LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN DAN RESUME
KEPERAWATAN KELUARGA DAN GERONTIK
Oleh : Lita Heni K, S.Kep
G1B212071
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS PURWOKERTO
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA TN. H DENGAN REMATIK DI WISMA VI
UNIT REHABILITASI SOSIAL “DEWANATA” CILACAP Nama Panti : Unit Rehabilitasi Sosial “DEWANATA”
Alamat Panti : Wisma VI Tanggal Masuk : 27 Maret 2013 Tanggal Pengkajian : 9 Desember 2013
PENGKAJIAN I. Identitas Pasien
a. Nama : TN. H
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Umur : 78 tahun
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Pendidikan : SMP
g. Pekerjaan : Pegawai TU SD
h. Alamat : Cilacap
i. Alasan Masuk Panti : Tn. H masuk ke unit rehabilitasi sosial dengan datang sensiri karena kehilangan keluarga dan termasuk keluarga tidak mampu.
II. KELUHAN UTAMA
Tn. H mengatakan kakinya sakit sehingga sering mengalami kesulitan pada saat berjalan.
Pengkajian nyeri dengan menggunakan PQRST:
Tn. H mengeluhkan saat ini sedang nyeri di bahu sebelah kanan. Pengkajian nyeri dengan menggunakan PQRST:
Tn. H juga mengatakan dirinya juga menderita tekanan darah tinggi bahkan mencapai 180/100 mmHg, saat dikaji tekanan darahnya 140/80 mmHg. Tn. H mengatakan kepalanya terasa “cengeng”.
III. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
Tn. H mengeluhkan saat ini sedang nyeri di bahu sebelah kanan. Pengkajian nyeri dengan menggunakan PQRST:
1. P= nyeri terasa terutama setelah bangun tidur. Nyeri bertambah jika digunakan bergerak. Q= nyeri “nyut-nyutan” dan “cekot-cekot”. R= nyeri terasa diarea bahu sebelah kanan, terutama pada bagian pergelangan lengan. S= skala nyeri 4 (nyeri sedang). T = nyeri dirasakan sewaktu-waktu/kadang-kadang dengan durasi yang tidak menentu.
2. Cara mengatasi dan hasilnya : Tn. H mengatakan bila sakit Tn. H memeriksakan kesehatannya pada hari Kamis saat pemeriksaan kesehatan. Tn. H tidak pernah melakukan kompres hangat sebelumya.
IV. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU 1. Riwayat Operasi
Tn. H mengatakan sudah pernah dioperasi hernia scrotalis dextra. 2. Riwayat Hospitalisasi
Tn. H mengatakan pernah dirawat di rumah sakit karena harus dioperasi hernia scrotalis dextra . Tn. H baru masuk panti wredha sekarang ini.
3. Riwayat Penyakit Terdahulu (yang terdiagnosa oleh dokter ataupun tidak) Tn. H mengatakan pernah mengalami penyakit hernia scrotalis dextra dan harus dioperasi pada tahun 2011. Tn. H juga memilki riwayat hipertensi bahkan pernah mencapai 180/100 mmHg. Namun saat dikaji tekanan darah Tn. H 140/80 mmHg.
4. Riwayat Penyakit Kronis yang Diderita
Tn. H tidak mempunyai riwayat penyakit kronis. 5. Riwayat Alergi (terhadap makanan atau obat-obatan)
V. PENGKAJIAN KEPERAWATAN 11 POLA FUNGSIONAL GORDON A. Health promotion & management
1. Kebiasaan kesehatan yang dijalani penerima manfaat (PM)
Tn. H mengatakan kegiatannya sehari-hari adalah membantu membersihkan halaman, mencuci piring, dan membantu memperbaiki barang-barang milik panti yang rusak. Tn. H mengatakan suka merokok tetapi Tn. H tidak pernah minum minuman beralkohol.
2. Manajemen penyakit yang diderita (termasuk obat-obatan; kepatuhan terhadap saran dokter/perawat)
Tn. H mengatakan bila sakit, Tn. H memeriksakan saat jadwal pemeriksaaan kesehatan yaitu hari Kamis.
3. Perilaku pencarian pelayanan kesehatan
Tn. H mengatakan pada saat sakit, Tn. H memeriksakan kesehatannya saat jadwal pemeriksaan kesehatan (Hari Kamis)..
