KOP INSTANSI
Nomor : Lampir
an :
Perihal : Surat Permohonan Penyusunan DPLH
Kepada :
Yth. ...
...
Kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama :
2. Jabatan : 3. Alamat Kantor :
Selaku penanggung jawab atas kegiatan : 1. Nama Kegiatan :
2. Lokasi Tapak Kegiatan :
3. Skala/Besaran Kegiatan : Luas lahan : ...m², luas bangunan : ... m² 4. Kewenangan Penilaian : Kabupaten
5. Legalitas yang dimiliki : (sebutkan No.Pebub Kelembgan) 6. Kesesuaian dengan RTRW : 7. Status Kegiatan :
Dengan ini mengusulkan kegiatan kami (data kegiatan terlampir) untuk ditetapkan sebagai kegiatan DPLH
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya sesuai dengan jenis kegiatan yang kami lakukan.
Kulon Progo, tanggal...bln...th...
Kepala
Ttd dan cap instansi
