8 2.1 Landasan Teori
2.1.1 Pemantapan mutu internal
Pemantapan mutu dilakukan dengan menetapkan sistem manajemen mutu yang akan dilakukan oleh suatu instansi. Sistem manajemen mutu merupakan sekumpulan prosedur terdokumentasi dan praktek-praktek standar untuk menjamin kesesuaian dari suatu proses dan produk (barang/jasa) terhadap kebutuhan atau
persyaratan yang ditentukan atau dispesifikasikan oleh pelanggan atau organisasi,
ditujukan untuk menjamin ketelitian dan ketepatan hasil pemeriksaan laboratorium pada saat yang tepat, dari spesimen yang tepat dan diinterpretasi secara tepat
berdasarkan rujukan data yang tepat pula (3,13)
Mutu pelayanan di laboratorium berkaitan dengan data hasil uji analisa laboratorium. Laboratorium dikatakan bermutu tinggi apabila data hasil laboratorium dapat memuaskan pelanggan dengan memperhatikan aspek-aspek
teknis seperti presisi dan akurasi yang tinggi dan terdokumentasi.(2)
Secara garis besar pemantapan mutu yang dilakukan di instalasi laboratorium mencakup pemantapan mutu internal dan eksternal.
Pemantapan mutu internal adalah kegiatan pencegahan dan pengawasan yang dilakukan terus menerus oleh setiap laboratorium agar diperoleh hasil pemeriksaan yang tepat.(2)
Pemantapan mutu eksternal adalah kegiatan pemantapan mutu yang dilaksanakan secara periodik yang dilaksanakan oleh pihak lain di luar laboratorium
yang bersangkutan untuk memantau dan menilai penampilan suatu laboratorium.(2)
Pemantapan mutu internal dilakukan pada seluruh tahapan pemeriksaan laboratorium, karena pada seluruh tahapan pemeriksaan memiliki kemungkinan terjadi error atau kesalahan. Tahapan pemeriksaan laboratorium tersebut ada tiga tahap, yaitu pra analitik, analitik dan post analitik.
2.1.2 Tahap pra analitik untuk pemeriksaan hematologi.
Tahap pra analitik mengacu pada semua langkah yang harus dilakukan sebelum spesimen dapat dianalisis. Selama bertahun-tahun, serangkaian penelitian menunjukan bahwa 32 – 75% dari semua kesalahan pengujian terjadi pada fase pra analitik.(1)
Mengontrol variabilitas pra analitik dalam pemeriksaan adalah faktor penting
untuk memastikan hasil yang akurat. Faktor-faktor pra analitik mencakup yang
terkait dengan variabel pasien (diet, umur, jenis kelamin dan lain-lain), koleksi spesimen dan teknik pelabelan, pengawet spesimen dan antikoagulan, transportasi
spesimen, serta pengolahan dan penyimpanan. Faktor-faktor tersebut adalah
penyebab umum dari hasil test yang tidak akurat. Pengumpulan dan pemrosesan spesimen yang tidak tepat dapat mempengaruhi hasil analisa. Dengan meminimalkan kesalahan pada setiap langkah tahap pra analitik, laboratorium dapat meningkatkan kualitas hasil analisis, mengurangi jumlah spesimen yang dikumpulkan kembali (reject spesimen), dan meningkatkan waktu penyelesaian dan
2.1.2.1Ketatausahaan / administrasi
Yang termasuk pada faktor ketatausahaan yaitu :
- Penulisan data pasien dan permintaan pemeriksaan pada formulir pemeriksaan.
- Pelaksanaan input data pasien pada program komputer
2.1.2.2 Identifikasi pasien
Proses identifikasi pasien adalah kegiatan yang dilakukan oleh petugas untuk memverifikasi data pasien yang tertera pada formulir pemeriksaan dan atau data pasien pada program komputer, dan dipastikan keseluruhan data adalah benar.
Hal-hal yang harus diperhatikan dan atau dikonfirmasi kepada pasien terdiri dari : 1. Umur 2. Ketinggian 3. Dehidrasi 4. Diet 5. Variasi diurnal 6. Terapi obat 7. Olah raga 8. Demam 9. Jenis kelamin 10. Ikterus 11. Posisi 12. Kehamilan 13. Merokok
14. Stress
15. Suhu dan kelembaban ruangan saat sampling
16. Adanya tato/terbakar, edema, hematoma, sisi mastektomi, dan obesitas (1)
2.1.2.3 Pengumpulan spesimen
1. Penggunaan peralatan sampling
Peralatan sampling yang diperlukan adalah torniquet, tabung pengumpul
spesimen, zat additif, anti koagulan, needles, needle holders.(10)
Pada pemasangan torniquite yang perlu diperhatikan adalah pemasangan seharusnya 3-4 inci diatas lokasi penusukan vena dan pemasangan tidak boleh lebih
dari 1 menit sebelum penusukan vena dilakukan.(12)
Aplikasi torniquete yang lama dapat menyebabkan hemokonsentrasi, yang
meningkatkan analit dan komponen selular.(6)
2. Jenis wadah spesimen
Wadah spesimen untuk pemeriksaan hematologi tersedia di pasaran adalah
dengan menggunakan dipotassium, tripottasium atau disodium
erhylenediaminetetra-acetic acid (EDTA) sebagai anti koagulan, dengan jumlah
yang sesuai dengan jumlah darah yang akan ditambahkan.(27)
Jenis wadah spesimen yang tersedia adalah tabung vacutainer 3 ml dan micro tube atau mini tube (250-500 µl).