B. Nutrition
Tn. H mengatakan sebelum masuk panti, Tn. H tidak pasti makan berapa kali. Setelah masuk panti, Tn. H makan 3 kali sehari dan menu sesuai yang disediakan oleh panti. Tn. H minum air putih dengan frekuensi tidak menentu. Tn. H mengatakan tidak pernah ada masalah dengan makan dan minumnya. Nafsu makannya baik, dan tidak mengalami kesulitan dalam menelan sehingga setiap makan porsinya selalu habis. Tn. H tidak mengkonsumsi suplemen atau vitamin serta tidak menjalani diet khusus. Berat badan Tn. H saat ini 57 Kg dan tinggi badannya 161 cm, IMT-nya 22,00 (normal). Dalam hal makan, Tn. H mampu makan dan minum secara mandiri, hanya saja dalam pengambilannya dibantu oleh pengasuh.
Screening malnutrition dengan menggunakan “Determine Nutrition” 1. Saya memiliki penyakit atau kondisi yang membuat saya mengubah
3. Saya makan sedikit buah dan sayur atau produk susu = tidak (0)
4. Saya minum 3 atau lebih bir, minuman keras atau wine hampir setiap hari = tidak (0)
5. Saya memiliki masalah gigi dan mulut yang membuat saya kesusahan untuk makan = tidak (0)
6. Saya tidak selalu memiliki cukup uang untuk membeli makanan yang saya butuhkan = tidak (0)
7. Saya makan sendiri disetiap waktu = ya (1)
8. Saya makan obat 3 atau lebih sesuai dengan obat yang diresepkan maupun obat bebas setiap hari = tidak (0)
9. Tanpa saya inginkan, saya kehilangan berat badan 10 pon dalam waktu 6 bulan terakhir = tidak (0)
10. Saya tidak selalu secara fisik mampu untuk berbelanja, masak, dan atau makan secara mandiri = tidak (1)
Total = 1 (tidak mengalami gangguan nutrisi)
Kesimpulan: berdasarkan pengkajian dengan menggunakan “Determine Nutrition”, ternyata Tn. H tidak mengalami gangguan nutrisi.
C. Elimination (BAK dan BAB)
Tn. H mengatakan mampu BAK dan BAB secara mandiri dikamar mandi. Tn. H BAK 5-7 kali sehari, warnanya tidak diketahui, konsistensinya cair, dan baunya khas “bau pesing”, begitupun juga dengan frekuensi BAB-nya, dalam sehari belum tentu Tn. H BAB, jumlahnya cukup, warnanya kuning kecokelatan, konsistensinya padat, dan baunya khas.
D. Activity & Exercise
Pengkajian Fungsional: ADL 1. KATZ Indeks
No. Kegiatan Mandiri Bantuan
1. Mandi √
2. Berpakaian √
3. Ke Kamar Kecil √
4. Berpindah Tempat √
5. BAK/BAB √
6. Makan/Minum √
Skor Total: mandiri
Kesimpulan: Tn. H merupakan penerima manfaat yang memiliki kemampuan mandiri dalam pemenuhan Activity daily living (ADL)
2. Lawton-Brody
A. Kemampuan
menggunakan telepon E. Mencuci Mampu menggunakan
telepon
1 Semua cucian dilakukan mandiri
1
B. Berbelanja F. Cara
bertransportasi Mampu berbelanja 1 Melakukan perjalanan
dengan angkutan umum
1 Mampu mengatur
pengobatannya
1
D. Menjaga rumah H. Kemampuan
mengatur keuangan Selalu dapat berpartisipasi
melakukan tugas rumah
1 Mampu mengatur uang 1
Skor 1 Skor 1
Total skor = 1
Pengkajian risiko jatuh/ Screening risiko jatuh dengan menggunakan “Tinnetti Balance Asessment”
Sesi Keseimbangan
Manuver Kriteria Skor Total
Keseimbangan
ketika duduk Tegak/tidak goyah 1 1
Bangun dari kursi
Mampu tanpa
menggunakan lengan untuk bangun
1 1
Usaha untuk
bangun Mampu bangun dengan1 usaha 2 2
Keseimbangan berdiri pada 5 detik pertama
Tidak goyah, tanpa alat bantu/yang lainnya
1 1
Keseimbangan
ketika berdiri Tidak goyah, tidakbutuh bantuan 0 0 Disentil atau
didorong
Tidak goyah 2 2
Mata tertutup Tidak goyah 1 1
Berputar 3600 Berlanjut 1 1
Tidak goyah 1 1
Duduk Aman, gerakan pelan 2 2
Skor Keseimbangan 11/16 11/16 Sesi Galt
Manuver Kriteria Skor Total
Indikasi berjalan Tidak ada tahanan 1 1 Langkah
(panjang dan lebar)
Kaki kiri dapat melewati sepenuhnya kaki kanan saat menapak/melangkah
1 1
Foot clearance (saat melangkah apakah kaki dapat diangkat dari lantai atau hanya digeser)
Kaki menyentuh
tanah/lantai
0 0
Step symmetry (panjang langkah kaki kanan dan
Kaki kanan dan kiri berjalan hampir/bahkan sesuai
kiri sama atau tidak)
Langkah berkelanjutan
Berkelanjutan 1 1
Arah jalan Lurus tanpa alat bantu 1 1
Posisi tubuh Tidak goyah, lentur, menggunakan lengan atau alat bantu
2 2
Waktu berjalan Tumit menyentuh
tanah/lantai 1 1
Skor Galt 8/12 8/12 Skor Keseimbangan 11/16 11/16 Total Skor = Keseimbangan + Galt 19/28 19/28 Skor Tinnetti = 19 (Risiko Jatuh Sedang)
Kesimpulan: Berdasarkan screening risiko jatuh dengan menggunakan “Tinnetti Balance Asessment” Tn. H memiliki risiko jatuh yang sedang.
