Bab I
Bab I
Pendahuluan
Pendahuluan
Tu
Tumor mor bulbuli-bi-buli uli atau atau jugjuga a dikdikenalenali i sebasebagai gai karkarsinsinoma oma bulbuli-bui-buli li mermerupaupakan kan suasuatutu tumo
tumor r yang berasal dari yang berasal dari jaringjaringan pada an pada buli-bbuli-buli. uli. TuTumor atau mor atau karsinkarsinoma buli oma buli merupmerupakan 2%akan 2% dari keganasan dan
dari keganasan dan merupmerupakan keganasan kedua terbanyak pada sistem akan keganasan kedua terbanyak pada sistem urogeurogenitalia setelahnitalia setelah kar
karsinsinoma oma proprostatstat. . RatRata-raa-rata ta usiusia a penpenderderita ita adaladalah ah 65 65 tahtahun. un. KarsKarsinoinoma ma ini ini leblebih ih seriseringng terjadi pada kelompok golongan kulit putih dibanding orang kulit hitam dimana rasio terjadi pada kelompok golongan kulit putih dibanding orang kulit hitam dimana rasio laki-laki dibanding perempuan yaitu 2,7!. "5% terlokalisasi di buli-buli dan !5% menyebar ke laki dibanding perempuan yaitu 2,7!. "5% terlokalisasi di buli-buli dan !5% menyebar ke lim
lim#on#onoduodus s regregionional al atau atau ke ke temtempat pat yanyang g leblebih ih jauhjauh. . $ek$ekali ali diadiagnognosis sis ditditegakegakkan kan makmakaa tenden
tendensi si untuuntuk k berulaberulang sepanjang aktu dan ng sepanjang aktu dan lokaslokasi i yang baru pada yang baru pada traktutraktus s urinariurinarius dapatus dapat terjadi sehingga diperlukan monitoring yang berkelanjutan.
terjadi sehingga diperlukan monitoring yang berkelanjutan. &akto
&aktor r resiko kejadian tumor buli-buli terbagi kepada genetik dan resiko kejadian tumor buli-buli terbagi kepada genetik dan non genetik, padanon genetik, pada #aktor resiko non genetik antaranya adalah deasa diatas usia 5' tahun, yang mengkonsumsi #aktor resiko non genetik antaranya adalah deasa diatas usia 5' tahun, yang mengkonsumsi kopi yang mengandung pemanis tiruan dalam kadar yang banyak dan dalam jangka masa kopi yang mengandung pemanis tiruan dalam kadar yang banyak dan dalam jangka masa yang panjang. Riayat merokok dalam jangka masa yang lama juga merupakan antara #aktor yang panjang. Riayat merokok dalam jangka masa yang lama juga merupakan antara #aktor resiko terbanyak sehingga dikatakan ( kali lipat lebih rentan terkena tumor buli-buli. )aparan resiko terbanyak sehingga dikatakan ( kali lipat lebih rentan terkena tumor buli-buli. )aparan terhad
terhadap ap *at *at kimiakimiai i seperti ben*idineseperti ben*idine, , beta-nabeta-naphthyphthylamine, +at, lamine, +at, petropetroleum leum dan dan lainnylainnya,a, #aktor resiko lain seperti in#eksi kronis, $+histosomiasis, radioterapi pelis, pengguna anti #aktor resiko lain seperti in#eksi kronis, $+histosomiasis, radioterapi pelis, pengguna anti anal
analgetgetik ik dodosis sis tintinggiggi, , dan dan pappaparaaran n terterhadhadap ap ageagen n sitsitotootosik sik menmeningingkatkkatkan an #ak#aktor tor resiresikoko terjadinya
terjadinya tumor.tumor.
elihat tumor buli sebagai keganasan kedua setelah karsinoma prostat, tentu perlunya elihat tumor buli sebagai keganasan kedua setelah karsinoma prostat, tentu perlunya diagnosis yang tepat mulai dari anamnesis, pemeriksaan, hingga penatalaksanaanya. ahkan diagnosis yang tepat mulai dari anamnesis, pemeriksaan, hingga penatalaksanaanya. ahkan melihat tendensi kekambuhannya, perlu juga ada pemeriksaan yang berkelanjutan. /ntuk itu melihat tendensi kekambuhannya, perlu juga ada pemeriksaan yang berkelanjutan. /ntuk itu dari pembuatan makalah ini ditujukan mempelajari karsinoma buli, dari aal anamnesis dari pembuatan makalah ini ditujukan mempelajari karsinoma buli, dari aal anamnesis hi
hingngga ga didiagagnonosisis, s, dadan n memenynyiningkgkirirkakan n didiagagnonosisis s babandndining g lalaininnynya a hihingngga ga reren+n+ananaa penatalaksanaan.
penatalaksanaan.
BAB II
BAB II
Status Pasien
Status Pasien
II IdIdenentititatass 0ama
0ama Tn. Tn.
11eenniis s kkeellaammiinn aakki i - - llaakkii T
Taangnggagal ll lahahir ir 3 /3 /mmurur 6 62 t2 tahahunun 4
4llaammaatt ))eessiinnggggaahhaann
)
)eennddiiddiikkaann $$)) )
)eekkeerrjjaaaann ))eettaannii $
$uukkuu $$aassaak k
$
$ttaattuus s ))eerrkkaaiinnaann $ $uuddaah h eenniikkaahh a
asusuk Rk Rumumah ah $a$akikitt 2 27 &7 &ebebuauari ri 2'2'!6!6, p, pukukul ul 2'2'.'.''' 0o. atatan edik
0o. atatan edik !"277 !"277 II
II AnaAnamnemnesissis
aa 44nnaammnneessiiss
4namnesis diambil dari autoanamnesis pada tanggal 27 &ebuari 2'!6 jam 2'.'' 4namnesis diambil dari autoanamnesis pada tanggal 27 &ebuari 2'!6 jam 2'.'' b
b Keluhan utamaKeluhan utama 4K berdarah 4K berdarah
++ RiRiaayyat at )e)enynyakakit it sesekakararangng
)asien datang dengan keluhan 4K berdarah sejak hari yang lalu. 4K berdarah )asien datang dengan keluhan 4K berdarah sejak hari yang lalu. 4K berdarah juga disertai n
juga disertai nyeri sesaat sebelum yeri sesaat sebelum mulai 4K. 4mulai 4K. 4alnyalnya pasien a pasien pernah mengeluh 4K pernah mengeluh 4K berdarah !
