Asuhan Keperawatan Pielonefritis

Asuhan Keperawatan Pielonefritis

BAB I

KONSEP DASAR

1. Definisi

Pielonefritis merupakan infeksi bakteri piala ginjal, tubulus, dan jaringan interstisial dari salah satu atau kedua ginjal. Bakteri mencapai kandung kemih melalui uretra dan naik ke ginjal. Meskipun ginjal menerima 20% - 25% curah jantung, bakteri jarang mencapai ginjal melalui darah; kasus penyebaran secara hematogen kurang dari 3%.

Pielonefritis sering sebagai akibat dari refluks uretero vesikal, dimana katup uretrovresikal yang tidak kompeten menyebabkan urin mengalir baik (refluks) ke dalam ureter. Obstruksi traktus urinarius yang meningkatkan kerentanan ginjal terhadap infeksi), tumor kandung kemih, striktur,

hyperplasia prostatik benigna, dan batu urinarius merupakan penyebab yang lain.

Inflamasi pelvis ginjal disebut Pielonefritis, penyebab radang pelvis ginjal yang paling sering adalah kuman yang berasal dari kandung kemih yang menjalar naik ke pelvis ginjal. Pielonefritis ada yang akut dan ada yang kronis (Tambayong. 200)

2. Etiologi

 Escherichia coli (bakteri yang dalam keadaan normal ditemukan di usus besar) merupakan penyebab dari 90% infeksi ginjal diluar rumah sakit dan penyebab dari 50% infeksi ginjal di rumah sakit.

 Infeksi biasanya berasal dari daerah kelamin yang naik ke kandung kemih. Pada saluran kemih yang sehat, naiknya infeksi ini biasanya bisa dicegah oleh aliran air kemih yang akan membersihkan organisme dan oleh

penutupan ureter di tempat masuknya ke kandung kemih.

 Berbagai penyumbatan fisik pada aliran air kemih (misalnya batu ginjal atau pembesaran prostat) atau arus balik air kemih dari kandung kemih ke dalam ureter, akan meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi ginjal.

 Infeksi juga bisa dibawa ke ginjal dari bagian tubuh lainnya melalui aliran darah.

Keadaan lainnya yang meningkatkan resiko terjadinya infeksi ginjal adalah:  kehamilan

 kencing manis

 keadaan-keadaan yang menyebabkan menurunnya sistem kekebalan tubuh untuk melawan infeksi.

Bakteri Masuk ke dalam pelvis ginjal dan terjadi inflamasi.Inflamasi ini menyebabkan pembekakan daerah tersebut, dimulai dari papila dan menyebar ke daerah korteks. Infeksi terjadi setelah terjadinya cytitis, prostatitis (asccending) atau karena infeksi steptococcus yang berasal dari darah (descending).

4. Klasifikasi

Pyelonefritis dibagi menjadi 2 macam yaitu :  Pyelonefritis akut.

 Pyelonefritis kronik.

Pyelonefritis akut biasanya singkat dan sering terjadi infeksi berulang karena tetapi tidak sempurna atau infeksi baru.20 % dari infeksi yang berulang terjadi setelah dua minggu setelah terapi selesai. Infeksi bakteri dari saluran kemih bagian bawah ke arah ginjal, hal ini akan mempengaruhi fungsi ginjal. Infeksi saluran urinarius atau dikaitkan dengan selimut.abses dapat di jumpai pada kapsul ginjal dan pada taut kortikomedularis.Pada akhirnya, atrofi dan kerusakan tubulus serta glomerulus terjadi.

Pielonefritis kronik juga berasal dari adanya bakteri, tetapi dapat juga karena faktor lain seperti obstruksi saluran kemih dan refluk urin.

Pyelonefritis kronik dapat merusak jaringan ginjal secara permanen akibat inflamasi yang berulang kali dan timbulnya parut dan dapat menyebabkan terjadinya renal faiure (gagal ginjal) yang kronik. Ginjal pun membentuk jaringan parut progresif, berkontraksi dan tidak berfungsi. Proses

perkembangan kegagalan ginjal kronis dari infeksi ginjal yang berulang – ulang berlangsung beberapa tahun atau setelah infeksi yang gawat.

Pembagian Pyelonefritis akut sering di temukan pada wanita hamil, biasanya diawali dengan hidro ureter dan Pyelonefrosis akibat obstruksi ureter karena uterus yang membesar.

5. Manifestasi Klinik  Pyelonefritis akut

Gejala biasanya timbul secara tiba-tiba berupa demam, menggigil, nyeri di punggung bagian bawah, mual dan muntah. Beberapa penderita menunjukkan gejala infeksi saluran kemih bagian bawah, yaitu sering

berkemih dan nyeri ketika berkemih. Bisa terjadi pembesaran salah satu atau kedua ginjal. Kadang otot perut berkontraksi kuat, bisa terjadi kolik renalis, dimana penderita merasakan nyeri hebat yang disebabkan oleh kejang ureter. Kejang bisa terjadi karena adanya iritasi akibat infeksi atau karena lewatnya batu ginjal. Pada anak-anak, gejala infeksi ginjal seringkali sangat ringan dan lebih sulit untuk dikenali pada pemeriksaan urin didapat urin berwarna keruh atau hematuria dengan bau yang tajam, selain itu juga adanya peningkatan sel darah putih.

Pyelonefritis kronik terjadi akibat infeksi yang berulang-ulang.Sehingga kedua ginjal perlahan-lahan mejadi rusak.

a) Adanya serangan Pyelonefritis akut yang berulang-ulang biasanya tidak mempunyai gejala yang sfesifik.

b) Adanya keletihan.

c) Sakit kepala, nafsu makan rendah dan berat badan menurun.

d) Adanya poliuria, haus yang berlebihan, azotemia, anemia, asidosis, proteinuria, pyuria, dan kepekatan urin menurun.

e) Kesehatan pasien semakin menurun, pada akhirnya pasien mengalami gagal ginjal.

f) Ketidaknormalan kalik dan adanya luka pada daerah korteks.

g) Ginjal mengecil dan kemampuan nefron menurun dikarenakan luka pada jaringan.