Tn. H mengalami keterbatasan mobilisasi sehingga perlu dilakukan screening untuk mengkaji risiko terjadinya “pressure ulcer” dengan menggunakan “Braden Scale”
Persepsi Sensori
Kemampuan untuk merespon bermakna terhadap tekanan terkait ketidaknyamanan
Tidak ada penurunan Merespon perintah lisan. Tidak ada penurunan sensorik yang akan membatasi kemampuan untuk
merasakan atau
mengatakan rasa sakit atau kegelisahan.
4 harus diubah setidaknya sekali pergeseran.
2
Kegiatan
setiap jam bangun. Mobilitas
Kemampuan untuk
mengubah dan
mengendalikan posisi tubuh.
Tidak ada Batasan Membuat besar dan sering
perubahan posisi tanpa bantuan
Santapan sebagian besar setiap kali makan. tak pernah
menolak makan. Biasanya makan total 4 porsi atau lebih daging dan produk susu. Kadang-kadang ngemil di antara waktu
makan. Tidak memerlukan suplementasi
4
Gesekan & Geser Tidak ada masalah semu Bergerak di tempat tidur
dan di kursi
secara independen dan memiliki cukup kekuatan otot untuk mengangkat
sepenuhnya selama bergerak.
Menjaga posisi yang baik di tempat tidur atau kursi.
3
Total Skor 21
Skor 17 (Berisiko rendah)
Kesimpulannya: Berdasarkan screening menggunakan “Braden Scale” Tn. H berisiko sedang untuk terjadi “pressure ulcer”.
I. Sleep
J. Persepsi-Sensori & Kognitif
Tn. H mengatakan iangatannya masih kuat. Berikut hasil screening dengan menggunakan MMSE dan “Clock Drawing”.
Screening menggunakan MMSE ORIENTATION
Skor
Tahun berapa sekarang? 1
Musim apa sekarang? (Memungkinkan terjadi kesalahan
jika terjadi diawal/akhir musim) 1
Bulan apa sekarang? (Memungkinkan terjadi kesalahan jika hari pertama/terakhirdari bulan)
1
Apa nama hari ini? (Memungkinkan terjadi kesalahan jika dekat tengah malam)
1
Tanggal berapa hari ini? 1
Apa nama negara kita sekarang? 1
Apa nama kota/kabupaten kita sekarang? (Jika pedesaan, tanyakan nama provinsinya)
1
Apa nama kecamatan kita sekarang? (Jika pedesaan, tanyakan apa daerah)
1
Apa nama bangunan /tempat kita sekarang ini? (Nama atau jenis)
1
Apa nama lantai atau ruangan digedung /tempat kita sekarang ini
1
Total skor 10
PENDAFTARAN
Dengarkan baik-baik. Saya akan mengatakan tiga kata.
Baca cara ini --- centang item yang digunakan
0 1 2 3
Ulangi sampai 5 kali (sampai pasien dapat mengulang semua 3 kali), tetapi nilai hanya pada percobaan pertama.
Jumlah percobaan: 3 kali
SKOR 3
PERHATIAN DAN PERHITUNGAN [Serial 7s] Sekarang saya ingin Anda untuk mengurangi 7 dari 100.
Kemudian terus mengurangi 7 dari setiap jawaban sampai saya menyuruh Anda untuk berhenti.
100 diambil 7? (Jika diperlukan katakan, terus). 0 1
Catatan tanggapan: _______________ 0 1
(Nilai 1 poin untuk setiap jawaban yang dikurangi 7 dari jumlah
sebelumnya. Maksimum 5) 0 1
0 1
0 1
SKOR 0
Jangan kasih tahu pasien, tadi hitung-hitungannya sampai di mana (atau memberi tahu jawaban yang benar). Jika mereka kehilangan jalur, katakan sesuatu seperti, "Berikan tebakan terbaik Anda. "
Jika pasien menolak untuk melakukan seri 7 atau jelas tidak mampu, ganti item WORLD (DUNIA) di bawah ini.
