LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN: DYSPEPSIA

(1)

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN DYSPEPSIA

PROFESI KEPERAWATAN DASAR (PPKD) DI RUMAH SAKIT ANSARI SALEH

PERIODE PRAKTIK (25 SEPTEMBER – 07 OKTOBER 2023)

OLEH:

SELFIANA 2314901110059

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

TAHUN AKADEMIK 2023/2024

(2)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN Tanggal pengkajian : 26 September 2023

Jam : 14.55

I. DATA DEMOGRAFI 1. Biodata

- Nama ( inisial ) : Ny.A

- Usia / tanggal lahir : 55 Tahun / 02-11-1967

- Jenis kelamin : Perempuan

- Alamat : Desa Sungai Teras Dalam Rt 6

- Suku / bangsa : Banjar

- Status pernikahan : Menikah - Agama / keyakinan : Islam - Pekerjaan / sumber penghasilan : Petani - Diagnosa medik : Dyspepsia - No. medical record : 49xxxx - Tanggal masuk : 20-09-2023 - Penanggung jawab

- Nama : Ny.N - Usia : 13 Tahun - Jenis kelamin : Perempuan - Pekerjaan / sumber penghasilan : Pelajar - Hubungan dengan klien : Anak II. KELUHAN UTAMA:

Pasien mengatakan kadang2 merasa sesak nafas, pusing, nyeri pada perut dan ulu hati, perut kembung, BAB sedikit dan keras, dan odema pada kedua kaki dan tangan kiri. Pitting edem pasien > 2 detik. Pasien juga mengatakan tidak nafsu makan (makan dlm porsi sedikit).

P : tidak bisa BAB, Q : nyeri nya kadang-kadang seperti ditusuk tusuk, R : nyeri pada bagian perut, S : nyeri sedang, T : beberapa menit (hilang timbul)

III. RIWAYAT KESEHATAN 1. Riwayat kesehatan sekarang

Penyakit pasien timbul pertama kali kurang lebih 2 bulan terakhir dan dibawa ke rumah sakit pada hari rabu. Pasien kesulitan BAB, nafsu makan menurun, nyeri pada bagian ulu hati, serta kadang merasa sesak. Keluhan tersebut timbul secara berangsur-angsur. Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan pasien yaitu pemberian makanan berserat.

2. Riwayat kesehatan lalu

Pasien mengatakan baru pertama kali masuk rumah sakit, pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit asma, pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi dan tidak ada mengkonsumsi obat-obatan (bebas).

3. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien tidak memiliki riwayat kesehatan keluarga IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Pasien mengatakan bahwa pasien seorang petani yang aktif berkerja serta bersosialisasi dengan warga disekitarnya, pasien juga berhubungan baik dengan orang disekitarnya termasuk dengan staff di rumah sakit. Pasien mengatakan ingin cepat sehat kembali dan segera pulang dari rumah sakit.

(3)

V. RIWAYAT SPIRITUAL

Pasien orang yang taat beribadah, keluarga juga sangat mendukung pasien untuk bisa melakukan ibadah, ibadah yang biasa dilakukan pasien sholat dan berzikir. Akantetapi pasien mengatakan sulit beribadah karena terpasang infus dan kateter sehingga sulit untuk melakukan ibadah

VI. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum klien

Pasien merasa tidak nyaman dan gelisah saat nyeri timbul. Pasien berpakaian sesuai dengan usia pasien saat ini. Ekspresi wajah kadang biasa saja kadang tegang atau meringis, bicara lancar, suasana hati muram. Secara umum pasien terlihat bersih. Secara umum pasien terlihat bersih. TB pasien sekitar 155, BB pasien sekitar 44. Pasien berjalan normal dan pelan ( tetapi sedikit kesulitan karna terpasang kateter).

2. Tanda-tanda vital

- Suhu : 36,2 C°

- Nadi : 98 X/Menit - Pernafasan : 20 X/Menit - Tekanan darah : 110/ 80 - SPO2 : 97 % 3. Sistem pernafasan

Hidung pasien terlihat simetris, bersih, tidak ada polip. Tidak terjadi pembesaran pada bagian leher. Bentuk dada pasien normal simetris, tidak ada suara nafas tambahan, kuku pasien normal.

