TESIS
VALIDITAS FECAL IMMUNOCHEMICAL TEST
DALAM MENDETEKSI ADANYA PERDARAHAN
PADA SALURAN CERNA BAGIAN BAWAH
DI RSUP SANGLAH DENPASAR BALI
IDA AYU PUTRANTI DARMA RESTUTI
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
TESIS
VALIDITAS FECAL IMMUNOCHEMICAL TEST
DALAM MENDETEKSI ADANYA PERDARAHAN
PADA SALURAN CERNA BAGIAN BAWAH
DI RSUP SANGLAH DENPASAR BALI
IDA AYU PUTRANTI DARMA RESTUTI NIM : 1014028103
PROGRAM MAGISTER
PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
VALIDITAS FECAL IMMUNOCHEMICAL TEST
DALAM MENDETEKSI ADANYA PERDARAHAN
PADA SALURAN CERNA BAGIAN BAWAH
DI RSUP SANGLAH DENPASAR BALI
Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister
pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik, Program Pascasarjana Universitas Udayana
IDA AYU PUTRANTI DARMA RESTUTI NIM 1014028103
PROGRAM MAGISTER
PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
Lembar Pengesahan
TESIS INI TELAH DISETUJUI
PADA TANGGAL 19 Januari .2016
Pembimbing I, Pembimbing II,
DR. dr. Ketut Sudartana, Sp.B-KBD dr. Made Mulyawan, Sp.B-KBD
NIP. 196005151988021001 NIP. 197111112000121003
Mengetahui,
Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Direktur
Program Pascasarjana Program Pascasarjana
Universitas Udayana, Universitas Udayana,
Lembar Penetapan Panitia Penguji
Tesis Ini Telah Diuji pada
Tanggal 19 Januari 2016
Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana,
No: 512/UN14.4/HK/2016, Tanggal 19 Januari 2016
Tim Penguji :
1. Dr. dr. Ketut Sudartana, Sp.B-KBD
2. dr. Made Mulyawan, Sp.B-KBD
3. Dr. dr. Nyoman Golden, Sp.BS(K)
4. Dr. dr. Ketut Widiana, Sp.B(K) Onk
UCAPAN TERIMA KASIH
Puji syukur kehadapan Ida Sang Hyang Widhi Wasa/ Tuhan Yang Maha
Esa, atas karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan karya tulis ini dengan judul
“Validitas Fecal Immunochemical Test Dalam Mendeteksi Perdarahan Pada
Saluran Cerna Bagian Bawah di RSUP Sanglah Denpasar Bali ”.
Penulis menghanturkan banyak terima kasih kepada:
Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, SpPD–KEMD, selaku rektor Universitas
Udayana yang telah memberikan fasilitas Pendidikan dan kesempatan kepada
Program Pascasarjana Universitas Udayana.
Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S (K) sebagai Direktur Program
Pascasarjana Universitas Udayana yang telah memberi kesempatan untuk menjadi
mahasiswa dan mengikuti Pendidikan di Program Pascasarjana Universitas
Udayana.
Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna, M.Sc, Sp.GK selaku Ketua Program Studi
Ilmu Biomedik yang telah memberikan kesempatan mengikuti program Combined
Degree.
Dr. dr. Ketut Sudartana, SpB-KBD dan dr. Made Mulyawan, Sp.B-KBD
selaku pembimbing penelitian yang dengan penuh perhatian dan kesabaran telah
memberikan inspirasi, bimbingan, dan nasehat sehingga mempermudah penulis
dalam menyelesaikan karya tulis ini.
Prof. Dr. dr. Sri Maliawan, SpBS(K) selaku Kepala Departemen/SMF
telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan
Dokter Spesialis di program studi Bedah Umum.
dr. Ketut Wiargitha, SpB(K) Trauma selaku Ketua Program Studi Ilmu
Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar dan dr.
Putu Anda Tusta Adiputra, SpB(K)Onk. sebagai Sekretaris Program Studi Ilmu
Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar yang
memberikan dukungan dan semangat dalam menyelesaikan pendidikan.
Orang tua saya, dr. I.B. Darma Putra, SpB-KBD, Ni Made Sosiawati, suami
saya I.B. Ketut Mantra,S.Gz dan putri saya I.A. Radha Maharani atas cinta kasih,
motivasi, dan dukungan yang tiada henti selama saya menjalani pendidikan
spesialis ini. dr. Melati Wibawa Putri, SpB, dr. Rika Lesmana, SpB dan dr.
Bramastha A.R. Oggy,SpB serta seluruh rekan PPDS I Bedah Umum atas
kerjasama, dukungan dan bantuannya selama proses pendidikan. Seluruh staf dan
paramedis di Instalasi Bedah Sentral RSUP Sanglah, seluruh staf sekretariat
Bedah, serta paramedis di Instalasi Rawat Inap Bedah, Instalasi Rawat Jalan
Bedah RSUP Sanglah Denpasar.
Akhir kata, semoga karya tulis ini dapat bermanfaat, dan mohon maaf atas
segala kekurangan.
Denpasar, Januari 2016
ABSTRAK
VALIDITAS FECAL IMMUNOCHEMICAL TEST DALAM MENDETEKSI ADANYA PERDARAHAN PADA SALURAN CERNA BAGIAN BAWAH
DI RSUP SANGLAH DENPASAR BALI
Perdarahan pada saluran cerna bagian bawah terjadi sekitar 20% dari semua kasus perdarahan gastrointestinal. Penyebab paling sering terjadinya perdarahan saluran cerna bagian bawah adalah inflammatory bowel disease, divertikel mekel, polip, neoplasma dan angiodisplasia. Kebanyakan kanker kolorektal berasal dari polip adenomatus, dan membutuhkan waktu sekitar 10 tahun bagi polip dengan ukuran < 1cm untuk berkembang menjadi kanker kolorektal invasif. Deteksi dini berupa skrining untuk mengetahui kanker kolorektal dapat membantu ditemukannya penyakit ini pada stadium awal. Pada penelitian ini menguji validitas test skrining feses yaitu Fecal Immunochemical Test (FIT).
Penelitian ini adalah penelitian uji diagnostik dengan rancangan crossectional. Sampel penelitian adalah pasien yang datang ke RSUP Sanglah yang berisiko tinggi terkena kanker kolorektal dengan keluhan change bowel habit tanpa perdarahan saluran cerna bagian bawah mulai bulan Agustus 2015. Sampel feses dikirim ke laboratorium untuk dilakukan pemeriksaan Fecal Immunochemical Test, kemudian selanjutnya akan dilakukan pemeriksaan kolonoskopi. Data tersebut kemudian dianalisa dengan analisa statistik deskriptif, kurva ROC analisis dan uji diagnostik
Pada penelitian ini diperoleh 62 pasien, didapatkan rerata umur pasien 52,6 tahun, dengan 32 orang pasien perempuan dan 30 orang pasien laki-laki. Berdasarkan hasil analisis kurva ROC didapatkan nilai area under ROC curve sebesar 0,8489. Uji diagnostik didapatkan nilai sensitivitas 87,2%, spesifisitas 82,6%, tingkat akurasi85,4%.
Fecal Immunochemical Test dapat digunakan sebagai salah satu ujiskrining untuk mendeteksi perdarahan pada saluran cerna bagian bawah.
ABSTRACT
FECAL IMMUNOCHEMICAL TEST VALIDITY IN DETECTING LOWER GASTROINTESTINAL TRACT BLEEDING IN SANGLAH
GENERAL HOSPITAL DENPASAR BALI
Lower gastrointestinal tract bleeding occurred about 20% of all cases of gastrointestinal bleeding. Most common causes are inflammatory bowel disease,
Meckel’s diverticulum, polyp, neoplasm, and angiodysplasia. Majority of colorectal cancers developed from adenomatous polyp, and takes about 10 years for a polyp of the size <1cm to develop into invasive colorectal cancer. Early detection as screening for colorectal cancer can help detecting in its early stages. This study aimed to test the validity of Fecal Immunochemical Test, which is one of the screening tests.
