LAMPIRAN 1
NASKAH PENJELASAN KEPADA PESERTA PENELITIAN
Selamat pagi/siang.
Saya adalah dr.Maulina. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Magister Kedokteran Klinik dengan konsentrasi pada Spesialisasi Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul “Proporsi kandidiasis kutis berdasarkan pemeriksaan HbA1c pada pasien DM tipe 2”.Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui proporsi kandidiasis kutis berdasarkan pemeriksaan HbA1c pada pasien DM tipe 2. Adapun manfaat dari penelitian ini adalah untuk menambah pemahaman mengenai peranan kontrol glikemik pada DM tipe 2 dan infeksi kandidiasis dengan kadar HbA1c.
Bapak/Ibu/Saudara/i untuk mengetahui identitas pribadi dan keadaan penyakitnya secara lengkap, pemeriksaan terhadap kelainan pada kulit,serta pemeriksaan darah yang diambil dari pembuluh darah di lipatan siku untuk menentukan nilai HbA1c. Darah yang akan diambil adalah sebanyak 5 ml. Pemeriksaan darah akan dilakukan dalam keadaan yang bebas kuman menggunakan jarum suntik. Pemeriksaan ini akanmenimbulkan sedikit rasa sakit namun diharapkan tidak akan menimbulkan akibat yang membahayakan jiwa. Darah yang telah diambil selanjutnya akan diperiksa di laboratorium untuk mengukur kadar gula darah untuk menentukan kadar HbA1c.
Semua data dan hasil penelitian ini bersifat rahasia. Keikutsertaan Bapak/Ibu/Saudara/i dalam penelitian ini adalah bersifat sukarela. Bapak/Ibu/Saudara/i tidak akan dikenakan biaya apapun dalam penelitian ini.Bila tidak bersedia, Bapak/Ibu/Saudara/i berhak untuk menolak diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika Bapak/Ibu/Saudara/i bersedia ikut serta dalam penelitian ini, mohon untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian.
Jika Bapak/Ibu/Saudara/i masih memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi saya di nomor telepon 081270488807 atau di alamat saya Jl.Jermal IV Gg Baru no 42A Medan.
LAMPIRAN 2
PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :
... Jenis kelamin*: Laki-laki / Perempuan
Umur :
Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.
Medan, 2013
Dokter pemeriksa Yang menyetujui
(dr.Maulina) ( )
LAMPIRAN 3
Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) :
Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan Bangsa/Suku : 1. Batak 2. Jawa 3. Melayu4. Minangkabau
2. Pegawaiswasta 3. Wiraswasta
4. Jenis pekerjaan
Status pernikahan :
1. Sudah menikah 2. Belum menikah
Kebiasaan mandi / hari :
1. 1x 2. > 1x
Penggunaan sabun waktu mandi :
1. Selalu 2. Kadang-kadang 3. Tidak
Kebiasaan berkeringat:
1. Sering banyak 2. Kadang banyak
Kaki dan tangan sering basah:
1. Ya 2. Tidak
ANAMNESIS
Keluhan utama :
Riwayat penggunaan obat : ( ) Ada
( ) Tidak ada
Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat penyakit terdahulu :
PEMERIKSAAN FISIK
Frekuensi pernafasan :
Pengukuran berat badan :
Keadaan Spesifik :
Kepala :
Toraks : Pemeriksaan Hemoglobin :
KOH 10% atau 20% : Kultur :
Slide culture:
DIAGNOSIS : Kandidiasis kutis :
Kandidiasis intertriginosa Kandidiasis perianal Kandidiasis granulomatosa
Onikomikosis kandida / Paronikia kandida
LAMPIRAN 6
FREQUENCY TABLE
Kelompok umur
Frequency Percent
Valid
Frequency Percent
Valid
Frequency Percent
Jenis candida
Frequency Percent
Valid Percent
Cumulative Percent Valid Kandidiasis kutis
intertriginosa
HbA1c
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent Valid Terkontrol
LAMPIRAN 7
LAMPIRAN 8
LAMPIRAN 9
LAMPIRAN 10
LAMPIRAN 11
LAMPIRAN 12
LAMPIRAN 13
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
