asuhan keperawatan sistem integumen deng

(1)

Unit : Internis Tgl. pengkajian : 4 mei 2016 Ruang/kamar : St. Melania/74-1 Waktu pengkajian : 10.00 WIB Tgl. masuk RS : 25 April 2016 Auto anamnese :

Rekam medis : 00-35-58-08 Allo anamnese : .1. PENGKAJIAN

1. PASIEN

Nama inisial : Ny. R Tempat/Tgl. Lahir : 3 Juni 1976

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Status Perkawinan : Menikah

Jumlah Anak : 3 Orang

Agama/Suku : Protestan/Batak Toba

Warga Negara : Indonesia Asing Bahasa Yang Digunakan : Indonesia

Daerah Asing

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat Rumah : Siantar

35

√ √

― √

√ ―

√

▸ Baca selengkapnya: pertanyaan tentang sistem integumen dan jawabannya

(2)

2. PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. P

Alamat : Siantar

Hubungan dengan pasien : Suami

3. DATA MEDIK

a. Dikirim oleh : IGD

Dokter praktek

b. Diagnosa medik : Sindrom Steven Jhonson - Saat masuk : Sindrom Steven Jhonson - Saat pengkajian : Sindrom Steven Jhonson

4. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

I. PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN Alasan Masuk RS/Keluhan Utama :

Pasien mengatakan sejak 9 hari yang lalu seluruh kulit terasa panas, gatal dan kulit terasa nyeri seperti ditarik-tarik.

Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami :

Kapan Catatan

Pasien tidak pernah mengalami sakit parah

Kapan Catatan

(3)

Riwayat Kesehatan Sekarang 1) Data subjektif

a. Keadaan sebelum sakit

Pasien mengatakan kesehatan adalah hal utama dan sangat penting untuk dijaga, jika pasien merasa terganggu dengan kesehatannya seperti flu, batuk, dan demam maka pasien langsung berobat ke klinik terdekat. Pasien biasanya mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, dan keramas 2 kali sehari.

b. Keadaan sejak sakit

Pasien mengatakan sejak 9 hari yang lalu tidak dapat menjaga kesehatannya karena kondisi yang dirasakan sangat berat dan pasien sulit untuk melakukan kebiasaan sehari-hari.

2) Data objektif a. Observasi

- Kebersihan rambut : kering dan kotor - Kulit kepala : berketombe

- Kebersihan kulit : kulit bersisik dan terkelupas - Kebersihan rongga mulut : kotor dan berbau

- Kebersihan genetalia : kotor - Kebersihan anus : kotor

(4)

Genogram

Keterangan :

: laki-laki : perempuan : meninggal : pasien

: tinggal serumah II. NUTRISI DAN METABOLIK 1) Data subjektif

Pasien mengatakan sebelum sakit makan teratur 3 kali sehari dengan menu nasi, lauk pauk, sayur, terkadang makan buah, dan minum air putih ± 1 L/hari. Pasien mengatakan tidak ada alergi pada makanan.

39

16 13 9

(5)

Pasien mengatakan sejak 9 hari yang lalu tidak mampu memenuhi kebutuhan makanannya. Pasien mengatakan tidak mampu menghabiskan makanannya karena susah mengunyah, sulit menelan dan ada rasa mual.

Pasien diberi makan melalui selang NGT makanan diet sonde sebanyak 250 cc + 100 cc air putih + obat oral.

b. Pengukuran

1) Pemeriksaan fisik

- Lingkar lengan atas : 26 cm/ lipat kulit triceps : 17 cm - Tinggi badan : 152 cm Berat badan : 47 kg

- IMT : 20,3 kg

Kesimpulan : berat badan 20,3 kg Catatan : berat badan pasien ideal

- Suhu : 37o_C _oral _aksila _rektal - Keadaan rambut : hitam dan mudah rontok

- Hidrasi kulit : kering

- Palpebrae : ada bayangan hitam - Konjungtiva : tidak anemik - Sklera : tidak ikterik