This research is a diagnostic test research with across-sectional design. The samples are taken from patients who came to Sanglah General Hospital since August 2015 with history of high risk of colorectal cancer and having symptoms of changed bowel habit, with out lower gastrointestinal tract bleeding. The stool samples were collected and sent to the laboratory for Fecal Immunochemical Test, followed by colonoscopy. The collected data is the analyzed with descriptive statistical analysis, ROC curve analysis and diagnostic test.
We obtained 62 patients, with the average age of 52,6 years, consisted of 32 female patients and 30 male patients. Based on the results of ROC curve analysis, we found the value of area under the ROC curve is 0,8489. Diagnostic test research found 87,2% sensitivity, 82,6% specificity, with 85,4% accuracy rate.
Fecal Immunochemical Test can be used as a screening test to detect bleeding in the lower gastrointestinal tract.
DAFTAR ISI
2.1 Epidemiologi Perdarahan Saluran Cerna ... 6
2.2 Etiologi Perdarahan Saluran Cerna ... 6
2.2.1 Divertikulosis ... 6
2.2.2 Arteriovenous Malformation (Angiodisplasia) ... 8
2.2.4 Benign Anorectal Disease ... 10
2.2.5 Neoplasma ... 11
2.3 Manifestasi Klinik Perdarahan Saluran Cerna ... 12
2.3.1 Hematoskezia ... 12
2.5.2 Test Skrining Feses ... 20
2.5.3 Studi Radiografi ... 25
2.5.4 Sigmoidoskopi ... 26
2.5.5 Kolonoskopi ... 27
2.6 Tehnik Fecal Immunochemical Test ... 31
2.6.1 Prinsip ... 31
2.6.2 Persiapan Spesimen ... 31
2.6.3 Pengumpulan Spesimen ... 32
2.6.4 Prosedur Test ... 32
2.6.5 Interpretasi dari Test ... 34
BAB III KERANGKA BERPIKIR, KERANGKA KONSEP... 35
3.1.Kerangka Berpikir ... 35
3.2 Kerangka Konsep ... 36
BAB IV METODE PENELITIAN ... 37
4.1 Rancangan Penelitian ... 37
4.2 Tempat dan Waktu Penelitian ... 37
4.3 Populasi dan Sampel Penelitian ... 37
4.3.1 Kriteria Inklusi ... 37
4.3.2 Kriteria Eksklusi... 38
4.4 Besar Sampel ... 38
4.5 Variabel Penelitian ... 38
4.7 Prosedur Penelitian ... 40
4.8 Alur Penelitian ... 40
4.9 Analisis data ... 41
BAB V HASIL PENELITIAN ... 43
5.1 Analisa statistik deskriptif ... 43
5.2 Analisa kurva ROC ... 44
5.3 Uji validitas FIT... 46
BAB VI PEMBAHASAN ... 47
BAB VII SIMPULAN DAN SARAN ... 51
DAFTAR PUSTAKA ... 52
LAMPIRAN…. ... 55
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 2.1 Risiko Herediter dan Kanker Kolon ... 15
Tabel 2.2 Faktor Risiko Kanker Kolon ... 17
Tabel 2.3 Perbandingan karakteristik gFOBT dan FIT ... 24
Tabel 2.4 Sensitivitas Test Skrining Satu Tahap ... 30
Tabel 5.1 Gambaran karakteristik subyek dan varibel penelitian ... 44
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.1 Anatomi kolon dengan gangguan diverticular disease ... 7
Gambar 2.2 Segmen usus pada penyakit IBD ... 9
Gambar 2.3 Skema Pemecahan Hemoglobin Pada Feses... 22
Gambar 2.4 Test Kit untuk Uji FIT ... 33
Gambar 3.1 Kerangka konsep penelitian ... 36
DAFTAR SINGKATAN
CCI : Conference on Preventive Aspects of Chronic Disease
IBD : Inflamatory Bowel Disease
FOBT : Fecal Occult Blood Test
FIT : Fecal Immunochemical Test
gFOBT : Guaiac Fecal Immunochemical Test
HNPCC : Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer
KKR : Kanker Kolorektal
LGIB : Lower Gastrointestinal Bledding
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman
Lampiran 1 Form Kelayakan Etik ... 55
Lampiran 2 Surat Ijin Penelitian ... 56
Lampiran 3 Form Inform Consent ... 57
Lampiran 4 Data Subyek Penelitian ... 59
1 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Perdarahan pada saluran cerna bagian bawah terjadi sekitar 20% dari semua
kasus perdarahan gastrointestinal. Lower gastrointestinal bledding (LGIB)
didefinisikan sebagai perdarahan yang terjadi pada bagian distal dari ligamentum
Treitz. Perdarahan gastrointestinal dibagi menjadi tiga yaitu perdarahan bagian
atas, tengah dan bawah. LGIB juga dapat didefinisikan sebagai hilangnya darah
secara akut atau kronis yang bersumber dari kolon atau rektum. LGIB akut terjadi
kurang dari 3 hari dan mungkin mengakibatkan ketidakstabilan tanda-tanda vital,
anemia dan kadang-kadang sampai memerlukan tranfusi darah. LGIB kronis
terjadi beberapa hari atau dalam jangka waktu yang lama. Pasien dengan
perdarahan kronis dapat menunjukkan gejala darah samar pada feses, anemia
defisiensi besi, melena, hematochezia atau maroon stool (Barnert dan Messmann,
2009).
Kejadian LGIB di AS berkisar antara 20-27 kasus per 100.000 orang
dewasa. Di Belanda, kejadian keseluruhan 9/100.000 per tahun. LGIB banyak
terjadi pada usia 63-77 tahun, lebih sering pada pria dibandingkan pada wanita.
Perdarahan kolon memerlukan tranfusi darah lebih sedikit dibandingkan dengan
perdarahan usus halus. Perdarahan akut pada saluran pencernaan bagian bawah
berhenti secara spontan pada 80-85% pasien. Secara keseluruhan angka mortalitas
2
Penyebab paling sering terjadinya perdarahan saluran cerna bagian bawah
adalah inflammatory bowel disease, divertikel mekel, polip, neoplasma dan
angiodisplasia (Bhasin dan Rana, 2011). Dikatakan bahwa kebanyakan kanker
kolorektal berasal dari polip adenomatus dan membutuhkan waktu sekitar 10
tahun bagi polip dengan ukuran <1cm untuk berkembang menjadi kanker
kolorektal invasif. Hal ini menunjukkan bahwa polip adenomatus merupakan
suatu prekusor kanker dan baik polip maupun stadium awal kanker bersifat
asimptomatik (Lieberman dan Weiss, 2001).
Beberapa faktor risiko telah menunjukkan peningkatan kecenderungan
menderita kanker kolorektal. Faktor risiko yang dimaksud antara lain: riwayat
keluarga dengan kanker kolorektal atau adenoma, diet tinggi lemak dan rendah
serat, riwayat polip adenomatous atau kanker kolorektal, inflammatory bowel
disease, riwayat radiasi daerah pinggul dan specific hereditary cancer syndromes.
Tidak satupun dari faktor risiko diatas terbukti lebih dominan pada kaum wanita
dan kemungkinan kemunculan polip sama antara kedua jenis kelamin (Byers, et
al., 1997).
Deteksi dini berupa skrining untuk mengetahui kanker kolorektal sebelum
timbul gejala dapat membantu ditemukannya penyakit ini pada stadium awal. Bila
polip ditemukan dan segera diangkat, maka akan dapat mencegah terjadinya
kanker kolorektal. Begitu juga pengobatan pada kanker kolorektal akan lebih
efektif bila dilakukan pada stadium dini (Ginting, 2009).
Saat ini, dikenal 5 macam metode skrining kanker kolorektal: Fecal Occult
3
barium enema, dan rectal toucher (RT) atau digital rectal examinations.