berdarah ! bulan $R$. )ada bulan $R$. )ada saat itu, saat itu, 4K berdarah 4K berdarah tidak disertai tidak disertai nyeri. )asien nyeri. )asien jugajuga mengeluh lebih sering 4K, bahkan kadang-kadang pasien terbangun malam untuk mengeluh lebih sering 4K, bahkan kadang-kadang pasien terbangun malam untuk 4K. )asien juga sukar menahan 4K sehingga sering mengompol. Karena keluhan 4K. )asien juga sukar menahan 4K sehingga sering mengompol. Karena keluhan aal tersebut, pasien lalu memeriksakan diri ke dokter urologi dan didiagnosis tumor aal tersebut, pasien lalu memeriksakan diri ke dokter urologi dan didiagnosis tumor buli.
buli. )asien )asien juga juga sempat sempat diterapi. diterapi. $emenjak $emenjak saat saat itu itu keluhan keluhan 4K 4K berdarah berdarah berhenti,berhenti, namun keluhan sering 4K dan sering mengompol. 0amun, hari $R$ kembali namun keluhan sering 4K dan sering mengompol. 0amun, hari $R$ kembali mun+u
mun+ul 4K l 4K berdarberdarah, serta ah, serta disertadisertai i nyerinyeri. . ! hari ! hari $R$ pasien mengelu$R$ pasien mengeluh lemas h lemas dandan tidak na#su makan. Terdapat penurunan berat badan sekitar -( kg dalam 2 bulan tidak na#su makan. Terdapat penurunan berat badan sekitar -( kg dalam 2 bulan terakhir. T
terakhir. Tidak ada keluhan mun+ul benjolan di daerah idak ada keluhan mun+ul benjolan di daerah perut baah. Tidak ada keluhanperut baah. Tidak ada keluhan demam dalam ! bulan ter
demam dalam ! bulan terakhir. Takhir. Tidak ada keluhan 4K keluar batu.idak ada keluhan 4K keluar batu. d
d RiRiaayyat at pepenynyakakit it dadahuhululu )asien didiagnosis
)asien didiagnosis tumor buli tumor buli ! bulan ! bulan yang laluyang lalu
Tidak ada riayat penyakit kronis, alaupun penggunaan obat-obatan jangka panjang Tidak ada riayat penyakit kronis, alaupun penggunaan obat-obatan jangka panjang Tidak ada riayat sering 4K nyeri ataupun in#eksi saluran kemih.
Tidak ada riayat sering 4K nyeri ataupun in#eksi saluran kemih. ee RiRiaayyat at pepenynyakakit it kekeluluarargaga
Tidak ada keluhan serupa pasien Tidak ada keluhan serupa pasien ## RRiiaayyaat t ssoossiiaall
)asien adalah seorang petani. Tidak ada riayat merokok, maupun anggota keluarga yang merokok di rumah. )asien tidak pernah ada riayat bekerja di pabrik ataupun industri rumahan. Rumah pasien juga tidak berdekatan dengan daerah industri
III Pemeriksaan fisik $tatus 8eneralis
Keadaan /mum Tampak sakit sedang Kesadaran +ompos mentis
8$ 9 :(6;59 !5
Tanda ;ital Tekanan darah !('3"' mm<g
&rekuensi nadi ' =3menit, kuat, teratur &rekuensi napas 22=3menit
$uhu 6,5>
Kepala 0ormo+ephal,
ata +onjungtia anemis ?3?, sklera ikterik -3-, pupil bulat isokor ∅ mm 3 mm,
re#le= +ahaya ?3?.
eher 1ejas @-A, deiasi trakea @-A
Thoraks $imetris, de#ormitas @-A, retraksi @-A
)aru Bnspeksi 1ejas @-A, pernapasan statis dan dinamis simetris
)alpasi Krepitasi -3-, nyeri tekan -3-, #okal #remitus kanan 9 kiri )erkusi $onor dikedua lapang paru
4uskultasi $uara napas esikuler ?3?, rhonki -3-,
wheezing -3- 1antung Bnspeksi B+tus kordis tidak terlihat
)alpasi B+tus kordis teraba di i+s B; $ )erkusi )ekak
4uskultasi 1 B-BB Reguler, urmur @-A, 8allop @-A
4bdomen Bnspeksi &lat, jejas @-A, distensi @-A
4uskultasi ising usus @?A normal
)alpasi $upel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan @-A, uli kesan kosong, nyeri tekan suprapubik @-A
)erkusi Timpani, nyeri kotak ;4
-3-8enital Terpasang #oley +atether, urin !''++, darah @?A
:kstremitas 4kral hangat, RT C 2 detik, edema @-A, krepitasi @-A
IV Pemeriksaan Penunjang Laboratorium
26 Agustus 2014 !ertama masuk I"#$ %ematologi <emoglobin !!,' g3d @0!2-!6 g3dA <ematokrit !,6% @0 7-(7 g3dA eukosit !2.76'3µ @0 ("''-!'."''3µA Trombosit '6.'''3µ @0!5'.'''-(''.'''3µA &imia &linik /reum !6, mg3d @0 2'-5' mg3dA Kreatinin '." mg3d @0',5-!,5 mg3dA
8lukosa darah $eaktu !(" mg3d @0 C!(' mg3dA
/rinalisis
Darah ?( @0 0egati#A
)rotein ?! @0 0egati#A
V 'esume
)asien laki-laki 62 tahun datang dengan keluhan 4K berdarah ! bulan $R$, tidak nyeri, lalu berhenti yang kemudian berlanjut hari $R$, berubah menjadi nyeri. )asien juga mengeluh sering 4K dan kadang mengompol. Terdapat riayat penurunan berat
)ada pemeriksaan #isik didapatkan konjungtia anemis, status generalis dalam batas normal, pada #oley +atether tampak gross hematuria "''++. )ada pemeriksaan penunjang didapatkan urinalisis urin mengandung darah ?( dan protein ?!.