Eja WORLD (DUNIA) secara maju (perbaiki kesalahan ejaan apapun), kemudian mundur
(Skor mundur ejaan - 1 poin untuk setiap huruf yang muncul dalam urutan yang benar)
SKOR 0 Percobaan pertama
Apel Koin Kursi 3
Percobaan ulang
Bola Mobil Laki-laki
Percobaan ulang kedua
MENGINGATKAN KEMBALI
Apa tiga kata yang masih dapat Anda ingat?
1 2 3 0 1 2 3
Mobil Kertas
Skor 1 poin untuk setiap item yang benar, maksimal 3.
Jangan meminta tetapi jika tidak ada respon, katakan "Luangkan waktu sejenak" atau "Coba tebak".
SKOR 2
PENAMAAN Skor
Apa ini? (poin untuk pena atau pensil) 1 Apa ini? (Poin untuk jam tangan) 1
Alternatif benda-benda umum (misalnya, gelas, kursi, dan kunci) dapat digunakan.
Masing-masing 1 poin untuk nama yang benar dari keseluruhan, atau sebagian benda.
SKOR 2
PENGULANGAN
Dengarkan baik-baik, saya akan meminta Anda untuk mengulangi apa yang saya katakan.
Siap?
"Memasak kue kering dengan gembira." Sekarang Anda katakan itu. 1
Item alternatif:
"Tidak JIKA, DAN, atau TETAPI."
Ulangi sampai 5 kali, tetapi nilai hanya pada percobaan pertama. Jumlah percobaan: 3 kali
PEMAHAMAN
Dengarkan baik-baik karena saya akan meminta Anda untuk melakukan sesuatu. (Kasih kertasnya setelah perawat memberikan instruksi yang lengkap)
Ambil sepotong kertas menggunakan tangan kanan / kiri (non dominan), 1
lipat dua, 1
dan letakkan di lantai. 1
SKOR 3
MEMBACA
Silakan Baca dan lakukan seperti apa yang dituliskan
(Gunakan halaman terpisah)
TUTUP MATA ANDA
SKOR 1 MENULIS SKOR 1 GAMBAR
Skor 1 poin jika gambar terdiri dari dua angka 5-sisi yang bersinggungan untuk membentuk Angka 4 sisi.
SKOR 0
TOTAL SKOR MMSE 17
Kesimpulannya: Berdasarkan screening dengan menggunakan MMSE maka interpretasi hasil untuk fungsi kognitif Tn. H yaitu terdapat kerusakan aspek fungsi mental yang berat.
Screening dengan menggunakan “Clock Drawing”
menuliskan jam b) Hanya menulis nama
c) Tidak ada kemiripan gambar jam
Screening fungsi Penglihatan dengan menggunakan “Snellen Chart”
Tidak dilakukan screening fungsi penglihatan dengan menggunakan “Snellen Chart” dikarenakan keterbatasan alat.
Screening fungsi Pendengaran dengan menggunakan “Whispered Voice” Berdasarkan screening menggunakan “whispered voice”, Tn. H tidak mengalami gangguan pendengaran (Lulus).
K. Konsep Diri
Keadaan emosi yang dimiliki Tn. H cukup stabil, Tn. H tidak suka marah-marah kepada teman se-wismanya. Tn. H lebih suka diam dan mengalihkan ke pekerjaanya daripada marah-marah. Tn. H mengatakan betah tidak betah berada dipanti. Dia mengatakan betahnya berada dipanti yaitu ada yang memberi makan, dan ada yang mengurusnya. Sementara tidak betahnya berada dipanti yaitu tidak bisa pergi kemana-mana dan kadang suka merasa bosan. Tn. H mengatakan sangat senang dikunjungi oleh mahasiswa dan tidak merasa keberatan ketika harus ditanya-tanya oleh mahasiswa. Tn. H mengatakan senang karena ada teman mengobrol sehingga dia tidak kesepian lagi. Kontak mata Tn. H pada saat pengkajian terjaga dan stabil artinya Tn. H tetap menatap mata lawan bicaranya pada saat mengobrol, suaranya jelas dan intonasinya sedang (tidak terlalu cepat dan tidak terlalu lambat), Tn. H tampak rileks dan santai pada saat berbicara.
Penilaian terhadap diri
Harga diri: Tn. H mengatakan semakin tua semakin tidak percaya diri dengan keadaannya. apalagi sebelum masuk panti, Tn. H hanya hidup sebatang kara.
Peran: Tn. H merupakan seorang duda. Dia mengatakan istrinya sudah meninggal. Tn. H mempunyai 2 orang anak dan 5 orang cucu. Namun demikian, anaknya tinggal di Sumatera dan Kalimantan.