- Rongga mulut : ada krusta berwarna hitam dibibir pasien - Gusi : gusi tampak merah

(6)

- Gigi geligi : gigi geligi utuh

utuh 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 tidak utuh 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 - Gigi palsu : tidak ada gigi palsu

ada gigi palsu 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 tidak ada 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

- Kemampuan mengunyah keras :pasien tampak tidak mampu mengunyah makanan keras

- Lidah : tampak simetris

- Tonsil : ada pembesaran tidak ada pembesaran - Faring : tidak mengalami peradangan

- Kelenjar parotis : ada pembesaran tidak ada pembesaran - Kelenjar tiroid : ada pembesaran tidak ada pembesaran - Abdomen

 Inspeksi : Bentuk : simetris

Bayangan vena : tidak ada bayangan Benjolan vena : tidak ada benjolan vena

 Auskultasi : peristaltik 25 x/i

 Palpasi : Tanda nyeri umum : tidak ada nyeri pada abdomen

 Massa : tidak ada massa pada abdomen

 Turgor kulit : turgor kulit kembali ±3 detik

 Nyeri tekan : R. Epigastrik R. Suprapubik Titik Mc. Burney R. Iliaka √

―

√

― √

√ ―

― ―

(7)

 Perkusi :

 Asites : negatif positif

- Kelenjar limfe inguinal : teraba ada pembesaran tidak ada pembesaran

- Kulit :

 Spider nevi : negatif positif

 Uremic frost : negatif positif

 Edema : negatif positif

 Ikterik : negatif positif

 Tanda-tanda radang : ada peradangan pada kulit daerah glutea

 Lesi : terdapat lesi pada olakranon kiri dan kanan ekstremitas atas dan terdapat lesi pada glutea, dan punggung. Luas lesi pada glutea ±9,5 cm.

III. POLA ELIMINASI 1) Data subjektif

Pasien mengatakan tidak ada masalah untuk BAK atau BAB. Pasien biasanya BAK 5-6 kali sehari dengan warna urin kuning jerami, dan BAB 1 kali sehari yaitu pada pagi hari.

√

―

√

√ ―

(8)

Pasien mengatakan sejak 9 hari yang lalu BAK 4-5 kali sehari dan BAB 3 kali sehari dan tidak ada rasa nyeri saat BAK atau BAB. Pasien mengatakan bila bersentuhan dengan alat tenun kulit terasa nyeri.

Pasien menggunakan kateter, BAK berwarna kuning pekat, bau amoniak, dan volume urin 500 cc per 8 jam, BAB berwarna kuning kecoklatan dengan konsistensi lembek dan cair.

b. Pemeriksaan fisik

- Palpasi suprapubik : kandung kemih : kosong penuh - Nyeri ketuk ginjal :

 Kiri : negatif positif

 Kanan : negatif positif

- Mulut uretra : terdapat peradangan pada mulut uretra

- Anus :

 Peradangan : negatif positif

 Fisura : negatif positif

 Hemoroid : negatif positif

 Prolapsus recti : negatif positif

√ ―

― ―

― √

√ ―

(9)

IV. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN 1) Data subjektif

Pasien mengatakan pekerjaan sehari-hari adalah bekerja sebagai petani, pasien pergi ke ladang menggunakan sepeda motor bersama anaknya. Pasien mengatakan tidak pernah merasa sesak atau kaku otot pada saat beraktivitas. b. Keadaan sejak sakit

Pasien mengatakan sejak 9 hari yang lalu aktivitas menjadi terbatas, semua aktivitas dibantu oleh perawat dan keluarga. Pasien mengatakan kulit terasa nyeri saat melakukan miring kiri dan miring kanan.