Kebanyakan pedoman skrining kanker kolorektal yang dianut saat ini,
merekomendasikan bahwa tidak ada satu skrining kanker kolorektalpun yang
ternyata lebih baik dari yang lain. Namun, Fecal Occult Blood Test (FOBT) tetap
menjadi uji skrining yang paling direkomendasikan oleh United States Preventive
Services Task Force and the Institute of Medicine, sebagai program skrining
kanker kolorektal (Kamakshi dan Goodin, 2001; Allison, 2007).
Ada 2 jenis test skrining feses yang sering dipakai yaitu gFOBT dan FIT.
Guaiac Fecal Occult Blood Test (gFOBT) sudah mulai ditinggalkan karena
hasilnya sangat tergantung dari persiapan diet pasien. Fecal Immunochemical Test
(FIT) saat ini lebih direkomendasikan karena lebih mudah, tidak diperlukan
persiapan diet sebelum dilakukan test.
Beberapa penelitian menunjukkan sensitifitas dari FIT ini cukup baik.
Seperti penelitian yang dilakukan di Jepang, didapatkan sensitivitas FIT sebesar
90,8%, spesifisitas 92,1% (Nakama, et al., 1997). Penelitian yang dilakukan di
Australia didapatkan hasil sensitivitas 82% dan spesifisitas 95% (Young, 2004).
Sudoyo (2010), dari Persatuan Ahli Peyakit Dalam Indonesia (PAPDI),
menyatakan bahwa kebanyakan pasien di Indonesia datang dengan kanker
kolorektal stadium II. Berdasarkan sudut pandang diatas, maka peneliti
mempunyai asumsi bahwa penelitian uji validitas FIT ini akan mendapatkan
sensitifitas yang lebih tinggi daripada penelitian-penelitian yang sudah pernah
4
1.2 Rumusan Masalah
Apakah FIT mempunyai sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi yang baik
dalam mendeteksi adanya perdarahan pada saluran cerna bagian bawah di
RSUP Sanglah Denpasar Bali?
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan umum
Mengetahui validitas FIT untuk mendeteksi adanya perdarahan pada
saluran cerna bagian bawah di RSUP Sanglah Denpasar Bali.
1.3.2 Tujuan khusus
1. Mengetahui sensitivitas FIT dalam mendeteksi adanya perdarahan
pada saluran cerna bagian bawah di RSUP Sanglah Denpasar Bali.
2. Mengetahui spesifisitas FIT dalam mendeteksi adanya perdarahan pada
saluran cerna bagian bawah di RSUP Sanglah Denpasar Bali.
3. Mengetahui nilai prediksi positif FIT dalam mendeteksi adanya
perdarahan pada saluran cerna bagian bawah di RSUP Sanglah
Denpasar Bali.
4. Mengetahui akurasi FIT dalam mendeteksi adanya perdarahan pada
5
1.4 Manfaat Penelitian
1.4.1 Manfaat Akademik
Memberikan informasi validitas FIT dalam mendeteksi adanya perdarahan
pada saluran cerna bagian bawah di RSUP Sanglah Denpasar Bali.
1.4.2 Manfaat Praktis
1. Sebagai data dasar pertimbangan dilakukannya pemeriksaan FIT yang
nantinya dapat digunakan sebagai uji skrining deteksi dini kanker
kolorektal, sehingga dapat ditangani sedini mungkin dan meningkatkan
survival rate.
2. Data dari penelitian ini dapat menjadi data sub bagian bedah digestif
6 BAB II
KAJIAN PUSTAKA
2.1 Epidemiologi Perdarahan Saluran Cerna
Lebih dari 95-97% kasus perdarahan saluran cerna bagian bawah berasal dari
kolon, sedangkan 3-5% sisanya berasal dari usus halus. LGIB terjadi ± 20% dari
perdarahan gastrointestinal (Barnert, 2009). Insidensi LGIB meningkat dengan
bertambahannya usia, yang berhubungan dengan lesi yang didapat pada kolon
sehingga terjadi perdarahan yaitu pada divertikulosis dan angiodisplasia.
Hemmoroid merupakan penyebab tersering LGIB pada pasien dengan usia < 50
tahun, tetapi perdarahan biasanya ringan. Penyebab utama LGIB adalah
divertikulosis sebesar 33% kasus, diikuti dengan kanker dan polip yaitu sebesar
19% (Nguyen dan Frizelle, 2007).
2.2 Etiologi Perdarahan Saluran Cerna
Penyebab paling sering dari LGIB adalah penyakit diverticular sebesar 60%,
IBD 13%, dan penyakit anorektal 11% (Lavakoli, et al., 2004).
2.2.1 Divertikulosis
Divertikulosis adalah suatu kelainan dimana terjadi herniasi mukosa atau
submukosa dan hanya dilapisi oleh tunika serosa pada lokasi dinding kolon yang
lemah yaitu tempat dimana vasa rekta menembus dinding kolon (Nguyen dan
7
Gambar 2.1 Gambaran kolon dengan diverticular disease (Anonim, 2013).
Divertikulosis kolon merupakan penyebab yang paling umum dari perdarahan
saluran cerna bagian bawah, ± 40-50% dari semua kasus perdarahan. Prevalensi
menurut umur ditemukan bahwa semakin tua usia semakin tinggi angka kejadian
dari penyakit ini. Laki-laki dengan usia < 50 tahun lebih banyak dibandingkan
dengan perempuan. Pada usia 50-70 tahun insiden pada perempuan lebih banyak
daripada laki-laki. Perdarahan dari divertikulum umumnya tidak nyeri dan terjadi
pada 3% pasien divertikulosis. Tinja biasanya berwarna merah marun
kadang-kadang juga bisa juga menjadi merah segar. Divertikula paling sering terletak pada
kolon sigmoid dan kolon desendens. Kemunkinannya disebabkan oleh faktor
traumatis lumen, termasuk fecalit yang menyebabkan abrasi dari pembuluh darah
sehingga terjadi perdarahan (Barnert dan Messmann, 2009).
Perdarahan divertikular terjadi secara spontan pada 80% pasien. Meskipun
divertikula kolon sebelah kiri lebih umum terjadi, namun perdarahan cenderung
lebih umum terjadi pada divertikula pada kolon kanan. Perdarahan dari lesi kolon
kanan dapat lebih banyak dan menghasilkan volume yang lebih besar daripada
8
pada 10% pasien pada tahun pertama, setelah itu, risiko untuk perdarahan ulang
meningkat menjadi 25% setelah 4 tahun (Nguyen dan Frizelle, 2007).
2.2.2 Arteriovenous Malformation (Angiodisplasia)
Angiodisplasia menjadi penyebab 3-20% dari kasus perdarahan saluran cerna
bagian bawah. Angiodisplasia, yang juga disebut sebagai malformasi arteriovenosa,
adalah distensi atau dilatasi dari pembuluh darah kecil pada submukosa saluran
pencernaan. Angiodisplasia dapat terjadi sepanjang saluran pencernaan dan
merupakan penyebab paling umum dari perdarahan dari usus kecil pada pasien
berusia diatas 50 tahun (Barbara dan Douglas, 2004).
Angiodisplasia tampak jelas pada kolonoskopi berwarna merah, lesi rata
dengan diameter sekitar 2-10 mm. Lesi tampak seperti bintang, oval, tajam, atau
tidak jelas. Meskipun angiografi mampu mengidentifikasikan lesi, namun
kolonoskopi adalah metode yang paling sensitif untuk mengidentifikasi
angiodisplasia (Barbara dan Douglas, 2004).
Angiodisplasia usus merupakan malformasi arteri yang terletak di sekum dan
kolon asenden. Angiodisplasia usus merupakan lesi yang diperoleh dan
mempengaruhi orang tua berusia > 60 tahun. Lesi ini terdiri dari
kelompok-kelompok pembuluh darah yang berdilatasi, terutama pembuluh darah vena, pada
mukosa dan submukosa kolon (Barbara dan Douglas, 2004).