Identitas diri: Tn. H merupakan seorang plaki-laki berusia 78 tahun. Ideal diri: Tn. H mengatakan keinginannnya saat ini yaitu hidup bahagia tanpa ada yang mengganggunya.
Screening dengan menggunakan Geriatric Depression Scale (GDS)
No Pertanyaan Jawaban Nilai
1 Apakah anda merasa puas dengan kehidupan anda? Ya 0
2 Apakan anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan anda? Tidak 0
3 Apakan anda merasa kesepian? Tidak 0
4 Apakan anda sering merasa bosan? Ya 1
5 Apakan anda mempunya semangat yang baik setiap waktu? Ya 0 6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Ya 1 7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar kehidupan anda? Ya 0
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya 1
9 Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada pergi keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
Tidak 0
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang? Ya 1
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan? Ya 0
12 Apakah anda saat ini merasa tidak berharga? Tidak 0
13 Apakah anda merasa penuh semangat Ya 0
14 Apakah anda merasa keadaanmu tak ada harapan? Tidak 0 15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaanya
daripada anda?
Ya 1
Skore 5
Kesimpulan: Tn. H tidak mengalami depresi karena skornya 5.
L. Pola Hubungan
wredha atas keinginan sendiri. Selama di panti, tampak Tn. H adalah seorang yang pekerja keras dan suka membantu.
M. Seksualitas
Tn. H mengatakan sejak istrinya meninggal, dia tidak pernah berhubungan seksual lagi dan merasa sudah tidak pernah memikirkan hal tersebut lagi apalagi dengan kondisinya saat ini yang sudah tua.
N. Pola Koping-Toleransi terhadap Stress
Tn. H mengatakan banyak sekali hal-hal yang sebenarnya bisa membuatnya stress, tetapi Tn. H selalu berusaha sabar dan tegar menghadapi semua masalahnya. Tn. H menyadari kalau dirinya hidup seorang diri disaat usianya sudah lanjut, dia juga menyadari akan kondisi fisiknya yang sudah tidak sekuat dulu. Kadang dia merasa beruntung karena bisa berada dipanti, bisa mendapatkan makan gratis dan ada yang mengurus tetapi kalau sudah bosan dengan aturan-aturan panti, tidak jarang Tn. H juga mempunyai keinginan untuk pulang dan keluar dari panti.
O. Pola Nilai-Keyakinan (Spiritualitas)
Tn. H mengatakan dirinya beragama islam dan suka menjalankan solat. Tn. H rajin mengikuti sholat berjamah di masjid. Tn. H mengatakan tidak mempunyai rencana untuk masa depan, Tn. H hanya ingin hidup bahagia saja sampai meninggal nanti.
VI. PEMERIKSAAN FISIK A. Penampilan Umum
1. Keadaan umum : cukup
2. Kesadaran : compos mentis, GCS=15 E4; M6; V5
B. Tanda-Tanda Vital
1. Tekanan darah : 140/80 mmHg
3. Pernafasan : 18x/menit
4. Suhu : 36,80C
C. Pemeriksaan Head To Toe atau Pendekatan Per Sistem 1. Integumen
Warna kulit Tn. H cokelat tua, tampak kulitnya sudah keriput. 2. Kepala
Bentuk kepala Tn. H mesosefal. 3. Rambut
Rambut Tn. H beruban semua, pendek dan tampak cukup rapi. Tn. H selalu tampak memakai peci.
4. Mata
Sklera anikterik, konjungtiva ananemis, tampak ada bagian putih mengelilingi bagian hitam mata dan kurang bersih.
5. Hidung
Bersih, tidak ada sumbatan, dan tidak ada polip. 6. Telinga
Bersih, tidak terlihat ada kotoran, dan fungsinya masih normal. 7. Mulut
Bibir tampak berwarna agak kehitaman, tidak sianosis, giginya sebagian yang tanggal, kurang bersih begitupun juga dengan lidahnya. 8. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid. 9. Dada
Dada simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada/intercostal, vocal premitus merata disemua lapang paru, auskultasi paru-paru terdengar vesikuler, suara jantung reguler..
10. Abdomen
11. Sistem Perkemihan
Tn. H biasanya BAK 5-7 kali sehari. Menurut Tn. H, ia tidak pernah mengompol karena masih dapat menontrol ketika ingin BAK>
12. Sistem Muskuloskeletal
Tn. H mengatakan bahu sebelah kanannya sakit karena Tn. H sering bekerja. Kaki Tn. H kadang pegal linu tetapi rasa nyerinya tidak separah yang bahu sebelah kanan.