VI #iagnosis
<ematuria e+ susp tumor buli
4nemia ringan
VII Penatalaksanaan
B;&D 0al '. % 5''++3"jam
Ren+ana rontgen thora=, +ek elektrolit serum, <bs4g, anti <; Bnjeksi 4sam Trane=amat = 5''mg
;it K != !'mg
Bnjeksi e#opera*one $uba+tam 2=!gr Bnjeksi $antagesij !=! ampul
Ren+ana /$8 abdomen VIII Prognosis
Euo ad ;itam dubia ad malam
Euo ad &un+tionam dubia
Euo ad $ana+tionam dubia
BAB III (injauan Pustaka
4. De#inisi
Karsinoma buli @vesica urinariaA adalah tumor ganas buli3 kandung ken+ing yang berkembang dari epitel yang atipik atau displasia yang berupa lesi yang mengalami
proli#erasi.! )erbedaan antara yang jinak dan ganas terletak pada perubahan sel dan
inti, dimana pada kelainan jinak, epitel atipis mengalami hiperplasia tanpa perubahan sel dan inti, sedangkan pada keganasan didapat pertumbuhan displasia disertai perubahan sel dan inti.
. 4natomi
Kandung kemih atau buli-buli adalah sebuah organ tubuh yang menyerupai sebuah FkantungG dalam pelis yang menyimpan urin yang diproduksi ginjal. /rin dialirkan
ke kandung kemih melalui saluran yang dikenal sebagai ureter. Kandung ken+ing sendiri terletak di rongga retropubik bagian ekstraperitoneal. Tetapi bagian kubah
kandung ken+ing terdiri dari peritoneum.2,
Kandung kemih dibagi menjadi beberapa lapisan, yaitu
• :pitelium, bagian transisional dari epitel yang menjadi asal datangnya sel
kanker.
• amina propria, lapisan yang terletak di baah epitelium.
• Htot detrusor, lapisan otot yang tebal dan dalam terdiri dari lapisan-lapisan otot
halus yang tebal yang membentuk lapisan dinding otot kantung kemih.
• 1aringan periesikal lembut, lapisan terluar yang terdiri dari lemak,
jaringan- jaringan, dan pembuluh darah.
uli-buli sendiri terdiri dari lapis otot detrusor yang saling beranyaman. Di bagian dalam adalah otot longitudinal, di tengah otot sirkuler, dan yang terluar otot longitudinal. ukosa buli-buli terdiri atas sel-sel transisional yang sama seperti pada mukosa-mukosa pada pelis renalis, ureter, dan uretra posterior. )ada dasar buli-buli kedua muara ureter dan meatus uretra internum membentuk suatu segitiga yang
disebut trigonum buli-buli.
8ambar .! 4natomi uli
$e+ara anatomik, buli-buli terdiri atas permukaan, yaitu permukaan superior yang berbatasan dengan rongga peritoneum, dua permukaan in#erolateral, dan permukaan
posterior. )ermukaan superior merupakan lokus minoris @daerah terlemahA dinding buli-buli
uli-buli ber#ungsi menampung urine dari ureter dan kemudian mengeluarkannya melalui uretra dalam mekanisme miksi @berkemihA. Dalam menampung urine, buli- buli mempunyai kapasitas maksimal, yang olumenya untuk orang deasa kurang
lebih 2''-('' ml.)ada saat kosong, buli-buli terletak di belakang sim#isis pubis dan
pada saat penuh berada di atas sim#isis sehingga dapat dipalpasi dan diperkusi.
uli-buli yang terisi penuh memberikan rangsangan pada sara# a#eren dan menyebabkan aktiasi pusat miksi di medula spinalis segmen sakral $2-(. <al ini akan menyebabkan kontraksi otot detrusor, terbukanya leher buli-buli, dan relaksasi
s#ingter uretra sehingga terjadilah proses miksi.
. :pidemiologi
erdasarkan data dari Global Cancer Statistic, pada tahun 2'!2 ditemukan "6.'' kasus baru karsinoma buli-buli di seluruh dunia dengan angka kematian men+apai !5'.2''. Bnsiden terbanyak ditemukan di negara-negara :ropa, 4merika /tara dan 4#rika /tara dan insiden paling rendah di negara-negara elanesia dan 4#rika Tengah. Di 4sia Tenggara ditemukan pada pria (,53!''.''' penduduk dan pada
anita !,3!''.''' penduduk.( Di Bndonesia berdasarkan data yang dikumpulkan di
/niersitas Bndonesia pada tahun !!, karsinoma buli-buli menempati urutan ke
dari !' kanker terbanyak pada laki laki dengan jumlah ,7%.5
D. )ato#isiologi
Kanker pada saluran urotelium ditandai dengan ke+enderungan untuk mengalami kekambuhan, baik di tempat yang sama ataupun di tempat yang jauh dari saluran urotelial. <al ini mendukung hipotesis yang menyatakan baha adanya de#ek pada urotelium dapat berkembang dan memiliki ke+enderungan untuk membentuk suatu tumor yang baru. eskipun pendapat baha tumor yang tumbuh pada tempat yang berbeda pada saluran urotelial berasal dari klon yang sama masih kontroersial,
namun beberapa penelitian mendukung hal ini.
Karsinoma buli-buli yang masih dini merupakan tumor super#isial. Tumor ini lama kelamaan dapat mengadakan in#iltrasi ke lamina propria, otot, dan lemak periesika
yang kemudian menyebar langsung ke jaringan sekitarnya. Di samping itu tumor dapat menyebar se+ara lim#ogen maupun hematogen. )enyebaran lim#ogen menuju kelenjar lim#e, periesika, obturator, iliaka eksterna, dan iliaka komunis. )enyebaran hematogen paling sering ke hepar, paru-paru dan tulang.