6. Komplikasi

Pielonefritis kronik adalah penyakit ginjal stadium akhir(mulai dari hilangnya progresifitas nefron akibat inflamasi kronik dan jaringan

parut)hipertensi, danpembentukan batu ginjal (akibat infeksi kronik disertai organisme pengurai-urea, yang mengakibatkan terbentuknya batu).

7. Pemeriksaan Penunjang  Urinalisis

Leukosuria atau piuria: merupakan salah satu petunjuk penting adanya ISK. Leukosuria positif bila terdapat lebih dari 5 leukosit/lapang pandang besar (LPB) sediment air kemih.

Hematuria: hematuria positif bila terdapat 5-10 eritrosit/LPB sediment air kemih. Hematuria disebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun urolitiasis.

 Bakteriologis

Mikroskopis : satu bakteri lapangan pandang minyak emersi. 102 -103 organisme koliform / mL urin plus piuria

Biakan bakteri

Tes kimiawi : tes reduksi griess nitrate berupa perubahan warna pada uji carik

 Kultur urine untuk mengidentifikasi adanya organisme spesifik

 Hitung koloni : hitung koloni sekitar 100.000 koloni per milliliter urin dari urin tampung aliran tengah atau dari specimen dalam kateter dianggap sebagai criteria utama adanya infeksi.

 Metode tes

 Tes dipstick multistrip untuk WBC (tes esterase lekosit) dan nitrit (tes Griess untuk pengurangan nitrat).

 Tes esterase lekosit positif: maka pasien mengalami piuria.

 Penyakit Menular Seksual (PMS): Uretritia akut akibat organisme menular secara seksual (misal, klamidia trakomatis, neisseria gonorrhoeae, herpes simplek).

 Tes- tes tambahan :

 Pielografi (IVP), msistografi, dan ultrasonografi juga dapat dilakukan untuk menentukan apakah infeksi akibat dari abnormalitas traktus urinarius, adanya batu, massa renal atau abses, hodronerosis atau hiperplasie

prostate.

 Urogram IV atau evaluasi ultrasonic, sistoskopi dan prosedur

urodinamik dapat dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab kambuhnya infeksi yang resisten.

8. Penatalaksanaan

Pielonefritis Akut : pasien pielonefritis akut beresiko terhadap bakteremia dan memerlukan terapi antimikrobial yang intensif. Terapi parentral di berikan selama 24-48 jam sampai pasien afebril. Pada waktu tersebut, agens oral dapat diberikan. Pasien dengan kondisi yang sedikit kritis akan efektif apabila ditangani hanya dengan agens oral. Untuk mencegah berkembangbiaknya bakteri yang tersisa, maka pengobatan pielonefritis akut biasanya lebih lama daripada sistitis.

Masalah yangmungkin timbul dalam penanganan adalah infeksi kronik atau kambuhan yang muncul sampai beberapa bulan atau tahun tanpa gejala. Setelah program antimikrobial awal, pasien dipertahankan untuk terus dibawah penanganan antimikrobial sampai bukti adanya infeksi tidak terjadi, seluruh faktor penyebab telah ditangani dan dikendalikan, dan fungsi ginjal stabil. Kadarnya pada terapi jangka panjang.

Pielonefritis kronik: agens antimikrobial pilihan di dasarkanpada identifikasi patogen melalui kultur urin, nitrofurantion atau kombinasi sulfametoxazole dan trimethoprim dan digunakan untuk menekan pertumbuhan bakteri. Fungsi renal yang ketat, terutama jika medikasi potensial toksik.

Pengobatan

Mengurangi demam dan nyeri dan menentukan obat-obat

antimikrobial seperti trimethroprim-sulfamethoxazole (TMF-SMZ, Septra), gentamycin dengan atau tanpa ampicilin, cephelosporin, atau ciprofloksasin (cipro) selama 14 hari.

· Merilekskan otot halus pada ureter dan kandung kemih, meningkatkan rasa nyaman, dan meningkatkan kapasitas kandung kemih menggunakan obat farmakologi tambahan antispasmodic dan anticholinergic seperti oxybutinin (Ditropan) dan propantheline (Pro-Banthine)

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

Dalam melakukan pengkajian pada klien pielonefritis menggunakan pendekatan bersifat menyeluruh yaitu :

1. Data biologis meliputi : · Identitas Klien

- Nama : - Usia / Tanggal Lahir : - Jenis Kelamin : - Suku Bangsa : - Status Pernikahan : - Agama : - Pekerjaan : - Diagnosa Medik : - Tanggal Masuk : - Tanggal Pengkajian : - No. RM : · Identitas penanggung

- Pekerjaan : - Hubungan dengan Klien :

2. Riwayat kesehatan : · Keluhan utama

Keluhan yang paling dirasakan oleh klien saat dikaji. · Riwayat kesehatan sekang

Penjelasan dari keluhan utama, diuraikan dalam konsep PQRST · Riwayat kesehatan dahulu

Mengidentifikasi riwayat kesehatan yang memiliki hubungan dengan atau memperberat keadaan penyakit yang sedang diderita saat ini.

· Riwayat kesehatan keluarga

Mengidentifikasi apakah di keluarga ada riwayat penyakit menular atau turunan atau keduanya.

- Bila ditemukan riwayat penyakit menular, dibuat struktur keluarga dimana diidentifikasi individu-individu yang tinggal serumah.

Tidak dalam bentuk genogram.

- Bila ditemukan riwayat penyakit turunan, dibuat genogram dalam minimal tiga generasi.

3. Pengkajian fisik : · Umum

· Tanda-tanda vital

· Sistem Perkemihan,khusus pada sistem perkemihan seperti di lakukan tindakan seperti berikut: -Palpasi kandung kemih

-Infeksi darah meatus -Pengkajian warna, jumlah, bau dan kejernian urine - Pengkajian pada costovertebralis

· Sistem Penglihatan · Sistem Pendengaran · Sistem Pernafasan · Sistem Kardiovaskuler · Sistem Endokrin

· Sistem Genetalia

· Sistem Muskuluskeletal · Sistem Integumen · Sistem Syaraf

4. Pola Aktifitas Sehari-hari: · Nutrisi

1. Kaji jumlah,cara ,jenis cairan yang biasa diminum pasien dan perbedaan frekuensi minum klien sebelum masuk rumah sakit dan saat di rawar di rumah sakit.

perbedaan frekuensi makan klien sebelum masuk rumah sakit dan saat di rawar di rumah sakit.

