A

Allaammaatt :: R

Ruuaannggaann ::

R"KAM M"DIS AN"ST"SI # S"DASI

Diagnosis

Diagnosis Pra Pra Operasi Operasi / / TindakanTindakan : : ...... Re

Ren!n!anana a OpOpererasasi i / Tin/ Tindadakakann : : ... O

Oppeerraattoorr : : ... ASS"SM"NT PRAS"DASI # AN"ST"SI

ASS"SM"NT PRAS"DASI # AN"ST"SI An

Anamnamnesa desa dari ari : " Pa: " Pasiesien " Ken " Kelualuargrga " Laa " Lainninn#a #a ...... Ri$a

Ri$a#at #at AnesAnestesi : " tesi : " AdaAda " T" Tidak idak %&e'utkan

%&e'utkan (ika ada) ...(ika ada) ......... O'at * o'atan

O'at * o'atan #ang sedang dikonsumsi : #ang sedang dikonsumsi : ...... ..... ..... Ri

Ri$$a#a#aat t AAlelerrgigi : " : " AAdada " T" Tididak ak %&e'utkan (ika

%&e'utkan (ika ada) ...ada) .......

"$al%a&' Jalan Naa& "$al%a&' Jalan Naa& :: +

+ee''aass : : " " ,,a a " " TTiiddaak k P

Prroottuussi i MMaannddii''uullaa : : " " ,,a a " " TTiiddaak k +

+uukka a MMuulluutt : : " " NNoorrmmaal " l " TTiiddaak k %%--mm)) JJaarraak k MMeennttoohh##ooiidd : : " " NNoorrmmaal l " " TTiiddaak k %%--mm)) JJaarraak k ##ootthh##rrooiidd : : " " NNoorrmmaal l " " TTiiddaak k %%--mm)) L

Leehheerr : : " " PPeennddeek " k " TTiiddaak k 

eerraak k LLeehheerr : : " " ++ee''aas s " " TTiiddaak k M

Maallllaammppaatthh## : : " " 00 " " 0000 " " 000000 " " 0011 O

O''eessiittaass : : " " ,,aa " " TTiiddaak k M

Maassssaa : : " " ,,aa " " TTiiddaak k 

iiggi i PPaallssuu : : " " ,,aa " T" Tiiddaak k &

&uulliit t 11eennttiillaassii : : " " ,,aa " " TTiiddaak k + +++2 2 : : KKgg TT++2 2 : : --mm Tanda * tanda Tanda * tanda 1ital : 1ital : T TD D : : mmmmgg NNaaddi i : : 33//mmnntt R RR R : : 33//mmnntt &&uuhhu u : : 44- -&kor N#eri : 5 6 7 8 9  ; < = 5> &kor N#eri : 5 6 7 8 9  ; < = 5> 

%%nn**&&' ' SS''&&++ee, , --rr**aann PPee,,eerr''..&&aaaan n LLaa//oorraa++oorr''%%,, P

Peerrnnaa??aassaann eemmaattoollooggii



' ' : : ...... LLeeuukkoossiit t : : ... PPPPT T : :   / / .... 

!!T T : :  TTrroomm''oossiit t : : ... aaPPTTT T : :   / / ... @ @   "

" AAssmmaa " " ++aattuuk k PPrroodduukkttii? ? "

" ++rroonn!!hhiittiiss " " 00&&PPAA "

" DD##ssppnneeuu " " PPPPOOK K "

" OOrrtthhooppnneeuu " " TTuu''eerrkkuulloossiiss "

" PPnneeuummoonniiaa " " BB??uussi i PPlleeuurraa

@

@ &erum Blektrolit&erum Blektrolit Na : . Na : . K : K :  -a : . -a : . -l : ..-l : .. @ @   Cungsi ati Cungsi ati &

&OOT T : : .... ++iill. . DDiirree! ! : :  ++s s AAg g : : .. &

&PPT T : : ... ++iill. . 00nnddiirree! ! : :  AnAntti i --1 1 : : .... Al

Al' ' : : ... +i+il. l. TTot ot : : 

@ @   Kardioaskuler Kardioaskuler " " AAnnggiinnaa " " TT "

" PPaa!!eemmaakkeerr " " PPJJK K "

" DDiissrriittmmiiaa " " PPJJR R "

" LLiimmiittaassi i aakkttiiiittaass " " --DD " P

" Peen#n#. J. Jaantntunung Kg Katatupup " M" Mururmmur ur

@

@ CCuunnggssiiiinn((aall

+

+EENN : :  &&. . --rreeaattiinniinn : : ....

@ @   Bndokrin Bndokrin  DDAA : : .. TT77 : : ....  DDPP : : .. TT88 : : .... 

D D 6 6 JJaam m PPPP : : .. TT&&&& : : ....