$erangkaian peristia genetik +enderung mengarahkan ke perkembangan @peristia primerA dan progresi @peristia sekunderA dari karsinoma buli-buli. <al ini diyakini
mengakibatkan aktiasi protoonkogen dan3atau inaktiasi gen s upresor tumor. :. :tiologi dan #aktor resiko
)enyebab-penyebab tumor buli semakin banyak dan rumit, dan beberapa substansi-substansi dalam industri kimia diyakini bersi#at karsinogenik. $alah satunya adalah si#at karsinogenisitas dari I-naphthylamine yang telah ditemukan. $ubstansi ini diyakini terbaa dalam urine dan menyebabkan asal tumor dalam kaitannya dengan kontak dengan permukaan mukosa esika dalam aktu lama. $ubstansi kimia lainnya yang diaspadai bersi#at karsinogenik adalah ben*idine.
Kurang lebih "'% dari kasus kanker buli berhubungan dengan polusi lingkungan. Di 4merika sendiri penyebab utama yang diduga adalah rokok, dan mulai berkembang juga di negara-negara berkumbang. Keganasan buli-buli tejadi karena induksi bahan
karsinogen yang banyak terdapat di sekitar kita. 2,
eberapa #aktor resiko yang mempermudah seseorang menderita karsinoma buli-buli
adalah
!. )ekerjaan
25% dari kasus kanker buli berhubungan dengan pekerjaan seperti, pekerja pabrik kimia, terutama pabrik +at, laboratorium, pabrik korek api, tekstil, pabrik kulit, dan pekerja salon3 pen+ukur rambut yang sering terpapar oleh bahan karsinogen berupa senyaa amin aromatik @2-na#tilamin, ben*idine, dan
(-aminobi#amilA. 2. )erokok
Resiko untuk mendapat karsinoma buli-buli pada perokok 2-6 kali lebih besar dibanding dengan bukan perokok. Rokok mengandung bahan karsinogen amin aromatik dan nitrosamin.
Telah diketahui baha kuman-kuman :. oli dan )roteus spp menghasilkan nitrosamin yang merupakan *at karsinogen.
(. Kopi, pemanis buatan, dan terapi pengobatan
Kebiasaan mengkonsumsi kopi, pemanis buatan yang mengandung sakarin dan siklamat, serta pemakaian obat-obatan siklo#os#amid yang diberikan intraesika. Khusus untuk siklo#os#amid, terdapat metabolitnya di dalam urin berupa akrolein yang berhubungan se+ara tidak langsung dengan perubahan epitel pada kandung ken+ing. Terapi radiasi pada pelis juga dikatakan se+ara tidak langsung beresiko terhadap angka terjadinya kanker buli.
&. 1enis histopatologi
$ebagian besar @J '%A tumor buli-buli adalah karsinoma sel transisional. Tumor ini bersi#at multi#okal yaitu dapat terjadi di saluran kemih yang epitelnya terdiri atas sel
transisional yaitu di pielum, ureter, atau uretra posterior. $edangkan jenis yang
lainnya adalah karsinoma sel suamosa @J !'%A dan adenokarsinoma @J 2%A.2,,5
!. Karsinoma sel transisional
$ebagian besar dari seluruh tumor buli adalah karsinoma sel transisional. Tumor ini biasanya berbentuk papiler, lesi ekso#itik, sesile atau ul+erasi. karsinoma in situ berbentuk datar @non papiler anaplastikA, sel-sel membesar dan nukleus tampak jelas. Dapat terjadi dekat atau jauh dari lesi okso#itik, dapat juga #okal atau di#us. B$ adalah tumor yang sangat agresi# dan bertumbuh lebih +epat dari tumor papilari. B$ memiliki pola perkembangan yang aalnya pada lumen, lalu inasi ke membran basal, diteruskan hingga ke
lamina propia, hingga ke otot-otot buli.
2. Karsinoma non sel transisional
• 4denokarsinoma
Terdapat kelompok adenokarsinoma pada buli-buli, di antaranya adalah
aA )rimer terdapat di buli-buli
iasanya terdapat di dasar dan di #undus buli-buli. )ada beberapa aksus sistitis glandularis kronis dan ekstro#ia esika
pada perjalanan lebih lanjut dapat mengalami degenerasi menjadi adenokarsinoma buli-buli.
bA /rakhus persisten
4dalah sisa duktus urakhus yang mengalami degenerasi maligna menjadi adenokarsinoma.
+A Tumor sekunder
Tumor yang berasal dari #okus metastasis dari organ lain, diantaranya adalah prostat, rektum, oarium, lambung, mamma, dan endometrium.
• Karsinoma sel skuamosa
Karsinoma sel skuamosa terjadi karena rangsangan kronis pada buli- buli sehingga sel epitelnya mengalami metaplasia berubah menjadi
ganas. Rangsangan kronis itu dapat terjadi karena in#eksi saluran kemih kronis, batu buli-buli, kateter menetap yang dipasang dalam jangka aktu lama, in#estasi +a+ing s+histosomiasis pada buli-buli, dan pemakaian obat siklo#os#amid se+ara intraesika.
)erlu pertimbangan untuk mendiagnosis suatu tumor buli sebagai karsinoma sel skuamosa, mengingat jumlah sel skuamosa pada kandung ken+ing sangat sedikit. Diagnosis baru ditegakkan juga sudah
mendapat hasil patologi anatomi.
• Karsinoma yang tidak berdi#erensiasi
erupakan tipe tumor yang jarang @kurang dari 2 % dari seluruh tipe tumor buliA. Tumor ini tidak memiliki karakteristik tertentu yang membedakannya dari tumor lain, dan kata undifferentiated merujuk kepada si#at alamiah sel-sel tersebut yang bersi#at anaplastik. Dalam karsinoma yang tidak terdi#erensiasi, sel-selnya belum matang sehingga di#erensiasi ke arah pola yang jelas seperti papilari, epidermoid atau adenokarsinoma tidak terjadi.