· Eliminasi

1. Kaji frekuensi, urgensi, dan jumlah urine output. 2. Kaji perubahan warna urin.

3. Kaji adanya darah dalam urin.

4. Disuria; kapan keluhan ini terjadi : pada saat urinasi, pada awal urinasi, atau akhir urinasi.

5. Hesitancy; mengedan nyeri selama atau sesudah urinasi. 6. Konstipasi dapat menyumbat sebagian urethra, menyebabkan tidak adekuatnya pengosongan kandung kemih.

· Istirahat

· Personal Higiene

5. Data Psikologis, Sosial dan Spiritual : · Data Psikologis

Dalam data psikologis terdiri dari status emosi, kecemasan, pola koping, gaya komunikasi dan konsep diri (gambaran diri, harga diri, dll)

· Data Sosial

dalam data sosial Berisi hubungan dan pola interaksi klien dengan keluarga dan masyarakat.

· Data Spiritual

Mengidentifikasi tentang keyakinan hidup, optimisme terhadap kesembuhan penyakit, gangguan dalam melaksanakan ibadah.

B. Diagnosa Keperawatan

1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d hipertermi, perubahan membran mukosa, kurang nafsu makan

2. Nyeri akut b.d proses peradangan / infeksi

3. Ansietas b.d hematuria, kurang pengetahuan tentang penyakit dan tujuan pengobatan

C . Perencanaan

Dp. 1 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d hipertermi, perubahan membran mukosa, kurang nafsu makan

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam pasien merasa nafsu makan bertambah.

Batasan karateristik :

Subjektif : kram abdomen, melaporkan perubahan sensasi rasa, merasa kenyang setelah mengingesti makanan, merasakan ketidakmampuan mengingesti makanan.

Objektif : adanya bukti kekurangan makanan, bising usus hiperaktif, konjungtiva dan membran mukosa pucat, tonus otot buruk.

Intervensi :

Pantau / catat permasukan diet

Tawarkan perawatan mulut sering/cuci dengan larutan (25%) cairan asam asetat. Berikan permen karet, permen keras, penyegar mulut

diantara makan

Berikan makanan sedikit tapi sering

Kolaborasi :

Konsul dengan ahli gizi/tim pendukung nutrisi

Batasi kalium, natrium dan pemasukan fosat sesuai dan kebutuhan diet. Kondisi fisik umum, gajala uremik (contoh : mual, anoreksia, gangguan rasa) dan yang sering tidak nyaman pada uremia dan membatasi pemasukan oral. Pencucian dengan asam asetat

penyembuhan.

Indikator kebutuhan nutrisi, pembatasan, dan

kebutuhan / efektivitas terapi.

Dp. 2 : Nyeri akut b.d proses peradangan, infeksi

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam pasien merasa nyaman dan nyerinya berkurang.

Batasan karakteristik: kegelisahan, perilaku melindungi, perilaku menjaga, kandung kemih tegang

Subjektif : keletihan

Objektif : perubahan kemampuan untuk meneruskan aktifitas sebelumnya, perubahan pola tidur, penurunan interaksi dengan orang lain, perubahan berat badan.

Kriteria Hasil : Tidak ada keluhan nyeri pada saat berkemih, kandung kemih tidak tegang, tenang, tidak mengekspresikan nyeri secara verbal atau pada wajah, tidak ada posisi tubuh, tidak ada kegelisahan, tidak ada kehilangan nafsu makan.

Pantau intensitas, lokasi, dan factor yang memperberat atau meringankan nyeri

Berikan waktu istirahat yang cukup dan tingkat aktivitas yang dapat di toleran.

Anjurkan minum banyak 2-3 liter jika tidak ada kontra indikasi

Pantau haluaran urine

terhadap perubahan warna, bau dan pola berkemih,

masukan dan haluaran setiap 8 jam dan pantau hasil

urinalisis ulang

Berikan tindakan nyaman, seperti pijatan punggung, lingkungan istirahat

Rasa sakit yang hebat menandakan adanya infeksi

8

9

Berikan perawatan parineal

Kolaborasi :

Konsul dokter bila :

sebelumnya kuning gading urine kuning, jingga gelap, berkabut atau keruh. Pla berkemih berubah, sering minum, termasuk air segar. Pemberian air sampai 2400 ml/hari

Temuan – temuan ini dapat memberi tanda kerusakan jaringan lanjut dan perlu pemeriksaan luas

Analgesic memblok lintasan nyeri sehingga mengurangi nyeri

Akibat dari haluran urin memudahkan berkemih sering dan membantu membilas saluran berkemih

Dp. 3 : Ansietas b.d hematuria, kurang pengetahuan tentang penyakit dan tujuan pengobatan

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam cemas pasien Hilang dan tidak memperlihatkan tanda-tanda gelisa

Batasan Karakteristik : klien gelisah, tidak tenang, tanda vital abnormal, gelisah, ketakutan, gangguan tidur.

Kriteria Hasil : tenang, gelisa berkurang, ketakutan berkurang, dapat beristirahat, frekuensi nafas 12-24/menit

Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya

Pantau tingkat kecemasan

Beri dorongan spiritual

Beri penjelasan tentang

penyakitnya kepada tuhan YME

Agar klien mengerti sepenuhnya dengan

penyakit yang di alaminya.

D. Implementasi

Implementasi yang dilakukan berdasarkan rencana keperawatan yang telah dibuat dan disesuaikan dengan kondisi pasien.

E. Evaluasi

Evaluasi adalah hasil dari asuhan keperawatan yang di berikan apakah sesuai dengan kriteria hasil ataukah masalah belum teratasi.