4. Sistem kardiovaskuler

Conjunctiva pasien terlihat kemerahan, bibir pink, arteri carotis dan tekanan vena jugularis pasien teraba, ukuran jantung pasien normal, tidak ada murmur (normal) pada suara jantung pasien. Capillary refilling time pasien> 2 detik.

5. Sistem perncernaan

Bibir pasien tampak lembab, jumlah gigi lengkap 32, mampu menelan dan makan, perut pasien tampak kembung, pada bagian abdomen kuadran 9 pasien nyeri saat ditekan dan teraba keras.

6. Sistem indra

Kelopak mata pasien ada, bulu mata ada, alis ada, konjungtiva anemis, tidak ada benjolan ataupun trauma mata, fungsi penciuman baik, tidak ada trauma pada hidung, keadan daun telinga normal, tidak pernah melakukan operasi telinga, membrana tympani normal, fungsi pendengaran baik dan tidak menggunakan alat bantu dengar.

7. Sistem saraf

Kesadaran pasien compos mentis , kemampuan bicara pasien ekspresive dan resiptive tidak ada perubahan pada bentuk otot, tidak ada kekakuan pada sendi siku dan tangan, terdapat sedikit kekakuan pada otot bagian kaki namun masih bisa berjalan dengan pelan, pasien ada reflek nyeri, pasien mampu menyeimbangkan diri, refleks ekstrimitas atas dan bawah baik

8. Sistem muskuloskeletal

Bentuk simetris, tidak ada benjolan dan trauma, ROM aktif pada (vertebrae, pelvis, lutut, kaki, bahu, dan tangan).

9. Sistem integumen

Kondisi rambut hitam namun terdapat sedikit rambut putih, kulit pasien berwarna sawo matang, kondisi kulit kering, bersih, kuku pasien bersih.

10. Sistem endokrin

Kelenjar tiroid tidak ada pembesaran, tidak ada percepatan pertumbuhan rambut, pasien terpasang kateter, suhu tubuh normal, tidak ada keringat berlebih, leher tidak kaku, dan tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut.

11. Sistem perkemihan

Tidak ada edema palpebra, ada edema pada bagian kedua kaki saja, tidak ada kencing batu maupun penyakit hubungan seksual pada pasien. Pasien terpasang kateter.

12. Sistem reproduksi

Pasien sudah mengalami menopause

(4)

13. Sistem immun

Pasien tidak ada riwayat alergi, juga tidak ada riwayat tranfusi.

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI A. Kebutuhan Nutrisi

Pasien tidak nafsu makan, pasien rutin makan 3x sehari namun hanya sedikit, pasien mengkonsumsi makanan tinggi serat.

B. Kebutuhan Cairan

Setiap hari pasien meminum air putih sekitar 3-4 gelas ( dibatasi ) C. Kebutuhan Eliminasi ( BAB & BAK )

Pasien melakukan eliminasi BAK melalui kateter, untuk BAB pasien di toilet. Frekuensi BAB pasien sangat jarang, konsistensi BAB pasien keras dan sedikit.

D. Perhitungan intake dan output cairan (balance cairan) Intake : 330 ml x 4 : 1.320

Output : 1.100 ml

Intake – output = 1.320 – 1.100 = 220 E. Kebutuhan Istirahat Tidur

Pasien mengatakan tidak cepat tertidur, kadang tidur tidak terlalu pulas karena nyeri perut, pasien biasa tidur pada siang hari sekitar pukul 13.00 dan untuk tidur malam sekitar pukul 22.00, apabila pasien kesulitan tidur pasien hanya berdiam diri.

F. Kebutuhan Olahraga

Pasien melakukan olahraga berjalan sekitar beberapa menit atau sampai pasien merasa sudah cukup lelah, setelah latihan berjalan pasien merasa lelah.