"5% pasien dengan karsinoma buli-buli memberikan gejala hematuria yang bersi#at total atau mikroskopik, tidak nyeri, dan bersi#at kambuhan @intermittenA. )ada sebagian ke+il kasus dapat disertai gejala-gejala iritasi seperti poliuria, urgensi dan disuria. 8ejala ini sering ditemukan pada pasien dengan karsinoma insitu atau karsinoma yang telah mengadakan in#iltrasi luas yang menurunkan kapasitas buli-buli
atau juga disebabkan oleh oeraktiitas dari buli-buli.!,2,5,6 /ntuk itu pada
pasien- pasien usia tua dengan gejala-gejala poliuria, urgensi yang berulang dan tanpa ada
sebab yang jelas, perlu dipertimbangkan adanya kanker buli.
<ematuria dapat menimbulkan retensi bekuan darah sehingga pasien datang dengan keluhan tidak dapat miksi. Keluhan akibat penyakit yang lebih lanjut berupa obstruksi saluran kemih bagian atas atau edema tungkai. :dema tungkai disebabkan karena penekanan aliran lim#e oleh massa tumor atau oleh kelenjar lim#e yang membesar
pada daerah pelis. 5
0yeri pada karsinoma buli-buli disebabkan karena tumor lokal yang makin berkembang atau karena telah bermetastasis. 0yeri pada daerah panggul dapat mengindikasikan adanya obstruksi uretra. 0yeri pada daerah suprapubik dapat disebabkan karena inasi tumor ke jaringan lunak periesika, obstruksi pada muara buli-buli dan adanya retensi urin. 0yeri pada tulang mengindikasikan baha tumor
telah bermetastasis ke tulang.
<. )emeriksaan #isik
)ada pemeriksaan #isik, tidak dapat ditemukan temuan khas. ungkin pada pemeriksaan +olok dubur atau bimanual masih bisa menilai adanya kanker buli tersebut. 0yeri tekan sudut kosto ertebra ataupun nyeri tekan suprapubik tidak begitu khas pada keadaan ini, ke+uali jika sudah terjadi perluasan kanker buli sehingga menimbulkan hidrone#rosis, yang nantinya masih bisa memungkinkan adanya nyeri tekan ;4. )ada palpasi langsung di suprapubik, hampir tidak mungkin teraba adanya massa, ke+uali massa sudah mendorong kandung ken+ing bahkan sudah
meluas ke jaringan periesika.!,
olok dubur dengan bimanual dapat dilakukan dengan analgetik umum @agar otot buli-buli relaksA pada saat sebelum dan setelah reseksi tumor T/R buli-buli. 1ari telunjuk kanan melakukan +olok dubur sedangkan tangan kiri melakukan palpasi pada
daerah suprasim#isis untuk memperkirakan in#iltrasi tumor. $elain itu pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya massa dan penyebarannya, ukuran, mobilitas, dan derajat #iksasi pada organ lain. 1ika buli-buli tidak mobile, hal ini
menunjukkan #iksasi tumor pada struktur didekatnya melalui inasi langsung.
B. )emeriksaan penunjang
)ada kanker buli, pemeriksaan dapat dimulai dari pemeriksaan dasar yang non inasi# hingga pemeriksaan paling inasi# untuk menentukan derajat serta penyebaran kanker. )emeriksaan dilakukan bukan hanya menentukan diagnosis, tetapi juga dapat menentukan diagnosis banding serta menentukan komplikasi serta menilai hasil terapi.
• aboratorium darah
Dapat menentukan derajat anemia akibat adanya hematuria yang dilihat dari jumlah hemoglobin. )eningkatan leukosit juga bisa dijadikan penanda adanya in#eksi dari traktus urinarius sehingga bisa menyingkirkan adanya kanker buli, namun 5' % dari karsinoma sel skuamosa menunjukan adanya peningkatan
dari leukosit.
$elain itu dapat juga diperiksa ureum dan kreatinin untuk menilai #ungsi ginjal. )ada kanker buli yang dimana massa menyumbat satu ataupun kedua ureter, terjadi gangguan pada ginjal. $elain itu pemberian media kontras atau
obat-obatan intraesika hanya bisa dilakukan jika #ungsi ginjal baik.
:n*im lier juga tidak lupa diperiksakan pada pasien dengan kanker buli. $alah satu terapi untuk karsinoma in situ adalah pemberian aksin 8 intraesika. )enyerapan sistemik aksin ini dapat menginduksi hepatitis akut. /ntuk itu sebelum pemberian terapi ini, perlu dinilai terlebih dahulu #ungsi hati. $elama pemberian terapi juga dinilai #ungsi hati untuk menilai apakah
terapi masih bisa dilanjutkan atau malah harus dihentikan.,5
• /rinalisis
)ada urinalisis, dapat dinilai adanya sel darah merah, maupun sel darah putih. $el darah merah menunjukan adanya darah pada urin. enurut American Urological Association Guideline Committee, de#inisi hematuria adalah, adanya lebih dari sel darah merah per lapang pandang besar, dari 2 sampai spesimen urin. $el darah putih juga diperiksakan, untuk menunjukan adanya in#eksi.
/ntuk menyingkirkan diagnosis in#eksi, perlu juga diperiksakan kultur urin. engingat gejala kanker buli yang hanya berupa hematuria sangat mirip
dengan gejala dari in#eksi traktus urinarius.
• $itologi urin
)emeriksaan ini adalah pemeriksaan standar non inasi# untuk mendiagnosis kanker buli. )emeriksaan ini bertujuan untuk melihat sel-sel urotelium yang terlepas bersama urin. )emeriksaan ini berguna untuk mendeteksi adanya tumor pada pasien dengan gejala simptomatik dan untuk mengealuasi pengobatan. $el urotelium yang terlepas dinilai apakah sudah perubahan mor#ologi ke arah displasia yang ditandai dengan adanya ekso#iliasi pada sel urotelium.,7,"
$ampel pemeriksaan berupa !'' ml urin segar hasil berkemih. $ampel sebaiknya tidak diambil pagi hari, karena pada urin pagi hari sel-sel urotelium banyak yang berubah akibat ditampung di kandung ken+ing semalaman sehingga sulit untuk dinilai. )ada urin yang en+er juga sulit dinilai akibat banyaknya jumlah air dibanding sel yang terlihat. )ada orang yang sedang
dipasang kateter, dapat juga dilakukan bilas buli menggunakan air saline.