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilyn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : EGC

Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosa Keprawatan. Edisi 7. Jakarta : EGC

Tambayong, jan. 2000. Patofisiologi Untuk Keperawatan. Jakarta : EGC

http://acenkfik.blogspot.com/2011/04/asuhan-keperawatan-pielonefritis.html. Diakses pada tanggal 22 Februari 2013

KONSEP DASAR PIELONEFRITIS

2.1 Pengertian Pielonefritis

Pielonefritis adalah inflamasi pada pelvis ginjal dan parenkim ginjal yang disebabkan karena adanya infeksi oleh bakteri. Infeksi bakteri pada jaringan ginjal yang di mulai dari saluran kemih bagian bawah terus naik ke ginjal. Infeksi ini dapat mengenai parenchym maupun renal pelvis (pyelum= piala ginjal).

2.2 Penyebab

 Bakteri E. Coli.

 Resisten terhadap antibiotik.

 Obstruksi ureter yang mengakibatkan hidronefrosis.

 Infeksi aktif.

 Penurunan fungsi ginjal.

 Uretra refluk.

 Bakteri menyebar ke daerah ginjal, darah, sistem limfatik.

2.3 Patofisiologi

Masuk ke dalam pelvis ginjal dan terjadi inflamasi. Inflamasi ini menyebabkan pembekakan daerah tersebut, dimulai dari papila dan menyebar ke daerah korteks. Infeksi terjadi setelah terjadinya cytitis, prostatitis (asccending) atau karena infeksi steptococcus yang berasal dari darah (descending).

Pyelonefritis dibagi menjadi 2 macam yaitu :

 Pyelonefritis akut.

 Pyelonefritis kronik.

1. Pyelonefritis akut

mempengaruhi fungsi ginjal. Infeksi saluran urinarius atau dikaitkan dengan selimut.abses dapat di jumpai pada kapsul ginjal dan pada taut kortikomedularis. Pada akhirnya, atrofi dan kerusakan tubulus serta glomerulus terjadi.

Kronik pielonefritis kronik juga berasal dari adanya bakteri, tetapi dapat juga karena faktor lain seperti obstruksi saluran kemih dan refluk urin. Pyelonefritis kronik dapat merusak jaringan ginjal secara permanen akibat inflamasi yang berulang kali dan timbulnya parut dan dapat menyebabkan terjadinya renal faiure (gagal ginjal) yang kronik. Ginjal pun membentuk jaringan parut progresif, berkontraksi dan tidak berfungsi. Proses perkembangan kegagalan ginjal kronis dari infeksi ginjal yang berulang –ulang berlangsung beberapa tahun atau setelah infeksi yang gawat. Pembagian Pyelonefritis akut sering di temukan pada wanita hamil, biasanya diawali dengan hidro ureter dan Pyelonefrosis akibat obstruksi ureter karena uterus yang membesar.

2.4 Tanda dan Gejala

1. Pyelonefritis akut ditandai dengan pembengkakan ginjal atau pelebaran penumpang ginjal.

2. Pada pengkajian di dapatkan adanya demam yang tinggi, menggigil, nausea, nyeri pada pinggang , sakit kepala, nyeri otot dan adanya kelemahan fisik.

3. Pada perkusi di daerah CVA ditandai dengan adanya tenderness.

4. Client biasanya di sertai disuria, frequency, urgency dalam beberapa hari.

5. Pada pemeriksaan urin didapat urin berwarna keruh atau hematuria dengan bau yang tajam, selain itu juga adanya peningkatan sel darah putih.

1. Pyelonefritis kronik

Pyelonefritis kronik terjadi akibat infeksi yang berulang-ulang. Sehingga kedua ginjal perlahan-lahan mejadi rusak.

2.4 Tanda dan Gejala

1. Adanya serangan Pyelonefritis akut yang berulang-ulang biasanya tidak mempunyai gejala yang sfesifik.

2. Adanya keletihan.

3. Sakit kepala, nafsu makan rendah dan berat badan menurun.

4. Adanya poliuria, haus yang berlebihan, azotemia, anemia, asidosis, proteinuria, pyuria, dan kepekatan urin menurun.

6. Ketidaknormalan kalik dan adanya luka pada daerah korteks.

7. Ginjal mengecil dan kemampuan nefron menurun dikarenakan luka pada jaringan.

8. Tiba-tiba ketika ditemukan adanya hypertensi.

2.5 Evaluasi Diagnostik.

Evaluasi Diagnostik. Suatu urogram intravena dan ultrasound dapat dilakukan untuk mengetahui lokasi obstruksi di traktus urinarius, menghilangkan obstruksi adalah penting untuk menyelamatkan ginjal dari kehancuran. Kultus urine dan tes sensitivitas dilakukan untuk menentukan organisme penyebab sehingga agens antimikrobial yang tepat dapat diresepkana.

1. Diagnosa pyelonefritis kronik

Dulu hampir selalu dipakai bila ditemukan kelainan tubulointerstisial ini, pengertian tentang derajat VUR yang berat dapat menyebabkan pembentukan jaringan parut pada ginjal, atrofi, dan dilatasi kaliks (nefropati refluks0, yang lazim didiagnosis sebagai pyelonefritis kronik, sekarang ini sudah diterima dengan baik. Mekanisme penyebab jaringan parut diyakini merupakan gabungan dari efek : (1) VUR, (2) refluks intrarenal, dan (3) infeksi (kunin, 1997; tolkoff-Rubin, 2000; Rose, Rennke, 1994). Keparahan VUR merupakan satu-satunya faktor penentu terpenting dari kerusakan ginjal. Banyak bukti yang menyongkong pendapat bahwa keterlibatan ginjal pada nefropati refluks terjadi pada awal masa kanak-kanak sebelum usia 5 sampai 6 tahun, karena pembentukan jaringan parut yang baru jarang terjadi setelah usia ini. Penjelasan dari pengamatan ini adalah bahwa refluks intrarenal terhenti sewaktu anak menjadi lebih besar (kemungkinan besar karena perkembangan ginjal), walaupun demikian VUR dapat terus berlanjut.