@ @   Neuro / Muskuloskeleta Neuro / Muskuloskeletall "

" KKeelleemmaahhaan n OOttoott " " &&ttrrookkee "

" KKeelluuhhaan n PPuunngggguunngg " " KKee((aanngg "

" NN##eerri i KKeeppaallaa " " BBppiilleeppssii "

" PPeennuurruunnaan n KKeessaaddaarraann " " &&OOPP

@ @

+A +A Ph

Ph : : . . p-Op-O₂₂: : . . pOpO₂₂: :   +B +B : :   &aO&aO₂₂ : .F : .F

@ @   Renal / Bndokrin

Renal / Bndokrin _{Pe,er'.&aan Pen%nan*}_{Pe,er'.&aan Pen%nan*}

"

" DDMM " " PPeenn##. . TTiirrooiidd "

" PPeenn##. . iinn((aall " " PPeenn##. . LLaaiinn @@ B BKK :: ... ... ... ... @ @   

eeppaatto o / / aassttrrooiinntteessttiinnaall G * G * RRAA,, : : .... ...

... @@

  "

(2)

" epatitis/0kterus " Tukak Peptik " iatal ernia/Repluks " Mual/Muntah

B!ho!ardiograph# :

... ...

@ 

Lain * lain -T * &!an :

... ...

@ 

" emo?ilia " Anemia

" +leeding Tenden!ies " amil

" Antikoagulan " Kanker

" Ri$a#at Trans?usi " eriatri

" 0munosupresan " Dehidrasi " Neonatus / Pediatri @ Caal Paru : ... @  Lain * lain : ... @ 

Keterangan : @ H dalam 'atas normal  H Tidak diperiksakan

KB&0MPELAN A&&B&MBNT PRA&BDA&0 / ANB&TB&0

P&A&A :5 6 7 8 9 D Pen#ulit : ...  Diperiksa Oleh : . Tanggal/Jam : . %)

R"NANA S"DASI # AN"ST"SI

O'atPremedikasi Dosis -ara

" 01 " 0M " 01 " 0M " 01 " 0M " 01 " 0M Tehnik Anestesi

eneral Anestesi Maintenan!e eneral Anestesi

"Masker T01A 0nhalasi "&A+

" LMA " Propo?ol " alothane " Bpidural

"0ntu'asi " Ketamin " Bn?lurane " -&B

" Tra!heostomi " 0so?lurane " -audal

Ren!ana Tam'ahan : " &eo?lurane " PN+

" 0-E / N0-E " -1- " Des?lurane " 01R

-atatan : .

.. ..

Pen#usun %..) AS"SSM"NT PRA INDUKSI

Makan terakhir : I0+ Minum Terakhir : I0+

1ital &ign TD mmg RR 3/mnt &kor N#eri

R 3/mnt t 4- &pO₂ F

Masalah &aat Baluasi Pra 0nduksi : " Ada " Tidak Ada

&e'utkan Jika Ada 

Peru'ahan Ren!ana Anestesi : " Ada " Tidak Ada

&e'utkan Jika Ada 

Persiapan Darah : " Ada " Tidak Ada

&e'utkan Jika Ada 

O'atPremedikasi Dosis Jam Pelaksana

INDUKSI Keadaan &aat Ti'a Di Kamar Operasi :

"Tidur "&adar TD: mmg RR: 3/mnt

" Menangis " Tidak &adar R : 3/mnt t :

4-0ntu'asi : " A$ake " Non Apneu " Apneu

Jalan Na?as :

" LMA No :  -u?? . -m 6O

" BTT Kink/Nonkink Oral/Nasal

No . -u??  !m 6O +atas 

" Bndo'ron!hial Tu'e Kanan/Kiri No .

" Masker " Tampon " NT

Anestesi Regional : " &A+ " -&B " Bpidural " -audal " PN+ " 01R Jenis Jarum : . ...

. +lok 1. Th .

Jenis PN+ : ..

O'at : F Dosis mg 1ol : ...!!

Bpidural : ..

(3)

Kateter0ntraena: A+P: Posisi:

" Peri?er :  " Radialis " &upine

" Peri?er :  " Cemoralis " Prone

" -1-  :  " . " Litothom#

" .

Tanda Tangan Dokter Anestesi

(4)

M-NIT-RIN2 DURANT" S"DASI#AN"ST"SI 0nduksi % Jam : ) O'at * o'atan 5 6 7 8 9  ; < -airan 0ntraena Bkspander Darah 1entilasi 66> " &pontan " Assisted 6>> " -M1 T1 :  " P-1 P! :  5<> Rt : .. PBBP : .. asClo$ 5> " N6O .. lpm " O6 lpm 58> " Air ..lpm O'at 0nhalasi 56> " alothane " Bn?lurane 5>> " 0so?lurane " &eo?lurane <> " Des?lurane O'at T01A > " Propo?ol " Ketamin 8> Bpidural -atheter " Ligno!ain F sp.!!/( 6> " Ropia!ain.F sp.!!/( " ..F sp.!!/( > BK -1P MAP A+P &pO6 Bt-O6 +0& &uhu Perdarahan Erine Torniuet On/O?? &kor &edasi Masalah Pen#ulit : ... 