G. Rokok / alkohol dan obat-obatan

Pasien tidak mengkonsumsi roko, alkohol, maupun obat-obatan H. Personal hygiene

Pasien melakukan perawatan diri dibantu oleh keluarga.

I. Aktivitas / mobilitas fisik

Sehari-hari pasien melakukan latihan berjalan, namun kesulitan karena menggunakan infus dan terpasang kateter, jadi pasien memerlukan bantuan saat latihan berjalan.

Skala aktivitas:

0000 0000 0000 0000 Skala kekuatan otot : 5555 5555

5555 5555 J. Rekreasi

Sebelum sakit pasien senang bekerja, pasien juga kadang-kadang pergi rekreasi di waktu senggang dan pasien merasa senang.

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Tanggal Pemeriksaan:

- Laboratorium :

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan satuan Elektrolit

- Natrium - Kalium - Chlorida

135.2 L 2.41#

88.8L

136-145 3.5-5.1 97-111

Mmol/

L Mmol/

L - Ro foto : Cardiomegaly, LVH. Lung congestive - CT Scan : -

(5)

- MRI, USG, EEG, ECG, dll.: -

IX. Therapy saat ini (tulis dengan rinci) - Inf nacl 0,9 500x2

- Drip kcl 1 - Flash 20 tpm - O2 2-4 lpm (k/p)

- Nebu. Combivent + pulmicart / 8 jam XI. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem

1

2

26/09/23 14.55

DS :

- Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut kiri bawah dan ulu hati - Pasien merasa sesak - P : Pasien mengatakan

nyeri karena tidak nafsu makan dan sulit BAB dan sesak

Q : Pasien mengatakan nyeri kadang2 timbul terasa seperti menggigit R : Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut kanan bawah dan ulu hati S : Skala nyeri 4 , nyeri terasa sedang

T : Lama waktu nyeri tidak menentu

DO :

- Pasien terlihat meringis - Pasien terlihat gelisah

- Pasien terlihat

memegang-megang bagian perut

- TTV

TD : 110/80 Nadi : 98 RR : 20 T : 36,2 SPO : 97 %

DS :

- Pasien mengatakan sulit BAB sejak kurang lebih 3 minggu yang lalu - Pasien mengatakan BAB

keras dan sedikit

- Pasien mengatakan kesulitan mengejan DO :

- Perut pasien bagian kuadran 9 terasa keras

Agen cedera fisiologis

Ketidakcukupan asupan serat

Nyeri akut (D.0077)

Konstipasi (D.0049)

(6)

3 DS :

- Pasien mengtakan perut kembung

- Pasien mengatakan kaki bengkak

DO :

- Edema pada bagian kedua kaki

- Pitting edem > 2 detik pada kedua kaki

- Intake pasien lebih banyak dari pada output

Kelebihan asupan cairan

Hipervolemia (D.0022)

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (dibuat urutan/prioritas diagnosa yang harus diatasi terlebih dahulu)

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis 2. Konstipasi berhubungan dengan ketidakcukupan asupan serat 3. Hipervolemia berhubungan dengan kelebihan asupan cairan XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO No Diagnosa Keperawata

n

Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional

1 D (0077) Nyeri akut - Paisen mampu melakukan aktivitas - Nyeri

berkurang

Observasi :

- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

- Identifikasi skala nyeri

Trapeutik

- Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi

rasa nyeri

(kompres hangat) - Fasilitasi istirahat

dan tidur Edukasi - Anjurkan

menggunakan analgetik secara tepat

- Ajarkan teknik non farmakologis untuk meredakan nyeri

Kolaborasi - Kolaborasi

pemberian analgetik

(7)

2

3

(D 0049)

(D 0022)

Konstipasi

Hipervolemia

- Keluhan

defekasi lama dan sulit dapat berkurang - Konistensi

fases membaik

- Edema berkurang - Asites

berkurang

Observasi : - Identifikasi

masalah usus dan penggunaan obat pencahar

- Monintor buang air besar

- Monitor tanda gejala diare, konstipasi atau impaksi

Trapeutik :

