TUGAS MAHASISWA
TUGAS MAHASISWA
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR
Diajukan untuk melengkapi syarat Kepaniteraan Klinik Senior Diajukan untuk melengkapi syarat Kepaniteraan Klinik Senior
Di bagian Ilmu Penyakit Saraf Di bagian Ilmu Penyakit Saraf
Disusun oleh Disusun oleh
RISMA JUNIARNI ASIF RISMA JUNIARNI ASIF
22010111200119 22010111200119
BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2013
2013
NYERI KEPALA PRIMER
1-4 Nyeri Kepala sinonim sefalgia. Definisi : Rasa nyeri/tidak mengenakkan pada daerah atas kepala memanjang dari orbita sampai ke daerah belakang kepala (area oksipital dan sebagian daerah tengkuk). Klasifikasi Nyeri Kepala (NK) INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY I. NYERI KEPALA PRIMER
1. Migren
2. Tension type headache
3. Nyeri kepala klaster dan sefalgia trigeminal otonomic yang lain 4. Nyeri kepala Primer lain
II. NYERI KEPALA SEKUNDER N K berkaitan dengan :
trauma kepala / leher
kelainan vaskuler kranial atau servikal
kelainan non vaskuler intrakranial
substansi atau withdrawl
Infeksi
kelainan homeostasis
Kelainankranium,leher,mata,telinga,hidung,sinus,gigi,mulut atau struktur facial atau kranial lain
Kelainan psikiatrik
III. NEURALGIA KRANIALIS, SENTRAL, atau NYERI FASIAL PRIMER atau NYERI KEPALA LAIN
MIGREN TANPA AURA
Serangan sakit kepala > 5 kali
Berlangsung : 4 – 72 jam
Nyeri kepala mempunyai ciri ciri a. Unilateral
a. Berdenyut
b. Intensitas sedang sampai berat c. Diperberat dengan aktivitas
Nyeri kepala disertai mual muntah,fotofobia dan fonofobia MIGREN DENGAN AURA
Sakit kepala > 2 kali yang didahului gejala neurologis
Gejala aura berupa gangguan visual, parestesi, sulit bicara
Lama aura 5 – 60 menit
Sakit kepala yang mengikuti aura dengan waktu < 60 menit Beberapa faktor yang dapat mencetuskan serangan :
a. Cedera
b. Stress dan rutinitas sehari hari c. Kurang tidur
d. Perubahan cuaca e. Perubahan hormonal
f. Makanan :es, coklat,keju, jeruk, pisang, daging asap, minuman alkohol g. Cahaya terang
h. Kelap kelip
Sasaran pengobatan tergantung a. lama dan intensitas nyeri b. gejala penyerta
c. Derajat disabilitas
d. Penyakit- penyakit lain :epilepsi,ansietas, stroke, MI
Terapi migren
Pengobatan migren dibagi dua yaitu :
Pengobatan saat serangan
1. Penderita dianjurkan beristirahat di tempat tenang, gelap 2. Obat-obatan
a. Serangan ringan sampai sedang :analgetika (as.salisilat, parasetamol,as. Mefenamat sampai NSAID, analgesik narkotik
b. Serangan berat : ergotamin, triptans (sumatriptan)
Pengobatan pencegahan Prinsip umum terapi preventif
o Mengurangi frekwensi, berat dan lama serangan o Meningkatkan respon pasien terhadap pengobatan
o Meningkatkan aktifitas sehari-hari,serta pengurangan disabilitas
Indikasi :
a. Serangan berulang yg mengganggu aktifitas b. Nyeri kepala sering
c. Kontra indikasi thd terapi akut d. Kegagalan terapi atau overuse
e. Efek samping berat pada terapi akut
f. Kondisi luar biasa : migren basiler, aura memanjang
Table 1: Prophylactic Migraine Drugs
2Drug Usual DailyDose
Beta Blockers
Atenolol 50-100mg
Metoprolol succcinate or tartrate 50-150 mg
Nadolol 20-160 mg
Propranolol 80-240mg
Timolol maleate 10-20mg
Calcium Channel Blockers
Amlodipine besylate 10-20 mg Diltiazem 80-240 mg Nimodipine 60-120 mg Verapamil 180-480 mg Antiepileptic Drugs Divalproex sodium 250-1500 mg Gabapentin 300-1800 mg Pregabalin 50-200mg Topiramate 25-150mg Zonisamide 100-200 mg Antidepressants Amitriptyline 25-150mg Citalopram 20-60mg Desipramine 25-100 mg Doxepin 25-150mg Fluoxetine 20-60mg Nortriptyline 25-100 mg Phenelzine 15-45mg Protriptyline 5-10 mg Sertraline 50-150 mg Venlafaxine 37.5-150 mg
Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs
Celecoxib 200-400 mg Flurbiprofen 100-200mg Indomethacin 75-150mg Naproxen sodium 500-1000 mg Serotonin Agonist Methysergide maleate 2-8 mg Antiserotonin/Antihistamine
Table 2: Migraine Abortive Agents
2Drug Usual Dosage
Combination Drug