- Kesadaran

1) Kualitatif : compos mentis somnolen

apatis koma

soporkoma

2) Kuantitatif :

Skala coma glasgow

 Respon motorik : 6

 Respon bicara : 5

 Respon membuka mata : 4

 Jumlah : 15

3) Kesimpulan : pasien tampak sadar penuh

√ ―

― ―

(10)

4) Flapping tremor : positif negatif Mobilisasi ditempat tidur :

Ambulasi :

Postur tubuh : pasien tampak berbaring lemah diatas tempat tidur

Gaya jalan : pasien tampak bedrest total

Anggota gerak yang cacat : tidak ada anggota gerak yang cacat Fiksasi : pasien tidak menggunakan fiksasi Trakeostomi : pasien tidan menggunakan trakeostomi b. Pemeriksaan fisik

- JVP : pasien tidak menggunakan JVP - Thoraks dan pernapasan

 Inspeksi : bentuk thoraks : simetris

* Stridor negatif positif

* Dyspnea d’effort negatif positif * Sianosis negatif positif

― √

(11)

 Palpasi : Vokal fremitus : getaran paru kiri dan kanan sama

 Perkusi : sonor redup pekak

Batas paru hepar : 7 cm

Kesimpulan : pasien tidak mengalami hepatomegali

 Auskultasi :

Suara napas : vesikuler

Suara ucapan : pasien berbicara kurang jelas Suara tambahan : tidak ada suara tambahan

 Frekuensi : 22 x/i, irama teratur - Jantung

 Inspeksi : ictus cordis : terlihat di ICS 5 linea midklavikula

Pasien menggunakan alat pacu jantung : negatif positif

 Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS 5 sinistra Thrill : negatif positif Batas atas jantung : ICS 2 linea midsternalis sinistra Batas kanan jantung : ICS 5 midklavikula sinistra Batas kiri jantung : ICS 5 aksila anterior

 Auskultasi :

Bunyi jantung II A : ICS 2 sternalis dekstra Bunyi jantung II P : ICS 2 sternalis sinistra Bunyi jantung I T : ICS 3 sternalis sinistra

√ ― ―

√ ―

(12)

Bunyi jantung I M : ICS 2 midklavikula sinistra Bunyi jantung III irama gallop : positif

Murmur : negatif positif

Nadi : 78 x/i

Tekanan darah : 110/70 mmHg

MAP : 83,3 mmHg

Kesimpulan : perfusi ginjal pasien normal Bruit : A.aorta : negatif positif

A.renalis : negatif positif A.fermoralis : negatif positif - Lengan dan tungkai

 Atrofi otot : negatif positif

 Rentang gerak : pasien tidak mengalami rentang gerak

* Mati sendi ditemukan tidak ditemukan * Kaku sendi ditemukan tidak ditemukan

 Uji kekuatan otot : Kiri Kanan

 Refleks fisiologis : pasien dapat menggerakkan tangan dan kaki

Refleks patologis : Babinski

* Kiri : negatif positif * Kanan : negatif positif

 Clubbing finger : negatif positif

√ ―

― √

√ ―

1 2 3 4 5

(13)

 Varises tungkai : negatif positif - Columna vertebralis

 Inspeksi : tidak ditemukan kelainan bentuk ditemukan kelainan bentuk

 Palpasi : nyeri tekan : negatif positif * N. III-IV-VI : pasien dapat merasakan sensasi apa yang

diberi perawat * N. VIII (romberg test)

negatif positif

tidak diperiksa, alasannya pasien tidak mampu berdiri dan pasien tampak bedrest total.

* N. XI : pasien tidak mampu melakukannya karena bedrest total.

Kaku kuduk : pasien tidak mengalami kaku kuduk. V. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1) Data subjektif

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan tidur pada malam hari dan pasien jarang tidur siang karena pergi ke ladang setiap hari.

Pasien mengatakan sejak 9 hari yang lalu tidak bisa tidur, seluruh badan terasa gatal dan nyeri pada lesi didaerah glutea saat ingin merubah posisi badan ditempat tidur karena lesi bersentuhan dengan alat tenun dan pempers. Pasien

√ ―

― ―

(14)

mengeluh badan terasa lemah dan kadang-kadang kulit terasa nyeri seperti ditarik-tarik.