VII. INFORMASI PENUNJANG
Tidak ada (Baik diagnosa medis, pemeriksaan laboratorium, dan terapi medis)
VIII. ANALISIS DATA
No Data Problem Etiologi
1. DS:
- Tn. H mengatakan bahu sebelah kannnya terasa nyeri. - P= nyeri terasa terutama
setelah bangun tidur. Nyeri bertambah jika digunakan bergerak. Q= nyeri “nyut-nyutan” dan “cekot-cekot”. R= nyeri terasa diarea bahu sebelah kanan, terutama pada bagian pergelangan lengan. S= skala nyeri 4 (nyeri sedang). T = nyeri dirasakan sewaktu-waktu/kadang-memegangi area bahu kanan yang sakit.
Nyeri Akut Agen cedera
biologis. sebelah kiri juga terasa sakit
tetapi tidak sesakit yang kanan dan tidak sering. DO:
- Berdasarkan screening risiko jatuh dengan menggunakan
“Tinnetti Balance
Asessment” Tn. H memiliki risiko jatuh yang sedang dengan skor 19/28.
- Umur Tn. H sudah mencapai 78 tahun
IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
X. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN N
o
Diagnosa keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
Tujuan Kriteria hasil 1
.
Nyeri akut
berhubungan dengan agen cedera biologis.
Setelah dilakukan intervensi selama 4 hari diharapkan Tn. H mampu
mengatasi nyerinya.
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3x24 jam diharapkan: 1. Mampu mengontrol
nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) (4).
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri/penurunan skala 1-2 (3).
3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) (4). 4. Menyatakan rasa
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
4. Tingkatkan istirahat
1. Mengetahu
ketidaknyamanan PM
2. Memberi kenyamanan pada klien telah mengungkapkan kecemasannya kepada perawat
3. Mengurangi nyeri secara nonfarmakologi
nyaman setelah nyeri berkurang yang ditandai tanda-tanda vital dalam rentang normal dan tidak mengalami gangguan tidur (4).
2
. Risikoberhubungancidera dengan faktor fisiologis (sakit akut, artritis)
Setelah dilakukan intervensi selama 4 hari diharapkan Tn. H tidak mengalami jatuh.
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3x24 jam diharapkan:
1. Menggunakan pelindung untuk mencegah jatuh (4).
2. Menghindari lantai yang tidak rata dan licin (5).
3. Menggunakan alas kaki yang baik untuk mencegah jatuh (4).
Fall Prevention
1. Identifikasi gangguan kognitif dan gangguan fisik pada PM yang dapat meningkatkan potensial jatuh.
2. Identifikasi karakteristik lingkungan yang dapat meningkatkan potensial jatuh seperti lantai yang licin dan jalanan tangga tanpa pengaman.
3. Monitor langkah,
keseimbangan, dan level
kelelahan dengan
ambulasi/pergerakan.
4. Instruksikan PM untuk meminta bantuan pengasuh
pada saat akan
berpindah/berjalan
5. Gunakan alat-alat pelindung jatuh seperti sepatu yang alasnya tidak licin dan tongkat.
1. Membantu mempermudah pemberian intervensi.
2. Menghindari hal-hal yang dapat meningkatkan potensial jatuh.
6. Hindari permukaan lantai yang tidak rata pada saat PM mau berpindah/berjalan
7. Berikan penerangan yang adekuat terutama dimalam hari
untuk meningkatkan
ketajaman penglihatan.
6. Mencegah PM jatuh akibat lingkungan.
XI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi Senin, 9 Desember 2013
Jam No. DP Implementasi Respon
14.45
15.15
1,2
1,2
1. Melakukan pengkajian gerontik
2. Melakukan pemeriksaan fisik dan TTV dan keluhan PM
Ditemukan data bahwa PM mengeluh nyeri bahu sebelah kanan. nyeri terasa terutama setelah bangun tidur. Nyeri bertambah jika digunakan bergerak. Q= nyeri “nyut-nyutan” dan “cekot-cekot”. R= nyeri terasa diarea bahu sebelah kanan, terutama pada bagian pergelangan lengan. S= skala nyeri 4 (nyeri sedang). T = nyeri dirasakan sewaktu-waktu/kadang-kadang dengan durasi yang tidak menentu
1. TTV PM sebagai berikut: - Suhu: 36,8 ºC
- Nadi: 82 x/menit
- Tekanan darah: 140/80 mmHg - Pernafasan : 18 x/menit
Hasil pemeriksaan fisik sesuai yang tercantum dipengkajian fisik. PM mengeluh bahu kanan dari lutut sampai ke telapak kaki terasa sakit.