Isometheptene/dichloralphenazone/acetaminophen Two capsules at onset, then one or two in 1 hr
Anti-inflammatory Drugs
Ibuprofen 600-800 mg q 4 hr prn
Ketorolac tromethamine oral 10 mg, repeat once in 2 hr prn Ketorolac tromathamine IV/IM 30 mg, repeat once in 1 to 2 hr prn Meclofenamate sodium 200 mg, repeat once in 2 hr prn Naproxen sodium 550 mg, repeat once in 2 hr prn
Triptan Drugs
Almotriptan 12.5 mg, repeat once in 2 hr prn Eletriptan 40 mg, repeat once in 2 hr prn Frovatriptan 2.5 mg, repeat once in 2 hr prn Naratriptan 2.5 mg, repeat once in 3- 4 hr prn
Rizatriptan 10 mg, repeat once in 2 hrs prn Sumatriptan, oral 50-100 mg, repeat once in 2 hr prn Sumatriptan, nasal 20 mg (1 puff), repeat once in 2 hr Sumatriptan, subcutaneous 6 mg, repeat once in 2 hr prn
Zolmitriptan, oral 2.5 mg or 5 mg, repeat once in 2 hr prn
Zolmitriptan, nasal 2.5 mg or 5 mg (1 puff), repeat in 2 hr prn
Triptan/NSAID
Sumatriptan/naproxen 85 mg/500mg at onset and repeat in 2 hs prn
Ergotamine Drugs
Dihydroergotamine mesylate, nasal 1 puff in each nostril, repeat in 15 min. This is the dose for 1 day Dihydroergotamine mesylate, IV, IM, and SC 0.5-1 mg, repeat in 1 hr. Maximium
dose is 3 mg in 24 hr
Ergotamine tartrate/caffeine, oral
2 tabs at onset, repeat once
every 0.5 hr up to a maximum
of 5 tabs
Ergotamine tartrate/caffeine, suppository
1/2 to 1 at onset, repeat once in
1 hr
Ergotamine tartrate, sublingual
1 at onset, repeat once in
0.5 hr prn
Nyeri Kepala Tipe Tegang (NKTT )
= Tension Type Headache
= NK dengan sensasi kencang atau menekan yg konstan, biasanya bilateral, dan pada bentuk akutnya : bersifat episodik yang berhubungan dengan stress, sedangkan pada bentuk kroniknya: kambuh hampir tiap hari, yang tidak berhubungan dengan faktor psikologis apapun (Lance, 1993)
Kriteria diagnostik:
a. Sakit kepala > 1o kali
b. Berlangsung antara 3o menit sampai 7 hari
c. Tidak ada (mungkin ringan) mual, muntah, fotofobia d. Sekurang-kurangnya mempunyai 2 ciri:
Lokasi bilateral
Menekan / mengikat (tidak berdenyut)
Intensitasnya ringan atau sedang
Tidak diperberat oleh aktifitas Pengelolaan NKT
1. Manajemen psikologi
2. Fisioterapi tujuannya untuk relaksasi otot skalp & fasial 3. Medikamentosa
Manajemen Psikologi
- Pasien tidak mengakui adanya problem atau adanya sumber-sumber cemas. - Pasien mengakui adanya kekhawatiran, anxietas yg mudah dikenali
- Berlibur
- Pasangan tidak setia, cabul, hina
- Pengenalan pasien & reaksinya terhadap stress - Advis mengenai hubungan satu dgn lainnya - Penyesuaian pola kerja & gaya hidup
-Fisioterapi
Teknik feedback
- Bisa membimbing pasien dlm mengontrol aktivitas otot & mempromosi relaksasi - Feedback dari EMG otot Frontal/Temporal : paling populer
- Feedback EMG efektif dlm mengurangi frekuensi & intensitas NK - Membantu latihan relaksasi dlm mereduksi
tingkat anxietas & perubahan vaskuler yang menyertai Akupuntur
Pada NKT kronik, akupuntur sebanding dengan fisioterapi (relaksasi, massage, cryotherapy & tens) dlm mengurangi NK (Carlsson et Al, 1990)
Medikamentosa
1. Amitriptiline (Lance, 1993)
Dosis awal : 10 mg atau 1/2 tablets 25 mg, nocte
Dinaikan pelan-pelan sampai mencapai 1 x 75 mg nocte, dgn syarat tak terjadi morning drowsiness
Pasien yg memberi respon NK hilang / membaik dlm 2-14 hari setelah pengobatan dimulai
Terapi diteruskan sampai paling sedikit 6 bulan
Penghentian obat : disapih (wean off) pelan-pelan dlm waktu 2-3 bulan 2. Sodium valproate 1000-2000 mg/hari selama 3 bulan
Nyeri Kepala Klaster
Deskripsi :
Nyeri kepala yang hebat, nyeri selalu unilateral di orbita, supraorbital, temporal, atau kombinasi dari tempat-tempat tersebut, berlangsung 15-180 menit dan terjadi dengan
frekuensi dari sekali tiap dua hari sampai 8 kali sehari. Serangan-serangannya disertai satu atau lebih sebagai berikut: semuanya ipsilateral: injeksi konjungtiva, lakrimasi, kngesti nasal, rinorea, berkeringat di kening dan wajah, miosis, ptosis, oedem palpebral. Selama serangan sebagian besar pasien gelisah atau agitasi.
