ASUHAN KEPERAWATAN
PADA BAYI BARU LAHIR DENGAN ASFIKSIA
Unit : RSUD ULIN Banjarmasin
Ruang/Kamar : Bayi (Teratai) Tgl. Pengkajian : 28 Juni 2018 WaktuPengkajian : 15.00 WITA
A. IDENTITAS 1. BAYI
Nama Inisial : Bayi Ny. EH 2
Tempat/Jam Lahir : RS, 25-06-2018, Jam 21.35 Wita Jenis Kelamin : Laki-laki
2. IBU
Nama Inisial : Ny. EH 2
Tempat/Tgl.Lahir (Umur): Sungai Bakung Rt.031, Sungai Tabuk (31 th)
Agama/Suku : Islam/ Banjar
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Banjar
Pendidikan : SMA
Alamat rumah : Sungai Bakung Rt.031, Sungi Tabuk (31 th) 3. AYAH
Nama Inisial : Tn. A
Tempat/Tgl. Lahir (Umur): Aluh-aluh, (35 Th)
Agama/Suku : Islam/ Banjar
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Banjar
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
4. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. A
Alamat : Sungai Bakung Rt.031, Sungai Tabuk Hubungan dengan Klien : Ayah
B. DATA MEDIK
1. Dikirim oleh : IGD
2. Diagnosa
a. Saat masuk : Asfiksia Sedang
b. Saat pengkajian : Resiko Infeksi & ketidakefektifan Termoregulasi C. RIWAYAT PERSALINAN
Jenis persalinan : VE (Vacum Ekstrasi) Pertolongan persalinan : Dr. Hariyadi
Usia kehamila : Aterm (40 minggu)
Anak ke : ketiga (3) (Hidup : 3 Meninggal : - )
Lama persalinan : Kala I : - jam/menit
Kala II : - jam/menit Kala III : - jam/menit Warna air ketuban : hijau tidak berbau
Bayi lahir 30 detik : Tidak menangis
Resusitasi : Dilakukan
Inisiasi Menyusu Dini (IMD) : ( ) Dilakukan (Y ) Tidak dilakukan
Alasan : Bayi Asfiksia
APGAR SCORE
No. KRITERIA 1 MENIT 5 MENIT 10 MENIT
1. Appearance 2 2 2
2. Pulse 1 1 1
3. Grimace 1 1 1
4. Activity 1 1 2
5. Respiratory 0 1 1
TOTAL 5 6 7
D. RIWAYAT KEHAMILAN Antenatal Care: Bidan 4 kali
Tablet Fe : mengonsumsi tablet Fe Keluhan
Trimester I : Mual muntah, nyeri punggun, pusing. Trimester II :
-Trimester III : sering kencing. Kebiasaan waktu hamil
Makan : Makan ikan dan buah
Minum : Air putih, teh hangat, dan susu. Obat-obatan : tidak ada
Jamu : tidak ada
Rokok : tidak ada
Penyulit kehamilan : Terjadi rembesan air ketuban 10 hari sebelum persalinan
E. RIWAYAT KESEHATAN 1. Penyakit yang diderita oleh ibu
Ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit menular atau kronis. Tidak ada DM, hipertensi, asma dan penyakit lainnya
Riwayat operasi ibu:
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat operasi sebelumnya 2. Penyakit yang diderita oleh ayah
Ibu klien mengatakan suaminya tidak mempunyai penyakit menular atau kronis. 3. Oleh keluarga
Ibu klien mengatakan keluarganya tidak mempunyai penyakit menular dan krnis
F. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Penerimaan ibu terhadap kehadiran bayinya : (√ ) Menerima ( ) Menolak
Penerimaan suami & keluarga terhadap kehadiran bayinya : (√ ) Menerima ( ) Menolak
Hubungan ibu dengan suami & keluarga :
( ) Mertua ( ) Kakak kandung ( ) Orang tua sendiri (√) Lain-lain Tidak Ada
G. RIWAYAT SOSIAL KULTURAL
Adat istiadat yang dilakukan pada masa kehamilan, persalinan, dan nifas :
Adat istiadat yang dilakukan pada saat hamil yaitu ibu melakukan acara tujuh bulanan mandi-mandi.