- Ekspresi wajah mengantuk : negatif positif - Banyak menguap : negatif positif - Palpebra inferior berwarna gelap : negatif positif VI. POLA PERSEPSI KOGNITIF PERSEPTUAL

1) Data subjektif

Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada pendengaran, penglihatan, perabaan dan pasien tidak pernah menggunakan alat bantu dengar atau alat bantu penglihatan.

Pasien mengatakan sejak 9 hari yang lalu tidak ada mengalami gangguan pada penglihatan, pendengaran, perabaan dan sampai sekarang tidak menggunakan alat bantu pendengaran maupun alat bantu penglihatan. Pasien mengatakan tidak mengetahui tentang penyebab, tanda dan gejala penyakit yang dialami. Keluarga menganggap bahwa penyakit pasien hanya penyakit biasa.

― √

√ ―

―

(15)

Pasien tidak menggunakan alat bantu pendengaran dan penglihatan. Pasien dapat melihat dan mendengar dengan jelas. Keluarga tampak bingung dan bertanya-tanya tentang penyakit pasien.

b. Pemeriksaan fisik - Penglihatan

 Kornea : tampak transparan

 Visus : tidak dilakukan karena pasien bedrest

 Pupil : tampak isokor

 Lensa mata : jernih

 Tekanan intraokuler (TIO) : kekenyalan pada kedua bola mata sama - Pendengaran

 Pina : simetris kiri dan kanan sejajar dengan mata

 Canalis : bersih

 Membran tymphani : dapat memantulkan cahaya

 Test pendengaran : pasien masih dapat mendengar dengan jelas - Pengenalan rasa nyeri pada gerakan lengan dan tungkai : pasien dapat

merasakan nyeri pada lengan dan tungkai saat dicubit.

- Nervus olfaktorius/N I : pasien tidak dapat mencium bau-bauan karena hidung pasien tampak ada kerak.

(16)

- Nervus triggeminus/N V : pasien dapat merasakan suhu, raba, nyeri, getar dan sikap terhadap rangsangan yang diberi. Pasien tidak dapat mengunyah dengan baik karena ada krusta pada mukosa bibir.

- Nervus fasialis/N VII : pasien dapat menjulurkan lidah dan dapat merasakan rasa seperti gula.

- Nervus vestibulokoklearis/N VIII : pasien tidak dapat berdiri karena pasien bedrest.

- Test romberg : pasien tidak dapat berdiri karena pasien terbaring lemah.

VII. POLA PERSEPSI DIRI 1) Data subjektif

Pasien mengatakan menyenangi seluruh anggota tubuhnya sehingga jika pasien sakit langsung berobat ke klinik terdekat.

b. Keadaan sejak sakit

Pasien mengatakan sejak 9 hari yang lalu ingin cepat sembuh dari penyakitnya.

- Kontak mata saat bicara : pasien mampu menatap lawan bicara saat diajak bicara

- Rentang perhatian : perhatian fokus mudah teralihkan √

(17)

tidak ada perhatian

- Suara dan cara bicara : pasien dapat menjawab pertanyaan dari perawat dengan suara yang kurang jelas.

- Postur tubuh : pasien tampak berbaring lemah diatas tempat tidur.

b. Pemeriksaan fisik

- Kelainan bawaan yang nyata : pasien tidak mengalami kelainan fisik. - Abdomen : Bentuk : simetris,

Bayangan vena : tidak ada bayangan vena Benjolan vena : tidak ada benjolan vena

- Kulit : Lesi kulit : ada lesi pada olakranon kiri dan kanan ekstermitas atas dan lesi pada kulit didaerah glutea sampai ke anus tampak kemerahan.

- Penggunaan protesa : tidak ada Bila ada pada organ : hidung payudara

lengan tungkai

VIII. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA 1) Data subjektif

Pasien mengatakan tinggal bersama anak dan suaminya, pasien berperan sebagai ibu rumah tangga bagi keluarganya. Keluarga juga mengatakan selalu menjalin hubungan yang baik terhadap istri, anak dan tetangganya.