Kriteria diagnostik:
a. Paling sedikit 5 serangan yang memenhi kriteria B-D
b. Nyeri hebat atau sangat hebat di orbita, supraorbital,dan atau temporal yang unilateral, berlangsung 15-180 menit bila tak diobati.
c. Nyeri kepala disertai setidak-tidaknya satu dari sbb: 1. injeksi konjungtiva dan atau lakrimasi ipsilateral 2. kongesti nasal dan atau rinore ipsilateral
3. oedem palpebral ipsilateral
4. dahi dan wajah berkeringat ipsilateral 5. miois dan atau ptosis ipsilateral
6. perasaan kegelisahan atau agitasi
d. Serangan-serangan mempunyai frekuensi: dari satu kali setiap dua hari sampai 8 kali perhari
e. Tidak berkaitan dengan gangguan lain. Tujuan pengobatan medik:
1. Menekan periodik klaster (periode serangan) 2. Menghentikan serangan akut
3. Mengurangi frekuensi
4. Mengurangi berat atau intensitasnya Terapi pada serangan akut (terapi abortif):
1. Inhalasi oksigen (masker muka): oksigen 100% 7 liter per menit 15 menit.
2. Dihidroergotamine (DHE) 0,5-1,5 mg i.v akan mengurangi nyeri dalam 10 menit; pemberian im dan nasal lebih lama
3. Sumatriptan injeksi subkutan 6 mg akan mengurangi nyeri dalam waktu 5-15 menit; dapat diulang stelah 24 jam. Kontaindikasi: penyakit jantung iskemik, hipertensi tidak
terkontrol. Sumatriptan nasal spray 20 mg (kurang efektif dibanding subkutan), efek samping : pusing, letih, parestesi, kelemahan di muka.
4. Zolmitriptan 5 mg atau 10 mg per oral. 5. Anestesi lokal 1 ml lidokain intranasal 4%. 6. Indomethasin (rectal suppositoria)
8. Ergotamin aerosol 0,36-1,08 mg (1-3 inhalasi) efektif 80 %. 9. Gabapentin atau Topiramat.
10. Metoksifluran (Rapid acting analgesic) : 10-15 tetes pada sapu tangan dan inhalasi selama beberapa detik.
SINDROMA ANTIFOSFOLIPID5
Sindroma antifosfolipid antibodi yang didapatkan langsung terhadap fosfolipid atau protein kompleks fosfolipid dan dihubungkan dengan meningkatnya risiko thrombus vena dan arteri. Pemeriksaan anti fosfolipid antibody meliputi anti koagulan lupus immunoglobulin (Ig) G dan M.
Risiko thrombosis vena dan arteri bisa terjadi pada pasien dengan riwayat thrombus sebelumnya atau meningkat kadar IgG antibody anticardiolipin (ACA) lebih dari 40 IgG fosfolipid unit (GPL).