Pengumpulan spesimen dengan wadah spesimen yang menggunakan anti koagulan harus memperhatikan volume darah yang ditambahkan, jumlah harus
sesuai dan cara mencampur yang benar. Hal ini menghindarkan adanya bekuan
yang pada proses analitik akan menutup jalan dan mengganggu analisis otomatis.(6)
3. Penanganan pasien setelah sampling
Setelah dilakukan pengambilan darah, tutup bekas luka tusukan dengan menahannya untuk memastikan darah sudah tidak keluar dari luka tusukan.
Observasi pasien selama 5 menit untuk memastikan pasien tidak mengalami komplikasi akibat pengambilan darah.
2.1.2.4 Penanganan spesimen
Yang dilakukan pada tahap penangan spesimen adalah :
1. Melakukan cek ulang terhadap identitas pasien dan dipastikan bahwa sudah
sesuai dengan formulir permintaan pemeriksaan
2. Cek ulang label yang ditempel pada wadah spesimen adalah sesuai dengan
pasien yang diperiksa
3. Dipastikan tempat spesimen diberikan tanda biohazard
4. Penyimpanan dan pengawetan darah
5. Transportasi spesimen
6. Pengolahan spesimen. (6,27).
2.1.3 Tahap analitik untuk pemeriksaan hematologi.
Seiring dengan kemajuan teknologi prosedur dalam jaminan kualitas, secara
signifikan telah mengurangi jumlah kesalahan analitik. Pelaksanaan pemantapan
mutu internal tahap analitik ini adalah dengan menggunakan bahan kontrol dan bahan kalibrasi yang terukur dan dapat dianalisa presisi serta akurasinya, dan
menentukan kesalahan yang terjadi (acak atau sistematis) dan memperbaikinya
dengan tata cara yang sudah ditentukan. (6)
2.1.4 Tahap post analitik untuk pemeriksaan hematologi.
Tindakan untuk mengurangi kesalahan pada tahap post analitik adalah dengan melakukan verifikasi baik teknis ataupun klinis dan validasi hasil pemeriksaan laboratorium sebelum dikeluarkan atau diberikan kepada klinisi.
Hasil yang dikeluarkan oleh laboratorium harus dipastikan sudah mengalami proses verifikasi dan validasi.
2.1.5 Integritas spesimen dan hasil yang terpercaya
Pemeriksaan laboratorium dari spesimen darah adalah hal yang sangat vital untuk mengoreksi diagnosis, terapi dan monitoring kondisi pasien. Hasil laboratorium merupakan 70 % hasil objektif yang digunakan oleh klinisi untuk
mengelola perawatan pasien dan untuk menyelesaikan masalah kesehatan pasien.(9)
Kualitas dari hasil pemeriksaan adalah sebanding dengan kualitas dari spesimen pemeriksaan yang dianalisa. Karena itu, hasil pemeriksaan yang diperoleh dari spesimen yang suboptimal dapat mengakibatkan perawatan pasien yang salah
dan berpotensi membahayakan pasien dengan overmedicating atau
undermedicating sehingga dapat menyebabkan perburukan pada kondisi pasien. (9)
Laboratorium dituntut untuk bertanggung jawab terhadap integritas spesimen
oleh The Clinical Laboratory Improvement Amandements (CLIA). Peraturan ini
dikeluarkan oleh The Centers for medicare & Medicaid Services (CMS) untuk
spesimen ini harus diketahui oleh seluruh laborktorium yang melakukan pengumpulan spesimen darah, dan dipastikan seluruh petugas pengambil darah terbiasa dan memahami standar tersebut dan melakukan konfirmasi dengan
laboratorium jika ada prosedur yang kurang dipahami. (9)
Faktor-faktor sangat sering mempengaruhi integritas spesimen, sehingga sering membuat terjadi penolakan pasien oleh laboratorium meliputi :
1. Pemantauan permintaan spesimen
2. Identifikasi pasien dengan benar
3. Berkomunikasi dan melakukan keselamatan pasien
4. Persiapan pasien
5. Waktu pengambilan spesimen
6. Peralatan flebotomi
7. Teknik pengumpulan spesimen
8. Pelabelan spesimen
9. Transportasi spesimen ke laboratorium
10. Pemrosesan spesimen (9)
Seorang flebotomis bertanggung jawab untuk mengurangi atau meniadakan kesalahan yang diakibatkan oleh faktor-faktor yang tersebut diatas agar integritas spesimen terjaga dan hasil pemeriksaan akurat dan dapat dipercaya.