Implementasi Selasa, 10 Desember 2013 09.30
1. Mengkaji kondisi nyeri PM
2. Mengobservasi respon nonverbal PM terhadap ketidaknyamanan
3. Memberikan informasi kepada
1. Pengkajian PQRST
P= nyeri terasa terutama setelah bangun tidur. Nyeri bertambah jika digunakan bergerak. Q= nyeri “nyut-nyutan” dan “cekot-cekot”. R= nyeri terasa diarea bahu sebelah kanan, terutama pada bagian pergelangan lengan. S= skala nyeri 4 (nyeri sedang). T = nyeri dirasakan sewaktu-waktu/kadang-kadang dengan durasi yang tidak menentu
2. Muka PM tampak meringis ketika menunjukan bagian yang sakitnya sambil memegangi dan mengelus-ngelus area kakinya yang sakit.
10.00
PM tentang penyebab nyerinya 4. Mengajarkan tentang teknik
non farmakologi: dengan kompres hangat/ dingin atau dengan digosok balsem dan latihan ROM
5. Mengkaji kemampuan mobilisasi PM
6. Mengkaji kemampuan BAK dan BAB PM.
7. Memberikan reinforcement positif atas jawaban PM
8. Menanyakan apakah PM sudah mengompres hangat bagian kakinya yang sakit atau belum. 9. Membantu PM menyampaikan
kepada pengasuh untuk meminjamkan handuk kecil untuk mengompres hangat kaki PM yang sakit.
10. Mengajarkan PM teknik relaksasi nafas dalam sebagai cara lain untuk mengatasi nyeri dan stress atau cemas.
11. Menganjurkan PM untuk istirahat
4. PM mengatakan akan melakukan kompres hangat dan akan meminta handuk untuk dilakukan kompres hangat pada area kaki yang sakit atau diberi balsem. PM juga dapat melakukan latihan ROM
5. PM mengatakan mampu duduk, berdiri, dan berjalan dengan cukup baik tetapi kadang kai tersa sakit
6. PM mengatakan mampu BAK dan BAB secara mandiri ditoilet.
7. PM mengatakan belum mengompres hangat kakinya yang sakit karena belum sempat meminta handuk kecil dan air hangat kepada pengasuh.
8. PM tampak mempraktikan teknik relaksasi nafas dalam.
9. PM masih belum bisa mengingat sepenuhnya.
10. PM tampak kembali tiduran.
Implementasi Rabu, 11 Desember 2013
1. Menanyakan perasaan PM saat ini.
2. Mengkaji nyeri PM dengan pengkajian PQRST.
3. Menanyakan apakah sudah dilakukan kompres hangat pada area bahu PM yang sakit. 4. Melakukan kompres hangat
pada area bahu PM yang sakit. 5. Mengkaji ulang nyeri PM
dengan pengkajian PQRST.
6. Memotivasi PM untuk lebih rajin mengompres hangat area kaki yang sakit.
7. Menganjurkan PM untuk memberikan balsem pada area kaki yang sakit agar nyerinya
1. PM mengatakan hari ini perasaaannya baik dan senang bisa ketemu mahasiswa lagi.
2. Pengkajian PQRST:
P: nyeri bertambah jika digunakan bergerak dan berjalan Q: nyeri “nyut-nyutan” dan cekot-cekot.
R: nyeri terasa diarea bahu sebelah kanan. S: skala 4 (nyeri sedang)
T = nyeri dirasakan sewaktu-waktu/kadang-kadang dengan durasi yang tidak menentu.
3. PM mengatakan belum dilakukan kompres hangat.
4. PM tampak tenang dan nyaman pada saat dilakukan kompres hangat.
5. Pengkajian ulang dengan PQRST:
P: nyeri bertambah jika digunakan bergerak dan berjalan Q: nyeri “nyut-nyutan” dan cekot-cekot.
R: nyeri terasa diarea bahu sebelah kanan S: skala 3 (nyeri ringan)
T = nyeri dirasakan sewaktu-waktu/kadang-kadang dengan durasi yang tidak menentu.
6. PM mengatakan akan rajin melakukan kompres hangat.
10.50
8. Menganjurkan PM untuk istirahat siang.
9. Mengkaji nyeri PM dengan pengkajian PQRST.
10. Mengajarkan senam rematk
11. Memotivasi untuk rutin melakukan senam rematik
12. Menganjurkan untuk istirahat
8. PM mengatakan suka mengoleskan kakinya yang sakit dengan balsem dan sakitnya semakin berkurang pada saat diberikan balsem skala nyeri 3.