Tidak seperti perdarahan divertikular, angiodisplasia cenderung menyebabkan
perdarahan dengan episode lambat tetapi berulang. Oleh karena itu, pasien dengan
9
darah dalam jumlah besar jarang didapat. Perdarahan lesi aktif dapat diobati dengan
elektrokoagulasi koloskopi (Barbara dan Douglas, 2004).
2.2.3 Inflammatory Bowel Disease (IBD)
IBD adalah penyakit inflamasi yang melibatkan saluran cerna dengan
penyebab pastinya belum diketahui. Secara garis besar IBD dibagi menjadi 3 jenis,
yaitu kolitis ulseratif, penyakit chorn dan bila sulit untuk membedakan keduanya
maka dimasukkan dalam kategori Indeterminate Colitis (Djojoningrat, 2007).
Gambar 2.2 Segmen usus pada penyakit IBD (Anonim, 2012).
Macam-macam kondisi peradangan dapat menyebabkan perdarahan saluran
cerna bagian bawah yang akut. Perdarahan jarang muncul menjadi tanda, melainkan
berkembang dalam perjalanan penyakitnya dan penyebabnya diduga berdasarkan
riwayat pasien. Sampai dengan 20% kasus perdarahan saluran cerna bagian bawah
akut disebabkan oleh salah satu kondisi peradangan. Kebanyakan perdarahan
berhenti secara spontan atau dengan terapi spesifik pada penyebabnya (Barbara dab
10
Perdarahan masif karena IBD jarang terjadi. Colitis menyebabkan diare
berdarah pada beberapa kasus. Pada 50% pasien dengan colitis ulseratif, perdarahan
gastrointestinal bagian bawah ringan-sedang muncul, dan sekitar 4% pasien dengan
kolitis ulseratif terjadi perdarahan yang masif (Senagore, 2007).
Perdarahan saluran cerna bagian bawah pada pasien dengan penyakit
Crohn’s jarang terjadi, tidak seperti pada pasien kolitis ulseratif, hanya 1-2%
pasien dengan Crohn’s terjadi perdarahan yang masif. Pada sumber lain
mengatakan hanya kurang dari 1% pasien saja (Senagore, 2007).
2.2.4 Benign Anorectal Disease
Penyakit anorektal jinak (misalnya hemorrhoid, fisura ani, fistula anorektal)
dapat menyebabkan perdarahan rektum intermiten. 11% dari pasien dengan
perdarahan saluran cerna bagian bawah terjadi dari penyakit anorektal. Pasien yang
memiliki varises rektum dengan hipertensi portal dapat membuat perdarahan masif
saluran cerna bagian bawah tanpa rasa sakit, sehingga pemeriksaan awal anorektum
menjadi penting. Jika diketahui terjadi perdarahan aktif, mengobatinya harus
agresif. Perhatikan bahwa penemuan penyakit anorektal jinak tidak
mengesampingkan kemungkinan perdarahan yang lebih proksimal dari saluran
cerna bagian bawah. Pada kasus-kasus ini perdarahan yang timbul berwarna merah
segar dan tidak bercampur dengan feces (Barbara dan Douglas, 2004; Debas, 2004).
Hemoroid merupakan pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di
daerah anus yang berasal dari plexus hemoroidalis. Di bawah atau di luar linea
dentate pelebaran vena yang berada dibawah kulit (subkutan) disebut hemoroid
11
disebut hemoroid interna. Biasanya struktur anatomis anal canal masih normal
(Djojoningrat, 2007).
2.2.5 Neoplasma
Neoplasma kolorektal dapat dibagi menjadi dua kelompok, yakni polip kolon
dan kanker kolon. Polip adalah tonjolan di atas permukaan mukosa. Polip kolon
dapat dibagi dalam 3 tipe, yakni neoplasma epithelium, non neoplasma, dan
submukosa. Makna klinis yang penting dari polip ada dua, pertama adalah
kemungkinan mengalami transformasi menjadi kanker kolorektal dan kedua dengan
tindakan pengangkatan polip, kanker kolorektal dapat dicegah (Abdullah, 2007;
DeCosse dan Tsioulias, 2011).
Kanker kolorektal adalah penyebab kematian kedua tebanyak dari seluruh
pasien kanker di Amerika. Lebih dari 150.000 kasus baru terdiagnosis setiap
tahunnya di AS dengan angka kematian mendekati angka 60.000. Rata-rata pasien
kanker kolorektal berusia 67 tahun dan lebih dari 50% kematian terjadi pada
mereka yang berumur diatas 55 tahun. Sedangkan polip juvenile merupakan
penyebab perdarahan kedua paling umum pada pasien lebih muda dari usia 20
tahun (Debas, 2004).
Neoplasma kolon dapat muncul dalam bentuk dan sifat bermacam-macam.
Biasanya perdarahan dari lesi ini lambat, ditandai dengan perdarahan samar dan
anemia sekunder. Neoplasma ini juga dapat berdarah dengan cepat, namun pada
beberapa bentuk sampai dengan 20% dari kasus perdarahan akut pada akhirnya
ditemukan muncul karena polip kolon atau kanker (Barbara dan Douglas, 2004;
12
Keluhan yang paling sering dirasakan adalah perubahan buang air besar,
perdarahan per anus (hematokesia dan konstipasi). Jika terjadi obstruksi maka
gejala yang timbul berupa nyeri abdomen, mual, muntah dan obstipasi. Pada tumor
yang telah melakukan invasi lokal maka akan timbul gejala tenesmus, hematuria,
infeksi saluran kemih berulang dan obstruksi uretra bahkan perforasi abdomen
(Barbara dan Douglas, 2004).
2.3 Manifestasi Klinik Perdarahan Saluran Cerna
Perdarahan saluran cerna bagian bawah dapat bermanifestasi dalam bentuk
hematoskezia, maroon stool, melena, atau perdarahan tersamar.
2.3.1 Hematoskezia
Darah segar yang keluar lewat anus/rektum. Hal ini merupakan manifestasi
klinis perdarahan yang paling sering. Sumber perdarahan pada umumnya berasal
dari anus, rektum, atau kolon bagian kiri (sigmoid atau kolon descendens), tetapi
juga dapat berasal dari usus kecil atau saluran cerna bagian atas bila perdarahan
tersebut berlangsung masif (sehingga sebagian volume darah tidak sempat kontak
dengan asam lambung) dan masa transit usus yang cepat (Davila dan Rajan, 2005).
2.3.2 Maroon stool
Darah yang berwarna merah hati (kadang bercampur dengan melena) yang
biasanya berasal dari perdarahan di kolon bagian kanan (ileo-caecal) atau juga
13
2.3.3 Melena
Feses yang berwarna hitam seperti kopi (bubuk kopi) atau seperti aspal,
berbau busuk dan hal ini disebabkan perubahan hemoglobin menjadi
hematin. Perubahan ini dapat terjadi akibat kontak hemoglobin dengan asam
lambung atau akibat degradasi darah oleh bakteri usus. Misalnya pada perdarahan
yang bersumber di kolon bagian kanan yang disertai waktu transit usus yang
lambat. Perdarahan saluran cerna bagian bawah akan tersamar bila jumlah darah
sedikit sehingga tidak mengubah warna feses yang keluar. Gambaran klinis lainnya
akan sesuai dengan penyebab perdarahan (misalnya pada tumor rektum, teraba
massa pada pemeriksaan colok dubur) dan dampak hemodinamik yang terjadi
akibat perdarahan tersebut (misalnya anemia atau adanya renjatan). Sebagian besar
perdarahan berlangsung akut, berhenti spontan, dan jarang menimbulkan gangguan
hemodinamik (Davila dan Rajan, 2005).