2.1.6 Pemeriksaan hematologi
Hasil pemeriksaan hematologi yang dimaksud pada penelitian ini adalah meliputi pemeriksaan hemoglobin, lekosit, trombosit dan eritrosit, pemeriksaan
tersebut adalah pemeriksaan yang diukur langsung oleh alat autoanalyzer bukan hasil perhitungan alat.
2.1.6.1 Hemoglobin
Hemoglobin adalah komponen utama dari sel darah merah (eritrosit) merupakan protein terkonyugasi yang berfungsi untuk transportasi oksigen (O2) dan karbondioksida (CO2). Komponen dari hemoglobin adalah heme yang merupakan gabungan protoporfirin dengan besi dan globin yang merupakan bagian protein terdiri atas 2 rantai alfa dan 2 rantai beta. Pada orang dewasa normal terdapat dua hemoglobin lain dalam jumlah yang kecil yaitu HbF dan HbA, keduanya mengandung rantai α secara berurutan dengan rantai γ dan δ selain rantai β. (6,15,16)
2.1.6.2Lekosit
Lekosit adalah sel darah putih yang terdapat dalam darah. Lekosit pada umumnya dibagi menjadi granulosit dan agranulosit. Granulosit adalah lekosit yang mempunyai granula khas, terdiri dari neutrofil, eosinofil dan basofil. Agranulosit adalah lekosit yang tidak mempunyai granula terdiri dari limfosit dan monosit. Lekosit berperan dalam imunitas atau sistem kekebalan tubuh terhadap benda asing
atau mikroorganisme.(6,14)
Jenis lekosit seperti yang tersebut diatas adalah sebagai berikut :
1. Neutrofil, sel yang memiliki inti padat khas terdiri atas dua sampai lima lobus
dan sitoplasma pucat dengan garis batas tidak beraturan mengandung banyak granula merah muda, biru (azurofilik) atau kelabu biru. Granula tersebut
berasal dari lisosom. Lama hidup netrofil dalam darah hanya sekitar 10 jam.
(15)
Sumber: Mathias Freund, 2011 Gambar 2.1 Netrofil
2. Eosinofil, mirip dengan neutrofil tetapi granulanya lebih kasar dan berwarna
merah tua. Berperan khusus dalam respons alerfi, pertahanan terhadap parasi t
dan pembuangan fibrin yang terbentuk selama inflamasi. (15)
Sumber: Mathias Freund, 2011 Gambar 2.2 Eosinofil
3. Basofil, mempunyai banyak granula yang gelap menutupi inti, serta
mengandung heparin dan histamine. Sel ini jarang ditemukan dalam darah tepi normal. (15)
Sumber: Mathias Freund, 2011 Gambar 2.3 Basofil
4. Limfosit, sel yang kompeten secara imunologik dan membantu fagosit dalam
pertahanan tubuh terhadap infeksi dan invasi asing lain. (15)
Sumber: Mathias Freund, 2011 Gambar 2.4 Limfosit
5. Monosit, memiliki fungsi sama dengan limfosit yaitu untuk pertahanan tubuh.
(15)
Sumber: Mathias Freund, 2011 Gambar 2.5 Monosit
2.1.6.3 Trombosit
Trombosit disebut juga platelet dihasilkan dalam sumsum tulang melalui fragmentasi sitoplasma megakariosit. Trombosit adalah sel darah yang berfungsi
dalam proses pembekuan darah dan berperan penting dalam sistem hemostasis dalam tubuh. Trombosit melekat pada lapisan endotel pembuluh darah yang robek
(luka) dengan membentuk plug tombosit atau sumbat mekanik sebagai respons
hemostasis normal terhadap cedera vascular. (6,14,15)
Sumber: Mathias Freund, 2011 Gambar 2.6 Trombosit
(a)Agregat trombosit
(b)Trombosit pada apus darah tepi
2.1.6.4 Eritrosit
Eritrosit adalah Sel darah merah yang berfungsi dalam transportasi oksigen dan karbondioksida, dengan cara mengankut hemoglobin agar berkontak erat dengan jaringan dan agar pertukaran gas berhasil. (14,15)
Sumber: Mathias Freund, 2011 Gambar 2.7 Eritrosit
2.1.7 Wadah spesimen pemeriksaan hematologi
Wadah spesimen vacutainer tube EDTA adalah wadah spesimen untuk
pemeriksaan hematologi yang berisi K3EDTA dengan ukuran spesimen yang dibutuhkan sebanyak 3 mL dengan tutup tabung berwarna lavender dan penutup karet yang membuat tabung dalam kondisi kedap udara supaya bisa menarik atau menyedot spesimen darah yang akan dilakukan pemeriksaan. Kemudian darah akan mengalir masuk ke dalam tabung dan berhenti mengalir ketika sejumlah volume tertentutelah tercapai.