- Berikan air hangat setelah makan - Sediakan makanan

tinggi serat Edukasi : - Anjurkan

meningkatkan aktifitas fisik, sesuai toleransi - Anjurkan

mengkonsumsi makanan yang mengandung tinggi serat Kolaborasi : - Kolaborasi

pemberian obat supositorial anal, jika perlu

Observasi :

- Periksa tanda gejala

hipervolemia - Monitor intake

dan output cairan Trapeutik :

- Batasi asupan cairan dan garam - Tinggikan kepala

tempat tidur 30- 40°

Edukasi :

- Ajarkan cara

membatasi cairan Kolaborasi :

- Kolaborasi

pemberian diuretik

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Hari /Tanggal: Rabu, 27 September 2023

(8)

NO Jam Tindakan

Nomor Daignosa NANDA

Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf

1

2

3

09.00

12.00

0077

0049

0022

- Mengidentifikasi lokasi dan skala nyeri - Mengajarkan teknik

nafas dalam dan kompres hangat pada bagian yang nyeri - Terapi farmakologis

( inj. Omeprazole, Nebu. Combivent + pulmicart)

- Identifikasi masalah pencernaan dan tanda gejala BAB

- Anjurkan minum air hangat setelah makan dan makanan tinggi serat

- Periksa apakah ada edema

- Menghitung intake dan output

- Anjurkan pasien membatasi minum - Tinggikan bed pada

bagian kepala 30-40 derajat

- Kolaborasi pemberian diuretik

- S : pasien mengatakan nyeri berkurang skala nyeri 3 (1-10)

- O : pasien terlihat lebih tenang

TTV TD : 110/80 Nadi : 98 RR : 20 T : 36,2 SPO : 96 % - A : Masalah

belum teratasi - P : intervensi

dilanjutkan

- S : pasien mengatakan ada BAB tetapi masih keras - O : pasien

terlihat

nyaman, perut

kuadran 9

pasien masih teraba keras - A : Masalah

belum teratasi - P : intervensi

dilanjutkan

- S : pasien mengatakan bengkak berkurang - O : edema

terlihat berkurang, pitting edema >

2 detik

- A : Masalah belum teratasi - P : Intervensi

(9)

dilanjutkan

Hari /Tanggal: Kamis, 28 September 2023

NO Jam

Tindakan Nomor Daignosa NANDA

1

2

3

09.00

10.40

0077

0049

0022

- Mengidentifikasi lokasi dan skala nyeri - Mengajarkan teknik

nafas dalam

- Terapi farmakologis (Nebu. Combivent + pulmicart)

- Identifikasi masalah pencernaan dan tanda gejala BAB

- Anjurkan pasien

- S : pasien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 2 (1-10)

- O : pasien terlihat lebih tenang

TTV TD : 90/49 Nadi : 79 RR : 17 T : 36,5 SPO : 98 % - A : Masalah

teratasi sebagian

- P : intervensi dilanjutkan

- S : pasien mengatakan ada BAB tetapi masih keras - O : pasien

terlihat memegang2 perut

- A : Masalah teratasi

sebagian

- P : intervensi dilanjutkan

- S : pasien mengatakan bengkak pada kaki berkurang - O : edema

(10)

membatasi minum - Tinggikan bed pada

- Kolaborasi pemberian diuretik

terlihat berkurang, pitting edem >

2 detik

sebagian

- P : intervensi dilanjutkan Hari /Tanggal: Jumat, 29 September 2023

NO Jam

Tindakan Nomor Daignosa NANDA

1

2

3

09.00

10.40

0077

0049

0022

- Mengidentifikasi lokasi dan skala nyeri - Edukasi teknik nafas

dalam apabila nyeri timbul

- Terapi farmakologis (Nebu. Combivent + pulmicart)

- Identifikasi masalah pencernaan

- S : pasien mengatakan nyeri berkurang skala nyeri 1 (1-10) dan tidak sesak - O : pasien

terlihat lebih nyaman

TTV TD : 100/70 Nadi : 80 RR : 20 T : 36,5 SPO : 98%

sebagian

- P : intervensi dihentikan, pasien pulang.

