PRETES 2
dr. Syah Rini Wisdayanti Sp.OG,M.Kes
PERSALINAN / PARTUS
Adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup, dari dalam uterus melalui vagina atau jalan lain ke dunia
luar.
Partus/ Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37 -42 minggu) dengan presentasi belakang kepala / ubun-ubun
kecil, lahir spontan tanpa memakai alat / pertolongan istimewa, yang berlangsung dalam 24 jam tanpa
komplikasi baik ibu maupun janin (Prawirohardjo, 2012).
Partus abnormal
Bayi lahir melalui vagina dengan bantuan tindakan atau alat seperti versi / ekstraksi, cunam, vakum, dekapitasi, embriotomi
dan sebagainya, atau lahir per abdominam dengan sectio
cesarea.
SEBAB TERJADINYA PROSES PERSALINAN
1. Penurunan fungsi plasenta : kadar progesteron dan estrogen menurun mendadak, nutrisi janin
dari plasenta berkurang.
2. Tekanan pada ganglion servikale dari pleksus Frankenhauser, menjadi stimulasi (pacemaker)
bagi kontraksi otot polos uterus.
3. Iskemia otot-otot uterus karena pengaruh hormonal dan beban, semakin merangsang terjadinya
kontraksi.
4. Peningkatan beban / stress pada maternal maupun fetal dan
peningkatan estrogen mengakibatkan peningkatan aktifitas kortisol, prostaglandin, oksitosin, menjadi pencetus rangsangan untuk proses
persalinan
PERSALINAN DITENTUKAN OLEH 3 FAKTOR "P" UTAMA
Power
His (kontraksi ritmis otot polos uterus), kekuatan mengejan ibu, keadaan kardiovaskular respirasi metabolik ibu.
Passage
Keadaan jalan lahir Passanger
Keadaan janin (letak, presentasi, ukuran/berat janin, ada/tidak kelainan anatomik mayor)
(++ faktor2 "P" lainnya : psychology, physician, position)
Dengan adanya keseimbangan / kesesuaian antara faktor-faktor "P"
tersebut, persalinan normal diharapkan dapat berlangsung.
PEMBAGIAN FASE / KALA PERSALINAN
Kala 1
Pematangan dan pembukaan serviks sampai lengkap (kala pembukaan)
Kala 2
Pengeluaran bayi (kala pengeluaran) Kala 3
Pengeluaran plasenta (kala uri) Kala 4
Masa 1 jam setelah partus, terutama untuk
observasi
Lapisan luar Arah longitudinal
Lapisan tengah
Arah oblique/ anyaman tikar
Lapisan dalam Arah sirkular
Ot o t ut er us
HIS
His adalah gelombang kontraksi ritmis otot polos dinding uterus yang dimulai dari daerah fundus uteri di mana tuba falopii memasuki dinding uterus, awal gelombang tersebut
didapat dari ‘pacemaker’ yang terdapat di dinding uterus daerah tersebut.
Resultante efek gaya kontraksi tersebut dalam keadaan normal mengarah ke daerah lokus minoris yaitu daerah
kanalis servikalis (jalan laihir) yang membuka, untuk mendorong isi uterus ke luar.
Terjadinya his, akibat : 1. kerja hormon oksitosin
2. regangan dinding uterus oleh isi konsepsi 3
3. rangsangan terhadap pleksus saraf Frankenhauser yang tertekan massa konsepsi.
Ef ek k o n tr ak si
His yang baik dan ideal meliputi :
1. kontraksi simultan simetris di seluruh uterus 2. kekuatan terbesar (dominasi) di daerah fundus
3. terdapat periode relaksasi di antara dua periode kontraksi.
4. terdapat retraksi otot-otot korpus uteri setiap sesudah his
5. serviks uteri yang banyak mengandung kolagen dan kurang mengandung serabut otot,akan tertarik ke atas oleh retraksi otot-otot korpus, kemudian terbuka secara
pasif dan mendatar (cervical effacement). Ostium uteri
eksternum dan internum pun akan terbuka.
Nyeri persalinan pada waktu his dipengaruhi berbagai faktor :
1. iskemia dinding korpus uteri yang menjadi stimulasi serabut saraf di pleksus hipogastrikus diteruskan ke
sistem saraf pusat menjadi sensasi nyeri.