Pada orang dewasa. VUR dan nefropati refluks dapat berkaitan dengan gangguan obstruktif dan neoruligik yang menyebabkan sumbatan pada drainase urine (seperti batu ginjal atau vesika urinaria neurologik akibat diabetes atau cidera batang otak). Namun, sebagian besar orang dewasa yang memiliki jaringan parut pada ginjal akibat pyelonefritis kronik mendapat lesi-lesi ini pada awal masa kana-kanaknya. Bkti-bukti yang menyokong mekanisme refluks infeksi ini berasal dari percobaan pada hewan dan pengamatan pada manusia dengan hasil sebagai berikut : 85% sampai 100% anak-anak dan 50% orang dewasa dengan jaringan parut ginjal menderita VUR (Tolkoff-Rubin,2000) .

hiperperfusi pada sisa nefron yang masih relatif normal. Tampaknya hipertensi intraglomerulus ini menimbulkan cidera pada glomerulus dan akhirnya menyebabkan sklerosis. Konsep cedera glomerulus yang diperantaikeadaan hemodinamik ini didukung oleh semakin banyaknya bukti dari percobaan menunjukan bahwa pengendalian hipertensi sistemik terutama dengan pemberian obat-obat penghambat enzim konversi angiotensi (ACE) seperti koptopril atau enalapril maleat memperlambat penurunan GFR pada banyak pasien gagal ginjal. Obat-obatan ini menurunkan Pgc dengan melawan kerja angiotensin II dan dilatasi arteriol eferen. Penurunan Pgc juga terjadi

jika makanan berprotein dibatasi hanya 20 sampai 30g/hari, dilengkapi dengan asam amino dan analog ketonya.

2.6 Penatalaksanaan

Pasien pyelonifritis akut beresiko terhadap bakterimia dan memerlukan terapi antimikrobisl ysng intensif. Terapi parental diberikan se;lama 24 samapi 28 jam sampai pasien afrebil. Pada waktu tersebut, agens oral dspst diberikan. Pasien dengan kondisi yang sedikit kritis akan efektif apabila ditangani hanya dengan agens oral. Untuk mrncega perkemban biakannyabakteri yang tersisa, maka pengobatan pyelonefritis akut biasanya lebi lama dari pada sistesis.

Masalah yang mungkin timbul dalam penanganan adalah infeksi kronik atau kambuhan yang muncul sampai beberapa bulan atau tahun tampa gejala. Setelah program antimikrobial awal, pasien dipertahankan untuk terus diwah penanganan antimikrobial sampai bukti adanya bukti adanya infeksi tidak terjadi, seluruh faktor penyebab telah ditangani dan dikendalikan, dan fungsi ginjal stabil. Kadar keratininserum dan hitung darah pasien dipantau durasinya pada terapi jangka panjang.

Penatalaksanaan agens antimokrobial pilihan di dasarkan pada identifikasi patogen melalui kultur urin. Jika bakteri tidak dapat hilang dari urin, nitrofurantion atau kombinasi sulfametoxazole dan trimetrhopim dapat digunakan untuk menekan pertumbuhan bakteri. Fungsi renal ketat, terutama jika medikasi potensial toksin bagi ginjal.

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PIELONEFRITIS

3.1 Pengkajian Keperawatan

1. Identifikasi Pasien

Anak wanita dan wanita dewasa mempunyai insidens infeksi saluran kemih yang lebih tinggi dibandingkan dengan pria.

2. Riwayat Penyakit

b. Riwayat penyakit sekarang: masuknya bakteri ke kandung kemih sehingga menyebabkan infeksi.

c. Riwayat penyakit dahulu: mungkin pasien pernah mengalami penyakit seperti ini sebelunnya.

d. Riwayat penyakit keluarga: ISK bukanlah penyakit keturunan.

3. Pola fungsi kesehatan

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan: kurangnya pengetahuan pasien tentang pencegahan.

2. Pola istirahat dan tidur: istirahat dan tidur pasien mengalami gangguan karena gelisah dan nyeri.

c. Pola eliminasi: pasien cenderung mengalami disuria dan sering kencing.

d. Pola aktivitas: aktivitas pasien mengalami gangguan karena rasa nyeri yang kadang datang.

4. Pemeriksaan fisik

a. Tanda-tanda vital

TD: normal / meningkat

Nadi: normal/ meningkat

Respirasi: normal/ meningkat

Temperatur: normal/ meningkat

b. Data fokus

Inpeksi: rekuensi miksi b (+), lemah dan lesu, urin keruh

Palpasi: suhu tubuh meningkat atau tidak

Perkusi: resona

Auskultasi:

3.2 Diagnosa Keperawatan

b. Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan obstuksi pada kandung kemih atau pun stuktur traktus urinarius lain.

c. Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi.

3.3 Intervensi Keperawatan

1. Diagnosa Keperawatan: nyeri dan ketidakseimbangannya berhubungan dengan inflamasi dan infeksi uretra, kandung kemih dan struktur traktus urinarius lain.

Kriteria evaluasi : tidak nyeri waktu berkemih, tidak nyeri pada perkusi panggul.

No. Intervensi Rasional

1. Pantau haluaran urine terhadap perubahan warna, bau dan pola berkemih, masukan dan haluaran setiap 8 jam dan pantau hasil urinalisis ulang.

Untuk mengidentifikasi indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan.

2. Catat lokasi, lamanya intensitas skala (1-10) penyebaran nyeri.

Membantu mengevaluasi tempat obstroksi dan penyebab nyeri.

3. Berikan tindakan nyaman, seperti pijatan

punggung, lingkungan istirahat. Meningkatkan relaksasi, menurunkantegangan otot. 4. Bantu atau dorong penggunaan nafas

berfokus relaksasi.

Membantu mengarahkan kembali perhatian dan untuk relaksasi otot.

5. Berikan perawatan perineal. Untuk mencegah kontaminasi uretra 6. Jika dipasang kateter indwelling, berikan

perawatan kateter 2 n kali per hari.

Kateter memberikan jalan bakteri untuk berubah, sering berkemih dengan jumlah sedikit, perasaan ingin kencing, meneter

Analgesic memblok lintasan nyeri sehingga mengurangi nyeri.

9. Memberikan antibiotik. Buat berbagai variasi sediaan minum, termasuk air segar. Pemberian air sampai 2400 ml/hari.

2. Diagnosa Keperawatan: Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih atau pun struktur traktus urianarius lain.