-airan PreOperati? -airan Durante Operati? Keterangan

Nadi &uhu &istolik Diastolik Mulai Anestesi Mulai Operasi &elesai Operasi -airan Masuk Kristaloid : !! : !! Koloid : ... !! Darah :  !! Lainlain : !! Total :  !! -airan Keluar Erin : !! &  0 : !! Darah : !! M& : !! Total : !! B+1 : !! -airan Masuk Kristaloid : !! : !! Koloid : ... !! Darah :  !! Lainlain : !! Total :  !! -airan Keluar Erin : !! &  0 : !! Darah : !! M& : !! Total : !!

+a#i Lahir Jam : I0+

Jenis Kelamin : " Lakilaki " Perempuan

0DT :

A& Menit 5 : ++ : g

(5)

" Des?lurane O'at T01A > " Propo?ol " Ketamin 8> Bpidural -atheter " Ligno!ain F sp.!!/( 6> " Ropia!ain.F sp.!!/( " ..F sp.!!/( > BK -1P MAP A+P &pO6 Bt-O6 +0& &uhu Perdarahan Erine Torniuet On/O?? &kor &edasi Masalah Pen#ulit : ... 

-airan PreOperati? -airan Durante Operati? Keterangan

Nadi &uhu &istolik Diastolik Mulai Anestesi Mulai Operasi &elesai Operasi -airan Masuk Kristaloid : !! : !! Koloid : ... !! Darah :  !! Lainlain : !! Total :  !! -airan Keluar Erin : !! &  0 : !! Darah : !! M& : !! Total : !! B+1 : !! -airan Masuk Kristaloid : !! : !! Koloid : ... !! Darah :  !! Lainlain : !! Total :  !! -airan Keluar Erin : !! &  0 : !! Darah : !! M& : !! Total : !!

+a#i Lahir Jam : I0+

Jenis Kelamin : " Lakilaki " Perempuan

0DT :

A& Menit 5 : ++ : g

A&Menit9 : P+: !m

M-NIT-RIN2 PASA S"DASI#AN"ST"SI

Pera$at ,ang Men#erahkan : Pera$at ,ang Menerima : Jam Masuk :

O'ato'atan 5 6 7 8 0n?us/Darah 85 8> 7= 7< 7; 7 79 78 77 76 75 7> Temp 7 76 6< 68 6> 5 56 < RR 5<> 5> 58> 56> 5>> <> > 8> Nadi 66> 6>> 5<> 5> 58> 56> 5>> <> > 8> 6> > TD &pO6 &kor N#eri Erine Perdarahan Drainase Terapi Oksigen

(6)

M-NIT-RIN2 PASA S"DASI#AN"ST"SI

Pera$at ,ang Men#erahkan : Pera$at ,ang Menerima : Jam Masuk :

O'ato'atan 5 6 7 8 0n?us/Darah 85 8> 7= 7< 7; 7 79 78 77 76 75 7> Temp 7 76 6< 68 6> 5 56 < RR 5<> 5> 58> 56> 5>> <> > 8> Nadi 66> 6>> 5<> 5> 58> 56> 5>> <> > 8> 6> > TD &pO6 &kor N#eri Erine Perdarahan Drainase Terapi Oksigen

Tinggi Cundus Eteri Kontraksi Eterus &kor Aldrette/&te$ard PAD&&

Jam Keistime$aan Nama

Keadaan Penderita &aat Kem'ali Ke Ruangan

Nadi : 3/mnt &uhu : 4- &kor Aldrette : Jam Keluar : I0+

Tensi : mm g &pO6 : F &kor &te$ard : Pera$at ,ang Men#erahkan :

Respirasi : 3/mnt -& : &kor +romage : Pera$at ,ang Menerima :

&kor N#eri : 5 6 7 8 9  ; < = 5> PAD&& : Pindah Ke " Pulang " Ruangan " 0-E / N0-E

Pera$atRuang PetugasOK

(7)

Tinggi Cundus Eteri Kontraksi Eterus &kor Aldrette/&te$ard PAD&&

Jam Keistime$aan Nama

Keadaan Penderita &aat Kem'ali Ke Ruangan

Nadi : 3/mnt &uhu : 4- &kor Aldrette : Jam Keluar : I0+

Tensi : mm g &pO6 : F &kor &te$ard : Pera$at ,ang Men#erahkan :

Respirasi : 3/mnt -& : &kor +romage : Pera$at ,ang Menerima :

&kor N#eri : 5 6 7 8 9  ; < = 5> PAD&& : Pindah Ke " Pulang " Ruangan " 0-E / N0-E

Pera$atRuang PetugasOK

(8)