Sumber : bd.com
Gambar 2.8. Vacutainer tube K3EDTA
Zat aditif K3EDTA pada vacutainer tube berbentuk cairan yang dimasukan
dalam tabung dengan jumlah terukur yang sudah diperhitungan sesuai untuk jumlah spesimen 3 ml.
Wadah spesimen micro tube EDTA adalah wadah spesimen untuk pemeriksaan
hematologi yang berisi K2EDTA dengan ukuran spesimen yang dibutuhkan
sebanyak 250 – 500 µl dengan tutup tabung berwarna lavender dan berulir (tidak
Sumber : bd.com
Gambar 2.9 Micro tube K2EDTA
K2EDTA yang digunakan pada micro tube adalah coated/menempel pada
dinding tabung yang jumlahnya pun telah terukur dan sesuai dengan jumlah spesimen yang ditambahkan.
Sumber : bd.com
Gambar 2.10 Perbandingan vacutainer tube K3EDTAdan micro tube K2EDTA
2.1.8 Zat aditif EDTA pada wadah spesimen hematologi
Vacutainer tube yang digunakan untuk pemeriksaan hematologi adalah
tabung dengan karet stopper berwarna lavender yang berisi anti koagulan EDTA
dalam bentuk cair Tripottasium (K3EDTA) (gelas) atau dilapisi semprotan
Dipottasium ethylenediaminetetraacetic acid (K2EDTA) (plastik). The Clinical and laboratory Standar Institute (CLSI) merekomendasikan K2EDTA untuk pemeriksaan hematologi karena K3EDTA cair akan mengencerkan spesimen dan
Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan oleh Sri Wahdaniah tahun 2018 tentang perbedaan penggunaan antikoagulan K3EDTA dan K2EDTA terhadap hasil pemeriksaan indeks eritrosit dapat disimpulkan bahwa pada pemeriksaan MCH didapatkan nilai p < 0,05 maka ada perbedaan yang signifikan antara spesimen dengan antikoagulan K3EDTA dengan K2EDTA terhadap nilai indeks eritrosit. Kemudian pada pemeriksaan MCV dan MCHC didapatkan nilai p < 0,05 maka tidak ada perbedaan yang signifikan antara spesimen dengan
antikoagulan K3EDTA dengan K2EDTA terhadap nilai indeks eritrosit. (20)
2.1.9 Alat pemeriksaan hematologi Sysmex XN 1000
Alat pemeriksaan hematologi atau hematology autoanalyzer adalah alat
otomatis untuk melakukan pemeriksaan hematologi secara invitro. Hematology
analyzer XN 1000 mampu melakukan identifikasi, pehitungan dan menganalisa
adanya rasio dan menunjukan flagging yang terdapat pada komponen darah dan
cairan tubuh dengan cara menghitung rata-rata dari electrical impedance,
pemantulan cahaya laser dan pewarnaan sel. Hasil pemeriksaan akan langsung
tertera pada layar IPU (information Processing Unit). (28)
Sysmex XN series terdiri dari beberpa komponen yang saling berhubungan,
yaitu: 1. Analyzer 2. Sampler section 3. IPU 4. Penumatic Unit 5. SP-10
6. Additional component
Prinsip pemeriksaan pada alat Sysmex XN 1000 adalah sebagai berikut :
Gambar 2.11 Prinsip Pengukuran pada Sysmex XN 1000 Sumber : materi aplikasi Sysmex XN 1000
Sheath Flow DC Detection Methode adalah eritrosit dan trombosit dianalisis
menggunakan sistem hydrodinamic focusing. Hal ini mengeliminasi kemungkinan
error akibat resirkulasi dan perubahan tekanan, seperti yang mungkin dapat terjadi pada metoda tradisional. Fitur ini meningkatkan akurasi penghitungan eritrosit/trombosit.(29)
SLS Hemoglobin Methode adalah Metode deteksi hemoglobin SLS
menggunakan natrium lauril sulfat (SLS) bebas sianida. Pereaksi tersebut
melisiskan sel darah merah dan sel darah putih dalam spesimen. Reaksi kimia
dimulai dengan mengubah globin dan kemudian mengoksidasi gugus heme. Gugus
hidrofilik SLS dapat berikatan dengan gugus heme dan membentuk suatu kompleks, kompleks berwarna (SLS-HGB), yang dianalisis menggunakan metode fotometrik.(29)
Flow Cytometry methode adalah Flow cytometry menggunakan laser semikonduktor untuk menghitung dan mengklasifikasikan sel dengan
menembakkan cahaya dengan panjang gelombang 633 nm ke sel yang melalui flow
cell, menghasilkan informasi forward scattered light (FSC) yang merefleksikan
ukuran sel, side scattered light (SSC) yang merefleksikan kompleksitas sel dan side