Kriteria Evaluasi: Pola eliminasi membaik, tidak terjadi tanda-tanda gangguan berkemih (urgensi, oliguri, disuria).

No. Intervensi Rasional

1. Awasi pemasukan dan pengeluaran karakteristik urin.

Memberikan informasi tentang fungsi ginjal dan adanya komplikasi.

2. Tentukan pola berkemih pasien.

3. Dorong meningkatkan pemasukan cairan. Peningkatan hidrasi membilas bakteri 4. Kaji keluhan kandung kemih penuh. Retensi urin dapat terjadi menyebabkan

distensi jaringan (kandungan kemih/ginjal). 5. Observasi perubahan status mental:

perilaku atau tingkat kesadaran.

Akumulasi sisa uremik dan ketidakseimbangan elektrolit dapat menjadi toksik pada susunan saraf pusat.

6. Kecuali dikontaminasikan: ubah posisi pasien setiap 2 jam.

Untuk mencegah status urin.

7. Kolaborasi

Awasi pemeriksaan laboratorium; elektrolit, BUN, kreatinin.

Pengawasan terhadap disfungsi ginjal.

8. Lakukan tindakan untuk memelihara asam urin.

Asam urin menghalangi tumbuhnya kuman

9. Tingkatkan masukan sari buah berri dan berikan obat-obatan untuk meningkatakanasam urine.

Peningkatan masukan sari buah dapat berpengaruh dalam pengobatan infeksi saluran kemih.

.

3. Diagnosa Keperawatan: Kurangnya pengetahuan tantang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi.

Kriteria evaluasi: Menyatakan mengerti tentang kondisi, pemeriksaan diagnostik, rencana pengobatan, dan tindakan perawatan diri preventif.

No. Intervensi Rasional

1. Kaji ulang proses penyakit dan harapan yang akan datang.

Memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pilihan berdasarkan informasi.

2. Berikan informasi tentang: sumber infeksi, tindakan untuk mencegah penyebaran, jelaskan pemberian antibiotik, pemeriksaan diagnostik:

tujuan, gambaran singkat, persiapan yang dibutuhkan sebelum pemeriksaan, perawatan sebelum pemeriksaan, perawatan sesudah pemeriksaan.

3. Pastikan pasien atau orang terdekat telah menulis perjanjian untuk perawatan lanjut dan instruksi tertulis untuk perawatan sesudah pemeriksaan.

Instruksi verbal dapat dengan mudah untuk dilupakan.

4. Instruksikan pasien untuk menggunakan obat yang diberikan, minum sebanyak kurang lebih delapan gelas per hari khususnya sari buah berri.

pasien sering menghentikan obat mereka, jika tanda-tanda penyakit mereda. Cairan menolong membilas ginjal. Asam piruvat dari sari buah berri membantu mempertahankan keadaan asam urin dan mencegah pertumbuhan bakteri.

5. Berikan kesempatan pada pasien untuk mengekspresikan perasaan dan masalah tentang rencana pengobatan.

Untuk mendeteksi isyarat indikatif kemungkinan ketidakpatuhan dan membantu mengembangkan penerimaan rencana terapeutik.

.

3.4 Implementasi Keperawatan

Implementasi yang dilakukan berdasarkan rencana keperawatan yang telah dibuat dan disesuaikan dengan kondisi pasien

3.5 Evaluasi Keperawatan

– Pasien tidak merasa nyeri waktu berkemih.

– Mempertahankan hidrasi adekuat dengan kriteria: tanda-tanda vital stabil, masukkan dan keluaran urine seimbang.

– Pasien berpartisipasi dalam aktivitas yang dapat ditoleransi.

– Peningkatan pemahaman klien dan keluarga mengenai kondisi dan pengobatan.

DAFTAR PUSTAKA

Baughman, Diane C. 2000. Buku Saku Keperawatan Medikal Bedah. EGC: Jakarta

Price, Sylvia A. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume 2. EGC: Jakarta

http://harnawatiaj.wordpress.com/2008/04/28/askep-infeksi-saluran-kemih/

http://medicastore.com/index.php?mod=penyakit&id=89

http://penyakit-gangguan%20pada%20ginjal/

http://www.indonesia.com/f/10918-pielonefritis/

BAB II

KONSEP DASAR PIELONEFRITIS

2.1 Pengertian Pielonefritis Akut

Pielonefritis adalah inflamasi pada pelvis ginjal dan parenkim ginjal yang disebabkan karena adanya infeksi oleh bakteri. Infeksi bakteri pada jaringan ginjal yang di mulai dari saluran kemih bagian bawah terus naik ke ginjal. Infeksi ini dapat mengenai parenchym maupun renal pelvis (pyelum= piala ginjal).

Pielonefritis Akut adalah suatu reaksi inflamasi yang terjadi karena infeksi pada pielum dan parenkim ginjal. Biasanya kuman berasal dari saluran kemih bagian bawah naik ke ginjal melalui ureter. Kuman - kuman itu antara lain adalah E Colli, Proteus, Klebsiella, Strep faecalis dan enterokokus. Kuman Stafilokokus aureus dapat menyebabkan pielonefritis melalui penularan secara hematogen, meskipun sekarang jarang dijumpai.

Pielonefritis merupakan infeksi bakteri pada piala ginjal, tunulus, dan jaringan interstinal dari salah satu atau kedua gunjal (Brunner & Suddarth, 2002: 1436).

Pielonefritis merupakan suatu infeksi dalam ginjal yang dapat timbul secara hematogen atau retrograd aliran ureterik (J. C. E. Underwood, 2002: 668)

 Bakteri E. Coli.

 Resisten terhadap antibiotik.

 Obstruksi ureter yang mengakibatkan hidronefrosis.

 Infeksi aktif.

 Penurunan fungsi ginjal.

 Uretra refluk.

 Bakteri menyebar ke daerah ginjal, darah, sistem limfatik.

2.3 Tanda dan Gejala

1. Pyelonefritis akut ditandai dengan pembengkakan ginjal atau pelebaran ginjal.

2. Pada pengkajian di dapatkan adanya demam yang tinggi, menggigil, nausea, nyeri pada pinggang , sakit kepala, nyeri otot dan adanya kelemahan fisik.