0amun pemeriksaan ini memiliki kelemehan karena angka sensitiitasnya rendah berkisar antara !!%-76%, terutama pada kanker grade rendah dimana angka akurasinya adalah !'%-5'%. 0amun pada kanker grade tinggi angka akurasinya +ukup tinggi bisa men+apai 5%. $emua hal ini tetap bergantung
pada keahlian sitopatologis dan ketersediaan #asilitas penunjang yang ada.,7
• )emeriksaan radiologi
)emeriksaan &oto )olos 4bdomen dan )ielogra#i Bntra ;ena @)B;A digunakan sebagai pemeriksaan baku pada penderita yang diduga memiliki keganasan saluran kemih termasuk juga keganasan buli-buli. )ada pemeriksaan ini selain melihat adanya #illing de#ek pada buli-buli juga mendeteksi adanya tumor sel transisional yang berada di ureter atau pielum, dan dapat mengealuasi ada tidaknya gangguan pada ginjal dan saluran kemih yang disebabkan oleh tumor buli-buli tersebut. Didapatkannya hidroureter atau hidrone#rosis merupakan
salah satu tanda adanya in#iltrasi tumor ke ureter atau muara ureter.,6,7
1ika penderita alergi terhadap *at yang digunakan pada pemeriksaan B;), maka dapat dilakukan pemeriksaan /$8. &oto toraks juga perlu dilakukan
8ambar .2 Filling defect pada pemeriksaan B;)
• T-s+an
erguna untuk menentukan ekstensi tumor ke organ sekitarnya. T s+anning merupakan =-ray detail dari tubuh, yang menunjukkan persimpangan- persimpangan dari organ-organ yang mana tidak ditunjukkan oleh sinar =-ray konensional. RB lebih sensiti# dari T $+an, yang memberikan keuntungan dapat mendeteksi kelenjar lim#e yang membesar di dekat tumor yang
menunjukkan baha kanker telah menyebar ke kelenjar lim#e.,6,7,"
8ambar . T-s+an non-+ontrast dengan a buli 7
• $istoskopi
$istoskopi dilakukan oleh urologis, mengealuasi kantung kemih dengan pemeriksaan isual langsung dengan menggunakan sebuah alat khusus yaitu sistoskop. Bdenti#ikasi dari sebuah tumor biasa dilakukan dengan sistoskopi. $istoskopi adalah modalitas utama untuk diagnosis kanker buli karena memiliki resiko yang ke+il serta sekaligus mampu mengambil jaringan untuk spesimen biopsi. <al ini ter+atat dalam European Association of Urology (EAU guideline 2'!! baha pada seluruh pasien dengan gejala kanker buli
harus dilakukan sistoskopi dan tidak ada pemeriksaan non inasi# lain yang
dapat menggantikannya.
)emeriksaan sistoskopi @teropong buli-buliA dan biopsi mutlak dilakukan pada penderita dengan persangkaan tumor buli-buli, terutama jika penderita berumur ('-(5 tahun. Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat ada atau tidaknya tumor di buli-buli sekaligus dapat dilakukan biopsi untuk menentukan derajat in#iltrasi tumor yang menentukan terapi selanjutnya. $elain itu pemeriksaan ini dapat juga digunakan sebagai tindakan pengobatan pada tumor super#isial
@permukaanA dalam satu prosedur sekaligus.,7
1. Diagnosis
8ambar .( $taging karsinoma buli "
Tabel .! Klasi#ikasi T0 karsinoma buli menurut 4meri+an 1oint ommittee on
an+er 2''2 !
TL Tumor primer tidak dapat ditentukan
Tis Bntraepitelial @karsinoma insituA
T4 )apillar, terbatas pada mukosa
T! $ubepitel
T2a apisan otot super#i+ial
T2b apisan otot dalam
Ta 1aringan periesika se+ara mikroskopik
T(a Bnasi ke organ sekitar seperti prostat, uterus, atau agina
T(b Bnasi dinding pelis atau abdomen
0L Kelenjar lim#e tidak dapat ditentukan
0' Tidak ada penyebaran
0! Kelenjar tunggal C2+m
02 Kelenjar M2+m tetapi C5+m, multiple multipel masing-masingC5+m
0 Kelenjar M5+m
L etastasis jauh tidak dapat ditentukan
' Tidak ada metastasis jauh
? Terdapat metastasis jauh
K. )enatalaksanaan
• T/R buli-buli
T/R merupakan bentuk penatalaksanaan aal karsinoma buli-buli.T/R ini memungkinkan hasil yang lebih akurat dalam memperkirakan stadium dan tingkat tumor serta merupakan pengobatan tambahan pada karsinoma buli- buli. 1adi T/R merupakan sarana diagnosis, penentuan staging, serta terapi
untuk tumor yang terlihat. !,2,,7,"
enurut :4/ tahun 2'!! merekomendasikan terapi operati#. )asien dengan tumor besar, grading tinggi, atau multi#okal diharuskan untuk melakukan prosedur T/R kedua untuk memastikan reseksi yang menyeluruh dan staging
yang akurat saat (-6 minggu setelah T/R pertama.$elain itu #aktor lain yang
menentukan dilakukannya T/R kedua adalah, jika pada T/R pertama, tidak terdapat jaringan otot pada spesimen.