fluorescent light (SFL) yang merefleksikan jumlah kandungan asam nukleat dan organel sel. Ketiga sinyal digunakan untuk diferesiansi dan penghitungan sel darah
putih, Nucleated Red Blood Cell, retikulosit, dan Platelet Count Flourescent, serta
mendeteksi sel abnormal dan sel immature dengan bantuan teknologi digital dan algoritma alat. (29)
Sumber: materi aplikasi Sysmex XN 1000 Gambar 2.12 Bagan flow cytometry methode
2.1.10 Validasi metode dan verifikasi metode 2.1.10.1 Validasi metode
Hasil pengukuran analitik memiliki dampak luar biasa besar pada praktik klinisi. Hasil pemeriksaan laboratorium ini pasti, dan kadang-kadang bahkan secara fatal, dapat mempengaruhi kesehatan, kualitas hidup, dan bahkan kehidupan pasien. Untuk menghindari kegagalan hasil tes dan kerugian terhadap pasien maka pihak laboratorium harus memastikan bahwa seluruh tes laboratorium telah dilakukan tes validasi sebelum digunakan untuk pengujian terhadap spesimen pasien untuk memastikan bahwa nilai-nilai yang dilaporkan akan memenuhi harapan klinisi dengan tingkat keandalan yang diinginkan. (18,21)
Validasi diperlukan pada setiap level hasil pemeriksaan (rendah, normal ataupun tinggi) seusai dengan perubahan yang terjadi baik pada reagen, instrumentasi atau protokol. Validasi metode dimulai dengan pertimbangan dan pemilihan, metode baru untuk digunakan dalam laboratorium atau untuk penggunaan pada pasien. Evaluasi dan validasi metode kinerja analitis diperlukan untuk menilai tingkat kesalahan yang diharapkan karena ketidaktepatan dan untuk mengkonfirmasi bahwa tingkat kesalahan memenuhi persyaratan klinis yang diantisipasi. Luas dan intensitas validasi harus selalu sesuai dengan kebutuhan untuk mendapatkan jumlah data yang memadai yang memungkinkan untuk memutuskan apakah metode ini benar-benar cocok untuk tujuan yang dimaksud. Paket validasi tergantung pada karakter metode yang divalidasi. Validasi metode kualitatif membutuhkan upaya yang jauh lebih kecil, daripada validasi metode kuantitatif. Metode yang divalidasi oleh pabrikan - produk MD IVD (Medical
Device Invitro Device) dengan tanda CE (Conformité Européenne)) memerlukan tingkat validasi yang lebih rendah daripada metode inhouse baik yang dikembangkan oleh laboratorium itu sendiri atau dimodifikasi oleh laboratorium, atau yang diambil alih dari laboratorium lain. Luas dan intensitas validasi dijelaskan dan ditentukan oleh rencana validasi. (18,21)
Persyaratan klinis harus ditentukan sebelum memulai validasi metode. Eksperimen harus dirancang sehingga data yang benar diperoleh. Penggunaan peralatan statistik yang sesuai sangat diperlukan untuk memperkirakan kesalahan (error) dengan benar. Tes statistik, meskipun diperlukan, tidak membuktikan penerimaan (acceptability). Keputusan objektif akhir untuk menerima suatu metode harus mempertimbangkan penilaian kesalahan (error assesment), aspek teknis dan aspek financial begitu juga kemampuan mengantisipasi pemenuhan persyaratan klinis. (21)
Alat statistik yang digunakan untuk melakukan validasi metode seperti yang
dijelaskan pada Laboratory Medicine Residency Didactic Conference June 10,
2003 adalah akurasi, sistemik error, hubungan/perbanding plot, random error, distribusi gaussian, random error, total error, presisi, koefesien variasi, tahapan persyaratan untuk melakukan validasi hasil, evaluasi akurasi, evaluasi presisi, evaluasi rentang yang dilaporkan, penentuan sensitivitas analitik dan batas bawah deteksi, deteksi batas bawah, evaluasi spesifisitas analitik, penentuan rentang referensi. (19)
2.1.10.2 Verifikasi metode
Verifikasi metode adalah suatu tindakan validasi metode tetapi hanya pada beberapa karakteristik performa saja. Laboratorium harus menentukan karakteristik performa yang dibutuhkan. Spesifikasi analisis dapat menjadi acuan untuk merancang proses verifikasi. Rancangan yang baik akan menghasilkan informasi yang dibutuhkan serta meminimalisir tenaga, w aktu, serta biaya. Pemilihan parameter validasi atau verifikasi tergantung pada beberapa faktor seperti aplikasi,
