PERSONALIA PENELITIAN
A. Nama : Prof.Dr.dr. Delfitri Munir, Sp.T.H.T.K.L.(K)
NIP : 195401261984031001
PerguruanTinggi : Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian : Ilmu Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan
Leher
NIP : 197106221997032001
Gol/Pangkat : III/c, Penata
Jabatan : Staf Divisi Rinologi Departemen T.H.T.K.L.
FK.USU/RSUP H. Adam Malik Medan
Fakultas : Kedokteran
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian : Ilmu Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan
Leher
Lampiran 1
STATUS PENELITIAN
Nomor penelitian :
MR :
No Slaid :
Ekspresi IL-5 sebelum terapi :
Ekspresi IL-5 setelah terapi :
Dokter Pemeriksa
Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian
Yth.Bapak/Ibu...
Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri. Nama saya dr. Sri
Fitriyani, PPDS Telinga, Hidung, Tenggorokan, Kepala Leher di Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan
penelitian untuk tesis saya yang berjudul “Pengaruh Metilprednisolon Oral Terhadap Ekspresi Interleukin–5 (IL-5) pada Polip Hidung.”
Berdasarkan hasil pemeriksaan saya, Bapak/Ibu menderita polip
hidung. Bila tidak segera ditangani maka akan menyebabkan komplikasi
infeksi daerah hidung dan sinus paranasal. Untuk itu, saya berencana
mengobatin Bapak/Ibu dengan memberikan obat tablet untuk dimakan
yang digunakan selama 20 hari pada pagi dan malam hari. Sebelum dan
sesudah diberikan pengobatan saya akan melakukan pemeriksaan
patologi anatomi pada polip Bapak/Ibu. Pemeriksaannya dengan
menggunakan alat pemeriksa hidung berupa lampu kepala,
endoskopi/video dan alat pencubit. Pemeriksaan ini merupakan prosedur
rutin yang harus dilakukan terhadap semua penderita polip hidung. Hal ini
dilakukan untuk memastikan keberadaan polip hidung bapak/ibu dan
manfaat setelah mendapat pengobatan. Tindakan ini tidak akan
menimbulkan rasa sakit dan efek samping yang tidak membahayakan.
Efek samping yang mungkin dapat terjadi saat pengambilan polip adalah
sedikit perdarahan, yang akan saya tangani dengan pemberian tampon
hidung sementara, dan dapat dibuka setelah 30 menit. Setelah hasil
pemeriksaan patologi anatomi Bapak/Ibu diketahui, selanjutnya saya akan
memberikan obat tersebut.
Jika Bapak/ibu bersedia untuk mendapat pengobatan dan melakukan
pemeriksaan sesuai yang saya jelaskan diatas, maka saya mengharapkan
Bapak/Ibu menandatangani lembaran Persetujuan Setelah Penjelasan
selama pemakaian obat yang saya berikan, Bapak/Ibu dapat
menguhubungi saya ke nomor 081397278773.
Demikian yang dapat saya sampaikan. Atas perhatian Bapak/ibu, kami
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
( INFORMED CONSENT )
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
setelah mendapat penjelasan akan perlunya pengobatan tersebut diatas,
serta risiko yang akan ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter
(peneliti) dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri dari penelitian ini, maka
saya tidak akan dituntut apapun.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran
Lampiran 6
Jenis Kelamin
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Frequency Percent Valid Percent
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
a. Lilliefors Significance Correction
Descriptive Statistics
N Mean Std. Deviation Minimum Maximum
Skor total polip hidung pre 17 3.88 1.054 2 5
Wilcoxon Signed Ranks Test
Ranks
N Mean Rank Sum of Ranks
Skor total polip hidung post -
Skor total polip hidung pre
Negative Ranks 14a 7.50 105.00
Positive Ranks 0b .00 .00
Ties 3c
Total 17
a. Skor total polip hidung post < Skor total polip hidung pre
b. Skor total polip hidung post > Skor total polip hidung pre
c. Skor total polip hidung post = Skor total polip hidung pre
Test Statisticsb
Asymp. Sig. (2-tailed) .001
a. Based on positive ranks.
b. Wilcoxon Signed Ranks Test
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
Skor imunoreaktif pre .271 17 .002 .871 17 .023
Skor imunoreaktif post .382 17 .000 .714 17 .000
N Mean Std. Deviation Minimum Maximum
Skor imunoreaktif pre 17 4.59 2.181 1 9
Skor imunoreaktif post 17 3.00 1.369 1 6
Wilcoxon Signed Ranks Test
Ranks
N Mean Rank Sum of Ranks
Skor imunoreaktif post - Skor
imunoreaktif pre
Negative Ranks 11a 9.09 100.00
Positive Ranks 4b 5.00 20.00
Ties 2c
Total 17
a. Skor imunoreaktif post < Skor imunoreaktif pre
b. Skor imunoreaktif post > Skor imunoreaktif pre
c. Skor imunoreaktif post = Skor imunoreaktif pre
Test Statisticsb
Skor imunoreaktif post -
Skor imunoreaktif pre
Z -2.303a
Asymp. Sig. (2-tailed) .021
a. Based on positive ranks.