• Kemoterapi dan imunoterapi intraesika
4gen imunoterapi atau kemoterapi diinstilasi kedalam buli-buli ia kateter untuk menghindari morbiditas sistemik yang terjadi pada banyak kasus.Terapi intraesika dapat menjadi pro#ilaksis maupun terapi objekti# dimana dapat menurunkan rekurensi tumor pada pasien yang telah diberikan T/R komplit. Kemoterapi intraesika digunakan pada dua keadaaan. Diberikan saat setelah dilakukan T/R yang bertindak sebagai pro#ilaktik untuk mengurangi terjadinya implantasi sel tumor. <al ini juga dapat digunakan sebagai terapi
super#isisal dengan resiko rendah. Hleh karena itu kemoterapi atau imunoterapi intraesika dapat diberikan dalam bentuk yakni adjuan,
pro#ilaksis, maupun terapi. 2,"
$alah satu agen yang digunakan untuk imunoterapi intraesika adalah aksin !acillus"Calmette"Guerin @8A. ;aksin 8 berguna sebagai pro#ilaksis
maupun terapi. ;aksin ini biasa diberikan pada saat 2-( minggu pas+a T/R pertama. )ertimbangan aktu tersebut adalah aktu pemulihan buli pas+a T/R untuk menghindari distribusi sistemik organisme aksin, terutama melalui luka T/R. ;aksin 8 berguna terutama pada stadium Tis. <al ini dibuktikan melalui perbandingan rekurensi masing-masing staging pada pemberian 8.
Tabel .2 Rekurensi kanker buli per 5 tahun pada pemberian aksin 8
• Hperasi
Hperasi3pembedahan dilakukan jika penyebaran karsinoma sudah men+apai otot buli-buli. 1enis operasi yang dapat digunakan dalam menangani karsinoma buli-buli adalah sistektomi parsial, sistektomi total, dan sistektomi radikal. $istektomi parsial merupakan indikasi untuk tumor soliter dengan batas tegas pada mukosa. $istektomi total merupakan terapi de#initi# untuk
karsinoma super#isialis yang mengalami kekambuhan. $istektomi radikal merupakan suatu tindakan pilihan jika terapi lain tidak berhasil atau timbul kekambuhan.2,,5,7,"
$istektomi radikal memiliki prosedur dengan +ara mengangkat buli-buli, prostat, esika seminalis, lemak periesika pelis peritonium, urakus remnant,
uretra dan !3-!3( baah ureter dengan tambahan dilakukan diseksi pada lim#atik disepanjang bi#urkasio aorta. Bndikasi dilakukan sistektomi radikal yakni jika ukuran tumor terlalu besar untuk dilakukan sistektomi parsial, posisi tumor tidak memungkinkan untuk dilakukan resesksi misalnya pada dasar buli-buli, tumor multipel, karsinoma sel suamosa dan sarkoma yang radio resisten, ditemukannya leukoplakia dimana dapat berkembang ke arah keganasan."
• Terapi )as+a Hperasi
B. Radioterapi
)enyinaran dengan irradiasi eksternal @5'''-7''' +8yA diberikan selama 5-" minggu merupakan alternati# pilihan pada pasien dengan sistektomi radikal dimana karsinoma sangat berin#iltrasi. )engobatan pada umumnya ditoleransi dengan baik. 0amun kira-kira !5% pasien memberikan komplikasi usus, buli-buli atau rektal yang signi#ikan. 4ngka harapan hidup lima tahun pada pasien dengan T2-T berada pada rentang !"-(!%.
0amun sayangnya angka ketahanan hidup 5 tahun dari radioterapi begitu ke+il sekitar 2'-('% dibanding dengan sistektomi radikal, dimana bisa men+apai '%. /ntuk itu radioterapi selain sebagai alternati# dari in#iltrasi karsinoma yang luas, juga sebagai pengganti
tindakan sistektomi jika terdapat kontraindikasi tindakan operati#.
BB. Kemoterapi
$ekitar !5% dari pasien dengan karsinoma buli-buli ditemukan adanya metastasis regional maupun metastasis jauh dan '-('% pasien dengan penyakit yang inasi# dapat mengalami metastasis jauh meskipun telah dilakukan sistektomi radikal. Tanpa adanya pengobatan, kelangsungan hidup pasien akan terbatas.
)emberian agen kemoterapi tunggal dan yang paling sering kombinasi beberapa obat menunjukkan respon terapi parsial ataupun komplit yang
signi#ikan terhadap sejumlah pasien karsinoma buli-buli dengan metastasis. isplatin merupakan agen tunggal yang paling akti# yang jika digunakan se+ara tunggal, memberikan respon terapi sekitar
'%. 4gen e#ekti# lainnya yakni methotre=ate, do=orubi+in, inblastin,
siklo#os#amid, gem+itabin, dan 5-#luoroura+il. Tingkat respon
meningkat dengan mengkombinasikan beberapa bahan akti#. Regimen methotre=ate, inblastin, doksorubi+in @adriami+inA dan +isplatin @;4A merupakan regimen yang sering digunakan pada pasien karsinoma buli-buli tahap lanjut dan sekitar !5-2'% pasien yang menerima regimen ini memberikan respon komplit. 0amun demikian angka harapan hidup 2 tahun sekitar !5-2'%. )engobatan dengan ;4 kadang dikaitkan dengan adanya toksisitas substansial meliputi
kematian akibat kera+unan sekitar -(%.