spesimen uji, tujuan metode, dan peraturan lokal atau internasional. (23,26)
Verifikasi merupakan suatu uji kinerja metode standar yang sudah divalidasi. Verifikasi ini dilakukan terhadap suatu metode standar sebelum diterapkan di laboratorium. Verifikasi sebuah metode bermaksud untuk membuktikan bahwa laboratorium yang bersangkutan mampu melakukan pengujian dengan metode tersebut dengan hasil yang valid. Disamping itu verifikasi juga bertujuan untuk
membuktikan bahwa laboratorium memiliki data kinerja. (22)
Didalam verifikasi metode, kinerja yang akan diuji adalah keselektifan seperti uji akurasi (ketepatan) dan presisi (kecermatan). Dua hal ini merupakan hal yang paling minimal harus dilakukan dalam verifikasi sebuah metode. Suatu metoda yang presisi (cermat) belum menjadi jaminan bahwa metode tersebut dikatakan tepat (akurat). Begitu juga sebaliknya, suatu metode yang tepat (akurat) belum tentu presisi. (24)
1. Semua instrumen dan atau metode pengujian yang disetujui Food and Drug Administration / FDA (tes yang tidak disetujui FDA memerlukan studi tambahan) diimplementasikan setelah 24 April 2003
2. Instrumen yang telah dipindahkan 3. Instrumen pinjaman
4. Banyak penganalisis baru 5. Setiap jenis spesimen (25)
Pada setiap pelaksanaannya diperlukan jumlah ulangan dengan konsentarasi berkisar :
1. 20 pengukuran dua spesimen dari dua konsentrasi yang berbeda (satu spesimen
dalam batas referensi, yang lain di atas referensi atau keputusan batas atas, atau di bawah batas bawah interval referensi)
2. Spesimen kedua pasien dan bahan kontrol / referensi dapat digunakan sebagai
alternatif. Untuk menentukan pengulangan dan reproduktifitas, spesimen yang sama dapat digunakan.
3. Nilai standar deviasi dari pengulangan (dalam serangkaian 20 pengukuran) dan
reproduktifitas (masing-masing dari kedua spesimen diukur dalam singlet
selama 20 hari berturut-turut) ditentukan. (18)
Data yang diperlukan adalah presisi, akurasi, rentang nilai yang dilaporkan dan rentang nilai referensi. Penilaian statistiknya dihitung dari nilai rata-rata, standar deviasi dari pengulangan dan reproduktifitas, Variasi koefisien pengulangan dan reproduktifitas bias, (18,25)
2.1.10.3 Bias / Trueness / Sistemik Error (SE)
Sistematis error adalah kesalahan yang dapat diprediksi dengan melakukan pengamatan secara konsisten dalam satu arah, karena dari sejumlah pengukuran yang dilakukan berulang dengan pengukuran yang sama dan dilakukan dalam kondisi pengulangan dan nilai sebenarnya dari pengukuran tersebut akan terjadi perbedaan rata-rata. Perbedaan/kesalahan yang terjadi adalah tetap/konstan dalam serangkaian hasil pengujian (pengukuran), atau yang berubah dengan cara yang dapat diprediksi. Kesalahan sistematis tersebut adalah ketidaktepatan yang dinilai oleh bias. (18,30)
Bias adalah estimasi kesalahan pengukuran sistematis dengan cara menganalisis referensi atau bahan kontrol yang sesuai, bisa juga disebut sebagai perbedaan nilai kuantitas rata-rata yang diperoleh dari sejumlah besar pengukuran dan nilai referensi (nilai sebenarnya) dari kesalahan terukur dan sistematis. Untuk melakukan estimasi perbedaan tersebut, kesalahan pengukuran acak harus
diminimalkan √𝑎2+ 𝑏2 dengan jumlah pengukuran berulang yang cukup
setidaknya 20 spesimen atau lebih baik lagi bila 40 spesimen. Bias merupakan trueness yang dihitung secara kuantitatif, dimana jika nilai bias lebih kecil menunjukan trueness yang lebih besar, maka setiap penyimpangan yang mempengaruhi kalibrasi akan dilihat sebagai bias, dengan demikian bias dapat juga
digunakan untuk menilai akurasi dari nilai hasil pemeriksaan. (18,30,31)
Nilai bias:
2. mengkuantifikasi bagian sistematis dari ketidakpastian gabungan hasil pengukuran.