9. Pengkajian ulang dengan PQRST:
P: nyeri bertambah jika digunakan bergerak dan berjalan
Q: nyeri “nyut-nyutan” dan cekot-cekot. R = nyeri terasa pada kaki dan tangan terutama kaki kanan
R: nyeri terasa diarea bahu sebelah kanan
S: skala nyeri semakin berkurang yaitu skala 3 (nyeri ringan)
T = nyeri dirasakan sewaktu-waktu/kadang-kadang dengan durasi yang tidak menentu
10. Tn. H tampak mengikuti yang diajarkan
11. Tn. H mengatakan iya
12. Tn. H tampak ingin isttirahat
Implementasi Kamis, 12 Mei 2013 09.30
09.15
1
1
1. Mengkaji kondisi nyeri PM
2. Mengobservasi respon nonverbal PM terhadap ketidaknyamanan
1. Pengkajian PQRST
P= nyeri terasa terutama setelah bangun tidur. Nyeri bertambah jika digunakan bergerak. Q= nyeri “nyut-nyutan” dan “cekot-cekot”. R= nyeri terasa diarea bahu sebelah kanan, terutama pada bagian pergelangan lengan. S= skala nyeri 3 (nyeri sedang). T = nyeri dirasakan sewaktu-waktu/kadang-kadang dengan durasi yang tidak menentu
09.25
3. Memberikan informasi kepada PM tentang penyebab nyerinya 4. Mengajarkan tentang teknik
non farmakologi: dengan kompres hangat/ dingin atau dengan digosok balsem dan latihan ROM
5. Mengkaji kemampuan mobilisasi PM
6. Memberikan reinforcement positif atas jawaban PM
7. Menanyakan apakah PM sudah mengompres hangat bagian kakinya yang sakit atau belum dan melakukan senam rematik lagi.
8. PM yang sakit.
9. Mengajarkan PM teknik relaksasi nafas dalam sebagai cara lain untuk mengatasi nyeri dan stress atau cemas.
10. Menganjurkan PM untuk istirahat
3. PM mengerti dan mengucapkan terimakasih
4. PM mengatakan akan melakukan kompres hangat dan akan meminta handuk untuk dilakukan kompres hangat pada area kaki yang sakit atau diberi balsem. PM juga dapat melakukan latihan ROM
5. PM mengatakan mampu duduk, berdiri, dan berjalan dengan cukup baik tetapi kadang kai tersa sakit
6. PM mengatakan mampu BAK dan BAB secara mandiri ditoilet.
7. PM mengatakan sudah mengompres hangat kakinya yang sakit dan melakukan senam rematik.
8. PM tampak mempraktikan teknik relaksasi nafas dalam.
9. PM masih belum bisa mengingat sepenuhnya.
XII. EVALUASI Tanggal/
Jam
Diagnosa Dan Kriteria pencapaian Evaluasi
Kamis, 12 Desember
2013 15.30
Nyeri akut b.d cedera agen biologi
Kriteria Hasil Awal Target Hasil Mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu
menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan).
1 4 4
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
manajemen
nyeri/penurunan skala 1-2.
1 3 3
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, berkurang yang ditandai tanda-tanda vital dalam
1 4 4
S:
Tn. H mengatakan masih terasa nyeri diarea bahu sebelah kanan, tetapi nyeri sudah berkurang dengan pengkajian sebagai berikut:
P= nyeri bertambah jika digunakan berjalan Q = nyeri “nyut-nyutan” dan “cekot-cekot”. R = nyeri terasa diarea bahu sebelah kanan S = skala 2 (nyeri ringan)
T = nyeri masih terasa sewaktu-waktu tetapi setelah dikompres hangat atau diberi balsem jarang terasa sakit.
O:
- Wajah Tn. H tampak lebih nyaman dan Tn. H sudah bisa tersenyum.
TTV Tn. H sebagai berikut: - Suhu: 37,1 ºC
- Nadi: 78 x/menit
- Tekanan darah: 110/70 mmHg - Pernafasan : 16 x/menit.
A: Masalah nyeri akut sudah teratasi.
rentang normal dan tidak mengalami gangguan tidur.
Keterangan:
1: tidak pernah menunjukan 2: jarang menunjukan
3: kadang-kadang menunjukan 4: sering menunjukan
5: konsisten menunjukan
Kamis, 12 Desember
2013 15.30
Risiko jatuh berhubungan dengan faktor fisiologis (sakit akut, artritis)
Kriteria Hasil Awal Target Hasil Menggunakan
pelindung untuk mencegah jatuh
1 4 4
Menghindari lantai yang tidak rata dan licin.
1 5 5
Menggunakan alas kaki yang baik untuk mencegah jatuh
1 4 4
Keterangan:
1: tidak pernah menunjukan 2: jarang menunjukan
3: kadang-kadang menunjukan
S: Tn. H mengatakan tidak pernah jatuh selama 4 hari latihan berjalan dan rasa nyeri diarea kaki sebelah kanan sudah berkurang.
O: Tn. H tampak menggunakan sandal pada saat latihan berjalan dan Tn. H tampak tidak pernah latihan berjalan pada saat lantai licin atau tanpa didampingi oleh mahasiswa.
A: Masalah risiko jatuh teratasi