2.4 Faktor Risiko
Identifikasi faktor risiko kanker kolorektal penting untuk menetapkan
program skrining pada populasi umum sedini mungkin (Bullard dan Rothenberger,
14
1. Usia
Lebih dari 90% kasus didiagnosis pada populasi berusia > 50 tahun. Hal ini
adalah alasan memulai uji skrining pada populasi asimptomatis > 50 tahun.
Individu segala usia berpotensi mengidap kanker kolorektal, sehingga gejala
seperti; perubahan signifikan kebiasaan buang air besar (change in bowel habits),
perdarahan rektum, melena, anemia tanpa sebab yang jelas, atau penurunan berat
badan memerlukan evaluasi menyeluruh (Bullard dan Rothenberger, 2007).
Liang dkk (2006) menyatakan risiko kanker kolorektal meningkat seiring
usia, pada pasien muda sering timbul < 40 tahun. Tumor kolorektal herediter
[hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC), adenomatosis coli, dan
suspected HNPCC] terjadi pada 38.4% pasien < 40 tahun dan 3.5% pada > 55
tahun. Karena itu, tumor kolorektal herediter lebih sering pada individu muda
dengan faktor herediter daripada faktor diet maupun gaya hidup. Penelitian di
Eropa menunjukkan, pasien usia ≤ 30 tahun, memiliki 25-30% 5-year survival rate.
60-67% pasien kanker kolorektal muda tergolong stadium III/IV, dengan poorly
differentiated atau musinosum. Pasien muda sering datang dalam stadium lanjut.
Hal ini menunjukkan kanker kolorektal usia muda memiliki prognosis buruk.
2. Faktor Risiko Herediter
Bullard (2007) menyatakan 80% kanker kolorektal terjadi sporadis, sementara
15
Tabel 2.1
Risiko Herediter dan Kanker Kolon (Robert, et al., 2007)
FAMILIAL SETTING COLON CANCER LIFETIME RISK
General U.S. population 6%
1 first-degree relatif[*] with colon cancer 2- to 3-fold increased
2 first-degree relatifs[*] with colon cancer 3- to 4-fold increased
First-degree relatif[*]with colon ca diagnosed ≤50 yr 3- to 4-fold increased
1 second- or third-degree relatif[†][‡] with colon cancer 1.5-fold increased
2 second- or third-degree relatifs[†][‡] with colon cancer 2- to 3-fold increased
1 first-degree relatif[*] with adenomatous polyp 2-fold increased
From Burt RW: Colon cancer screening. Gastroenterology 119:837-853, 2000, with permission. * First-degree relatifs include parents, siblings, and children.
↑ Second-degree relatifs include grandparents, aunts, and uncles.
‡ Third-degree relatifs include great-grandparents and cousins
3. Faktor Lingkungan dan Diet
Penelitian menunjukkan bahwa karsinoma kolorektal terjadi pada populasi
yang mengkonsumsi diet tinggi lemak hewani dan rendah serat, hal ini
menghasilkan suatu hipotesis bahwa faktor-faktor diet berkontribusi besar terhadap
karsinogenesis. Diet tinggi lemak tersaturasi jenuh atau lemak tak jenuh ganda
meningkatkan risiko kanker kolorektal, sedangkan diet tinggi asam oleat (minyak
zaitun, minyak kelapa, dan minyak ikan) menurunkan risiko. Penelitian pada hewan
menunjukkan bahwa lemak dapat bersifat racun pada mukosa usus, sehingga
menyebabkan perubahan karsinogenesis awal. Sebaliknya, diet tinggi serat
tampaknya bersifat protektif. Konsumsi kalsium, selenium, vitamin A, C, dan E,
karotenoid, dan fenol nabati dapat menurunkan risiko kanker kolorektal. Obesitas
16
termasuk KKR. Hal ini merupakan dasar strategi pencegahan primer untuk
menurunkan angka KKR dengan mengubah diet dan gaya hidup tidak sehat.
4. Inflammatory Bowel Disease
Pasien dengan penyakit kolitis kronis (Inflammatory Bowel Disease) berisiko
menderita kanker kolorektal. Hal ini akibat peradangan kronis mukosa yang
menjadi predisposisi keganasan. Durasi dan luasnya kolitis berkorelasi dengan
risiko. Dalam pankolitis ulseratif (ulcerative pankolitis), risiko karsinoma sekitar
2% setelah 10 tahun, 8% setelah 20 tahun, dan 18% setelah 30 tahun. Pasien
dengan pankolitis Crohn (Crohn's pankolitis) berisiko yang sama. Kolitis pada
kolon kiri berisiko lebih rendah. Untuk alasan diatas, skrining kolonoskopi dan
biopsi mukosa dianjurkan setiap tahun setelah 8 tahun menderita pankolitis
dan setelah 12 -15 tahun pada kolitis kiri.
5. Faktor Risiko Lain
Bullard dan Rothenberger (2007) mengaitkan rokok dengan peningkatan
risiko adenoma kolon, terutama setelah usia 35 tahun. Pasien dengan
ureterosigmoidostomi meningkatkan risiko pembentukkan adenoma dan karsinoma.
Akromegali, yang berhubungan dengan peningkatan sirkulasi hormon pertumbuhan
dan insulin-like growth factor-1, juga meningkatkan risiko. Radiasi daerah panggul
dapat meningkatkan risiko pengembangan karsinoma rektum (akibat kerusakan
17
Tabel 2.2
Faktor Risiko Kanker Kolon (Zinner dan Ashley, 2007)
RISK FACTOR COMMENT
Geographic variation Highest risk in Western countries and lowest risk in developing
countries
Age Risk increase sharply after the fifth decade
Diet Increased with total and animal fat diets
Physical inactivity Increased with obesity and sedentary life style
Adenoma Risk dependent on type and size
FAP penetrance in gene carriers 100% HNPCC penetrance in gene carriers 80%
Hamartomatous syndromes Risk increased with Peutz-Jeghers syndrome and juvenile polyposis but not isolated juvenile polyps
Previous history of colon cancer Increased risk for recurrent cancer
Ulcerative colitis 10–20% after 20 years
Radiation Associated with mucinous histology and poor prognosis
Ureterosigmoidostomy 100–500 times increased risk at or adjacent to the uretero-colonic anastomosis
Reproduced, with permission, from Wu JS, Fazio VW, 2000
2.4 Test Skrining
2.5.1 Prinsip Skrining
CCI (Conference on Preventive Aspects of Chronic Disease) pada tahun
1951 mendefinisikan uji skrining sebagai identifikasi penyakit atau cacat yang tidak
diakui melalui suatu tes, pemeriksaan atau prosedur lain yang dapat diterapkan
dengan cepat. Menurut Wilson dan Jungner (1968), test skrining memilah
orang-orang yang mungkin memiliki penyakit dari orang-orang-orang-orang yang mungkin tidak.
Sebuah test skrining bukanlah suatu alat diagnostik. Berdasarkan
18
pemeriksaan fisik dianggap sebagai bagian dari prosedur skrining.WHO pada 1968
mengeluarkan pedoman alat skrining, antara lain: (Boyle, 2005).
1. Harus menjadi masalah kesehatan yang penting.
Di seluruh dunia, kanker kolorektal menempati urutan kedua sebagai kanker
paling sering pada wanita dan kanker tersering ketiga pada laki-laki, dan
penyakit ini tidak hanya terbatas pada negara dengan gaya hidup barat. Risiko
meningkat di negara yang sebelumnya dianggap berisiko rendah.
2. Harus ada pengobatan untuk kondisi tersebut.
Five-year survival rate kanker kolorektal Duke A yang menjalani reseksi
tumor sekitar 80% dan rata-rata survival rate setelah pembedahan dan reseksi
adenomatous pedunculated polyp yang mengandung karsinoma in situ atau
mengalami displasia berat atau karsinoma intramukosal mencapai 100%.
Perbedaan survival rate stadium dini dan stadium lanjut sangat besar,
sehingga deteksi dini memegang peranan penting. Pengangkatan polip atau
lesi prekanker berguna untuk mencegah perubahan menjadi kanker, sehingga
menurunkan risiko kanker kolorektal invasif.