2. peregangan vagina, jaringan lunak dalam rongga panggul dan peritoneum, menjadi rangsang nyeri.
3. keadaan mental pasien (pasien bersalin sering ketakutan, cemas/ anxietas, atau eksitasi).
4. prostaglandin meningkat sebagai respons terhadap
stress
PERSALINAN KALA 1 :
FASE PEMATANGAN / PEMBUKAAN SERVIKS
DIMULAI
pada waktu serviks membuka karena his : kontraksi uterus yang teratur, makin lama, makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri, disertai pengeluaran
darah-lendir yang tidak lebih banyak daripada darah haid.
BERAKHIR
pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa dalam, bibir porsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya pecah
spontan pada saat akhir kala I.
Fase laten : pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam.
Fase aktif : pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung sekitar 6 jam.
Fase aktif terbagi atas :
1. fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm.
2. fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm.
3. fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+ 10 cm).
PERISTIWA PENTING PADA PERSALINAN KALA 1
1. keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus (mucous plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis
servikalis, akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam uterus.
2. ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis dan mendatar.
3. selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan
menyebutkan ketuban pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan
ketuban sebelum pembukaan 5 cm
M ek an is me
KEPALA “ FLOATING “
ENGAGEMEN - FLEKSI - DESENSUS
DESENSUS
PUTAR PAKSI DALAM
ROTASI SEMPURNA AWAL EKSTENSI
EKSTENSI LENGKAP
RESITUSI - PPL
PERSALINAN BAHU DEPAN
PERSALINAN BAHU BELAKANG
PERSALINAN KALA 2 : FASE PENGELUARAN BAYI
DIMULAI pada saat pembukaan serviks telah lengkap. BERAKHIR pada saat bayi telah lahir lengkap.
His menjadi lebih kuat, lebih sering, lebih lama, sangat kuat.
Selaput ketuban mungkin juga baru pecah spontan pada awal kala 2.
Peristiwa penting pada persalinan kala 2
1. Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai dasar panggul.
2. Ibu timbul perasaan / refleks ingin mengejan yang makin berat.
3. Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologik) 4. Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis
(simfisis pubis sebagai sumbu putar / hipomoklion), selanjutnya dilahirkan badan dan anggota badan.
5. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk memperbesar jalan lahir (episiotomi).
Lama kala 2 pada primigravida + 1.5 jam, multipara + 0.5 jam.
KEPALA
“FLOATING”
SEBELUM ENGAGEMEN
which the biparietal diameter—the greatest
transverse diameter in an occiput presentation—
passes through the pelvic inlet is designated engagement
DESENSUS
FLEKSI
PPD
Descent is brought about by one or more of four forces: (1) pressure of the
amnionic
fluid, (2) direct pressure of the fundus upon the breech with contractions, (3) bearing-down efforts of maternal abdominal muscles, and (4) extension and straightening of the fetal body.
With this movement, the chin is brought into more intimate contact with the fetal thorax, and the appreciably shorter
suboccipitobregmatic diameter is substituted
for the longer occipitofrontal diameter
DESENSUS
PUTAR PAKSI DALAM
PPD SEMPURNA
AWAL GERAK
EKSTENSI
EKSTENSI LENGKAP
The first force, exerted by the uterus, acts more posteriorly, and the second, supplied by the resistant pelvic floor and the symphysis, acts more anteriorly.
The resultant vector is in the direction of the vulvar opening, thereby causing head extension.
This brings the base of the occiput into direct contact with the inferior margin of the symphysis pubis
RESTITUSI
PUTAR PAKSI LUAR
This movement corresponds to rotation
of the fetal body and serves to bring its bisacromial diameter into relation with the anteroposterior diameter of the pelvic outlet.
Thus, one shoulder is anterior behind the symphysis and the other is posterior. This movement apparently is brought about by the same pelvic factors that produced internal rotation of the head.
PERSALINAN
BAHU
DEPAN
PERSALINAN
BAHU BELAKANG
PERSALINAN KALA 3 :
FASE PENGELUARAN PLASENTA
DIMULAI pada saat bayi telah lahir lengkap.
BERAKHIR dengan lahirnya plasenta.
Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri.
Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze) ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-Duncan) jika
tidak disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan marginal.
Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan
berdarah.
Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi sekitar / di atas pusat.