3. Pada perkusi di daerah CVA ditandai dengan adanya tenderness.

4. Client biasanya di sertai disuria, frequency, urgency dalam beberapa hari.

5. Pada pemeriksaan urin didapat urin berwarna keruh atau hematuria dengan bau yang tajam, selain itu juga adanya peningkatan sel darah putih.

Tanda dan Gejala lainnya

1. Adanya keletihan.

2. Sakit kepala, nafsu makan rendah dan berat badan menurun.

3. Adanya poliuria, haus yang berlebihan, azotemia, anemia, asidosis, proteinuria, pyuria, dan kepekatan urin menurun.

4. Kesehatan pasien semakin menurun, pada akhirnya pasien mengalami gagal ginjal.

5. Ketidaknormalan kalik dan adanya luka pada daerah korteks.

6. Ginjal mengecil dan kemampuan nefron menurun dikarenakan luka pada jaringan.

2.4 Patofisiologi

Bakteri naik ke ginjal dan pelvis ginjal melalui saluran kandung kemih dan uretra. Flora normal fekal seperti Eschericia coli, Streptococus fecalis, Pseudomonas aeruginosa, dan Staphilococus aureus adalah bakteri paling umum yang menyebabkan pielonefritis akut. E. coli menyebabkan sekitar 85% infeksi.

Pada pielonefritis akut, inflamasi menyebabkan pembesaran ginjal yang tidak lazim. Korteks dan medula mengembang dan multipel abses. Kalik dan pelvis ginjal juga akan berinvolusi. Resolusi dari inflamasi menghsilkan fibrosis dan scarring. Pielonefritis kronis muncul stelah periode berulang dari pielonefritis akut. Ginjal mengalami perubahan degeneratif dan menjadi kecil serta atrophic. Jika destruksi nefron meluas, dapat berkembang menjadi gagal ginjal.

2.5 Komplikasi

Ada tiga komplikasi penting dapat ditemukan pada pielonefritis akut (Patologi Umum & Sistematik J. C. E. Underwood, 2002: 669):

• Nekrosis papila ginjal. Sebagai hasil dari proses radang, pasokan darah pada area medula akan terganggu dan akan diikuti nekrosis papila guinjal, terutama pada penderita diabetes melitus atau pada tempat terjadinya obstruksi.

• Fionefrosis. Terjadi apabila ditemukan obstruksi total pada ureter yang dekat sekali dengan ginjal. Cairan yang terlindung dalam pelvis dan sistem kaliks mengalami supurasi, sehingga ginjal mengalami peregangan akibat adanya pus.

• Abses perinefrik. Pada waktu infeksi mencapai kapsula ginjal, dan meluas ke dalam jaringan perirenal, terjadi abses perinefrik.

2.6 Penatalaksanaan

Pasien pyelonifritis akut beresiko terhadap bakterimia dan memerlukan terapi antimikrobakterium yang intensif. Terapi parental diberikan selama 24 sampai 28 jam sampai pasien afrebil. Pada waktu tersebut, agens oral dspst diberikan. Pasien dengan kondisi yang sedikit kritis akan efektif apabila ditangani hanya dengan agens oral. Untuk mrncega perkemban biakannyabakteri yang tersisa, maka pengobatan pyelonefritis akut biasanya lebi lama dari pada sistesis.

Masalah yang mungkin timbul dalam penanganan adalah infeksi kronik atau kambuhan yang muncul sampai beberapa bulan atau tahun tanpa gejala. Setelah program antimikrobial awal, pasien dipertahankan untuk terus diwah penanganan antimikrobial sampai adanya bukti infeksi tidak terjadi, seluruh faktor penyebab telah ditangani dan dikendalikan, dan fungsi ginjal stabil. Kadar keratininserum dan hitung darah pasien dipantau durasinya pada terapi jangka panjang. Penatalaksanaan agens antimokrobial pilihan di dasarkan pada identifikasi patogen melalui kultur urin. Jika bakteri tidak dapat hilang dari urin, nitrofurantion atau kombinasi sulfametoxazole dan trimetrhopim dapat digunakan untuk menekan pertumbuhan bakteri. PemeriksaanPenunjang:

1.Wholeblood 2.Urinalisis

3.USG&Radiologi 4.BUN

5.creatinin

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PIELONEFRITIS AKUT

3.1 Pengkajian Keperawatan

1. Identifikasi Pasien

Anak wanita dan wanita dewasa mempunyai insidens infeksi saluran kemih yang lebih tinggi dibandingkan dengan pria.

2. Riwayat Penyakit

a. Keluhan utama : nyeri punggung dibawah dan disuria.

b. Riwayat penyakit sekarang: masuknya bakteri ke kandung kemih sehingga menyebabkan infeksi.

c. Riwayat penyakit dahulu: mungkin pasien pernah mengalami penyakit seperti ini sebelunnya. d. Riwayat penyakit keluarga: ISK bukanlah penyakit keturunan.

3. Pola fungsi kesehatan

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan: kurangnya pengetahuan pasien tentang pencegahan.

2. Pola istirahat dan tidur: istirahat dan tidur pasien mengalami gangguan karena gelisah dan nyeri.

c. Pola eliminasi: pasien cenderung mengalami disuria dan sering kencing.

d. Pola aktivitas: aktivitas pasien mengalami gangguan karena rasa nyeri yang kadang datang. 4. Pemeriksaan fisik

a. Tanda-tanda vital TD: normal / meningkat Nadi: normal/ meningkat Respirasi: normal/ meningkat Temperatur: normal/ meningkat

b. Data fokus

Inpeksi: rekuensi miksi b (+), lemah dan lesu, urin keruh Palpasi: suhu tubuh meningkat atau tidak

Perkusi: resona Auskultasi: -

3.2 Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri dan ketidaknyamanan berhubungan dengan inflamasi dan infeksi uretra, kandung kemih dan struktur urinasius lain.

b. Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan obstuksi pada kandung kemih atau pun stuktur traktus urinarius lain.

c. Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi.