3. Fasilitas untuk diagnosis dan pengobatan harus tersedia.
Sangat penting untuk memandang uji skrining sebagai satu langkah awal
penatalaksanaan kanker kolorektal, perlu disadari bahwa diagnosis
multidisiplin dan pengobatan terintegrasi berperan sangat penting.
4. Harus ada fase laten dari penyakit tersebut.
Sebagian besar kanker invasif muncul dari polip adenomatosa dan menjadi
19
5. Harus ada tes atau pemeriksaan untuk kondisi tersebut.
FOBT, sigmoidoskopi, double-contrast barium enema dan kolonoskopi
merupakan alat skrining kanker kolorektal yang efektif. Suatu penelitian acak
(randomized trials) menunjukkan penurunan angka insidensi dan kematian
akibat kanker kolorektal pada individu yang menjalani uji FOBT
(Haemoccult). Pada suatu studi observasional didapatkan sigmoidoskopi
sekali satu tahap dapat mengurangi kejadian kanker kolorektal dan kematian
akibat penyakit ini. Studi observasional lainnya menunjukkan bahwa
kolonoskopi juga dapat mengurangi kejadian kanker kolorektal dan kematian
akibat kanker ini.
6. Tes harus dapat diterima oleh masyarakat.
Partisipasi dalam berbagai pencobaan sebelumnya menunjukkan FOBT dan
sigmoidoskopi dapat diterima sebagian besar populasi, meskipun terdapat
variasi individu dalam memilih tes skrining kanker kolorektal yang diminati.
7. Perjalanan alami dari penyakit harus sudah dipahami secara memadai.
Telah diketahui bahwa pemahaman mengenai kanker kolorektal lebih baik
dari pada jenis kanker padat lainnya.
8. Harus ada kebijakan mengenai siapa yang berwenang mengobati.
Sangat tidak rasional bila kita mencari sukarelawan, menemukan kankernya
namun, tidak memberikan pengobatan. Diperlukan suatu panduan berbagai
modalitas pengobatan dan tindak lanjut setelah menegakkan diagnosis.
20
Penanaman investasi dalam program kesehatan preventif didasarkan pada
beberapa pertimbangan, termasuk bukti ilmiah, tekanan publik dan kemauan
politik dari pemerintah. Penelitian menunjukkan uji skrining kanker
kolorektal telah terbukti cost-effective. Namun, pengambilan keputusan
menghabiskan sejumlah dana untuk skrining tidak bisa hanya diliat dari segi
nominal saja.
10. Proses berkesinambungan, bukan hanya proyek "once and for all".
Setelah program skrining dilakukan, penting melakukan tindak lanjut hasil.
2.5.2 Test Skrining Feses (Fecal screening test)
Test skrining feses bertujuan mendeteksi darah samar pada saluran
pencernaan (mulut hingga usus besar). Test positif dapat merupakan akibat
pendarahan gastrointestinal atas atau bawah dan menjadi alasan kuat dilakukannya
investigasi lebih lanjut. Test ini tidak secara langsung mendeteksi kanker kolorektal
tetapi sering digunakan sebagai skrining untuk penyakit tersebut, juga dapat
digunakan untuk mendeteksi darah samar bila timbul gejala gastrointestinal
(Bardhan, et al., 2000).
Ada beberapa jenis FOBT:
1. Guaiac Fecal Occult Blood Test (gFOBT)
Mendeteksi aktivitas peroksidase heme dan tidak spesifik untuk darah
manusia. Pengujian satu kali dengan uji guaiac standar ini, memiliki sensitivitas
deteksi kanker 33-50%, sedangkan test guaiac sensitif (Hemoccult Sensa, Beckman
21
memiliki kepekaan lebih unggul, dibandingkan satu atau dua sampel (Lieberman,
2009).
Metode pemeriksaan ini, komponen heme dalam hemoglobin memiliki efek
menyerupai enzim peroksidase (peroxidase-like effect), yang secara cepat akan
menghancurkan hidrogen peroksida. Pada beberapa keadaan, perdarahan lambung
atau saluran cerna bagian atas, tes guaiac mungkin lebih sensitif dibandingkan tes
deteksi globin, hal ini dikarenakan globin dipecah di usus bagian atas lebih besar
dari pada heme. Terdapat beberapa alat tes gFOBT dari yang memiliki sensitifitas
rendah hingga tinggi, dan hanya yang memiliki sensitifitas tinggi sajalah yang
direkomendasikan sebagai alat skrining. Hasil tes gFOBT yang optimal sangat
tergantung dari persiapan diet pasien.
2. Fecal porphyrin quantification: HemoQuant
Tidak seperti gFOBT dan FIT, memungkinkan kuantifikasi hemoglobin lebih
tepat dan analitis divalidasi dengan asam lambung dan urin, serta sampel tinja.
Gugus heme dari hemoglobin utuh secara kimia dikonversi oleh asam oksalat dan
oksalat besi atau ferro-sulfat menjadi protoporfirin, dan kandungan porfirin baik
dari sampel asli dan sampel setelah konversi hemoglobin ke porfirin ditentukan
besarannya oleh fluoresensi perbandingan terhadap standar acuan (referensi),
sedangkan spesifisitas hemoglobin meningkat dengan mengurangi fluoresensi
sampel kosong berisi asam sitrat untuk mengoreksi efek yang mengacaukan dari
potensi zat non-spesifik yang ada. Pengukuran kuantifikasi yang tepat terbukti
22
3. Fecal Immunochemical Test (FIT)
Data terbaru menunjukkan bahwa FOBT baru yang disebut FIT lebih unggul
dari gFOBT yang lebih umum digunakan (Allison, 2007; Fraser, et al., 2006).
Pada test ini menggunakan antibodi spesifik hemoglobin manusia, albumin,
atau komponen darah lainnya dan lebih spesifik untuk darah manusia dibandingkan
dengan gFOBT. Satu kali pemeriksaan ini memiliki sensitivitas untuk mendeteksi
kanker sebesar 60-85% dengan menggunakan satu sampai tiga sampel tinja.
(Schwartz, 2010; Fraser, et al., 2012).
FIT tidak bereaksi dengan globin yang bukan manusia atau dengan makanan
seperti buah-buahan dan sayuran mentah yang mungkin berisi aktivitas peroksidase.
Oleh karena itu pembatasan diet tidak diperlukan bila dengan tes ini. Test ini juga
tidak terpengaruh oleh obat-obatan seperti obat anti-inflamasi nonsteroid atau
vitamin C. Semua keunggulan ini dapat memperlihatkan bahwa FIT lebih dapat
diterima bagi mereka yang diskrining dibandingkan gFOBT (Allison, 2007).
luminal processing
Gambar 2.3 Skema pemecahan hemoglobin pada feses (Young, 2004). Heme
Test gFOBT
Guaiac detects peroxidase activity Interfered with by plant
23
Keunggulan FIT dibandingkan gFOBT sebagai berikut (Allison, 2007):
1. FIT memiliki sensitifitas dan spesifisitas yang lebih baik.
2. FIT menggunakan antibodi spesifik untuk globin manusia dan tidak seperti
gFOBT, khusus untuk perdarahan kolorektal dan tidak dipengaruhi oleh
diet atau obat-obatan.
3. Beberapa FIT dapat dikembangkan untuk pengelolaan sejumlah besar tes
dengan cara standar dengan jaminan kualitas yang baik.
4. Teknologi baru dari FIT memungkinkan mereka untuk mengukur
hemoglobin tinja sehingga sensitivitas, spesifisitas dan laju positif dapat
disesuaikan dalam skrining untuk neoplasia kolorektal.
5. Instrumen yang dikembangkan untuk beberapa FIT memiliki kemampuan
untuk membaca kode bar pada tes. Fitur ini memastikan identifikasi akurat
dari orang yang disaring dan memungkinkan untuk print-out dari hasil serta
pengingat print-out untuk keperluan di masa depan.