Plasenta lepas spontan 5-15 menit setelah bayi lahir.
(jika lepasnya plasenta terjadi sebelum bayi lahir, disebut solusio/abruptio placentae - keadaan gawat darurat obstetrik !!).
KALA 4 :
OBSERVASI PASCAPERSALINAN
Sampai dengan 1 jam postpartum, dilakukan observasi.
7 pokok penting yang harus diperhatikan pada kala 4 : 1) kontraksi uterus harus baik,
2) tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain, 3) plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap,
4) kandung kencing harus kosong,
5) luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma,
6) resume keadaan umum bayi, dan 7) resume keadaan umum ibu.
1. During which stage of labor is the fetus
delivered?
a. Stage 1 b. Stage 2 c. Stage 3 d. Stage 4
2. Cervical softening in phase 1 of parturition results in part from which of the following?
a. Stromal atrophy b. Increased stromal
vascularity
c. Increased collagen monomer cross- linking
d. All of the above
3. Contraction-associated protein (CAP) within the uterine smooth muscle prepares it to contract during labor. CAP concentrations increase during phase 2 of parturition and include all except which of the following proteins?
a. Connexin 43
b. Oxytocin receptor
c. Progesterone A receptor d. Prostaglandin F receptor
4. Compared to the uterine body, the cervix has a significantly lower percentage of which of the
following?
a. Collagen
b. Proteoglycans c. Smooth muscle
d. Glycosaminoglycans
5. What is the primary source of corticotropin-releasing hormone in pregnancy?
a. Placental b. Fetal adrenal
c. Fetal hypothalamus d. Maternal hypothalamus
6. Which of the following are fetal contributors to the initiation of parturition?
a. Surfactant protein A b. Corticotropin-releasing hormone
c. Senescent-associated secretory phenotype
d. All of the above
7. Which of the following are plausible causes of uterine contraction pain?
a. Myometrial hypoxia
b. Uterine peritoneum stretch
c. Compression of nerve ganglia in the cervix
d. All of the above
8. A 30-year-old primigravida presents to your office at 39 weeks’ gestation. She is exhausted and ready to be delivered but does not want to be induced. You suggest membrane stripping and inform her this will lead to a rise in which of the following prostaglandins?
a. I2
b. E2
c. H
d. F2
9. As a result of contraction forces, the cervix effaces and dilates by mechanisms that include all except which of the following?
a.Contraction forces create lateral pull against the cervix to open its canal.
b.Contraction forces are transferred directly through the presenting part to the cervix to dilate its canal.
c.Contraction forces pull smooth muscle fibers at the internal os up into the adjacent upper uterine segment to efface the cervix.
d.Contraction forces are translated into hydrostatic pressure within the amnionic sac, which presses against the cervix to dilate the cervical canal.
10. In which of the
following women would
you expect rapid descent of the fetal head?
a. A 23-year-old G1P0 at 40 weeks’ gestation
b. A 23-year-old G3P2 at 40 weeks’ gestation
c. A 33-year-old G1P0 at 28 weeks’ gestation
d. A 33-year-old G1P0
at 37 weeks’ gestation
11. Which stage of labor is defined as the period of time from when the patient
reaches complete cervical dilation through delivery of the fetus?
a. First stage
b. Second stage
c. Third stage
d. Fourth stage
12. Which of the following has not been associated with a
prolonged second stage of labor?
a. Sedation
b. Macrosomia
c. Maternal obesity
d. Contracted maternal
pelvis
13. What is the recommended nurse: patient ratio for a low-risk laboring patient?
a. 1:1
b. 1:2
c. 1:3
d. 2:1
14. A 25-year-old primigravida presents at 38 weeks’ gestation complaining of contractions every 5–7 minutes. On exam, she is 1 cm
dilated, 50% effaced, and the fetal head is at – 1 station. Her membranes are intact and there is no vaginal bleeding seen. After 2 hours of observation, the fetal tracing is category I. The contractions have spaced out to every 15
minutes. The patient’s cervix remains
unchanged. Her vitals are within normal limits, and she has no medical problems. What is the best management plan for this patient?
a. Amniotomy induction b. Continued monitoring c. Oxytocin augmentation d. Discharge home with labor
precautions and instructions to follow up with her doctor
15. A 17-year-old primigravida at 38 weeks’ gestation presents
complaining of leakage of fluid.