1. Diagnosa Keperawatan: nyeri dan ketidakseimbangannya berhubungan dengan inflamasi dan infeksi uretra, kandung kemih dan struktur traktus urinarius lain.

Kriteria evaluasi : tidak nyeri waktu berkemih, tidak nyeri pada perkusi panggul.

No. Intervensi Rasional

1. Pantau haluaran urine terhadap perubahan warna, bau dan pola berkemih, masukan dan haluaran setiap 8 jam dan pantau hasil urinalisis ulang.

Untuk mengidentifikasi indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan.

2. Catat lokasi, lamanya intensitas skala (1-10) penyebaran nyeri.

Membantu mengevaluasi tempat obstroksi dan penyebab nyeri.

3. Berikan tindakan nyaman, seperti pijatan punggung, lingkungan istirahat.

Meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot.

4. Bantu atau dorong penggunaan nafas berfokus relaksasi.

Membantu mengarahkan kembali perhatian dan untuk relaksasi otot.

5. Berikan perawatan perineal. Untuk mencegah kontaminasi uretra 6. Jika dipasang kateter indwelling, berikan

perawatan kateter 2 n kali per hari. Kateter memberikan jalan bakteri untukmemasuki kandung kemih dan naik ke berubah, sering berkemih dengan jumlah sedikit, perasaan ingin kencing, meneter

Analgesic memblok lintasan nyeri sehingga mengurangi nyeri.

9. Memberikan antibiotik. Buat berbagai variasi sediaan minum, termasuk air segar. Pemberian air sampai 2400 ml/hari.

Akibat dari haluaran urin memudahkan berkemih sering dan membantu membilas saluran berkemih.

2. Diagnosa Keperawatan: Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih atau pun struktur traktus urianarius lain.

Kriteria Evaluasi: Pola eliminasi membaik, tidak terjadi tanda-tanda gangguan berkemih (urgensi, oliguri, disuria).

No. Intervensi Rasional

1. Awasi pemasukan dan pengeluaran karakteristik urin.

Memberikan informasi tentang fungsi ginjal dan adanya komplikasi.

2. Tentukan pola berkemih pasien.

3. Dorong meningkatkan pemasukan cairan. Peningkatan hidrasi membilas bakteri 4. Kaji keluhan kandung kemih penuh. Retensi urin dapat terjadi menyebabkan

distensi jaringan (kandungan kemih/ginjal). 5. Observasi perubahan status mental:

toksik pada susunan saraf pusat. 6. Kecuali dikontaminasikan: ubah posisi

pasien setiap 2 jam.

Untuk mencegah status urin.

7. Kolaborasi

Awasi pemeriksaan laboratorium; elektrolit, BUN, kreatinin.

Pengawasan terhadap disfungsi ginjal.

8. Lakukan tindakan untuk memelihara asam urin.

Asam urin menghalangi tumbuhnya kuman

9. Tingkatkan masukan sari buah berri dan berikan obat-obatan untuk meningkatakanasam urine.

Peningkatan masukan sari buah dapat berpengaruh dalam pengobatan infeksi saluran kemih.

.

3. Diagnosa Keperawatan: Kurangnya pengetahuan tantang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi.

Kriteria evaluasi: Menyatakan mengerti tentang kondisi, pemeriksaan diagnostik, rencana pengobatan, dan tindakan perawatan diri preventif.

No. Intervensi Rasional

1. Kaji ulang proses penyakit dan harapan yang akan datang.

Memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pilihan berdasarkan informasi.

2. Berikan informasi tentang: sumber infeksi, tindakan untuk mencegah penyebaran, jelaskan pemberian antibiotik, pemeriksaan diagnostik: tujuan, gambaran singkat, persiapan yang dibutuhkan sebelum pemeriksaan, perawatan sebelum pemeriksaan, perawatan sesudah pemeriksaan.

Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan membantu mengembangkan kepatuhan pasien terhadap rencana terapeutik.

3. Pastikan pasien atau orang terdekat telah menulis perjanjian untuk perawatan lanjut dan instruksi tertulis untuk perawatan sesudah pemeriksaan.

Instruksi verbal dapat dengan mudah untuk dilupakan.

4. Instruksikan pasien untuk menggunakan obat yang diberikan, minum sebanyak

5. Berikan kesempatan pada pasien untuk mengekspresikan perasaan dan masalah tentang rencana pengobatan.

Untuk mendeteksi isyarat indikatif kemungkinan ketidakpatuhan dan membantu mengembangkan penerimaan rencana terapeutik.

.

Implementasi yang dilakukan berdasarkan rencana keperawatan yang telah dibuat dan disesuaikan dengan kondisi pasien

3.5 Evaluasi Keperawatan

- Pasien tidak merasa nyeri waktu berkemih.

- Mempertahankan hidrasi adekuat dengan kriteria: tanda-tanda vital stabil, masukkan dan keluaran urine seimbang.

- Pasien berpartisipasi dalam aktivitas yang dapat ditoleransi.

- Peningkatan pemahaman klien dan keluarga mengenai kondisi dan pengobatan.

BAB IV PENUTUP

A. KESIMPULAN

 Pielonefritis merupakan infeksi piala pada ginjal, tubulus dan jaringan interstisial dari salah satu

atau kedua ginjal. Bakteri mencapai kandung kemih melalui uretra dan naik ke ginjal. Meskipun ginjal menerima 20% sampai 25% curah jantung, bakteri jarang yang mencapai ginjal melalui aliran darah; kasus penyebaran secara hematogen kurang dari 3%.

 Pielonefritis sering sebagai akibat dari refluks ureterivesikal, dimana katup uretevesikal yang

tidak kompeten menyebabkan urine mengalir balik (refluks) ke dalam ureter. Obstruksi traktus urinarius ( yang meningkatkan kerentanan ginjal terhadap infeksi), tumor kandung kemih, striktur, hiperplasia prostatik benigna, dan batu urinarius merupakan penyebab yang lain. Pielonefritis dapat akut dan kronis.

B. S A R A N

DAFTAR PUSTAKA

Baughman, Diane C. 2000. Buku Saku Keperawatan Medikal Bedah. EGC: Jakarta

Price, Sylvia A. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume 2. EGC: Jakarta