Keterbatasan dari Uji FIT (Allison, 2007):
1. FIT hanya untuk mendeteksi adanya haemoglobin dalam feces.
2. FIT hanya digunakan untuk skrining dan tidak dimaksudkan untuk
menggantikan test prosedur diagnostik.
3. Adanya darah dalam feces kemungkinan disebabkan juga oleh karena
haemoroid, darah dalam urine atau iritasi lambung selain perdarahan
kolorektal. Bila didapatkan hasil positif maka pemeriksaan lain perlu
dilakukan untuk menentukan penyebab dan sumber dari perdarahan dalam
24
4. Hasil negatif tidak dapat menyingkirkan adanya perdarahan karena bisa
intermiten. Hasil negatif palsu bisa jadi oleh karena darah tersamar tidak
terdistribusi merata dalam feces.
5. Kadang kadang adanya polip atau kanker kolorektal bisa berdarah secara
intermiten atau tidak sama sekali.
Tabel 2.3
Perbandingan karakteristik gFOBT dan FIT (Young, 2004).
Test and type Specificity
for neoplasia
Sensitivity for cancer
Rehydrated Hemoccult:
gFOBT
90% 90% with repeated annual
screnning
Hemoccult II: gFOBT 94%-98% 35%-55% with once-off
testing. Up to 80% with
repeated annual testing
Hemoccult SENSA:
gFOBT
88%-92% 80% with once-off testing
Heme Select variants:
FIT
95% 70%-82% with once-off
testing
2.5.3 Studi Radiografi
Pemeriksaan barium enema secara akurat mengidentifikasi kanker stadium
lanjut, tetapi merupakan tes yang buruk untuk lesi prekanker dan jarang digunakan
25
Computed Tomografi (CT) kolonografi membuat gambaran usus dua-dimensi dan
gambar tiga-dimensi dari usus besar dan memerlukan persiapan kolon yang baik.
Suatu studi klinis menunjukkan 90% dari polip berdiameter lebih dari 10 mm telah
diidentifikasi dengan benar, dengan tingkat positif palsu 14%. Tingkat deteksi polip
berdiameter yang > 6 mm (ambang batas merujuk pasien untuk kolonoskopi)
adalah 78% (spesifisitas 88%). Dengan cut off-point 15-25% dari orang yang
menjalani skrining dirujuk untuk kolonoskopi (Lieberman, 2009).
Tingkat rujukan untuk kolonoskopi merupakan elemen penting dari biaya
program. CT kolonografi kurang sensitif dan spesifik untuk polip berdiameter < 6
mm. Namun, rencana perawatan pasien dengan diameter < 6 mm masih
kontroversial. Pemeriksaan CT kolonografi menunjukkan < 2% pasien memiliki
adenoma lanjut, dan kanker yang langka. Tidak ada satupun penelitian
menunjukkan keselamatan pasien dengan CT kolonografi berulang (Lieberman,
2009).
Adanya ketidakpastian tentang apakah CT kolonografi dapat digunakan
untuk mengidentifikasi polip datar (flat polyp), beberapa di antaranya mungkin
tempat tumbuhnya sel ganas. Interval skrining yang tepat setelah pemeriksaan
negatif atau dalam kasus pertumbuhan, yang berdiameter < 6 mm dan kemungkinan
polip masih tidak pasti. Selain itu, sensitivitas dan spesifisitas CT kolonografi
dalam rutinitas pengaturan praktek klinis tidak diketahui. Paparan radiasi yang
berhubungan dengan CT kolonografi dapat meningkatkan risiko kanker. Meskipun
rejimen dosis rendah yang digunakan, ada kekhawatiran tentang paparan radiasi
26
tujuan skrining. Suatu studi menunjukkan bahwa 27-69% dari orang yang
menjalani pemeriksaan dengan CT kolonografi memiliki minimal satu ditemukan
masa di luar usus besar, yang memerlukan evaluasi lebih lanjut pada 5-16% dari
orang menjalani skrining (Lieberman, 2009).
2.5.4 Sigmoidoskopi
Suatu penelitian case-control menunjukkan secara signifikan hubungan antara
kegunaan suatu uji sigmoidiskopi dengan penurunan mortalitas akibat kanker
kolorektal pada lokasi kolon yang dilakukan pemeriksaan. Pada suatu studi
randomized control trial, tidak terjadi penurunan insidens kanker kolorektal
diantara individu yang setuju menjalani pemeriksaan sigmoidoskopi, dan pada
suatu analisis intention-to-treat, menunjukkan penurunan mortalitas yang tidak
signifikan pada individu tersebut selama 6 tahun dibandingkan dengan kontrol.
Namun Lieberman, (2009), menyatakan bahwa suatu studi dengan menggunakan
skrining kolonoskopi telah menunjukkan lebih dari 30% pasien dengan neoplasia
stadium lanjut yang memiliki lesi neoplasia proksimal yang tidak dapat
teridentifikasi dengan sigmoidoskopi, hal ini lebih sering terjadi pada wanita
dibandingkan laki-laki dan pada pasien lebih dari 60 tahun dari pada pasien usia
muda. Pemeriksaan ini memerlukan persiapan usus dan kunjungan pada jam kerja
(office visit) dan biasanya terkait dengan ketidaknyamanan saat pemeriksaan.
Beberapa klinisi dan pasien, lebih memilih pemeriksaan kolonoskopi daripada
sigmoidoskopi, hal ini dikarenakan pasien tersedasi dan menjalani pemeriksaan
kolon lengkap disertai polipektomi. Semua keterbatasan ini telah menyebabkan
27
2.5.5 Kolonoskopi
Kolonoskopi merupakan langkah penilaian final dalam setiap program
skrining untuk deteksi kanker kolorektal. Beberapa penelitian kohort berskala besar
telah menunjukkan kemampuan dan keamanan kolonoskopi sebagai tes skrining
primer. Suatu lesi maligna/premaligna dapat terjadi pada beberapa kasus kanker
yang terdeteksi melalui kolonoskopi. Lesi dengan diameter > 10 mm dapat tidak
terdeteksi pada 2-12% kasus. Kolonoskopi mungkin kurang berperan dalam
menurunkan risiko kanker kolon proksimal, kecuali pemeriksaan dilakukan secara
lengkap dan seluruh polip diangkat. Suatu rekomendasi pemeriksaan berulang
dengan interval 10 tahun setelah suatu hasil negatif kolonoskopi, telah dibuktikan
melalui suatu studi case-control. Dua penelitian terbaru menunjukkan risiko yang
rendah neoplasia stadium lanjut, setelah 5 tahun dengan kolonoskopi negatif
(Lieberman, 2009).
Kontraindikasi kolonoskopi (Modric, 2011):
1. Kehamilan.
2. Penyakit jantung akut.
3. Perforasi usus dan obstruksi total.
4. Divertikulitis akut.
5. Kolitis fulminan, megakolon toksik, nekrosis kolon, atau peritonitis akut.
6. Aneurisma aorta abdominalis > 5-6 cm yang bergejala.
7. Kelainan koagulasi darah atau penurunan signifikan leukosit atau
28
8. Hernia Bochdalek.
9. Pasien yang tidak kooperatif atau tidak dapat diobati.
10. Sore hari sebelum dilakukan kolonoskopi, konsumsi laksatif. Dan mulailah
puasa makanan padat setelahnya, dan mulailah puasa total sekitar 6-8 jam
sebelum tindakan.
11. Sekitar 1 jam sebelum prosedur, dokter mungkin akan memberikan pasien
enema untuk melengkapi bowel preparation.
Komplikasi Kolonoskopi (Modric, 2011):
1. Perdarahan yang mungkin terjadi selama prosedur hingga sekitar 1 minggu
setelah kolonoskopi, biasanya berhenti spontan, namun dapat pula hingga
memerlukan kolonoskopi ulang untuk menghentikannya.