When performing nitrazine testing to assess for the presence of amniotic fluid in the vagina, which of the
following would you expect to give you a false-negative result?
a. Blood b. Semen
c. Scant fluid
d. Bacterial vaginosis
16. When the cervix becomes as thin as the adjacent lower uterine segment, what is the effacement?
a. 0%
b. 25%
c. 50%
d. 100%
17. A 28-year-old primigravida at term
presents in labor. She is very uncomfortable.
You go to examine the patient, and you note that the fetal head is visible at the introitus.
What is the fetal station?
a. –5
b. –2
c. +2
d. +5
18. A 39-year-old multigravida presents for induction at 38 weeks’ gestation. The patient has a history of two prior vaginal deliveries, cholestasis, pregestational diabetes, chronic hypertension requiring two medications, and a history of prior abruption in the setting of preeclampsia with severe features. You place the patient on continuous fetal monitoring.
How often should the tracing be evaluated?
a. Every 15 minutes in the first and second stage.
b. Every 15 minutes in the first stage and every 5 minutes in the second stage.
c. Every 15 minutes in the first stage and every 30 minutes in the second stage.
d. Every 30 minutes in the first stage and every 15 minutes in the second stage.
19. A 30-year-old multigravida presents in active
labor at term. She progresses from 4 cm to complete in 3 hours. She has the baby spontaneously 1 hour later. She has a third-degree laceration that is
repaired. On postpartum day 1, she is found to have urinary retention. What is her risk factor for urinary retention?
a. Age
b. Rapid labor c. Multiparity
d. Perineal laceration
20. A 22-year-old primigravida presents in active labor at 6 cm
dilation. Her membranes are intact, the fetus is cephalic, and the fetal tracing is category I. Two hours later, she is still 4 cm dilated. Her
contractions are every 7 minutes.
What is the best next step in labor management?
a. Amniotomy
b. Continued observation c. Amniotomy and oxytocin
d. Cesarean section for failure to
progress
PENDAHULUAN
Kanker vagina merupakan jenis kanker yang relatif jarang hanya 1 sampai 2 persen dari semua kanker
ginekologi
Median age: 60 tahun
Tipe histologis tersering:
Sel skuamus : 85%
Adenokarsinoma : 5%
Melanoma : 3%
Sarkoma : 3%
Sinus Endodermal : 1%
Jemal, A. et al. CA Cancer J Clin 2010; 60:277-300 51%
26%
15%
5% 3%
Uterus Ovary Cervix Vulva
Vagina & Other
29%
50%
15%
3% 3%
Uterus Ovary Cervix Vulva
Vagina & Other
Mortalitas Kasus baru
KANKER GINEKOLOGI - 2010
TINJAUAN PUSTAKA
Usia
Pemajanan dietilstillbestron (DES) dalam uterus
Adenosis vagina
Kanker vagina atau kanker vulva sebelumnya
Hubungan intim yang dilakukan saat usia dini
Terinfeksi HPV
Kanker serviks sebelumnya
ETIOLOGI :
TIPE HISTOLOGI KANKER VAGINA
TIPE HISTOLOGI INSIDEN Sel Skuamus
Adenokarsinoma Melanoma
85-90%
5-10%
2-3%
Sarkoma 2-3%
Tanda dan gejala
Perdarahan Pervaginam
Keputihan
Mungkin ada nyeri di panggul, punggung atau kaki, serta kaki bengkak (edema)
Pada tingkat lebih lanjut dapat terjadi retensi urin, hematuri, inkontinensia urin, dan
bahkan bisa timbul keluhan tenesmus,
konstipasi, atau hematosesia.
DIAGNOSTIK
Anamnesa lengkap dan pemeriksaan fisik
Kimia darah lengkap
Photo Thorak
CT-Scan abdomen dan pelvis
Penegakkan diagnosis pasti dengan Biopsi
Menurut FIGO Dinyatakan sebagai kanker vagina bila pada
vagina terjadi setelah diketahui lebih dari 5 tahun bebas dari
adanya kanker serviks.