H. NUTRISI
ASI, on demand :(√ ) Ya ( ) Tidak
Colostrums : (√ ) Ya ( ) Tidak, alasan ...
PASI : (√ ) Ya ( ) Tidak
Alasan : Asi ibu tidak keluar banyak dan pasien ada saudara kembar
Jenis : SGM Ananda
I. ELEMINASI
Miksi : ( ) Belum (√ ) Sudah 4 x/24 jam Mekonium : ( ) Belum (√ ) Sudah 3x/24 jam Konsistensi : pekat
Warna : hitam kehijauan J. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : (√ ) Baik ( ) Lemah TTV :R : 46 x/mnt HR : 152 x/mnt
S : 36,4oC
Aktivitas bayi : (√ ) Aktif ( ) Merintih ( ) Tidak menangis ( ) Letargi
Kulit : (√ ) Normal ( ) Cianosis ( ) Mengelupas ( ) Pucat ( ) Keriput
Lanugo : (√ ) Ada ( ) Tidak ada Vernik Caseosa : (√ ) Ada ( ) Tidak ada Tanda lahir : Tidak Ada
KEPALA
( ) Cephal haematoni( ) Hydrocephal ( ) Anecephal ( ) Makrocephal ( ) Microcephal
Sutura : (√ ) Normal( ) Molage/moulding( ) Melebar
MATA
Sclera : ( ) Ikterik (√ ) Tidak ikterik Conjungtiva : ( ) Anemis (√ ) Tidak anemis Palpebra : ( ) Edema (√ ) Tidak edema
Bentuk : (√ ) Normal ( ) Menonjol ( ) Cekung ( ) Strabismus( ) Nigtagmus
Perdarahan : ( ) Ada (√ ) Tidak ada
Lain-lain :
-HIDUNG
Bentuk : (√ ) Simetris ( ) Tidak simetris Nafas cuping hidung : ( ) Ada (√ ) Tidak ada
MULUT
Bentuk : (√ ) Normal ( ) Labio skizis ( ) Labio palate skizis
Kebersihan : (√ ) Bersih ( ) Ada monilia Luka pada bibir : ( ) Ada (√ ) Tidak ada
Lidah : ( ) Kotor (√ ) Tidak kotor
Lain-lain :
-LEHER
Glandula thyroidea: ( ) Bengkak (√ ) Tidak bengkak
Struma : ( ) Ada (√ ) Tidak ada
Torticolis : ( ) Ada (√ ) Tidak ada
DADA
Clavikula : (√ ) Normal ( ) Abnormal
Bunyi nafas : (√ ) Vesikuler ( ) Bronkovesikuler ( ) Whezing ( ) Ronkhi
Bunyi jantung : (√ ) Normal ( ) Rales ( ) Mur-mur
Lain-lain :
ABDOMEN
Bentuk : (√ ) Normal ( ) Skapoid ( ) Distensi ( ) Omfalokel
Auskultasi abdomen : (√ ) Timpany ( ) Hypertimpany Bising usus : ( ) Tidak terdengar (√ ) Ada : 10 x/mnt Perkusi abdomen : (√ ) Sonor ( ) Pekak
Tali pusat : ( ) Arteri : 2 buah ( ) Vena : 1 buah (√ ) Normal ( ) Layu ( ) Lain-lain ... PUNGGUNG
Bentuk : (√ ) Normal ( ) Lordosis ( ) Kiposis ( ) Skoliosis
Spina bifida : ( ) Ada (√ ) Tidak ada Meningocele : ( ) Ada (√ ) Tidak ada Dimple : ( ) Ada (√ ) Tidak ada
GENETALIA LAKI-LAKI
Penis : (√ ) Normal ( ) Hipospadia( ) Epispadia ( ) Hemaprodite
Scrotum : ( √ ) Ada ( ) Tidak ada ( ) Gidrokel
Lain-lain :
Hemaprodite : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Lain-lain :
Anus : ( √ ) Ada ( ) Atresia ani
EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH
Polidaktili : ( ) Ada (√ ) Tidak ada Paralisis : ( ) Ada (√ ) Tidak ada Fraktur : ( ) Ada (√ ) Tidak ada
Terpasang neovlont ditangan kanan, dengan infus D10 % Combo 2. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 2750 gram Panjang badan : 50 cm Lingkar lengan atas: 9 cm Lingkar dada : 32 cm Lingkar perut : 29 cm Ukuran kepala
OB : 36 cm
OS : 33 cm
OK : 31 cm
3. Pemeriksaan Reflek
