PERSONALIA PENELITIAN
A. Nama : Prof.Dr.dr. Delfitri Munir, Sp.T.H.T.K.L.(K) NIP : 195401261984031001
Gol/Pangkat : IV/a, Pembina
Jabatan : Guru Besar, Ketua Staf Divisi Rinologi/Alergi Imunologi Departemen T.H.T.K.L. FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan, Bedah Kepala Leher
Fakultas : Kedokteran
PerguruanTinggi : Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian : Ilmu Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan FK.USU/RSUP H. Adam Malik Medan
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian : Ilmu Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher
Waktu Disediakan : 5 jam/minggu
C. Nama : Dr. dr. Devira Zahara, M. Ked (ORL-HNS), Sp.T.H.T.K.L.(K)
NIP : 197806162009121002
Gol/Pangkat : III/d, Penata tingkat I
Jabatan : Staf Divisi Otologi Departemen T.H.T.K.L. FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan
Fakultas : Kedokteran
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian : Ilmu Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher
Lampiran 1
STATUS PENELITIAN
Nomor penelitian :
MR :
No. Slaid :
Tanggal pemeriksaan :
I. Histopatologi :
II. Ekspresi IL-5 :
III. Dokter Pemeriksa :
Lampiran 2
Lembaran Penjelasan Agar Ikut Serta Dalam Penelitian Ekspresi Interleukin 5 pada Pada Polip Hidung
Tanggal wawancara :
Pewawancara :
PETUNJUK WAWANCARA
(UNTUK DIBACAKAN KEPADA RESPONDEN)
Bapak/Ibu yang terhormat, nama saya Sri Fitriyani, PPDS Telinga, Hidung, Tenggorokan, Bedah Kepala Leher di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk tesis saya yang berjudul “ Ekspresi Interleukin 5” pada polip hidung.
Untuk melengkapi penelitian saya, maka saya harus memeriksa hidung Bapak/Ibu dengan menggunakan alat pemeriksa hidung dengan lampu kepala dan dengan menggunakan endoskopi/video. Pemeriksaan ini merupakan prosedur rutin yang harus dilakukan terhadap semua penderita polip hidung. Hal ini dilakukan untuk memastikan keberadaan polip hidung. Pemeriksaan ini tidak menimbulkan rasa sakit.
Setelah saya memastikan keberadaan polip di dalam hidung Bapak/Ibu, selanjutnya saya akan mengambil sebagian/sedikit polip tersebut dengan menggunakan alat pencubit untuk diperiksa di laboratorium oleh dokter spesialis patologi anatomi sehingga diketahui jenis polip tersebut dan kemudian diperiksa ekspresi dari Interleukin 5 yang ingin saya ketahui pada penelitian ini dengan pemeriksaan imunohistokimia.
Lampiran 3
LEMBARAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Setelah mendapat penjelasan dan memahami dengan penuh kesadaran mengenai penelitian ini, maka dengan ini saya menyatakan bersedia untuk ikut serta. Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri dari penelitian ini, maka saya tidak akan dituntut apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan bila diperlukan.
Medan, 20...
Saksi Peserta penelitian
Lampiran 5
DATA PASIEN PENELITIAN No Nama Umur Jenis
Kelamin
Lampiran 6
Jenis Kelamin
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Tipe Histopatologi
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Negatif 11 33.3 33.3 33.3
Positif 22 66.7 66.7 100.0
Total 33 100.0 100.0
Ekspresi IL-5 * Tipe Histopatologi Crosstabulation
Lampiran 7
CURRICULUM VITAE
I. IDENTITAS
1 Nama : dr. Sri Fitriyani
2 Tempat/ Tanggal lahir : Kutacane/ 2 Januari 1981
3 Alamat : Jl. Patriot Baru I No.2 Medan
4 2000-2006 : Fakultas Kedokteran USU Medan
5 2010- Sekarang : PPDS T.H.T.K.L. FK USU Medan
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. 2006-2008 : Dokter PTT Puskesmas Lak-lak Kab. Aceh Tenggara
2. 2008-2010 : PNS Puskesmas Kota Kutacane
Kab. Aceh Tenggara