(18)
Bias % (d%) dihitung dengan rumus :
Hasil dari perhitungan merupakan harga mutlak, maksudnya adalah semua nilai
deviasi negatip dianggap positip. (31)
2.1.10.4 Random Error (RE)
Kesalahan yang tidak saling berhubungan dan karakter yang bervariasi. Perbedaan nilai kuantitas yang diperoleh dengan pengukuran dan rata-rata yang akan terjadi dari sejumlah pengukuran yang direplikasi dari pengukuran yang sama dan dilakukan dalam kondisi pengulangan. Hasil pengukuran itu tidak dapat dipengaruhi atau diperbaiki secara matematis dan bisa bernilai positif dan negatif. Hal ini menyebabkan variabilitas hasil pengukuran dapat dikarakteristikkan dengan presisi pengukuran yang dikuantifikasi dalam bentuk standar deviasi atau koefisien
variasi berdasarkan analisis statistik dari serangkaian pengukuran independen.
Pengaruh kesalahan acak pada hasil pengukuran dapat dikurangi dengan
peningkatan jumlah pengukuran. Random error diukur melalui pengukuran
impresisi dengan coefficient of variation (CV)/koefesien variasi (KV). (18,30) Standar deviasi adalah suatu nilai yang menunjukan tingkat / derajat variasi kelompok data atau ukuran standar penyimpangan dari mean. Nilai standar deviasi atau peyimpangan standar relatif merupakan nilai dari suatu presisi atau kedekatan
Nilai rata-rata deviasi x 100
Nilai target
antara hasil tes independen diperoleh dengan kondisi yang ditetapkan. Perbedaan antara presisi dan bias sangat mendasar, tetapi tergantung pada tingkat di mana sistem analitis dilihat. (30,31)
Simbol standar deviasi populasi adalah σn atau σ, sedangkan simbol untuk
spesimen adalah σn-1, SD atau s. Dengan rumus sebagai berikut :
No. Rumus untuk Rumus 1 Rumus 2
1. SD (s) sample data tunggal
σ
n-1=√
∑ 𝑥2− (∑ 𝑥)² 𝑛 𝑛−1 s =√
∑ 𝑥 2 𝑛−1 2. SD (s) populasi data tunggalσ
n =√
∑ 𝑥 2− (∑ 𝑥)² 𝑛 𝑛−1 s =√
∑ 𝑥 2 𝑛 3. SD (s) spesimen untuk data distribusiσ
n-1=√
∑ 𝑓𝑥2− (∑ 𝑓𝑥)² ∑ 𝑓−1 ∑ 𝑓−1 s=
√
∑ 𝑓𝑥 2 ∑ 𝑓−1 4. SD (s) populasi untuk data distribusiσ
n-1=√
∑ 𝑓𝑥2− (∑ 𝑓𝑥)² ∑ 𝑓 ∑ 𝑓 s=
√
∑ 𝑓𝑥2 ∑ 𝑓 Keterangan :X : nilai hasil periksa
n : jumlah data
f : frekuensi
Coefficient variation / koefesien variasi adalah perbandingan antara standar deviasi dengan harga mean yang dinyatakan dalam %. Gunanya untuk mengamatai
variasi data atau sebaran data dari meannya (rata-rata), artinya semakin kecil koefesien variasi maka data semakin seragam (homogen). Sebaliknya semakin
besar koefesien variasnya maka data semakin heterogen. (31)
Menghitung besarnya Coefficient variation adalah dengan rumus :
Keterangan :
CV : Coefficient variation
s
: standar deviasix : mean/rata-rata
Mean adalah rata-rata hitung. Penggunaan simbol untuk rata-rata sample
adalah x dan simbol untuk rata-rata populasi adalah µ. Perhitungan mean dibagi
dua yaitu mean data tunggal dan mean data kelompok. (31)
Rumus yang digunakan untuk menghitung rata-rata data tunggal adalah sebagai berikut :
Keterangan :
x : Mean
∑ 𝑥𝑖
: Jumlah tiap datan : Jumlah data CV =
s
X 100 % x x =∑ 𝑥𝑖
𝑛
2.1.10.5 Total Error (TE)
Total Error adalah jumlah kesalahan acak dan sistemik dan digunakan untuk
membuat penilaian akhir tentang penerimaan metode baru atau yang dimodifikasi di laboratorium. Laboratorium akan menilai kesalahan Acak dan Sistemik dan mendokumentasikan temuannya.(33)
Keputusan tentang penerimaan kinerja metode tergantung pada ukuran kesalahan yang diamati relatif terhadap "standar" atau persyaratan kualitas yang menentukan kesalahan total yang diijinkan. Kinerja metode dapat diterima ketika kesalahan yang diamati lebih kecil dari atau sama dengan total kesalahan yang diijinkan (Total Error allowable/TEa). Performa metode tidak dapat diterima ketika kesalahan yang diamati lebih besar dari total kesalahan yang diijinkan. (33)
Untuk mendapatkan nilai Total Error adalah dengan rumus sebagai berikut :
Keterangan :
Nilai faktor 1,96 menyiratkan bahwa 95 % hasil pengukuran akan berada dalam batas total error limit.(31)
2.2Kerangka Konsep
Total Error (TE) = Sistemik Error (SE) + Random Error (RE) = Bias % + (1.96 x CV %)
Gambar 2.13 Kerangka Konsep Penelitan
Pada Gambar 2.13 mengenai kerangka konsep penelitian diatas dapat diuraikan sebagai berikut :
Spesimen penelitian (bahan quality control dari alat autoanalyzer hematologi)
dimasukan dalam wadah spesimen untuk pemeriksaan hematologi untuk pengujian
yaitu vacutainer tube K3EDTA dan micro tube K2EDTA. Bahan kontrol yang
digunakan adalah seluruh level yang terdiri dari 3 level yaitu level low (1), normal
(2) dan high (3). Sehingga akan didapatkan spesimen penelitian 6 tabung, yaitu 3
spesimen pada vacutainer tube dan 3 spesimen pada micro tube.