Reflek rooting : (√) Ada ( ) Tidak ada Reflek sucking : (√ ) Ada ( ) Tidak ada Reflek swallowing: (√ ) Ada ( ) Tidak ada Reflek graps : (√ ) Ada ( ) Tidak ada Reflek babinski : (√ ) Ada ( ) Tidak ada 4. Pemeriksaan Profilaksis
Salf mata 1% : (√ ) Diberi ( ) Tidak diberi Vitamin K : (√ ) Diberi ( ) Tidak diberi Imunisasi hepatitis: (√ ) Diberi ( ) Tidak diberi
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda Hematologi
Hemoglobin 16,1 14,00-18,00 g/dl Colorimetric Leukosit 15,5 * 4,00-10,5 Ribu/ul Impedance Eritrosit 4,70 * 4.80-7,10 Juta/ul Impedance Hematokrit 48,7 44.00-64.00 Vol % Analyzer calculates Trombosit 332 150-450 Ribu/ul Impedance RDW/CV 18,8 * 12,1-14,0 % Analyzer calculates MCV,MCH,MCHC
MCV 103,8 * 75,0-96,0 Fl Analyzer calculates MCH 34,2 * 28,0-32,0 Pg Analyzer calculates MCHC 33,0 33,0-37,0 % Analyzer calculates
A. TERAPI FARMAKOLOGI
1. Infus D10% Combo 6,3 ml/hr
2. Inj. Ampicilin 2x140 mg (01.00 dan 13.00) 3. Inj. Genta 14/36 (13.00)
B. ANALISA DATA
No Tanggal/ Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 28-06-2018/
15.30
DS:
-DO:
1. BB: 2750 gram 2. Akral hangat 3. Kulit teraba hangat 4. T: 36,4oC
5. Suhu ruangan 22 c
Fluktuasi suhu lingkungan
Ketidakefektifan termoregulasi
2 28-06-2018/
15.30 Faktor resiko:1. Tali pusat terlihat masih basah 2. Terpasang neovlont ditangan kanan
3. imunitas bayi belum maksimal 4. leukosit 15,5
5. eritrosit 4,70 6. terjadi KPD 7. kelahiran Gameli 8. CRT 2 detik 9. TTV :
HR :152x/m RR :46 x/m
Resiko Infeksi
L. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan termogulasi b.d fluktuasi suhu lingkungan 2. Resiko infeksi
No
1 00008 Ketidakefektifan termogulasi b.d fluktuasi suhu lingkungan
Setelah dilakukan intervensi selama 1x8 jam suhu tubuh klien dalam batas normal Kriteria hasil:
1. Suhu tubuh klien dlam rentang
1. Pertahankan suhu
ruangan diatas 22,2oC
2. Pertahankan pakaian bayi tetap kering, ganti pakaian yang basah segera mungkin 3. Pantau suhu
bayi secara berkala hingga normal 4. Letakkan
bayi bayi dalam infant warmer 5. Monitor
warna kulit bayi
6. Pasang topi bayi dan bedding dan jaga
lingkungan tetap hangat 7. Monitor urin
output 8. Kolaborasi
pemberian cairan, pemberian terapi farmakologi
1. Suhu ruangan dapat mempengaruhi suhu tubuh bayi 2. Pakaian bayi yang
basah dapat menyebabkan suhu tubuh bayi
menurun dan meningkatkan resiko hipotermi 3. Suhu tubuh bayi
dalam batas normal menunujukkan bayi tidak mengalami hipotermi
4. Menjaga suhu bayi tetap stabil dalam batas normal 5. Membantu deteksi
terjadi hipotermi 6. Mencegah
terjadinya kehilangan panas 7. Mementau
keseimbangan cairan
8. Rehidrasi cairan untuk
keseimbangan suhu tubuh
2. 00004 Resiko infeksi Setelah dilakukan perawatan selama1x24 jam
Infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil: 1. terbebas
1. menjaga kebersihan bayi secara berkala perawatan tali
1. agar terhindar dari infeksi
2. mendeteksi dini apabila tanda infeksi mulai terlihat
3.agar terhindar dari infeksi dan tali pusat cepat lepas.