STAGING FIGO
STAGING FIGO
STAGING FIGO
STAGING FIGO
STAGING FIGO
STAGING FIGO
PENATALAKSANAAN KANKER VAGINA
Lokasi penyakit, ukuran lesi, dan tahap klinis tumor dapat membantu memandu perencanaan pengobatan
Terdapat 3 Macam Penatalaksanaan : 1. Radiasi
2. Kemoradiasi
3. Pembedahan
PENATALAKSANAAN KANKER VAGINA
1.Stadium I (lesi superfisial kecil <2 cm dan <0,5 cm) - Operasi.
- Lesi kecil di puncak, bagian posterior atas, atau yang ketiga lateralis atas vagina dapat diobati dengan eksisi lokal luas.
- Limfadenektomi panggul bilateral kelenjar getah bening dapat dilakukan.
- Terapi radiasi adjuvant harus digunakan untuk mengobati margin yang positif atau dekat dengan tempat reseksi.
- Terapi radiasi intrakaviter. Lesi di bagian tengah dan distal
vagina biasanya diobati dengan radiasi.
PENATALAKSANAAN KANKER VAGINA
2. Stadium I (lesi lebih besar dan lesi lebih dalam> 2 cm atau>
0,5 cm)
- Operasi Histerektomi radikal dan limfadenektomi panggul dapat dilakukan
- Vaginectomy radikal dilakukan jika pasien sebelumnya telah mengalami histerektomi.
- Pencangkokan kulit atau rekonstruksi neovagina mungkin dilakukan
- Limfadenektomi inguinal-femoral harus dilakukan jika lesi melibatkan sepertiga bagian bawah vagina.
- Terapi radiasi interstisial dan intrakaviter.
PENATALAKSANAAN KANKER VAGINA
Stadium II.
- Terapi radiasi adalah pengobatan standar untuk pasien dengan stadium II karsinoma vagina.
- Terapi radiasi kombinasi dengan brachytherapy dan EBRT biasanya digunakan untuk memberikan dosis gabungan 70-80 Gy dengan volume tumor primer.
- Kemoterapi neoadjuvant diikuti oleh
pembedahan radikal mungkin menjadi
alternatif untuk terapi radiasi.
PENATALAKSANAAN KANKER VAGINA
Stadium III
- Terapi radiasi adalah pengobatan standar untuk pasien dengan stadium III karsinoma vagina.
- Terapi radiasi interstisial atau intrakaviter kemudian Intensity-modulated radiasi juga telah digunakan.
- Kemoterapi sering diberikan bersamaan dengan terapi radiasi.
- Pembedahan jarang disarankan untuk pengobatan kanker
vulvovaginal, tetapi beberapa telah menganjurkan prosedur
eksenterasi atau terapi kombinasi (misalnya, EBRT dengan
radiasi intrakaviter dan kemudian vulvektomi radikal dan
bilateral kelenjar getah inguinofemoral node dissection).
PENATALAKSANAAN KANKER VAGINA
Stadium IV
- Terapi radiasi adalah pengobatan standar untuk pasien dengan stadium IV kanker vagina.
- Pendekatan khas melibatkan kombinasi terapi interstitial radiasi, terapi radiasi intrakaviter, dan EBRT diikuti oleh implan interstitial atau intrakaviter untuk dosis tumor total 75-80 Gy.
- Prosedur bedah eksenterasi jarang dilakukan
untuk mengobati karsinoma tersebut.
PENATALAKSANAAN KANKER VAGINA
Rekomendasi pengobatan untuk penyakit berulang
- Kebanyakan kekambuhan terjadi dalam 6-12 bulan pertama.
- Prognosis untuk karsinoma vagina berulang adalah jelek, tetapi beberapa pasien dengan lesi sentral mungkin memenuhi persyaratan untuk perawatan bedah (yaitu, exenteration) atau terapi radiasi.
- Tidak ada regimen kemoterapi standar untuk pengobatan kekambuhan.
- Pertimbangan khusus Radiasi dapat dilakukan untuk paliatif gejala.
- Obat yang aktif terhadap kanker serviks telah diterapkan untuk
pengobatan kanker misalnya vagina, cisplatin 50 mg / m2 setiap
21 hari selama pengobatan dengan radiasi.
BAGAN PENANGANAN KANKER VAGINA STADIUM AWAL
21. Primary vaginal cancer comprises what percentage of gynecologic
malignancies?
a. 3 percent b. 7 percent c. 13 percent d. 17 percent
51%
26%
15%
5% 3%
Uterus Ovary Cervix Vulva
Vagina & Other