2. Aritmia, biasanya terkait efek samping pembiusan.
3. Obstruksi usus halus.
4. Divertikulitis.
5. Perforasi kolon.
6. Sedatif dapat menyebabkan ansietas, mual, alergi atau depresi pernafasan.
Prosedur Kolonoskopi
Selama prosedur pasien diberi sedatif (fentanyl atau midazolam). Langkah
pertama adalah pemeriksaan colok dubur untuk memeriksa tonus sfingter ani dan
29
melalui anus hingga rektum, kolon (sigmoid, kolon desenden, tranversum, dan
kolon asenden, serta caecum), dan terakhir pada ileum terminal (Modric, 2011).
Endoskop memiliki ujung fleksibel dan saluran untuk memasukkan
instrumen, udara, suction dan sumber cahaya. Lumen usus akan diinsuflasi dengan
udara untuk memaksimalkan pemeriksaan. Biopsi dilakukan selama prosedur ini.
Dikarenakan tikungan yang tajam dan redudansi pada kolon yang tidak terfiksir,
menyebabkan bowing effect yang berakibat regangan kolon dan mesenterika yang
menimbulkan ketidaknyamanan (DiPalma, 2003; Modric, 2011).
Pemeriksaan visual sering dilakukan 20-25 menit setelah penarikan endoskop.
Lesi yang tampak mencurigakan akan dikauterisasi, dipotong dengan sinar laser
atau dengan kawat listrik untuk keperluan biopsi atau polipektomi lengkap. Obat
dapat disuntikkan selama prosedur berlangsung, misalnya untuk mengontrol
perdarahan. Prosedur ini memakan waktu 20-30 menit, tergantung pada indikasi
dan temuan selama prosedur. Dengan beberapa polipektomi atau biopsi, waktu
prosedur dapat menjadi lebih lama. Setelah prosedur dilakukan, diperlukan waktu
30
Tabel 2.4
Sensitifitas Test Skrining Satu Tahap (Lieberman dan Weiss, 2001)
TEST
SENSITIVITY (%)CANCER ADVANCED ADENOMAS* STOOL-BASED TEST
Standard guaiac fecal occult-blood test (3 samples)
Sensitive guaiac fecal occult-blood test (3 samples)
Immunochemical fecal occult-blood test (1-3 stool samples)
One stool DNA test (1 sample) New stool DNA test (1 sample)
33-50
* Advanced adenoma is defined as a tubular adenoma that is 10 mm or larger in diameter or an adenoma with villous histologic features or high-grade dysplasia. † If an adenoma is detected in the distal colon, the patient would undergo complete colonoscopy, which would result in the detection of some proximal advanced adenomas.
Percobaan klinis telah menunjukkan bahwa individu dengan Fecal Occult
Blood Test positif memiliki risiko kanker tiga sampai empat kali lebih tinggi
dibandingkan individu dengan tes negatif, dan kolonoskopi sebaiknya dianjurkan
bagi orang dengan tes positif. Suatu penelitian uji kontrol-acak (randomized
controlled trials) dimana tes guaiac standar setiap 1 atau 2 tahun selama periode
10-13 tahun, berhasil mengurangi 15-33% kematian akibat kanker kolorektal
31
2.6 Tehnik Fecal Immunochemical Test
2.6.1 Prinsip
FIT ini memanfaatkan suatu kombinasi yang unik dari dua antibodi
monoklonal untuk secara selektif mendeteksi adanya haemoglobin manusia didalam
sampel feses. Test device terdiri dari pad yang dilapisi dengan gold colloidal
dikonjugasikan dengan anti human haemoglobin antibodies, suatu membran
nitrocellulose yang dilapisi antibody manusia pada test band dan goat antimouse
antibodies pada control band area. Begitu jumlah sampel cairan feses telah cukup
jumlahnya ditambahkan kedalam test device maka dia bermigrasi sepanjang test
device secara kapiler. Bila sampel feses mengandung haemoglobin manusia 10
mg/ml atau lebih, test band nampak sebagai suatu red purple band. Bila kadar
haemoglobin manusia kurang dari sampel feses yang dapat dideteksi maka tidak
akan ada test band. Kontrol band akan nampak tidak tergantung dari adanya
haemoglobin manusia didalam sampel.
2.6.2 Persiapan Spesimen
1. Pengumpulan spesimen hendaknya tidak dilakukan pada saat sedang
menstruasi atau dalam tiga hari dari suatu periode menstruasi, begitu juga
bila penderita mempunyai hemoroid yang sedang berdarah atau bila ada
darah dalam urine. Bila dilakukan maka kemungkinan didapatkan hasil
positif palsu.
32
3. Mengkonsumsi alkohol, aspirin dan obat-obatan lain dalam jumlah yang
berlebihan akan dapat menyebabkan occult bleeding (pendarahan tersamar).
Bahan-bahan itu hendaknya dihentikan setidaknya 48 jam sebelum test.
2.6.3 Pengumpulan spesimen
1. Dalam pemeriksaan ini hendaknya hanya digunakan spesimen feces. Feses
dapat dikoleksi dari toilet paper (tissue toilet) atau diletakkan dalam suatu
clean container. Spesimen hendaknya jangan sampai terkontaminasi air
toilet (toilet water).
2. Screw pada bagian atas dari sample collection device dilepaskan dan untuk
mengumpulkan sampel feses dengan cara memasukkan stick secara random
kedalam tiga tempat berbeda dari sampel feses yang sama.
3. Letakkan sampel collection stick yang berisi sampel feses kembali kedalam
sampel collection device dan screw kembali dengan ketat, kocoklah dengan
baik.
4. Sampel yang terkoleksi dapat disimpan pada suhu ruangan (< 30° C) selama
5 hari atau direfrigerasi pada suhu 4 -8° C selama 7 hari.
2.6.4 Prosedur Test
1. Tempatkan sampel yang sudah diekstrak pada temperatur ruangan bila
sampel itu direfrigerasi. Kemudian campur dengan baik sampel yang sudah
diekstrak dengan cara mengocok sebentar sampel collection device.
2. Pindahkan test disk dari kantong foil dan tempatkan pada permukaan yang
33
3. Peganglah sample collection device sedemikian rupa sehingga ujung device
menghadap keatas, kemudian robeklah ujung dari collection device.
Kemudian pencet sebanyak 2 tetes dari extracted sampel kedalam sampel
dengan baik.
4. Pada saat test kit mulai bekerja, anda akan melihat purple color bergerak
sepanjang result windows ditengah tengah (center) dari test disk.
5. Lakukan interprestasi dari hasil test dalam waktu 10 menit, jangan lakukan
setelah 10 menit.
Catatan : waktu interpestasi diatas dilaksanakan atas pembacaan hasil test
pada suhu ruangan antara 15-30°C. Bila suhu ruangan anda secara
siginifikan dibawah 15°C, maka waktu interpretasi hendaknya dinaikkan
dengan tepat.
34
2.6.5 Interpretasi dari Test
1. Suatu pita warna (color band) akan nampak pada bagian bawah dari
result window untuk menunjukkan bahwa test sedang bekerja dengan
sempurna. Pita ini adalah Control Bandatau “C” band.
2. Bagian atas dari result window menunjukkan hasil test. Bila pita warna
yang lain nampak pada bagian atas, pita ini adalah Test Bandatau “T”
band.
Hasil positif: Adanya dua pita warna (“C” dan “T” bands) didalam result window
tanpa memandang pita mana yang muncul terlebih dahulu, menunjukkan hasil
positif.
Hasil negatif : Bila yang nampak hanya satu purple color (“C”) di dalam result
window, menunjukkan hasil negatif.
Hasil cacat (invalid result): apabila setelah test dikerjakan purple color band tidak
kelihatan didalam result window maka test dinyatakan cacat (invalid).
Kemungkinan petunjuk tidak diikuti dengan tepat atau terjadi kerusakan. Dalam hal