Masing-masing spesimen diperiksa hematologi dengan menggunakan alat autoanalyzer sebanyak 20 kali selama 5 hari. Data pemeriksaan hemoglobin,
lekosit, trombosit dan eritrosit dicatat kemudian dibuat diagram plot dan analisa hasil pemeriksaan.
Tentukan nilai total error (TE) untuk masing-masing pemeriksaan untuk
menentukan kinerja parameter pemeriksaan masing-masing wadah spesimen kemudian dibuat kesimpulan hasil penelitian.
2.3 Hipotesis
Berdasarkan landasan teori/tinjauan pustaka maka hipotesis yang dapat
dihasilkan adalah hasil pemeriksaan hematologi pada wadah spesimen micro tube
yang berisi K2EDTA akan menunjukan hasil yang lebih tinggi dari pada hasil
pemeriksaan hematologi pada wadah spesimen vacutainer tube yang berisi
K3EDTA dikarenakan zat aditif yang digunakan dan jumlah spesimen berbeda,
dengan demikian akan menunjukan nilai total error yang berbeda pula.
Pada landasan teori dikemukakan bahwa terjadi perbedaan rata-rata hasil pemeriksaan eritrosit dimana spesimen yang diperiksa dengan menggunakan K2EDTA menunjukan hasil pemeriksaan lebih tinggi, hal ini mungkin terjadi karena tidak ada pengenceran spesimen oleh zat aditif karena tidak berbentuk cair. Kondisi tersebut memungkinkan penyimpangan hasil yang dihasilkan akan lebih
kecil, sehingga nilai total error hasil pemeriksaan hematologi pada micro tube akan
menunjunkan hasil yang lebih kecil dari pada nilai total error hasil pemeriksaan
hematologi pada vacutainer tube.
Berdasarkan keterangan tersebut diatas maka akan terdapat perbedaan nilai total error hasil pemeriksaan hematologi pada vacutainer tube K3EDTA dan micro
tube K2EDTA dimana hasil total error pada vacutainer tube K3EDTA akan menunjukan hasil yang lebih tinggi.
2.4 Definisi Operasional
Tabel 2.1 Tabel Definisi Operasional
VARIABEL DEFINISI CARA
UKUR ALAT UKUR HASIL UKUR SKALA Nilai total error pemeriksaan Hemoglobin dengan menggunakan vacutainer tube K3EDTA
dan micro tube K2EDTA Kualitas hasil pemeriksaan hemoglobin CLSI EP 15-A3 Hematologi analyzer Total Error (TE) Ratio Nilai total error Pemeriksaan Lekosit dengan menggunakan vacutainer tube K3EDTA
dan micro tube K2EDTA Kualitas hasil pemeriksaan lekosit CLSI EP 15-A3 Hematologi analyzer Total Error (TE) Ratio Nilai total error Pemeriksaan Hitung Jenis dengan Kualitas pemeriksaan hitung jenis CLSI EP 15-A3 Hematologi analyzer Total Error (TE) Ratio
menggunakan vacutainer
tube K3EDTA
dan micro tube K2EDTA Nilai total error Pemeriksaan Trombosit dengan menggunakan vacutainer tube K3EDTA
dan micro tube K2EDTA Kualitas pemeriksaan trombosit CLSI EP 15-A3 Hematologi analyzer Total Error (TE) Ratio Nilai total error Pemeriksaan Eritrosit dengan menggunakan vacutainer tube K3EDTA
dan micro tube K2EDTA Kualitas pemeriksaan eritrosit CLSI EP 15-A3 Hematologi analyzer Total Error (TE) Ratio