• $kema terapi pada karsinoma buli
Tabel . )enentuan terapi berdasarkan staging "
• Kontrol berkala
$emua pasien karsinome buli harus mendapatkan pemeriksaan se+ara berkala, dan se+ara rutin. enurut :4/ 2'!!, pada setiap kontrol dilakukan
pemeriksaan klinis, sitologi urin serta sistoskopi. )ada pasien dengan hasil sistoskopi tidak terlihat tumor, namun pemeriksaan sitologi urin positi#, biopsi harus dilakukan saat kontrol. 1adal pemeriksaan berkala ini adalah bulan sekali sejak T/R pertama, dan dilanjutkan tiap 6 bulan sekali, pada satu tahun
. Komplikasi
Dapat terjadi in#eksi sekunder kandung kemih yang parah bila terdapat ulsera si tumor. )ada obstruksi ureter, jarang terjadi in#eksi ginjal. ila tumor menginasi leher buli, maka dapat terjadi retensi urin. ystitis, yang mana sering kali berada dalam tingkat yang harus diaspadai, merupakan hasil dari nekrosis dan ulserasi dari permukaan tumor. /lserasi ini terkadang dapat dilihat dalam kasus tumor-tumor yang tidak menembus, dari beberapa gangguan dengan aliran darah, tetapi mun+ul dalam ' persen kasus dimana tumor menembus. Kantung kemih yang terkontraksi dengan
kapasitas yang sangat ke+il dapat mengikuti ulserasi dengan in#eksi dan in#iltrasi
ekstensi# dalam dinding kantung kemih. 2,5,7
Kembalinya tumor dalam kandung kemih dapat menunjukkan tipe lain dari komplikasi. 1ika pertumbuhan tumor kembali terjadi di area yang sama, kemungkinan hal tersebut adalah hasil dari peraatan yang kurang pro#esional dan kurang layak pada tumor asalnya. 0amun tumor, yang mun+ul di tempat lain di dalam kandung
kemih harus berasal dari asal yang berbeda.
Kematian tidak jarang terjadi dikarenakan oleh komplikasi yang timbul karena disebabkan oleh tumor itu sendiri atau peraatan atas tumor tersebut. <idroneprosis dan urosepsis, dengan gagal ginjal, to=emia, +a+he=ia, dan kelelahan #isik dari iritabilitas esikal, sering kali menjadi suatu gambaran yang harus diperhatikan. <idrone#rosis dapat disebabkan oleh oklusi ureter. ila terjadi bilateral, terjadilah
uremia)5
. )rognosis
Karsinoma buli yang tidak diterapi menimbulkan morbidtas yang signi#ikan, termasuk • <ematuria • Disuria • 8ejala iritati# • Retensi urin • Bnkontinensia urin • 0yeri pinggang • Hbstruksi ureter
<al signi#ikan yang mempengaruhi prognosis karsinoma buli adalah grading, kedalaman inasi, dan ada tidaknya karsinoma in situ. $ementara untuk pasien yang telah dilakukan sistektomi, hal yang mempengaruhi prognosis adalah adanya nodul lim#e atau tidak.
4ngka ketahanan hidup 5 tahun semakin turun seiring dengan peningkatan staging
seperti berikut • Ta, T!, B$ N "2-!''% • T2 N 6-"% • Ta N 67-7!% • Tb N !7-57% • T( N '-22%
$ementara pada pasien dengan metastasis menunjukan prognosis yang buruk, hanya
5-!'% pasien yang bertahan hidup 2 tahun setelah diagnosis.
BAB IV
)ada pasien ini, ditegakkan diagnosis sementara tumor buli karena pada anamnesis, pemeriksaan #isik, dan penunjang ditemukan
• Terdapat gross hematuria yang sudah terjadi sejak ! bulan yang lalu, yang tidak nyeri
• 8ross hematuria yang terjadi ! bulan, sempat terhenti, dan terjadi kembali hari
$R$, menandakan adanya intermitensi
• )asien juga menjadi lebih sering 4K, dan kadang-kadang mengompol karena tidak
bisa menahan 4K, menandakan adanya urgensi dan inkontinensia
• Dari pemeriksaan #isik ditemukan adanya konjungtia yang anemis, mendukung
terjadinya gross hematuria
• )emeriksaan +olok dubur maupun bimanual dilakukan, pull atas prostat tidak teraba,
menyingkirkan hipertro#i prostat.
• )ada pemeriksaan laboratorium darah ditemukan juga adanya penurunan <b hingga
!!,' g3dl, menandakan adanya anemia akibat gross hematuria
/ntuk mendukung diagnosis dari karsinoma buli, perlu dilanjutkan lagi dengan sistoskopi dimana selain mendapat gambaran isual, juga bisa mengambil spesimen untuk pemeriksaan histopatologi. Dari hasil histopatologi yang didapat, nantinya ren+ana tindakan apa yang dilakukan bisa mulai diren+anakan. $e+ara klinis dan radiologi, jika melihat tumor sudah mengin#iltrasi hingga ke lapisan lemak periesika, maka ukuran tumor menurut staging T0 sudah dengan sangkaan T. Ren+ana aal yang bisa dilakukan dengan tumor staging T adalah sistektomi radikal yang bisa dikombinasikan dengan pilihan neoadjuan, adjuan, atau mungkin juga dengan radioterapi.
)ada pasien ini, untuk menghentikan perdarahan juga diberikan ;it K ! = !' mg dan asam trane=amat = 5''mg.
#aftar Pustaka
!. $jamsuhidajat R, 1ong D. uku ajar ilmu bedah, edisi . 1akarta:8.2'!O"6-". 2. runi+ardi &., 4ndersen D.K, illiar T.R, Dunn D., <unter 1.8, atthes 1., et
. $teinburg 8.D. ladder +an+er, in meds+ape. 4pril 2'!(. Diunduh dari http33emedi+ine.meds+ape.+om3arti+le3("262-oeriePa2aab6b2b7 . 5 maret 2'!6
(. Bnternational 4gen+y o# Resear+h an+er. :stimated +an+er in+iden+e, mortality, dan
prealen+e orldide in 2'!2. 2'!2. Diunduh dari
http33globo+an.iar+.#r3)ages3#a+tQsheetsQ+an+er.asp= . 5 aret 2'!6
5. )urnomo,. Dasar-dasar urologi, edisi. 1akarta $agung $eto. 2''O 75-6.
6. Ra#tery 4.T, Delbridge .$, agsta## .1.D. hur+hillGs po+ketbooks s urgery, (th ed.
/$4 :lseier.2'!2O25-6
7. Doherty 8.. urrent diagnosis and treatment surgery, !th ed. /$4 + 8rahil.
2'!'O ebook
". 4+osta 1, 4dams .4, 4lar+on .<, 4naya D.4, 4shley $., 4uerba+h ).$, et al.
