LAMPIRAN 1.
NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANGTUA / KELUARGA PASIEN Selamat pagi/siang.
Perkenalkan nama saya dr. Herlin Novita Pane. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Magister Kedokteran Klinik dengan konsentrasi pada Spesialis Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul “ Profil kadar leptin serum pada berbagai derajat keparahan pasien psoriasis vulgaris di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan”.
Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui profil kadar leptin serum dalam berbagai derajat keparahan psoriasis vulgaris. Leptin adalah hormon yang disintesis dan disekresikan oleh adiposit. Adapun manfaat dari penelitiaan ini adalah untuk membuka wawasan mengenai patofisiologi psoriasis vulgaris, terutama mengenai peranan leptin serum dalam patofisiologi psoriasis sehingga dapat menjadi landasan teori bagi penelitian selanjutnya dalam hal evaluasi kadar leptin dalam serum pasien sehingga dapat mengetahui keparahan psoriasis vulgaris.
Psoriasis adalah penyakit kulit inflamasi kronik yang dipicu oleh sistem imun seluler yang teraktivasi dengan lesi klasik yang khas berupa plak merah meninggi dan berbatas tegas dengan permukaan berskuama putih.
Ada beberapa cara yang dapat digunakan untuk mengetahui ada tidaknya pengaruh leptin terhadap timbul dan bertambah beratnya psoriasis, salah satunya adalah dengan melakukan pengkajian terhadap luasnya lesi psoriasis dengan menggunakan metode PASI kemudian menghubungkan hasilnya dengan nilai yang diperoleh dari hasil pengambilan darah untuk mengukur kadar leptin.
Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini, maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i untuk mengetahui identitas pribadi secara lebih lengkap, melakukan pemeriksaan badan untuk menilai derajat keparahan psoriasis, serta pengambilan darah dari pembuluh darah balik lengan bawah. Pengambilan darah akan dilakukan dalam keadaan yang bebas kuman menggunakan jarum suntik 5 ml. Pengambilan darah ini akan menimbulkan sedikit rasa sakit namun diharapkan tidak akan menimbulkan akibat yang membahayakan jiwa. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i mengeluh adanya lebam, bercak-bercak atau pembengkakan berwarna merah yang terasa gatal atau nyeri, pusing (sakit kepala), demam, lemas (perasaan ingin pingsan), atau perdarahan yang tidak berhenti pada lokasi pengambilan darah, maka Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dapat segera menghubungi saya melalui telepon di 08126023101 atau di alamat : Villa Setiabudi Garden B-04 Medan, atau pergi ke rumah sakit terdekat dengan terlebih dahulu menghubungi saya.
biaya apapun dalam penelitian ini. Kerahasiaan mengenai penyakit yang diderita peserta penelitian akan dijamin.
Keikutsertaan Ibu/Kakak/Adik/Saudari dalam penelitian ini adalah bersifat sukarela. Bila tidak bersedia, Ibu/Kakak/Adik/Saudari berhak untuk menolak (menolak anaknya) diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika /Ibu/Kakak/Adik/Saudari bersedia dan menyetujui pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian.
Jika Ibu/Kakak/Adik/Saudari masih memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi saya.
LAMPIRAN 2.
PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………
Jenis kelamin* : Laki-laki / perempuan
Umur : ………
Alamat : ………..…………,
selaku orang tua/keluarga dari* :
Nama : ………
Jenis kelamin* : Laki-laki / perempuan
Umur : ………
Alamat : ………
dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian dan mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Demikianlah surat
pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.
Medan, 2013 Dokter pemeriksa
(dr. Herlin Novita Pane)
Yang menyetujui
( )
LAMPIRAN 3.
Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) :
Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Status pernikahan : 1. Sudah menikah 2. Belum menikah
Keluhan utama :
ANAMNESIS
Riwayat perjalanan penyakit :
Riwayat penyakit keluarga : Riwayat penyakit terdahulu :
PEMERIKSAAN FISIK • Tinggi badan : Status antropomentri
• Berat badan :
Status generalisata
• Frekuensi pernafasan :
Keadaan Spesifik :
• Kepala :
LAMPIRAN 4.
Lembar Penilaian
Psoriasis Area and Severity Index
(PASI)
Skor area
Subtotal: Jlh x skor
area
Area tubuh :
subtotal x ...
x 0.1
x 0.2
x 0.3
x 0.4
Total
a
b
c
d
LAMPIRAN 7.
DATA PENELITIAN
No.
Nama
(inisial) Skor PASI
LAMPIRAN 8.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. Identitas
Nama : dr. Herlin Novita Pane
Tempat / Tgl Lahir : Aceh Timur / 06 November 1979
Suku / Bangsa : Mandailing / Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Komplek Villa Setia Budi Garden B-04 Medan
II. Keluarga
Suami : Pahruddin Alamsah Harahap, ST
Anak : 1. M. Akbar Orvala Harahap
2. Sultan Ahmad Davan Harahap
III. Pendidikan
SD Negeri 95 Palembang, tamat tahun 1992
SMP Negeri 4 Palembang, tamat tahun 1995
SMU Negeri 1 Palembang, tamat tahun 1998