―

√ ―

― ―

(18)

Keluarga mengatakan sejak 9 hari yang lalu hubungan pasien dengan suami, anak dan tetangganya tetap harmonis dan dalam pengambilan keputusan diambil oleh suaminya.

2) Data objektif

Pasien tampak ditemani oleh suaminya, kadang-kadang pasien dijenguk oleh keluarganya. Pasien tidak mampu mengekspresikan diri dan berbicara kurang jelas.

IX. POLA REPRODUKSI SEKSUALITAS 1) Data subjektif

Pasien mengatakan memiliki 3 orang anak yaitu 2 perempuan dan 1 orang laki-laki. Ketiga anak mereka masih tahap sekolah.

Pasien mengatakan sejak 9 hari yang lalu hubungan dengan suaminya baik dan pasien tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi dan pasien tidak ingin menambah anak lagi.

2) Data objektif

(19)

X. MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES 1) Data subjektif

Pasien mengatakan jika ada masalah maka akan dibicarakan dengan suami dan diselesaikan dengan baik bersama suami.

Pasien mengatakan sejak 9 hari yang lalu merasa sedih karena penyakit tidak sembuh namun keluarga tetap memberikan semangat agar pasien cepat sembuh.

Tenang Cemas Gelisah Marah Kurang perhatian b. Pemeriksaan fisik

- Tekanan darah : berbaring : 110/70 mmHg

duduk : tidak dilakukan karena pasien bedrest berdiri : tidak dilakukan karena pasien bedrest Kesimpulan : hipotensi ortostatik : negatif positif - HR : 78 x/i

- Kulit : Keringat dingin : kulit tidak berkeringat Basah : kulit tampak kering

― ― √ ― ―

(20)

XI. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN/KEYAKINAN 1) Data subjektif

Pasien mengatakan beragama kristen protestan, pasien rajin pergi ke gereja bersama suaminya.

Pasien mengatakan sejak 9 hari yang lalu tidak bisa pergi gereja karena kondisi pasien kurang sehat dan pasien berserah kepada Tuhan untuk kesembuhannya.

2) Keadaan sejak sakit

Pasien tampak berdoa sebelum tidur.

5. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK A. Diagnosa medis : Sindrom Steven Jhonson

B. Pemeriksaan diagnostik/penunjang medis 1) Laboratorium

Tanggal 25 April 2016

Hematologi Hasil Nilai normal

Leukosit 12,5 3,6-11,0

Eritrosit 2,74 3,8-5,2

Hemoglobin 8,1 11,7-15,5

Hematokrit 24,6 35-47

Platelet 131 150-400

Monosit 13,5 2-8

Eosinopil 0,5 2-4

Limfosit 4,1 0-1

Elektrolit

Kalsium 7,1 8,5-10,1

Natrium 121 130-145

Analisa gas darah

(21)

PO2 131,7 85-100

2) Rontgen tanggal 25 April 2016

Thorax : Pada kedua lapangan paru-paru tampak bayangan bercak berselubung. Hasil : Kesan gambaran radiologis pulmonary edema.

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI No

.

Nama obat Dosi s

Fungsi Efek samping

1.

Meredakan gejala-gejala yang berhubungan

Pengobatan simtomatik pada diare nonspesifik.

Meningkatkan daya

tahan tubuh,

meningkatkan kadar albumin & Hb, mempercepat proses penyembuhan luka pasca operasi, menghilangkan oedem (pembengkakan), mempercepat proses penyembuhan penyakit

(22)

seperti: kanker, TBC, No

.

Nama obat Dosi s

Fungsi Efek samping

4.

hepatitis, diabetes, HIV, pre-eclampulsia, sindrom neprotik, nutrisi tambahan bagi lansia, ibu hamil & anak.

Terapi jangka pendek nyeri akut sedang hingga berat.

Asma bronkiale, rhinitis alergika, dermatitis kontak, dermatitis atopik, lupus eritematosus sistemik, sindroma Stevens-tanpa komplikasi, otitis media, faringitis dan tonsilitis, bronkitis akut dan kronik eksaserbasi

(23)

8. hipersekresi patologis seperti sindrom Zollinger-Ellison atau keganasan lainnya. Digunakan sebagai terapi alternative pada pasien yang tidak diindikasikan pemberian pantoprazole oral.