- S : pasien mengatakan

ada BAB

sedikit

- O : pasien terlihat nyaman - A : Masalah

teratasi sebagian

- P : intervensi dihentikan, pasien pulang

- S : pasien mengatakan

tidak ada

(11)

- Anjurkan pasien membatasi minum - Tinggikan bed pada

bengkak

- O : edema berkurang, pitting edem 2 detik

sebagian

- P : intervensi dihentikan, pasien pulang XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP) Hari /Tanggal: 27 September 2023

NO Jam

Evaluasi Nomor Daignosa NANDA

Respon

Subjektif (S) Respon Objektif

(O) Analisis Masalah

(A) Perencanaan

Selanjutnya (P) Paraf

1 14.00 0077 - Pasien

mengatak an rasa nyeri dan sesak berkurang

- Pasien tampak lebih tenang - TTV

TD : 110/80 Nadi : 98 RR : 20 T : 36,2 SPO : 96

%

Masalah nyeri belum teratasi

Intervensi dilanjutkan

2 14.00 0049 - Pasien

mengatak an sudah mau BAB, namun masih sedikit dan keras

- Pasien tampak lebih nyaman - TTV :

TD : 110/80 Nadi : 98 RR : 20 T : 36,2 SPO : 96

%

Masalah konstipasi belum teratasi

3 14.00 0022 - Pasien

mengatak an

bengkak pada kaki berkurang

- Edema berkurang - Pitting

edem masih > 2 detik - TTV :

TD :

110/80 Nadi : 98 RR : 20 T : 36,2 SPO : 96

%

Masalah belum hipervolemia

teratasi

Hari /Tanggal: 28 September 2023

(12)

NO Jam Evaluasi

Nomor Daignosa NANDA

Respon Subjektif (S)

Respon Objektif (O)

Analisis Masalah (A)

Perencanaan Selanjutnya (P)

Paraf

1 12.00 0077 - Pasien

mengatak an rasa nyeri dan sesak berkurang

- TTV TD : 90/49 Nadi : 79 RR : 17 T : 36,5 SPO : 98

%

Masalah nyeri belum teratasi

2 12.00 0049 - Pasien

mengatak an sudah mau BAB, namun masih sedikit dan keras

TD :

90/49 Nadi : 79 RR : 17 T : 36,5 SPO : 98

%

Masalah konstipasi belum teratasi

3 12.00 0022 - Pasien

mengatak an

edem masih > 2 detik - TTV

TD : 90/49 Nadi : 79 RR : 17 T : 36,5 SPO : 98

%

Masalah belum hipervolemia

teratasi

Hari /Tanggal: 29 September 2023

NO Jam

Evaluasi Nomor Daignosa NANDA

Respon

Subjektif (S) Respon Objektif

(O) Analisis Masalah

(A) Perencanaan

Selanjutnya (P) Paraf

1 12.00 0077 - Pasien

mengatak an tidak ada nyeri dan tidak ada sesak

- Pasien tampak nyaman - TTV

TD :

100/70 Nadi : 80 RR : 20 T : 36,5 SPO : 98%

Masalah teratasi

Intervensi dihentikan,

pasien dipulangkan

2 12.00 0049 - Pasien

mengatak an sudah mau BAB,

Masalah konstipasi

sebagian teratasi

pasien dipulangkan

(13)

namun masih keras

TD : 100/70 Nadi : 80 RR : 20 T : 36,5 SPO : 98%

3 12.00 0022 - Pasien

mengatak an

edem 2 detik - TTV :

TD :

100/70 Nadi : 80 RR : 20 T : 36,5 SPO : 98%

Masalah sebagian hipervolemia

teratasi

pasien dipulangkan

Banjarmasin, 02 Oktober 2023 Preseptor akademik,

(...)

Preseptor klinik,

(...)