dari tanda dan gejala infeksi 2.memperlih atkan personal higiene yang adekuat. 3. infeksi tidak terjadi
pusat
4. cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan bayi
4. kaji tanda-tanda terjadinya infeksi, kalor, dolor, tumor, dan fungsio laesa
5. kolaborasi pemberian terapi farmakologi antibiotik
4. untuk mendeteksi terjadinya infeksi 5. mencegah terjadinya infeksi dengan agen farmakologi
C. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Kamis, 28 Juni 2018
No TindakanJam
Nomor Diagnos a Nanda
Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
1 28-6-2018/ 15.40
00008 1. mempertahankan suhu ruangan diatas 22,2oC
2. mempertahankan pakaian bayi tetap kering, ganti pakaian yang basah segera mungkin 3. memantau suhu bayi
hingga normal
4. meletakkan bayi dalam infant warmer
5. memasang topi dan bedding pada bayi 6. kolaborasi pemberian
cairan dan farmakologi
- Bayi tampak tenang. - Pakaian bayi tetap
kering.
- Suhu bayi dalam batas normal T: 36,5oC
- Kulit bayi tampak sedikit pucat pada bagian wajah - Akral teraba hangat - Infus terpasang D10
% combo dan inj.gentamicin dan ampicilin
2. 28-6-2018 16.00
00004 1. memantau area pemasangan neovlont
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
- Area pemasangan neoplont tampak baik, tidak ada kemerahan, dan pembengkakan - Perawat mencuci
Jumat, 29 Juni 2018
No TindakanJam
Nomor Diagnos a Nanda
Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
1 29-6-2018/ 9.30
00008 1. mempertahankan suhu ruangan diatas 22,2oC
2. mempertahankan pakaian bayi tetap kering, ganti pakaian yang basah segera mungkin
3. memantau suhu bayi hingga normal
4. meletakkan bayi dalam infant warmer
5. memasang topi dan bedding pada bayi
- Bayi tampak tenang. - Pakaian bayi tetap
kering.
- Suhu bayi dalam batas normal T: 36,8oC
- Akral teraba hangat
2. 29-6-2018
- Area pemasangan neoplont tampak baik, tidak ada kemerahan, dan pembengkakan - Perawat mencuci
tangan sebelum dan sesudah kontak dengan bayi
Jumat, 29 Juni 2018
No TindakanJam
Nomor Diagnos a Nanda
Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
1 29-6-2018/ 13.40
00008 1.mempertahankan suhu ruangan diatas 22,2oC 2.mempertahankan pakaian bayi tetap kering, ganti pakaian yang basah segera mungkin
3.memantau suhu bayi hingga normal
4.meletakkan bayi dalam infant warmer 5.memasang topi dan bedding pada bayi
- Bayi tampak tenang. - Pakaian bayi tetap
kering.
- Suhu bayi dalam batas normal T: 37,1oC
- Kulit bayi tampak kemerahan
- Akral teraba hangat
2. 29-6-2018 13.50
00004 1.memantau area pemasangan neovlont
2.Mencuci tangan
sebelum dan sesudah
melakukan tindakan pembengkakan - Perawat mencuci
tangan sebelum dan sesudah kontak dengan bayi
O. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
N
f (S) Respon Objektif (O)
00008 - Bayi tampak tenang. Pakaian bayi tetap kering. Suhu bayi dalam batas normal T: 36,5oC
Akral teraba hangat
00002 Area penusukan neoplont tapak baik, tidak ada tanda terjadi infeksi
00008 Bayi tampak tenang. Pakaian bayi tetap kering. Suhu bayi dalam batas normal T: 36,8oC
Tubuh bayi berwarna kemerahan Akral terba hangat
00004 Area neovlont tampak baik, tidak ada tanda
Masalah teratasi sebagian
terjadinya infeksi
3. 29-6-2018/ 14.00
00008 Bayi tampak tenang. Pakaian bayi tetap kering. Suhu bayi dalam batas normal T: 37,1oC
Masalah teratasi
Intervensi dihentikan
29-6-2018 14.30
00004 Area
pemasangan neovlont tampak baik, tidak ada tanda terjadinya infeksi
Masalah teratasi
Intervensi dihentikan
Banjarmasin, Juni 2018
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,