Dari hasil penelitian prospektif, didapat hubungan antara antibody kardiolipin dengan stroke pada laki-laki pertama kali, ditemukan bahwa IgG antikardiolipin antibody lebih sering pada laki-laki yang mengalami stroke daripada orang yang sehat. Dari follow up selama 2
tahun, antibody anti kardiolipin lebih banyak ditemukan pada pasien stroke. IMUNOPATOGENESIS ANTIFOSFOLIPID
Kardiolipin merupakan gabungan dari 2 molekul fosfolipid dan molekul gliserol (disfosfotidil gliserol).molekul fosfolipid merupakan komponen membrane sel dan terdiri atas 3 bagian grup fosfodiester (PO3-), sedangkan molekul gliserol merupakan 2 rantai asam lemak
panjang. Untuk terbentuknya antibody aCL kompleks, diperlukan beta 2 glikoprotein 1. Untuk pemeriksaan terhadap otoantibodi tersebut, yang paling akurat menggunakan ELISA, dengan menggunkan kardiolipin sebagai antigen fosfolipidnya.
Beberapa penelitian menunjukkan tidak terdapat hubungan antara kadar beta 2 glikoprotein 1 dan anti fosfolipid sindrom.
Kriteria klinis sindrom anti fosfolipid (Konsensus workshop Internasional pada Oktober 1998)
I. Kriteria klinis
1. Satu atau lebih episode thrombosis pembuluh darah a. Arteri
b. Vena
c. Pembuluh darah kecil 2. Morbiditas kehamilan
a. Keguguran 3 kali atau lebih secara berurutan yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya seperti kelainan anatomis, genetic maupun hormonal
b. Satu atau lebih kematian fetus yang tidak dapat diterangkan penyebabnya atau kematian fetus setelah 10 minggu kehamilan.
c. Satu atau lebih kelahiran premature neonates dengan morfologi normal atau sebelum 34 minggu kehamilan disertai preeklamsia berat atau insufiiensi plasenta. II. Kriteria laboratorium
1. Anti kardiolipin antibody
a. IgG dan atau IgM dengan titer sedang atau tinggi pada dua atau lebih pemeriksaan 6 minggu atau lebih
2. Lupus antikoagulan
Diagnosis APS ditegakkan bila ada satu kriteria klinis dan satu kriteria laboratorium (dikutip dari Nanang Sukmana)
DEFISIENSI PROTEIN C, S dan ANTI TROMBIN III
Protein C adalah protein inhibitor plasma yang bila diaktifkan, menghambat pembentukan jendalan dan mempertinggi fibrinolysis. Disintesis di hati dan tergantung vitamin K. protein C diubah menjadi enzim aktif oleh kompleks thrombin-trombomodulin pada permukaan sel endotel. Protein c yang teraktifkan (APC) menghambat inhibitor activator plasminogen yang menyebabkan peningkatan fibrinolysis dan dengan protein S sebagai kofaktor, menghambat kemampuan penjendalan dari factor V dan VIII dengan proteolysis terbatas. Jadi APC mengendalikan perubahan factor X menjadi Xa dari protrombin menjadi thrombin. Anti thrombin dan efek anti factor Xa dan anti thrombin III berperan pentingatas kerja anti trombotik antitrombin III. Jika terjadi defisiensi, terjadi tromboemboli. Diagnosis dengan deteksi penurunan aktivitas protein c dalam plasma. Pengobatan meliputi antikoagulan heparin untuk thrombosis dan antikoagulan yang lama dengan warfarin untuk mencegah terulangnya thrombosis.
Protein S adalah protein plasma dependen vitamin K. disintesis di hati dan oleh sel endotel. Fungsinya sebagai kofaktor untuk efek anti koagulan dari protein c yang diaktifkan. Defisiensi protein S diwariskan sebagai ciri dominan autonom. Terapi terdiri dari pemberian antikoagulan heparin untuk thrombosis dan antikoagulan oral untuk mencegah thrombosis lebih lanjut.
DAFTAR PUSTAKA
1. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The international classification of headache disorders. 2nd ed. Cephalalgia. 2004, 24: (Suppl 1): 1-160. PDF available at: http://216.25.100.131/ihscommon/guidelines/pdfs/ihc_II_main_no_print.pdf (accessed January 4, 2013)
2. Terapi migren. Available at: http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/neurology/heada che-syndromes/ (accessed January 4, 2013)
3. American Academy of Neurology. Guideline summary for clinicians: Migraine headache. PDF available at: http://www.aan.com/professionals/practice/guidelines/migraine/clinician_summary_migr aine.pdf (accessed January 4, 2013)
4. Machfoed MH, Suharjanti I. Konsensus nasional III diagnostik dan penatalaksanaan nyeri kepala. 2010. Surabaya: Airlangga university press.
5. Misbach, J. 2007. Stroke: Aspek diagnostik, patofisiologi, manajemen. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Indonesia.
6. Arvin BK. Nelson: Ilmu Kesehatan Anak. 7. Sabiston DC. Buku Ajar Bedah.