Terapi jangka pendek untuk nyeri pasca

operasi.

Mual & muntah pasca op

Stomatitis aftosa (sariawan), periadenitis mukosa nekrotika berulang, ulkus aftosa herpetiformis, ulserasi traumatik, ulserasi karena obat, liken planus.

(24)

Umum dan lokal pada tempat pemberian; sangat jarang: tromboflebitis, edema perifer. Darah dan sistem limfatik ; sangat jarang: leukopenia, trombositopenia.

Gastrointestinal: nyeri perut bagian atas, diare, konstipasi, flatulensi.

Hipertensi, hipotensi, nyeri punggung, edema perifer, hipoestesia, osteitis alveolar,

dispepsia, kembung, peningkatan kreatinin,

hipokalemia, agitasi, insomnia, anemia pasca operasi, faringitis, insufisiensi pernapasan,

(25)

Sakit kepala, konstipasi, kelelahan, jarang: reaksi hipersensitivitas seperti anafilaksis berat, ruam

kulit minor,

ppeningkatan kadar

transaminase.

ANALISA DATA

Nama/umur : Ny. R/40 tahun Ruang/kamar : St. Melania/74-1

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Data Subjektif :

- Pasien mengatakan seluruh kulit terasa panas, gatal dan kulit terasa nyeri seperti ditarik-tarik.

- Pasien mengatakan bila bersentuhan dengan alat tenun kulit terasa nyeri. Data Objektif :

- Kulit disekitar genetalia tampak kemerahan.

- Rongga mulut tampak ada krusta berwarna hitam dibibir pasien.

- Kulit tampak bersisik dan terkelupas.

- Ada lesi pada olakranon kiri dan kanan ekstremitas atas

Agen farmasi (alergi obat)

Kerusakan integritas kulit

(26)

2.

dan lesi pada daerah glutea tampak kemerahan dengan luas lesi ± 9,5 cm.

- Terdapat peradangan kulit pada mulut uretra dan anus. Data Subjektif :

- Pasien mengatakan kulit terasa nyeri saat melakukan miring kiri dan miring kanan.

- Pasien mengatakan sejak sakit tidak bisa tidur, seluruh badan terasa gatal dan nyeri pada lesi didaerah glutea saat ingin merubah posisi badan ditempat tidur karena lesi bersentuhan dengan alat tenun dan pempers.

- Pasien mengeluh badan

Cedera agen

. DATA ETIOLOGI MASALAH

3. - Pasien tampak gelisah. - Ada lesi pada olakranon kiri

dan kanan ekstremitas atas dan lesi pada daerah glutea tampak kemerahan dengan luas lesi ± 9,5 cm. makanannya karena susah

(27)

4.

mengunyah, sulit menelan dan ada rasa mual.

Data objektif :

- Pasien diberi makan melalui selang NGT makanan diet sonde sebanyak 250 cc + 100 cc air putih + obat oral. - Hidrasi kulit tampak kering

dan kusam. - Natrium 121 mEq/L. Data Subjektif :

- Pasien mengatakan tidak mengetahui tentang penyebab, tanda dan gejala

Kurang

. DATA ETIOLOGI MASALAH

penyakit yang dialami. dan bertanya-tanya tentang penyakit pasien.

- Ekspresi wajah pasien sedih. - Ada lesi pada olakranon kiri dan kanan ekstermitas atas dan lesi pada kulit didaerah glutea sampai ke anus tampak kemerahan.

.2. DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama/umur : Ny. R/40 tahun Ruang/kamar : St. Melania/74-1

(28)

. JELAS

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan agen farmasi (alergi obat) (00046).

Nyeri akut berhubungan dengan cedera agen biologis (lesi pada olakranon dan glutea) (00132).

Kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan volume cairan yang aktif (00027).